Injektionsteknik behandlas som självklar och görs därför ofta fel. De två vanligaste felen är att en intramuskulär injektion i själva verket hamnar subkutant hos en patient med hög BMI, och att deltoideusinjektionen läggs för högt — vilket ger den skulderskada som kallas SIRVA. Båda undviks med rätt landmärke och rätt kanyllängd.

Indikationer

Administrationsväg	Typiska läkemedel	Absorption
Intramuskulärt (im)	Vacciner, depåneuroleptika, hydroxokobalamin, adrenalin vid anafylaxi, ceftriaxon, järnkarboxymaltos	Snabb, 10–20 min
Subkutant (sc)	Insulin, lågmolekylärt heparin, GLP-1-analoger, metotrexat, biologiska läkemedel, adrenalin (andrahandsval)	Långsammare, 20–30 min
Intradermalt (id)	Tuberkulin (PPD), pricktest, lokalanestetisk kvaddel, BCG	Långsam, lokal effekt

Kontraindikationer

Absoluta:

Infektion, sår, ärrvävnad, tatuering eller hudsjukdom på injektionsstället.
Känd överkänslighet mot preparatet.
Intramuskulär injektion vid uttalad koagulopati eller trombocytopeni (< 50 ×10⁹/L) — välj subkutant om möjligt, annars ge im med tunn kanyl och 5 minuters kompression. Antikoagulantiabehandling är i sig inget hinder för vaccination.

Relativa:

Lymfödem eller genomgången axillutrymning på samma sida.
Paretisk extremitet — sämre absorption.
Injektion i en arm med dialysfistel.

Förberedelser och utrustning

Handdesinfektion, handskar vid risk för blodkontakt.
Sprit- eller klorhexidintuss. Låt huden torka helt innan insticket — alkohol som följer med in svider.
Kanyler i rätt längd (se tabell), spruta i rätt storlek, kanylbox.
Vid vaccination: adrenalin 1 mg/mL, antihistamin, syrgas och möjlighet att lägga patienten ned.

Injektion	Kanyl	Vinkel	Maxvolym per ställe
Deltoideus, vuxen	23–25 G, 25 mm	90°	1–2 mL
Deltoideus, BMI > 35 eller stor arm	23 G, 38 mm	90°	1–2 mL
Vastus lateralis, spädbarn	25 G, 16–25 mm	90°	0,5–1 mL
Ventrogluteal, vuxen	21–23 G, 38 mm	90°	3–4 mL (5 mL vid depåpreparat)
Subkutant	25–27 G, 8–16 mm	45–90°	1–2 mL
Intradermalt	26–27 G, 10 mm	5–15°	0,1 mL

Vid BMI över 35 eller armomkrets över 35 cm krävs 38 mm kanyl för att nå muskeln i deltoideus. Med en 25 mm kanyl hamnar dosen subkutant, vilket ger sämre immunsvar och mer lokalreaktion.

Genomskärning av hud, underhud och muskel med tre kanyler införda i olika vinkel och djup — Figur 1. Samma vävnadslager i genomskärning med de tre injektionsdjupen bredvid varandra. Överst epidermis, därunder dermis med hårsäckar och det ytliga kärlnätet, sedan det gula subkutana fettlagret, en tunn fascia och underst skelettmuskeln. Till vänster intradermal injektion: kort tunn kanyl nästan parallellt med hudytan, cirka 10 grader, spetsen kvar i dermis och en blek kvaddel som buktar upp i huden. I mitten subkutan injektion i 45 grader genom ett upplyft hudveck med depån mitt i fettlagret. Till höger intramuskulär injektion i 90 grader där kanylen passerar hela fettlagret och fascian och deponerar mellan muskelfibrerna. De streckade linjerna markerar respektive kanyls djup — det är avståndet ned till fascian, inte patientens vikt i sig, som avgör vilken kanyllängd som krävs.

Genomförande

Två paneler: axel framifrån med deltoideusmuskeln och injektionsstället, samt höft i sidoläge där undersökarens hand bildar en triangel över gluteus medius — Figur 2. De två intramuskulära injektionsställena hos vuxna. Till vänster höger axel framifrån: nyckelbenet löper in mot axelleden, akromion syns som den beniga plattan överst och deltoideus breder ut sig därifrån som en triangel ned mot sitt fäste mitt på överarmsbenet. Den skuggade cirkeln ligger mitt på muskelbuken, cirka fem centimeter nedanför akromions nedre kant; nervus axillaris (gul) löper runt humerus ovanför cirkeln och skadas vid för högt instick. Till höger höften i sidoläge: handflatan vilar på trokanter major, pekfingret pekar mot spina iliaca anterior superior och långfingret följer crista iliaca bakåt, så att fingrarna bildar en triangel över gluteus medius. Injektionen läggs mitt i triangeln. Ischiasnerven (gul) löper långt bakom och nedanför och nås inte härifrån — det är därför ventrogluteal injektion är säkrare än dorsogluteal.

Intramuskulärt — deltoideus

Blotta hela axeln; att dra upp en ärm skapar en stas som förvränger anatomin och frestar till för högt instick.
Palpera akromion. Injektionsstället ligger 2–3 fingerbredder (cirka 5 cm) nedanför akromions nedre kant, mitt på muskelbuken, i den omvända triangel som bildas mellan akromion och muskelfästets nedre spets.
Sträck huden med tumme och pekfinger, eller komprimera muskeln hos smal patient.
Stick in vinkelrätt, snabbt och bestämt, hela kanylen.
Aspiration behövs inte vid vaccination i deltoideus och vastus lateralis — där finns inga stora kärl, och aspirationen gör bara ont.
Injicera med jämn hastighet, cirka 1 mL per 3–5 sekunder.
Dra ut kanylen i samma vinkel, tryck med torr kompress. Massera inte.

Schematisk bild av deltoideus som omvänd triangel med säker injektionszon i mitten och riskzoner ovanför och nedanför — Figur 3. Deltoideus som omvänd triangel med akromions nedre kant som bas. Den gröna zonen börjar fem centimeter nedanför akromion och slutar innan muskeln smalnar av mot sitt fäste — det är där muskelmassan är tjockast och kanylen når muskel utan att passera igenom den. Den röda zonen närmast akromion innehåller den subakromiella bursan och nervus axillaris; en injektion där ger SIRVA. Den gula zonen längst ned är för tunn och ligger nära nervus radialis där den löper runt humerus.

Intramuskulärt — ventrogluteal

Förstahandsval för större volymer och depåpreparat; säkrare än dorsogluteal eftersom n. ischiadicus och a. glutea superior undviks.

Patienten ligger på sidan med lätt böjt knä. Lägg handflatan på trokanter major med pekfingret mot spina iliaca anterior superior och långfingret utsträckt längs crista iliaca. Injicera i triangeln mellan pek- och långfingret.

Z-track-teknik vid depåpreparat och irriterande läkemedel: dra huden och underhuden 2–3 cm åt sidan, injicera, vänta 10 sekunder, dra ut kanylen och släpp huden. Den förskjutna kanalen förhindrar att läkemedlet läcker upp i subcutis.

Aspiration behövs inte heller ventroglutealt — där finns inga stora kärl. Den enda placering där aspiration fortfarande rekommenderas rutinmässigt är dorsogluteal injektion, som bör undvikas helt. Enstaka preparat föreskriver aspiration i sin produktresumé; följ då Fass.

Subkutant

Lyft ett hudveck mellan tumme och pekfinger. Stick in i 45° med kort kanyl, eller 90° med 8 mm kanyl eller hos patient med rikligt subkutant fett. Injicera långsamt, vänta 10 sekunder före utdragning. Släpp vecket.

Rotera injektionsställena vid daglig behandling — buk, lår, överarmens baksida, glutealt — och håll minst 2–3 cm avstånd till föregående ställe. Utebliven rotation ger lipohypertrofi med oberäknelig absorption, vilket är en underskattad orsak till svängande blodsocker.

Injicera inte inom 5 cm från naveln, i ärr, i lipohypertrofier eller i ett område som ska tränas hårt närmaste timmen.

Intradermalt

Sträck huden på volara underarmen. För in kanylen nästan parallellt med huden, fasetten uppåt, 2–3 mm. Injicera 0,1 mL — en blek kvaddel på 6–10 mm ska uppstå. Ingen kvaddel betyder att injektionen gick för djupt; gör om på annat ställe och markera vilket som gäller.

Komplikationer

Komplikation	Kommentar
Lokal smärta, rodnad, svullnad	Vanligast; går över på några dygn
SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)	Bursit eller senskada av för högt lagd injektion; långdragen skuldersmärta
Nervskada	N. axillaris vid för hög deltoideusinjektion, n. ischiadicus vid dorsogluteal
Steril abscess och granulom	Vid subkutant deponerat depåpreparat
Lipohypertrofi och lipoatrofi	Vid utebliven rotation
Blödning och hematom	Framför allt vid antikoagulantia
Infektion	Ovanlig vid korrekt teknik
Vasovagal synkope	Vanligast hos ungdomar; låt patienten sitta eller ligga
Anafylaxi	Sällsynt men förutsätter beredskap på plats

Eftervård och uppföljning

Observera i 15 minuter efter vaccination, 30 minuter vid tidigare allergisk reaktion. Patienten ska sitta eller ligga; svimning efter vaccination orsakar fler skador än vaccinet.

Dokumentera preparat, batchnummer, dos, injektionsställe och sida. Vid två vacciner i samma arm ska de ligga minst 2,5 cm från varandra, annars i olika armar.

Informera om att lokal ömhet är förväntad och att kall kompress lindrar. Uppmana att söka vid tilltagande smärta, feber, rodnad som breder ut sig, eller vid skuldersmärta som kvarstår mer än en vecka efter vaccination.

Vanliga fallgropar

För högt instick i deltoideus — det vanligaste tekniska felet och orsaken till SIRVA. Fem centimeter under akromion, inte "uppe på axeln".
För kort kanyl hos patient med hög BMI: intramuskulär ordination, subkutan verklighet.
Rutinmässig aspiration vid vaccination — onödig och smärtsam.
Dorsogluteal injektion som förstahandsval; ventrogluteal är säkrare.
Utebliven rotation vid insulin och heparin.
Injektion genom kläder eller på hud som inte hunnit torka efter spriten.
Ingen observationstid efter vaccination.
Massage efter depåinjektion — påskyndar frisättningen och kan ge oönskad toppeffekt.