Distal tibiafraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Distala tibiafrakturer omfattar extraartikulära metafysära frakturer, partiellt intraartikulära frakturer och kompletta pilonfrakturer i tibias viktbärande ledyta. Frakturens ledengagemang, felställning, mjukdelsskada och patientens fysiologiska förutsättningar styr handläggningen. Högenergiskador är ofta förenade med metafysär komminution, ledyteimpaktion, fibulafraktur och uttalad mjukdelsskada. De ska som regel behandlas stegvis med tidig grovreposition, temporär fotledsöverbryggande extern fixation och senare definitiv fixation när mjukdelarna tillåter detta. Datortomografi utförs efter att längd och grov linjering återställts, enligt principen stabilisera, datortomografera och planera.

Extraartikulära frakturer behandlas vanligen med märgspik eller minimalinvasiv plattosteosyntes. Märgspik ger mindre påverkan på mjukdelarna men större risk för felställning och främre knäsmärta. Platta ger bättre kontroll av distal linjering men kan medföra sårproblem och implantatirritation. Vid rekonstruktionsbara pilonfrakturer är öppen reposition och intern fixation vanligast. Definitiv cirkulär extern fixation är ett alternativ vid öppna frakturer, omfattande mjukdelsskada, infektion eller olämplig värd. Primär fotledsartrodes reserveras för sällsynta, icke rekonstruktionsbara ledskador.

Neurovaskulärt status, hud, svullnad, frakturblåsor och tecken på kompartmentsyndrom ska dokumenteras upprepade gånger. Öppen fraktur kräver omedelbar antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll, steril täckning, skyndsam ortopedisk bedömning och planerad kirurgisk debridering. Prognosen efter pilonfraktur är avsevärt sämre än efter en okomplicerad fotledsfraktur. Djup infektion, felställning, utebliven läkning och posttraumatisk artros är viktiga komplikationer, och återgång till arbete kan ta mer än ett år.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppet distal tibiafraktur är inte helt enhetligt. Kliniskt är det ändamålsenligt att skilja mellan:

1. Extraartikulär distal metafysär eller metadiafysär tibiafraktur.
2. Partiellt intraartikulär fraktur, där en del av ledytan fortfarande har kontinuitet med tibias skaft.
3. Komplett intraartikulär pilonfraktur, där hela ledytan är separerad från skaftet.

En pilonfraktur är en fraktur i distala tibias viktbärande ledyta, tibial plafond. Den utgör ungefär 1 procent av nedre extremitetens frakturer och omkring 5 till 7 procent av tibiafrakturerna [1,2]. Skadan ses klassiskt hos yngre eller medelålders män efter högenergitrauma, men förekommer också efter lågenergitrauma hos äldre med osteoporos.

Högenergiskadan uppstår vanligen när talus pressas axiellt mot tibial plafond vid fall från höjd, trafikolycka eller kraftig industriolycka. Resultatet kan bli central ledyteimpaktion, multipla osteokondrala fragment, metafysär komminution och omfattande mjukdelsskada. Fotens position vid traumat påverkar var ledytan skadas. Dorsalflexion belastar främst den främre delen av plafond, neutralställning den centrala delen och plantarflexion den bakre delen [1].

Lågenergiskador uppstår oftare genom rotation. De kan ge en spiral frakturlinje i distala tibia, med begränsad mjukdelsskada och ibland enkel förlängning till leden. Den biologiska och mekaniska problematiken skiljer sig därför påtagligt mellan en lågenergetisk AO/OTA 43-A-fraktur och en högenergetisk 43-C3-fraktur.

Distala tibia har ett tunt mjukdelshölje, särskilt medialt och anteromedialt. Blodförsörjningen kan påverkas både av traumat och av kirurgisk friläggning. Kombinationen av begränsad mjukdelstäckning, ledyteskada och kort distalt fragment gör dessa frakturer tekniskt krävande [3].

Klassifikation

AO/OTA-klassifikationen är mest användbar för kommunikation och övergripande behandlingsplanering.

Rüedi och Allgöwers klassifikation delar pilonfrakturer i typ I utan felställning, typ II med felställning men begränsad komminution och typ III med uttalad komminution och impaktion. Den är historiskt betydelsefull men har sämre observatörsöverensstämmelse och ger mindre stöd för val av operationsingång än modern datortomografisk morfologisk analys [1].

Ingen klassifikation ersätter bedömningen av mjukdelarna eller en fragmentbaserad analys av datortomografin.

Skademekanik och mjukdelsskada

Pilonfrakturen är både en skelettskada och en mjukdelsskada. Vid högenergisk axial kompression deformeras ledytan samtidigt som hud, subkutan vävnad, periost och lokala kärl utsätts för kraftig energi. Svullnaden kan fortsätta öka under det första dygnet, även efter att frakturen immobiliserats.

Tre större ledytefragment återkommer ofta:

• Anterolateralt fragment, ofta benämnt Chaput-fragment.
• Posterolateralt fragment, ofta benämnt Volkmann-fragment.
• Medialt fragment.

Därutöver kan central ledimpaktion och små osteokondrala fragment förekomma. Fragmenten kan inte alltid reponeras med ligamentotaxis eftersom centrala fragment saknar ligamentfästen. En externfixator kan därför återställa längd och grov axel men inte förväntas korrigera all ledyteimpaktion.

Frakturblåsor är ett tecken på betydande skada i gränsen mellan epidermis och dermis. Blodfyllda blåsor talar vanligen för djupare hudskada än klara blåsor. Elektiv incision genom en aktiv blåsa eller kraftigt svullen hud ökar risken för sårkomplikation. Blåsor ska dokumenteras och skyddas, och definitiv kirurgi planeras med hänsyn till deras läge.

Klinisk bild

Patienten har vanligen uttalad smärta, svullnad, belastningsomöjlighet och deformitet kring distala underbenet eller fotleden. Högenergetiska pilonfrakturer kan förekomma tillsammans med frakturer i calcaneus, talus, proximala tibia, femur, bäcken eller kotpelare. Undersök därför hela extremiteten och följ etablerade traumaprinciper hos multitraumapatienter.

Anamnes

Klargör:

• Skademekanism och uppskattad energinivå.
• Fallhöjd, fotens position och eventuell kläm- eller krossmekanism.
• Tidpunkt för skadan och eventuell fördröjd transport.
• Förmåga att belasta direkt efter traumat.
• Tidigare fotledsbesvär, operationer, ärr eller artros.
• Rökning, diabetes, neuropati, perifer kärlsjukdom och njursjukdom.
• Alkohol- eller drogbruk, malnutrition och läkemedel som påverkar blödning eller benläkning.
• Patientens gångförmåga, aktivitetsnivå och boendesituation före skadan.

Status

Inspektera hela underbenet utan att förvärra felställningen. Dokumentera:

• Öppen skada, sår, kontamination och synligt ben.
• Hudens färg, temperatur och kapillär återfyllnad.
• Svullnad, ekkymos, hudveck och frakturblåsor.
• Felställning, förkortning och hotad hud över en benprominens.
• Tidigare ärr och hudtransplantat.
• Palpabel puls i arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior.
• Motorik och sensibilitet för peroneus- och tibialisinnerverade strukturer.
• Smärta och spändhet i underbenets muskelloger.

Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter reposition, immobilisering och varje kirurgiskt ingrepp. Avsaknad av palpabel puls ska verifieras med doppler. Kvarstående cirkulationspåverkan efter omedelbar grovreposition kräver akut kärlkirurgisk och ortopedisk handläggning.

Kompartmentsyndrom

Akut kompartmentsyndrom är mindre vanligt vid isolerade AO/OTA 43-frakturer än vid diafysära tibiafrakturer, men får inte förbises. I en stor kohort av tibiafrakturer förekom kompartmentsyndrom i 4,7 procent totalt, medan distala segmentfrakturer hade klart lägre risk än proximala och diafysära skador [4].

Tilltagande smärta trots analgesi, smärta vid passiv tåextension, spända muskelloger, progredierande parestesier och motorisk påverkan ska leda till omedelbar senior bedömning. Normal puls utesluter inte kompartmentsyndrom. Hos medvetandesänkt, intuberad eller svårbedömd patient kan upprepade tryckmätningar behövas. Klinisk misstanke ska inte fördröjas i väntan på bilddiagnostik.

Utredning och diagnostik

Akut bilddiagnostik

Förstahandsundersökning är konventionell röntgen:

• Fotled frontalbild.
• Fotled sidobild.
• Mortise-bild om detta kan genomföras utan att fördröja reposition.
• Hela tibia och fibula i två projektioner.

Bilderna ska visa frakturens proximala utbredning, talus position, fibulafraktur och eventuell luxation. Komplettera med fot-, knä- eller calcaneusröntgen vid lokal ömhet eller misstänkt associerad skada.

En grovt felställd fraktur med hotad hud eller neurovaskulär påverkan ska reponeras före fullständig bilddiagnostik om röntgen annars skulle innebära skadlig fördröjning.

Datortomografi

Datortomografi med tunna snitt och multiplanära rekonstruktioner är obligatorisk inför kirurgisk rekonstruktion av intraartikulära frakturer. Undersökningen definierar:

• Huvudsakliga frakturlinjer.
• Antal och läge av ledytefragment.
• Central impaktion och metafysär benförlust.
• Posterior kolumn och incisura fibularis.
• Fragment som är inverterade eller interponerade.
• Lämplig operationsingång och behov av kombinerade ingångar.

Datortomografi ändrade operationsplanen i 64 procent och gav ytterligare relevant information i 82 procent i en klassisk planeringsstudie [5]. Vid kraftigt felställda pilonfrakturer bör undersökningen göras efter temporär extern fixation eller välkontrollerad reposition. Traktion återställer då den övergripande anatomiska relationen och gör frakturmorfologin lättare att tolka.

Kärlutredning

DT-angiografi övervägs vid:

• Kvarstående nedsatt eller asymmetrisk cirkulation efter reposition.
• Avvikande ankeltryck eller dopplersignal.
• Penetrerande skada nära ett kärl.
• Uttalad krosskada.
• Misstänkt intimal kärlskada.
• Planering av mjukdelslambå vid komplicerad öppen fraktur.

Dokumentation och operationsplanering

Den slutliga planen ska inkludera frakturens AO/OTA-typ, mjukdelsstatus, öppningsgrad, värdfaktorer och tänkta operationsingångar. Fotografering av mjukdelsskadan kan underlätta uppföljning och multidisciplinär planering, förutsatt att lokala regler för samtycke och journalföring följs.

flowchart TD
A["Distal tibiafraktur<br>hos vuxen"] --> B["Traumabedömning och<br>neurovaskulärt status"]
B --> C["Omedelbar grovreposition<br>och immobilisering"]
C --> D["Röntgen av fotled och<br>hela tibia"]
D --> E["Bedöm ledyta,<br>felställning och mjukdelar"]
E -->|"Stabil extraartikulär fraktur"| F["Gips eller ortos<br>med tät radiologisk kontroll"]
E -->|"Operativ extraartikulär fraktur"| G["Planera märgspik<br>eller platta"]
E -->|"Pilonfraktur med goda mjukdelar"| H["DT och individuell plan<br>för definitiv fixation"]
E -->|"Högenergisk pilonfraktur"| I["Fotledsöverbryggande<br>extern fixation"]
I --> J["DT efter stabilisering<br>och mjukdelsvila"]
J --> K["ORIF, cirkulär fixation<br>eller selektiv artrodes"]

Differentialdiagnoser

Begreppet pilonfraktur bör inte användas som synonym till alla frakturer i distala tibia. Skillnaden mellan en extraartikulär metafysfraktur, en posterior malleolfraktur och en komplett plafondfraktur påverkar både operationsmetod och prognos.

Behandling

Initial handläggning

Ge adekvat analgesi och kontrollera samtidigt om smärtan är oproportionerlig eller tilltagande. Reponera akut vid:

• Hotad eller blancherad hud.
• Grov felställning eller luxation.
• Neurovaskulär påverkan.
• Uttalad förkortning som försvårar mjukdelsvård.

Efter reposition immobiliseras benet i välpolstrad skena eller externfixator. Undvik cirkulärt hårt gips i den akuta svullnadsfasen. Högläge används för att minska ödem, men extremt högläge ska undvikas vid osäker cirkulation.

Patienten bör tidigt riskbedömas för venös tromboembolism. Farmakologisk profylax ges enligt lokalt protokoll med hänsyn till blödningsrisk, planerade operationer, immobilisering och patientens riskfaktorer. Svensk praxis för preparat och behandlingstid kan avvika från internationella studier och ska följa regionala riktlinjer.

Öppen fraktur

En öppen distal tibiafraktur är en ortopedisk akutsituation. Handläggningen omfattar:

1. Fotografering och dokumentation vid första sterila inspektionen.
2. Avlägsnande av grov ytlig kontamination utan upprepad sondering.
3. Sterilt fuktat förband och ocklusiv täckning.
4. Intravenös antibiotikaprofylax så snart som möjligt enligt lokalt öppet-frakturprotokoll.
5. Tetanusprofylax efter immuniseringsstatus.
6. Reposition och stabilisering.
7. Planerad kirurgisk debridering och vävnadstäckning i samarbete mellan ortoped och plastikkirurg vid större defekter.

Det randomiserade underlaget ger inte säkra svar om optimal tidpunkt eller duration för antibiotika och kirurgisk sårslutning vid öppna långa rörbensfrakturer [6]. Detta motiverar inte passivitet. Behandlingen ska följa etablerade lokala traumaprotokoll och genomföras av ett team med kompetens för både skelett- och mjukdelsrekonstruktion.

Temporär extern fixation

Vid högenergisk pilonfraktur med uttalad svullnad, frakturblåsor, öppen skada eller betydande komminution är temporär fotledsöverbryggande extern fixation standard på många traumacentra [2,7].

Vanligast är en deltaformad ram med två tibiala pinnar och transcalcaneär pinne. Konstruktionen ska:

• Återställa längd.
• Korrigera grov varus- eller valgusfelställning.
• Centrera talus under tibia.
• Skydda mjukdelarna.
• Ge tillgång till sår och framtida operationsområden.

Målet är inte anatomisk ledytereponering. Överdistraktion kan öka smärta och mjukdelsspänning. Pinnar ska placeras utanför planerade plattlägen och operationsingångar.

Fixation av fibula i första skedet kan återställa längd och underlätta indirekt reposition, men kan också låsa tibia i fel position eller begränsa framtida operationsingångar. Om den utförs måste fibulas längd, rotation och axel återställas exakt och den definitiva rekonstruktionsplanen vara klar.

Det klassiska stegvisa protokollet har extern fixation följd av definitiv intern fixation efter att svullnaden minskat. I den ursprungliga serien var den genomsnittliga väntetiden 12,7 dagar för slutna och 14 dagar för öppna frakturer [7]. Tiden ska emellertid styras av biologin, inte av kalendern.

Tidpunkt för definitiv fixation

Definitiv operation kan övervägas när:

• Svullnaden tydligt har minskat.
• Huden åter bildar veck vid lätt manipulation.
• Frakturblåsor har läkt eller kan undvikas av incisionen.
• Sår och kontamination är under kontroll.
• Patientens fysiologiska tillstånd är stabilt.
• Ett komplett rekonstruktionsunderlag finns.

För de flesta högenergiska frakturer innebär detta omkring 7 till 14 dagar, ibland längre. En temporär externfixator kan behöva behållas i en till fyra veckor [8].

Tidig definitiv fixation inom 24 timmar kan vara säker hos selekterade patienter med sluten fraktur, begränsad svullnad, gynnsamt frakturmönster och tillgång till erfaren traumakirurg. I en retrospektiv kohort med 401 slutna AO/OTA 43-C-frakturer var djup infektion eller operationskrävande sårkomplikation 12 procent efter tidig och 18 procent efter fördröjd fixation, utan statistiskt säkerställd skillnad. Grupperna var dock tydligt selekterade, och högenergitrauma, rökning, högre ålder och manligt kön ökade infektionsrisken [9]. Resultaten motiverar selektion, inte rutinmässig akut ORIF.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling kan väljas vid:

• Odislocerad eller minimalt dislocerad stabil extraartikulär fraktur.
• Odislocerad intraartikulär fraktur som kan följas tätt.
• Patient med oacceptabel anestesi- eller operationsrisk.
• Icke-gångare där operationsrisken överstiger den funktionella vinsten.
• Palliativ vårdsituation.

Behandlingen består av välmodellerat underbensgips eller ortos och initial belastningsrestriktion. Röntgenkontroll görs tidigt, vanligen inom en vecka, därefter upprepat under de första sex veckorna eftersom sekundär felställning kan utvecklas när svullnaden minskar.

Acceptabel linjering måste bedömas individuellt. Intraartikulär inkongruens, progressiv varus eller valgus, rotationsfelställning, förkortning eller talussubluxation talar för kirurgi om patienten kan opereras.

Extraartikulära frakturer: märgspik eller platta

Både modern låst märgspik och minimalinvasiv plattosteosyntes är etablerade metoder för AO/OTA 43-A och distala 42-frakturer.

Märgspik

Fördelar:

• Liten dissektion i det skadade distala mjukdelshöljet.
• Belastningsdelande implantat.
• Lägre risk för ytliga sårproblem.
• Ofta kortare operationstid och tidigare frakturläkning.

Nackdelar:

• Svårare kontroll av mycket korta distala fragment.
• Risk för valgus-, varus-, sagittal- och rotationsfelställning.
• Främre knäsmärta.
• Risk för ledpenetration med distala låsskruvar.

Repositionen ska verifieras i flera projektioner före brotschning och låsning. Suprapatellär teknik, Poller-skruvar, tillfällig extern fixation eller perkutana repositionstänger kan förbättra kontrollen av det korta distala fragmentet.

Minimalinvasiv plattosteosyntes

Fördelar:

• God kontroll av koronal och sagittal axel.
• Lämplig för mycket distala fragment.
• Ingen risk för främre knäsmärta från spikingången.
• Möjlighet till riktad stödfixation av metafysen.

Nackdelar:

• Implantatet ligger ytligt, särskilt medialt.
• Risk för sårproblem, infektion och implantatirritation.
• Risk för devaskularisering vid omfattande öppen dissektion.
• För styv konstruktion eller stor frakturgap kan bidra till utebliven läkning.

En metaanalys med 455 patienter visade felställning hos 8,7 procent efter platta och 24,9 procent efter märgspik, utan säker skillnad i läkningsproblem eller infektion [10]. Större sammanställningar har samtidigt visat mindre ytlig sårproblematik med märgspik men mer felställning och knäsmärta [11,12]. En senare analys av 13 randomiserade studier fann likvärdig funktion, men lägre infektionsrisk och snabbare läkning med märgspik, medan platta gav mindre felställning [13]. Resultaten påverkas av varierande frakturdefinitioner och kirurgisk teknik.

Fibulafraktur vid extraartikulär distal tibiafraktur

Fibulafixation kan underlätta återställning av längd och rotation men ska inte göras rutinmässigt. Vid märgspikning visade en metaanalys lägre risk för sen felställning med fibulafixation, 20 procent jämfört med 67 procent, men underlaget omfattade endast 283 patienter och ingen tydlig skillnad sågs i infektion eller utebliven läkning [14].

Fixation övervägs särskilt vid:

• Instabil syndesmos.
• Mycket distal fibulafraktur.
• Svårkontrollerad tibial längd eller rotation.
• Valgustendens.
• Frakturmönster där fibula fungerar som repositionsmall.

Rekonstruktion av pilonfraktur

Målet med ORIF är:

1. Rekonstruktion av ledytan.
2. Återställning av distal tibias längd, rotation och mekaniska axel.
3. Stabil fixation av ledblocket mot skaftet.
4. Minsta möjliga ytterligare mjukdelsskada.

Operationsingången bestäms av frakturmorfologin på datortomografi, inte av vilken platta operatören föredrar. Anterolateral ingång ger tillgång till Chaput-fragmentet, syndesmosen och laterala plafond. Anteromedial ingång ger bred exponering av främre och mediala plafond men kan belasta sårbara mediala mjukdelar. Posterolateral ingång ger tillgång till posterior tibia och fibula. Kombinerade ingångar kan behövas, men dissektionen ska begränsas och hudens blodförsörjning respekteras.

En vanlig rekonstruktionssekvens är:

1. Återställ ett stabilt posterior- eller marginalfragment som mall.
2. Lyft centralt impacterade fragment till rätt nivå.
3. Fyll större metafysära defekter selektivt med bentransplantat eller bensubstitut.
4. Sammanfoga ledfragment med små skruvar.
5. Fixera det rekonstruerade ledblocket mot diafysen med stöd- eller bryggplatta.
6. Kontrollera axel, rotation, ledyta och skruvlängder genom genomlysning.

Perkutan eller minimalinvasiv teknik minskar dissektionen men får inte acceptera kvarstående ledyteinkongruens eller mekanisk felställning.

Definitiv extern fixation

Cirkulär extern fixation med eller utan begränsad intern fixation är ett alternativ vid:

• Svår öppen fraktur.
• Omfattande kontamination.
• Mjukdelsskada som utesluter säker plattläggning.
• Infektion eller hög infektionsrisk.
• Uttalad metafysär benförlust.
• Patientfaktorer som gör större öppen rekonstruktion olämplig.

Jämförelser mellan ORIF och extern fixation är svårtolkade eftersom de svåraste skadorna ofta behandlas externt. Metaanalyser har visat likartad risk för djup infektion och posttraumatisk artros, men mer ytlig infektion, felställning och utebliven läkning efter extern fixation [15]. Stegvis ORIF har i en annan metaanalys haft lägre risk för ytlig infektion och läkningsproblem än begränsad intern fixation kombinerad med extern fixation [16]. En jämförelse mellan ORIF och cirkulär fixation fann inga säkra skillnader i läkning eller djup infektion, men evidensen baserades på endast fem jämförande studier med 239 frakturer [17].

Extern fixation är således inte en sämre reservmetod, utan en specialiserad strategi vars resultat beror på korrekt indikation, ramkonstruktion, ledreposition och erfaren uppföljning.

Primär fotledsartrodes

Primär artrodes kan övervägas när ledytan är så destruerad att rekonstruktion inte bedöms kunna skapa en användbar led, exempelvis vid:

• Extrem AO/OTA 43-C3-komminution.
• Omfattande osteokondral förlust.
• Svår preexisterande fotledsartros.
• Osteoporos och otillräcklig möjlighet till stabil fragmentfixation.
• Neuropati eller låg funktionell prognos.
• Mjukdelsförhållanden där upprepade rekonstruktionsförsök innebär stor risk.

En systematisk översikt identifierade endast 109 patienter i åtta huvudsakligen retrospektiva rapporter. Flera studier rapporterade hög fusionsfrekvens, men evidensen var otillräcklig för att fastställa överlägsenhet jämfört med ORIF [18]. Beslutet ska fattas av kirurg med erfarenhet av avancerad fotleds- och traumakirurgi, efter diskussion med patienten om permanent förlust av fotledsrörelse.

Postoperativ vård och rehabilitering

Efter ORIF används ofta en välpolstrad skena under cirka två veckor för sårskydd och prevention av spetsfotsställning. Därefter kan avtagbar ortos användas om fixation och mjukdelar tillåter detta. Aktiv rörelseträning startas när såret är stabilt, vanligen efter ungefär två veckor.

Belastningsregimen ska individualiseras efter frakturtyp och fixation:

• Extraartikulär stabilt fixerad fraktur kan ofta mobiliseras tidigare enligt operatörens protokoll.
• Rekonstruerad pilonfraktur hålls vanligen obelastad eller endast markeringsbelastad i 10 till 12 veckor.
• Belastningen ökas först när klinik och röntgen visar tillräcklig läkning.
• Efter definitiv cirkulär fixation kan tidigare belastning ibland tillåtas, beroende på ram och frakturmönster.

Ett publicerat ORIF-protokoll för pilonfraktur använde avtagbar ortos och strikt belastningsförbud i upp till tre månader [19]. Evidens från vanligare fotledsfrakturer visar att tidig belastning efter stabil fixation kan ge en liten kortsiktig funktionsvinst utan säker ökning av reoperationer, men resultaten kan inte direkt överföras till komminuta pilonfrakturer [20].

Fysioterapin omfattar:

• Tidig tå-, knä- och höftrörlighet.
• Ödemkontroll.
• Fotledsrörlighet när såret tillåter.
• Prevention av equinuskontraktur.
• Successiv styrke- och proprioceptionsträning.
• Gångträning och hjälpmedelsanpassning.
• Arbetsinriktad rehabilitering vid tungt arbete.

Uppföljning och prognos

Klinisk och radiologisk uppföljning

Kontrollera efter ungefär två veckor:

• Sår och hudnekros.
• Frakturblåsor och ödem.
• Neurovaskulärt status.
• Tecken på infektion.
• Ortos- eller gipsfunktion.
• Fotledens viloställning.

Röntgen görs vanligen efter operation, efter cirka 6 veckor, efter 10 till 12 veckor och därefter tills läkning är säkerställd. Tätare kontroller behövs vid icke-operativ behandling, osäker fixation eller begynnande felställning.

Läkning bedöms genom minskande smärta, belastningstolerans och överbryggande kallus eller trabekulär kontinuitet. DT kan behövas vid svårbedömd ledrekonstruktion, misstänkt utebliven läkning eller planerad revisionskirurgi.

Komplikationer

Infektion och sårproblem

Rodnad, sekretion, sårdehiscens, feber eller tilltagande smärta kräver skyndsam bedömning. Djup infektion ska misstänkas vid fistel, purulent sekretion, implantatnära vätska, successiv osteolys eller utebliven läkning. Ytliga odlingar är otillräckliga för att styra behandling av misstänkt djup frakturrelaterad infektion.

Sårnekros kan kräva tidig plastikkirurgisk bedömning. Upprepade mindre sårrevisioner utan en definitiv plan riskerar ytterligare mjukdelsskada.

Felställning

Varus eller valgus påverkar belastningsfördelningen över fotleden och kan påskynda artros. Kliniskt relevant rotationsfelställning kan ge avvikande gångmönster även om frakturen har läkt. Tidig sekundär dislokation kan kräva revision innan konsolidering.

Fördröjd läkning och utebliven läkning

Riskfaktorer är bland annat öppen skada, infektion, rökning, uttalad metafysär komminution, benförlust, inadekvat stabilitet och större kvarstående frakturgap. Handläggningen riktas mot både mekaniska och biologiska orsaker. Åtgärder kan omfatta infektionsutredning, förbättrad fixation, kompression, bentransplantation eller rekonstruktion av segmentell defekt.

Posttraumatisk artros

Risken påverkas av den ursprungliga broskskadan, kvarstående ledytesteg, axial felställning och instabilitet. Även en radiologiskt anatomisk rekonstruktion kan följas av artros eftersom chondrocytskadan uppstår vid traumat. I moderna sammanställningar har posttraumatisk artros rapporterats hos omkring en fjärdedel av opererade patienter, men andelen ökar med längre uppföljning [2].

Initial behandling omfattar aktivitetsanpassning, ortos, analgetika, fysioterapi och ibland intraartikulär behandling. Vid svår symtomgivande artros är fotledsartrodes eller, hos noggrant selekterade patienter, fotledsprotes möjliga alternativ.

Funktionell prognos

Patienten ska tidigt informeras om att rehabiliteringen ofta är lång. Efter kirurgiskt behandlad plafondfraktur hade endast 57 procent återgått till arbete efter 12 månader i en kohort, och 27 procent hade kvarstående måttlig eller svår smärta [21]. Högenergiskador ger ofta långvarigt nedsatt hälsorelaterad livskvalitet, svullnad, stelhet och begränsad gångförmåga [8].

Prognosen är sämre vid:

• Öppen fraktur.
• Högenergisk AO/OTA 43-C3-skada.
• Omfattande brosk- eller benförlust.
• Infektion.
• Felställning eller kvarstående ledyteinkongruens.
• Rökning, diabetes, neuropati eller kärlsjukdom.
• Tungt fysiskt arbete.

Återgång till bilkörning, arbete och idrott ska baseras på frakturläkning, smärta, styrka, reaktionsförmåga och säker kontroll av fordon eller arbetsmoment. Försäkringsmedicinsk och arbetsinriktad planering bör påbörjas tidigt vid högenergisk pilonfraktur.

Källor

1. Tomás-Hernández J. High-energy pilon fractures management: State of the art. EFORT Open Reviews 2016. PMID: 28461913
2. Flores M m.fl. Pilon fractures: Consensus and controversy. OTA International 2023. PMID: 37533444
3. Saad BN m.fl. Pilon Fractures: Challenges and Solutions. Orthopedic Research and Reviews 2019. PMID: 31576179
4. Beebe MJ m.fl. OTA/AO Classification Is Highly Predictive of Acute Compartment Syndrome After Tibia Fracture: A Cohort of 2885 Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28614149
5. Tornetta P 3rd, Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 1996. PMID: 8625591
6. Chan JK m.fl. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
7. Sirkin M m.fl. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999. PMID: 10052780
8. Zelle BA m.fl. High-energy tibial pilon fractures: an instructional review. International Orthopaedics 2019. PMID: 31093715
9. Olson JJ m.fl. Judicious Use of Early Fixation of Closed, Complete Articular Pilon Fractures Is Not Associated With an Increased Risk of Deep Infection or Wound Complications. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33165207
10. Kwok CS m.fl. Plate versus nail for distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2014. PMID: 24464094
11. Mao Z m.fl. Intramedullary nailing versus plating for distal tibia fractures without articular involvement: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2015. PMID: 26078031
12. Wang B m.fl. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus intramedullary nail fixation for distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31864398
13. Elnewishy A m.fl. Comparing Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis With Interlocking Intramedullary Nail Fixation for the Management of Adult Extra-Articular Distal Tibial Fractures: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 38024044
14. Peng J m.fl. Concomitant Distal Tibia-Fibula Fractures Treated with Intramedullary Nailing, With or Without Fibular Fixation: A Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2021. PMID: 33218862
15. Meng YC, Zhou XH. External fixation versus open reduction and internal fixation for tibial pilon fractures: A meta-analysis based on observational studies. Chinese Journal of Traumatology 2016. PMID: 27780508
16. Cui X m.fl. Two-stage open reduction and internal fixation versus limited internal fixation combined with external fixation: a meta-analysis of postoperative complications in patients with severe Pilon fractures. Journal of International Medical Research 2018. PMID: 29916291
17. Malik-Tabassum K m.fl. Post-operative outcomes of open reduction and internal fixation versus circular external fixation in treatment of tibial plafond fractures: A systematic review and meta-analysis. Injury 2020. PMID: 32430194
18. Nicholas PRM m.fl. A Systematic Review Of Primary Ankle Arthrodesis In The Treatment Of Pilon Fractures. Foot 2021. PMID: 33962114
19. Carter TH m.fl. Open Reduction and Internal Fixation of Distal Tibial Pilon Fractures. JBJS Essential Surgical Techniques 2019. PMID: 32021729
20. Lewis SR m.fl. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312389
21. Bonato LJ m.fl. Patient reported health related quality of life early outcomes at 12 months after surgically managed tibial plafond fracture. Injury 2017. PMID: 28233519