Fotledsfraktur hos vuxna: klassifikation och behandling

Sammanfattning

Fotledsfrakturer omfattar skador på laterala, mediala och bakre malleolen samt ofta syndesmosen och deltoidligamentet. Klassifikation enligt Weber, AO/OTA eller Lauge-Hansen beskriver anatomi och skademekanism, men behandlingsvalet ska i första hand styras av om talus är centrerad i fotledsgaffeln och om denna kongruens bibehålls vid belastning. Frakturluxation, öppen fraktur, hotad hud och neurovaskulär påverkan kräver omedelbar handläggning.

Slätröntgen med frontalbild, mortisebild och sidobild är basundersökning. Datortomografi rekommenderas vid bakre malleolfraktur, trimalleolär fraktur, högenergiskada, misstänkt plafondpåverkan eller när operationsplaneringen är oklar. Vid isolerad Weber B-fraktur utan uppenbar talusförskjutning ger belastad röntgen efter 4 till 10 dagar bättre information om funktionell stabilitet än enbart obelastad bild eller stresstest. En kongruent fotled vid adekvat belastning kan vanligen behandlas utan operation, även om gravitationsstresstestet visar medial uppklarning.

Stabila frakturer behandlas i regel med avtagbar ortos eller underbensgips under 3 till 6 veckor och belastning efter förmåga. Instabila eller inkongruenta frakturer behandlas vanligen med öppen reposition och intern fixation. Målet är anatomisk återställning av fibulans längd och rotation, ledytan och syndesmosen. Vid bakre malleolfraktur är fragmentets morfologi, incisurapåverkan och möjligheten att återställa ledytan viktigare än en isolerad procentgräns. Syndesmosen testas efter malleolfixation och stabiliseras endast om kvarstående instabilitet föreligger. Rutinmässigt avlägsnande av syndesmosskruv rekommenderas inte.

Efter stabil fixation kan belastning ofta påbörjas omkring 2 veckor postoperativt, förutsatt läkt sår, intakt skyddssensibilitet och en konstruktion som operatören bedömer tåla belastning. Tidig belastning ger minst likvärdig funktion och ökar inte tydligt komplikationsrisken. Prognosen bestäms framför allt av initial broskskada, kvarstående talusförskjutning, intraartikulärt hak över 1 mm, syndesmosfelställning, infektion, diabetes, rökning och högenergitrauma.

Bakgrund och epidemiologi

Fotledsfraktur definieras här som en akut fraktur som engagerar en eller flera malleoler och därmed kan påverka den tibiotalära leden eller distala tibiofibulära syndesmosen. Pilonfrakturer med huvudsaklig axial kompression och omfattande splittring av tibial plafond utgör en annan skadetyp och behandlas inte i detalj i denna artikel. Inte heller pediatriska fyseolysfrakturer eller rena syndesmosskador utan fraktur omfattas.

Den rapporterade incidensen varierar mellan populationer och definitioner, men ligger i flera europeiska material omkring 160 till 187 per 100 000 personår. Ungefär två tredjedelar utgörs av distal fibulafraktur i syndesmosnivå, motsvarande Weber B [1]. I en amerikansk försäkringsdatabas var incidensen 141 per 100 000 personår och 23,4 procent opererades. Incidensen ökade efter 30 års ålder och var från denna ålder högre hos kvinnor än hos män [2].

Hos yngre vuxna uppkommer skadan ofta vid idrott, fall från höjd eller trafikolycka. Hos äldre dominerar lågenergifall, ofta i kombination med osteoporos, nedsatt balans och samsjuklighet. Frakturmönstret kan vara mekaniskt instabilt trots relativt beskedligt trauma. Äldre personer har samtidigt högre risk för sårkomplikationer, immobiliseringskomplikationer och förlust av självständighet, vilket gör att behandlingen måste anpassas till biologisk ålder, cirkulation, skyddssensibilitet, gångförmåga och rehabiliteringspotential [3].

Funktionell anatomi och stabilitet

Fotledsgaffeln bildas av tibial plafond, mediala malleolen och distala fibula. Talus hålls centrerad genom samspelet mellan:

• fibulans längd och rotation
• mediala malleolen och deltoidligamentets ytliga och djupa delar
• främre och bakre tibiofibulära ligamentet
• interosseösa ligamentet och interosseösa membranet
• bakre malleolen, inklusive den bakre tibiofibulära ligamentinfästningen
• ledytornas geometri

Den djupa bakre tibiotalära delen av deltoidligamentet spänns vid dorsalflexion och belastning. En partiell deltoidskada kan därför ge medial uppklarning när foten är avlastad eller plantarflexerad men återställa kongruensen vid plantigrad belastning. En komplett deltoidskada medför däremot kvarstående lateral talusförskjutning även vid belastning [4].

Det kliniskt viktiga begreppet är därför inte enbart om ett ligament är skadat, utan om fotleden förblir kongruent under fysiologisk belastning. Talusförskjutning, förkortning eller rotationsfelställning av fibula och inkongruens i syndesmosen förändrar belastningsfördelningen i leden och ökar risken för posttraumatisk artros.

Klassifikation

Ingen klassifikation ersätter en direkt bedömning av ledkongruens, syndesmos och mjukdelar. Klassifikationerna används för kommunikation, skadeförståelse och operationsplanering.

Anatomisk beskrivning

Frakturen bör alltid beskrivas med följande komponenter:

• lateral malleolfraktur
• medial malleolfraktur
• bakre malleolfraktur
• deltoidligamentskada som motsvarighet till medial malleolfraktur
• syndesmosskada
• luxation eller subluxation
• öppen eller sluten skada
• plafondpåverkan eller marginal impaktion
• proximal fibulafraktur, särskilt Maisonneuve-fraktur

Begreppen unimalleolär, bimalleolär och trimalleolär är användbara, men en isolerad fibulafraktur med komplett deltoidruptur är funktionellt bimalleolär trots att endast en fraktur syns.

Weberklassifikation

Weberklassifikationen utgår från fibulafrakturens nivå i förhållande till syndesmosen.

Weberklassifikationen är enkel men beskriver inte medial eller bakre skada. En Weber B-fraktur kan vara stabil, partiellt ligamentinstabil men belastningskongruent, eller fullständigt instabil. En Weber C-fraktur talar starkt för syndesmosskada men avgör inte ensam om transsyndesmotisk fixation behövs.

AO/OTA-klassifikation

AO/OTA använder beteckningen 44 för malleolära fotledsfrakturer:

• 44-A: infrasyndesmal fibulafraktur
• 44-B: transsyndesmal fibulafraktur
• 44-C: suprasyndesmal fibulafraktur

Undergrupper anger bland annat medial och bakre malleolskada. Systemet är mer detaljerat än Weberklassifikationen och lämpar sig för registrering och forskning, men stabilitetsbedömningen kräver fortfarande klinik och adekvat bilddiagnostik.

Lauge-Hansen

Lauge-Hansen beskriver fotens position och kraftens riktning. Klassifikationen bidrar till att förstå en sekventiell skadeutbredning men har begränsad reproducerbarhet när den tillämpas enbart på slätröntgen.

Vid SER-skada är en praktisk uppdelning:

• SER II: lateral malleolfraktur utan komplett medial skada, vanligen stabil.
• SER IVa: partiell deltoidskada, positivt stresstest men kongruent vid belastning.
• SER IVb: komplett deltoidskada med kvarstående medial uppklarning och talusförskjutning vid belastning.

Bakre malleolfrakturer

Bakre malleolfrakturer bör beskrivas efter morfologi på DT, inte bara efter fragmentets uppskattade andel av ledytan. Viktiga fynd är:

• posterolateralt fragment
• posteromedial utbredning
• engagemang av incisura fibularis
• marginal impaktion
• intraartikulära fria fragment
• ledhak och diastas
• kombination med syndesmosinstabilitet

Den äldre regeln att fixera fragment över 25 procent av ledytan har otillräckligt stöd. Systematiska data talar för att anatomisk reposition är viktigare än fragmentstorleken och att öppen posterolateral reposition ofta ger bättre radiologiskt resultat än blind fixation med skruvar framifrån [5].

Klinisk bild och akut bedömning

Anamnes

Dokumentera:

• skademekanism och energinivå
• tidpunkt för skadan
• om fotleden varit uppenbart luxerad eller spontant reponerats
• oförmåga att belasta
• smärtans lokalisation
• tidigare fotledsskada eller operation
• diabetes, neuropati, kärlsjukdom och njursjukdom
• rökning, alkoholöverkonsumtion och läkemedel
• antikoagulantia
• tidigare venös tromboembolism
• gångförmåga och hjälpmedel före skadan

Smärta proximalt i underbenet eller en externalrotationsmekanism ska väcka misstanke om Maisonneuve-fraktur. Medial smärta kan tala för deltoidskada men har låg specificitet för mekanisk instabilitet.

Status

Undersök och dokumentera före och efter reposition:

• felställning, förkortning och rotation
• hudtension, blek hud, blåsor och sår
• palpationsömhet över båda malleolerna
• ömhet över syndesmos och hela fibula, inklusive fibulahuvudet
• ömhet över basen av femte metatarsalbenet, os naviculare och proximala tibia
• palpabla pulsar, kapillär återfyllnad och hudtemperatur
• sensibilitet i n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis, n. tibialis, n. suralis och n. saphenus
• aktiv tåmotorik när smärtan tillåter
• tecken på kompartmentsyndrom vid högenergiskada

Ett litet sår nära frakturen ska betraktas som en möjlig öppen fraktur tills motsatsen visats. Undvik att upprepade gånger manipulera eller sondera såret på akutmottagningen.

Omedelbar reposition

Luxation eller uttalad subluxation ska reponeras omedelbart, särskilt vid hotad hud eller cirkulation. Vänta inte på röntgen om huden är kritiskt spänd eller foten är ischemiskt påverkad. Ge adekvat analgesi eller anestesi, utför longitudinell traktion och korrigera translations- och rotationsfelställningen. Lägg en väl vadderad bakre gipsskena med U-formad förstärkning och håll fotleden nära neutralläge.

Efter reposition upprepas och dokumenteras neurovaskulärt status. Kontrollröntgen ska visa talus centrerad under tibia. Om läget inte kan bibehållas, huden förblir hotad eller frakturen är mycket instabil krävs akut ortopedisk åtgärd, ibland med temporär extern fixation.

flowchart TD
A["Misstänkt fotledsfraktur<br>ABCDE vid högenergitrauma"] --> B["Hud, sår, felställning<br>neurovaskulärt status"]
B --> C["Luxation, hotad hud<br>eller cirkulationspåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Omedelbar reposition<br>skena och nytt status"]
C -->|"Nej"| E["Slätröntgen<br>frontal, mortise, sida"]
D --> E
E --> F["Öppen fraktur eller<br>kvarstående inkongruens"]
F -->|"Ja"| G["Akut ortopedkontakt<br>antibiotika enligt lokalt protokoll"]
F -->|"Nej"| H["Isolerad Weber B utan<br>tydlig talusförskjutning"]
H -->|"Ja"| I["Tillfällig ortos eller skena<br>belastad röntgen dag 4 till 10"]
H -->|"Nej"| J["DT vid komplex fraktur<br>och planera definitiv behandling"]
I --> K["Kongruent vid<br>adekvat belastning"]
K -->|"Ja"| L["Icke-operativ behandling<br>belastning efter förmåga"]
K -->|"Nej"| M["Instabil fraktur<br>planera fixation"]
J --> M

Utredning och diagnostik

Indikation för röntgen

Ottawa ankle rules kan användas för att minska onödig röntgen vid akut fotledstrauma. Röntgen av fotleden är indicerad vid smärta i malleolområdet och något av följande:

• palpationsömhet längs bakre kanten eller spetsen av laterala malleolen
• palpationsömhet längs bakre kanten eller spetsen av mediala malleolen
• oförmåga att ta fyra steg både omedelbart efter skadan och vid undersökningen

Regeln är känslig men ospecifik. En metaanalys av 15 studier med 8 560 vuxna rapporterade sensitivitet 91 procent och specificitet 25 procent, med betydande heterogenitet [6]. Klinisk bedömning ska därför gå före regeln vid polytrauma, intoxikation, nedsatt sensibilitet, uttalad svullnad eller svår kommunikationsproblematik.

Slätröntgen

Standardundersökningen omfattar:

• frontalbild
• mortisebild med cirka 15 graders inåtrotation
• sidobild

Bedöm systematiskt:

1. Talus läge under tibia.
2. Fibulans längd och rotation.
3. Mediala och superiora ledspringan.
4. Tibiofibulärt överlapp och tibiofibulär uppklarning.
5. Medial och bakre malleol.
6. Marginal impaktion och fria fragment.
7. Tecken på proximal skadeutbredning.

Röntga hela underbenet vid proximal fibulaömhet, hög fibulafraktur på delbild, medial skada utan distal fibulafraktur eller annan misstanke om Maisonneuve-skada.

Medial uppklarning

Medial clear space mäts mellan mediala talus och laterala kanten av mediala malleolen, vanligen på mortisebild. Ett absolut värde över 4 eller 5 mm har traditionellt använts som instabilitetsgräns, men värdet påverkas av fotens position och bildteknik. Ett isolerat gränsvärde på obelastad bild eller stressbild ska därför inte ensamt styra till operation.

Vid belastad undersökning kan jämförelse med den friska sidan förbättra bedömningen. En skillnad under 1 mm mellan skadad och frisk sida talar för bibehållen kongruens [4].

Belastad röntgen vid Weber B-fraktur

Belastad röntgen är särskilt användbar vid isolerad transsyndesmal fibulafraktur när initiala bilder inte visar uttalad talusförskjutning. Undersökningen utförs vanligen 4 till 10 dagar efter skadan, när smärtan minskat men operation fortfarande kan genomföras utan onödigt dröjsmål. Patienten bör kunna belasta minst omkring 50 procent av kroppsvikten på det skadade benet. Ortos eller skena tas av under bildtagningen [4].

Följande talar för icke-operativ behandling:

• plantigrad fot
• centrerad talus
• symmetrisk ledspringa
• medial ledspringa jämförbar med den friska sidan
• ingen progressiv inkongruens vid belastning

Gravitationsstresstest eller manualt externalrotationstest kan övervärdera instabilitet eftersom fotleden inte undersöks i sitt fysiologiskt belastade och dorsalflekterade läge. En positiv stressbild med normal belastad kongruens motsvarar ofta en partiell deltoidskada och behöver inte innebära operationskrävande instabilitet [4,7].

Belastad röntgen är inte tillförlitlig om patienten inte kan belasta adekvat, om frakturen varit luxerad, om initial medial clear space är kraftigt vidgad eller om smärta och neuromuskulär sjukdom omöjliggör plantigrad position.

Datortomografi

DT är inte rutinundersökning vid en enkel, kongruent lateral malleolfraktur. Undersökningen bör däremot övervägas vid:

• bakre malleolfraktur
• trimalleolär fraktur
• medial malleolfraktur med misstänkt plafondutbredning
• högenergiskada
• frakturluxation
• misstänkt pilonkomponent
• fria intraartikulära fragment
• oklar syndesmos- eller incisurapåverkan
• preoperativ planering där frakturmorfologin inte framgår av slätröntgen

DT kan påvisa bakre och posteromediala fragment, incisurapåverkan och syndesmosskada som underskattas på slätröntgen. I en jämförande studie ändrade tillägg av DT både diagnos, operationsindikation, patientposition, val av kirurgisk åtkomst och beslut om bakre malleol- eller syndesmosfixation [8].

Magnetkamera och ultraljud

MR behövs sällan akut. Undersökningen kan vara relevant vid kvarstående smärta trots normala röntgenbilder, misstänkt osteokondral skada, seninstabilitet eller diagnostisk oklarhet kring ligament och senor. Ultraljud är operatörsberoende och har ingen etablerad huvudroll vid akut frakturklassifikation.

Differentialdiagnoser och associerade skador

Associerade osteokondrala skador kan bidra till kvarstående smärta även efter anatomisk frakturläkning. Vid högenergitrauma ska även knä, underben, fot och kontralateral extremitet undersökas.

Behandling

Övergripande mål

Behandlingen ska:

• återställa och bibehålla tibiotalär kongruens
• återställa fibulans längd och rotation
• återskapa ledytan utan relevant hak
• stabilisera syndesmosen när den är mekaniskt instabil
• skydda mjukdelar och neurovaskulära strukturer
• möjliggöra tidig säker mobilisering
• minimera riskerna med både operation och immobilisering

Behandlingsbeslutet baseras på frakturstabilitet, mjukdelar, biologiska riskfaktorer, funktionsnivå och patientens mål, inte enbart på frakturens namn.

Icke-operativ behandling

Indikationer

Icke-operativ behandling är lämplig vid:

• isolerad Weber A-fraktur utan medial instabilitet
• isolerad Weber B-fraktur som är kongruent vid adekvat belastning
• odislocerad medial malleolfraktur med bibehållen ledkongruens, efter individuell bedömning
• vissa instabila frakturer hos äldre eller sköra patienter när operationens risk överstiger fördelen och repositionen kan bibehållas i väl modellerat gips

För stabil Weber B-fraktur har kirurgi inte visat bättre långsiktig funktion än icke-operativ behandling när talusförskjutning saknas. Däremot ger operation fler implantat- och sårrelaterade komplikationer [4].

Praktiskt genomförande

En stabil fraktur kan behandlas med avtagbar ortos, stabiliserande fotledsortos eller underbensgips under vanligen 3 till 6 veckor. Full belastning efter smärta kan tillåtas när belastad röntgen bekräftat kongruens. Ortosen kan tas av för hygien och försiktiga aktiva rörelser om patienten kan följa instruktionerna.

Vid kognitiv svikt, dålig följsamhet, uttalad smärta eller risk för upprepat vridtrauma kan cirkulärt gips vara säkrare. Kontrollera huden och byt eller justera gipset när svullnaden minskar.

En metaanalys av 516 patienter med stabil Weber B-fraktur visade färre komplikationer med avtagbar ortos än med gips och ingen kliniskt viktig funktionsskillnad under tidig uppföljning [1]. En bredare metaanalys fann bättre tidig funktion och mindre djup ventrombos med ortos, men fler sårproblem när ortos användes efter operation. Ett färskt operationssår kräver därför särskild försiktighet [9].

Uppföljande röntgen

Efter att stabilitet bekräftats med korrekt utförd belastad röntgen behövs inte upprepade rutinbilder hos alla patienter. Ny röntgen är motiverad vid:

• ökande smärta
• ny felställning
• oförmåga att belasta efter initial förbättring
• tveksam initial stabilitetsbedömning
• neuropati eller dålig följsamhet
• misstänkt förlust av reposition

Operativ behandling

Indikationer

Vanliga operationsindikationer är:

• frakturluxation eller talussubluxation som inte kan bibehållas reponerad
• kvarstående inkongruens vid belastning
• dislocerad bimalleolär eller trimalleolär fraktur
• dislocerad medial malleolfraktur med ledinkongruens
• instabil syndesmos efter malleolfixation
• bakre malleolfraktur där anatomisk ledreposition eller återställning av incisura kräver fixation
• öppen fraktur
• fria intraartikulära fragment eller relevant marginal impaktion
• sekundär dislokation under icke-operativ behandling

I en systematisk översikt av instabila frakturer gav kirurgi och konservativ behandling ofta likvärdig rapporterad funktion, men malunion, icke-läkning och tidig behandlingssvikt var vanligare utan operation [10]. Detta motiverar fixation när kongruensen inte kan bibehållas, snarare än rutinoperation av alla radiografiskt dislocerade fibulafrakturer.

Tidpunkt

Sluten fraktur opereras när mjukdelarna medger säker incision. Tidig operation är lämplig om svullnaden är begränsad och huden kan rynkas. Vid kraftig svullnad, blåsor eller hotad hud ska leden reponeras och stabiliseras i skena eller temporär extern fixation tills mjukdelarna återhämtats.

En öppen fraktur kräver omedelbar intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll, steril täckning, tetanusbedömning, akut ortopedisk handläggning och kirurgisk debridering. Svensk antibiotikaregim och tidsstyrning ska följa lokala riktlinjer eftersom preparatval och dosering inte kan överföras direkt från internationella studier.

Lateral malleol

Målet är korrekt fibulalängd, rotation och position i incisura. En enkel sned fraktur kan fixeras med kompressionsskruv och neutralisationsplatta eller med posterolateral antiglidplatta. Splittrade frakturer kräver ofta bryggplatta.

Intramedullär fibulaspik är ett alternativ vid skör hud, hög sårkomplikationsrisk eller osteoporotiskt ben. Randomiserade studier visar likvärdig funktion jämfört med platta och en tendens till färre komplikationer, men patienturval, implantat och operatörserfarenhet är betydelsefulla [11].

Medial malleol och deltoidligament

Medial malleol fixeras vanligen med skruvar, stift och cerclagekonstruktion eller platta beroende på fragmentstorlek och frakturriktning. Vertikala frakturer kan behöva antiglidplatta. Medial plafondimpaktion måste identifieras och reponeras.

Deltoidligamentet behöver inte rutinmässigt repareras om fibula, bakre malleol och syndesmos är anatomiskt återställda och mediala ledspringan därefter är normal. Exploration övervägs när medial inkongruens kvarstår, interponerad vävnad hindrar reposition eller deltoidreparation används som del i en särskild stabiliseringsstrategi. En metaanalys antyder bättre radiologisk medial kongruens efter reparation, men studierna är heterogena och säkra långtidsfördelar är inte fastställda [12].

Bakre malleol

Beslut om fixation bör baseras på:

• fragmentets DT-morfologi
• ledhak och diastas
• posteromedial utbredning
• incisuraengagemang
• syndesmosinstabilitet
• talussubluxation
• fria fragment och plafondimpaktion

Direkt posterolateral eller posteromedial åtkomst möjliggör visualisering, rengöring av frakturspalten och anatomisk reposition. Skruvar framifrån kan vara lämpliga för enkla, redan anatomiskt reponerade fragment, men riskerar att missa interponerade fragment och att ge otillräcklig kompression.

Ett kvarstående intraartikulärt hak över 1 mm är associerat med ökad artrosrisk. I en kohort med 169 trimalleolära frakturer hade 30 procent radiografisk artros efter i genomsnitt 6,3 år. Högre ålder och kvarstående hak över 1 mm var oberoende riskfaktorer [13].

Syndesmos

Efter fixation av malleolerna bedöms syndesmosen med genomlysning, direkt inspektion och dynamiskt test, exempelvis hook-test eller externalrotationstest. Fixera inte syndesmosen enbart för att frakturen klassificeras som Weber C. Om bakre malleolen och fibula återställs anatomiskt kan syndesmosen bli stabil utan transsyndesmotiskt implantat.

Vid kvarstående instabilitet används en eller flera kortikala skruvar eller dynamisk suturknapp. Metaanalyser talar för att suturknapp kan minska implantatbrott, felreposition och behov av implantatavlägsnande jämfört med skruv, men båda metoderna ger i regel god funktion [14]. En systematisk översikt specifikt av Weber B-frakturer fann inte stöd för syndesmosfixation när leden var stabil efter malleolfixation [15].

Syndesmosskruv behöver inte avlägsnas rutinmässigt. Randomiserade data visar likvärdig funktion vid behovsstyrd respektive rutinmässig extraktion, medan rutinextraktion medförde ungefär tre gånger högre komplikationsrisk [16]. Avlägsnande övervägs vid smärta, tydlig rörelseinskränkning, infektion eller annan implantatrelaterad problematik.

Äldre och medicinska högriskpatienter

Hos äldre ska beslutet väga anatomisk stabilitet mot:

• tidigare gångförmåga
• kognition och förmåga att följa belastningsrestriktioner
• neuropati och kärlsjukdom
• diabeteskontroll
• hudkvalitet
• osteoporos
• anestesirisk
• boendesituation och rehabiliteringsmöjlighet

I AIM-studien randomiserades 620 personer över 60 år med instabil fotledsfraktur till operation eller noggrant modellerat kontaktgips. Funktionen efter 6 månader var likvärdig. Gipsgruppen hade mer malunion, 15 procent jämfört med 3 procent, och 19 procent behövde konverteras till operation. Operationsgruppen hade mer infektion och sårdehiscens, 10 procent jämfört med 1 procent [17]. Skillnaderna i funktion kvarstod inte tydligt efter 3 år [18].

Kontaktgips är därför ett alternativ för utvalda äldre, men det är inte en enkel standardbehandling. Metoden kräver erfaren reposition, täta radiologiska kontroller och beredskap för tidig konvertering vid lägesförlust.

Diabetes med neuropati innebär särskilt hög risk för fixation failure, infektion, Charcotförändring och amputation. Stabiliteten kan behöva förstärkas och immobilisering samt uppföljning förlängas. Avsaknad av smärta är inte ett betryggande tecken hos en patient utan skyddssensibilitet.

Trombosprofylax

Alla patienter bör riskbedömas för venös tromboembolism och blödning. Riskfaktorer omfattar tidigare venös tromboembolism, aktiv cancer, hög ålder, obesitas, östrogenbehandling, uttalad immobilitet och flera samtidiga skador.

En nätverksmetaanalys av 14 studier med 8 198 patienter med immobiliserad underbensskada fann minskad risk för större venös tromboembolism med lågmolekylärt heparin, fondaparinux och rivaroxaban utan påvisad ökning av större blödning [19]. Den absoluta risken varierade dock avsevärt och evidensen omfattade olika skador och behandlingsstrategier. Profylax ska därför individualiseras enligt svensk lokal rutin. Aspirin har otillräckligt stöd som enda profylax vid denna indikation.

Rehabilitering och uppföljning

Efter icke-operativ behandling

Vid stabil fraktur rekommenderas:

• belastning efter förmåga i ortos eller gips
• högläge och aktiv tåmobilisering initialt
• aktiva fotledsrörelser när ortosen får tas av
• successiv avveckling av ortosen efter 3 till 6 veckor
• gångträning, balans och vadmuskelstyrka efter immobiliseringsfasen

Fysioterapi behövs främst vid kvarstående rörelseinskränkning, svaghet, balanssvårigheter, komplicerad skada eller höga aktivitetskrav. Evidensen är otillräcklig för att rekommendera ett enhetligt intensivt fysioterapiprogram till alla [20].

Efter operation

Kontrollera sår och mjukdelar efter ungefär 10 till 14 dagar. Då kan suturer avlägsnas och övergång till ortos övervägas. Belastningsregimen ska framgå tydligt i operationsberättelsen.

WAX-studien randomiserade 561 opererade patienter till belastning från 2 veckor eller först efter 6 veckor. Vid 4 månader var tidig belastning minst likvärdig och gav något bättre OMAS, utan säker ökning av komplikationer [21]. En metaanalys av 11 randomiserade studier fann bättre tidig funktion och återgång till vardag omkring 2,7 veckor tidigare med tidig belastning, utan statistiskt säkerställd komplikationsökning [22].

Tidig belastning kräver försiktighet vid:

• neuropati eller avsaknad av skyddssensibilitet
• osäker fixation
• omfattande plafond- eller bakre malleolskada
• kvarstående syndesmosinstabilitet
• mjukdelsrekonstruktion
• infektion eller sårläkningsproblem
• uttalad bristande följsamhet

En Cochraneöversikt med 53 studier fann att belastning inom 3 veckor efter operation sannolikt ger en liten funktionell fördel, medan effekten av specifika fysioterapeutiska interventioner fortfarande är osäker [20].

Återgång till arbete, bilkörning och idrott

Återgången individualiseras efter arbete, smärta, gångförmåga och röntgenfynd. Stillasittande arbete kan ibland återupptas inom några veckor, medan tungt stående arbete ofta kräver flera månader.

Bilkörning förutsätter att patienten:

• inte längre använder immobiliserande ortos som hindrar säker kontroll
• kan belasta och gå utan påtaglig smärta
• har tillräcklig rörlighet och reaktionsförmåga
• inte använder sederande analgetika
• kan utföra en kraftig nödbromsning

Löpning och riktningsförändrande idrott återupptas först när frakturen läkt och patienten har nära symmetrisk rörlighet, styrka, balans och hoppförmåga. Full återhämtning tar ofta 6 till 12 månader även efter radiografisk läkning.

Komplikationer och prognos

Tidiga komplikationer

• hudnekros efter luxation eller fördröjd reposition
• frakturblåsor och sårdehiscens
• ytlig eller djup infektion
• neurovaskulär skada
• kompartmentsyndrom
• djup ventrombos och lungemboli
• förlust av reposition
• felreposition av syndesmos
• implantatirritation eller implantatsvikt

En metaanalys rapporterade kirurgisk sårinfektion hos omkring 7 procent efter fotledsfixation. Diabetes, obesitas, hög ASA-klass, öppen fraktur, luxation, högenergitrauma, hjärtsjukdom, alkoholöverkonsumtion och rökning var associerade med högre risk [23]. En senare analys uppskattade att diabetes nära tredubblade och öppen fraktur nära fyrdubblade infektionsrisken [24].

Sena komplikationer

• stelhet och kvarstående svullnad
• kronisk smärta
• symptomgivande implantat
• malunion eller icke-läkning
• syndesmossynostos
• komplex regionalt smärtsyndrom
• posttraumatisk artros
• sen instabilitet

I en stor amerikansk databas hade 30 till 39 procent registrerad kvarstående smärta mer än 3 månader efter operation. Infektion noterades hos 4,4 procent av yngre försäkrade och 9,8 procent av Medicarepatienterna [2]. Registerdata ska tolkas försiktigt, men illustrerar att radiografisk läkning inte innebär omedelbar symptomfrihet.

Prognostiska faktorer

God prognos är sannolik vid:

• kongruent fotled
• anatomiskt återställd led
• stabil syndesmos
• bevarad sensibilitet och cirkulation
• sluten lågenergiskada
• tidig funktionell rehabilitering

Sämre prognos är associerad med:

• initial frakturluxation och broskskada
• kvarstående lateral talusförskjutning
• intraartikulärt hak över 1 mm
• syndesmosfelställning
• öppen fraktur eller infektion
• diabetes och neuropati
• rökning och obesitas
• hög ålder och låg funktionsnivå
• uttalad mjukdelsskada

Patienten bör informeras om att svullnad, belastningssmärta och stelhet kan kvarstå 6 till 12 månader. Nytillkommen deformitet, ökande smärta, sekretion, feber, vadsvullnad eller plötslig andfåddhet kräver omedelbar bedömning.

Källor

1. Spierings JF m.fl. Cast versus removable orthosis for the management of stable type B ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2023. PMID: 36383226
2. Vanderkarr MF m.fl. Incidence, costs and post-operative complications following ankle fracture: A US claims database analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2022. PMID: 36567314
3. Pearce O m.fl. Ankle fractures in the elderly: Current concepts. Injury 2020. PMID: 33153712
4. Rydberg EM m.fl. Weightbearing assessment to guide nonoperative treatment of lateral malleolar fractures: the paradigm change. Acta Orthopaedica 2025. PMID: 41099220
5. Verhage SM m.fl. When and how to operate the posterior malleolus fragment in trimalleolar fractures: a systematic literature review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2018. PMID: 29752537
6. Gomes YE m.fl. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2022. PMID: 36151550
7. Gregersen MG m.fl. Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests. Bone & Joint Open 2023. PMID: 37725035
8. Mansur NSB m.fl. Computed tomography changes diagnosis, management and surgical planning of ankle fractures. Musculoskeletal Surgery 2024. PMID: 38462596
9. Zhou S m.fl. Comparative efficacy of cast immobilization versus removable braces in patients with ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2025. PMID: 40069691
10. Elgayar L m.fl. A Systematic Review Investigating the Effectiveness of Surgical Versus Conservative Management of Unstable Ankle Fractures in Adults. Journal of Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 31474404
11. Raj V m.fl. Distal Fibula Fractures, Intramedullary Fixation Versus Plating: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Control Trials. Foot & Ankle Specialist 2024. PMID: 36004427
12. Guo W m.fl. Comparison of deltoid ligament repair and non-repair in acute ankle fracture: A meta-analysis of comparative studies. PLoS One 2021. PMID: 34767584
13. Verhage SM m.fl. Persistent postoperative step-off of the posterior malleolus leads to higher incidence of post-traumatic osteoarthritis in trimalleolar fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2019. PMID: 30430238
14. Xie L m.fl. Comparison of suture button fixation and syndesmotic screw fixation in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018. PMID: 30439535
15. Lim B m.fl. Syndesmotic fixation in Weber B ankle fractures: A systematic review. PLoS One 2024. PMID: 38857233
16. Acevedo D m.fl. Syndesmotic screws, unscrew them, or leave them? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38567192
17. Willett K m.fl. Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27727383
18. Keene DJ m.fl. Three-Year Follow-up of a Trial of Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults. JAMA 2018. PMID: 29584832
19. Douillet D m.fl. Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: Systematic review and network meta-analysis with meta-epidemiological approach. PLoS Medicine 2022. PMID: 35849624
20. Lewis SR m.fl. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312389
21. Bretherton CP m.fl. Early versus delayed weight-bearing following operatively treated ankle fracture: a non-inferiority, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2024. PMID: 38848738
22. Chen B m.fl. The effect of early weight-bearing and later weight-bearing rehabilitation interventions on outcomes after ankle fracture surgery: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of Foot and Ankle Research 2024. PMID: 38635458
23. Shao J m.fl. Risk factors for surgical site infection following operative treatment of ankle fractures: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018. PMID: 29929022
24. Luan F m.fl. Evaluating risk factors for surgical site infections following open reduction and internal fixation surgery for ankle fractures: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2025. PMID: 40746674