Mirels kriterier för profylaktisk fixation

Klinisk bakgrund

Profylaktisk fixation av metastatiska lesioner i långa rörben syftar till att förhindra patologisk fraktur innan den inträffar. Beslutet är svårt därför att det kräver att man skiljer lesioner som löper hög frakturrisk från de som kan hanteras konservativt med strålbehandling eller bisfosfonater. En genomgången patologisk fraktur medför ökad morbiditet, förlängd sjukhusvistelse och sämre överlevnad jämfört med elektiv profylaktisk stabilisering. Samtidigt är operativ behandling inte utan risk hos patienter med avancerad cancersjukdom och begränsad prognos, och en onödig operation kan kosta värdefig tid.

Mirels kriterier togs fram för att ersätta subjektiva bedömningar med ett strukturerat poängsystem. Instrumentet är i första hand ett screeningverktyg: det ska identifiera lesioner där frakturrisken är tillräckligt hög för att profylaktisk fixation ska övervägas, och därmed också de lesioner där konservativ behandling är försvarbar.

Beräkning av Mirels kriterier

Poängen är summan av fyra domäner, var och en poängsatt 1 till 3:

$$\text{Mirels} = L + S + R + D$$

där $L$ är lesionens lokalisation (övre extremitet = 1, nedre extremitet = 2, peritrokantärt = 3), $S$ är smärta (lindrig = 1, måttlig = 2, funktionell/mekanisk = 3), $R$ är radiologisk lesionstyp (blastisk = 1, blandad = 2, lytisk = 3) och $D$ är storlek i förhållande till engagerad kortikalis ($<1/3$ = 1, $1/3$ till $2/3$ = 2, $>2/3$ = 3). Totalt intervall är 4 till 12.

Härledningskohorten utgjordes av 78 metastatiska lesioner i långa rörben hos 38 patienter som behandlats med strålbehandling utan profylaktisk fixation [1]. Studien var retrospektiv och utfallet var fraktur inom sex månader. Av 78 lesioner frakturerade 27; 51 frakturerade inte. Medelpoängen i frakturgruppen var 10, jämfört med 7 i gruppen som inte frakturerade. Mirels fann att fraktrisken ökade stegvis över poäng 7, med en uppskattad fraktrisk på cirka 15 % vid poäng 8 och 33 % vid poäng 9. I originalartikeln föreslogs att lesioner med poäng 7 eller lägre säkert kunde strålbehandlas utan frakturrisk, medan poäng 8 eller högre motiverade profylaktisk intern fixation [1]. I klinisk praxis har tröskeln senare förskjutits uppåt, och den allmänt accepterade cutoffen för nedre extremitet är ≥9, vilket också är den tröskel kalkylatorn använder. Poäng 8 betraktas som gränsfall.

Tolkning i praktiken

En patient som hamnar i intervallet 4–7 kan i regel hanteras konservativt, men poängen ska ses som ett stöd för beslutet, inte som ett absolut facit. Vid poäng 8 är beläget för både konservativ och operativ strategi, och beslutet bör väga in patientens förväntade överlevnad, aktivitetsnivå, primärtumörens biologiska beteende och tekniska operabilitet. Vid poäng ≥9 bör profylaktisk fixation övervägas, särskilt för peritrokantära lesioner och andra belastade segment i nedre extremitet, där en patologisk fraktur har allvarligare konsekvenser.

Validering och prestanda

Mirels kriterier har validerats i flera oberoende kohorter med varierande resultat.

I en prospektiv multicenterstudie av 78 patienter med femorala metastatiska lesioner uppnådde Mirels ≥9 en sensitivitet på 66,7 % och en specificitet på 47,9 % för fraktur inom 12 månader [2]. Positivt prediktivt värde var lågt, 9,8 %, medan negativt prediktivt värde var 94,4 %. ROC-analys visade att CT-baserad strukturell styvhetsanalys (CTRA) var överlägsen Mirels oavsett vald cutoff, och i multivariabel logistisk regression var CTRA en signifikant bättre prediktor (p < 0,001) [2].

I en retrospektiv kohort av 163 patienter med multipelt myelom och långa rörbenslesioner presterade Mirels sämre: AUC var 0,67 (95 % KI 0,51–0,81) vid cutoff ≥9, med en sensitivitet på 38 % och specificitet på 87 % [3]. Det är värt att notera att härledningskohorten innehöll färre än 15 % myelomlesioner, och myelomlesioner kan ha annat biologiskt beteende än metastatiska lesioner från carcinom.

För övre extremiteten har tröskeln ≥9 ifrågasatts. I en retrospektiv studie av 46 övre extremitetslesioner (övervägande humerus) hade Mirels ≥9 en sensitivitet på endast 14 % och specificitet på 73 % [4]. Medelpoängen i frakturgruppen (7,1) skilde sig inte från icke-frakturgruppen (7,2). Författarna föreslog att tröskeln för övre extremiteten bör sänkas till ≥7, vilket gav en sensitivitet på 63 % men till priset av en specificitet på 55 % [4]. Interobserverreliabiliteten för totalpoängen var måttlig (Fleiss kappa = 0,274 för interobserver, 0,580 för intraobserver), och sämst var överenskommelsen för radiologisk lesionstyp (kappa = 0,107 interobserver) [4].

Begränsningar

Mirels kriterier har flera väsentliga begränsningar:

Begränsad diskrimination. I externa valideringar har sensitiviteten vid cutoff ≥9 varierat mellan 14 % och 67 %, och AUC har legat runt 0,67. Det betyder att en betydande andel patienter som faktiskt frakturerar inte identifieras av poängen, särskilt inte i övre extremiteten och vid myelom [2, 3, 4].

Subjektivitet i bedömning av smärta och lesionstyp. Smärtpoängen bygger på klinisk bedömning av smärtans svårighetsgrad, vilket är svårt att standardisera. Radiologisk lesionstyp (blastisk, blandad, lytisk) har visat sig ha dålig interöverenskommelse, särskilt vid bedömning på vanliga röntgenbilder [4].

Ingen hänsyn till funktionell belastning. Poängen beaktar inte hur mycket vikt eller belastning patienten utsätter lemmen för, vilket särskilt är problematiskt för övre extremiteten, där belastningen är mer variabel och lägre än för nedre extremiteten [4].

Härledningskohortens storlek och sammansättning. Originalstudien omfattade 78 lesioner och var retrospektiv. Kohorten var heterogen avseende primärtumörer, och andelen myelom var låg. Detta begränsar generaliserbarheten till specifika patientgrupper.

Ej tillämpligt vid icke-långa rörben. Kriterierna är validerade för långa rörben. För lesioner i kotpelare, bäcken eller korta rörben saknas underlag.

Konkurrens från CT-baserade metoder. CTRA har visat sig vara överlägset Mirels för femurlesioner [2], men kräver specifik mjukvara och CT med kalibreringsfantom, vilket inte är allmänt tillgängligt.

Källor

1. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989;(249):256-264. PMID: 2684463
2. Damron TA, Nazarian A, Entezari V, m.fl. CT-based Structural Rigidity Analysis Is More Accurate Than Mirels Scoring for Fracture Prediction in Metastatic Femoral Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(3):643-651. PMID: 26169800
3. Toci GR, Bressner JA, Morris CD, m.fl. Can a Novel Scoring System Improve on the Mirels Score in Predicting the Fracture Risk in Patients with Multiple Myeloma? Clin Orthop Relat Res. 2021;479(3):521-530. PMID: 32420721
4. Hoban KA, Downie S, Adamson DJA, m.fl. Mirels' score for upper limb metastatic lesions: do we need a different cutoff for recommending prophylactic fixation? JSES Int. 2022;6(4):675-681. PMID: 35813136