Anafylaxi: lathund för akut handläggning

Grundprincip

Anafylaxi är en snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion som kan ge livshotande påverkan på luftväg, andning eller cirkulation. Hudsymtom kan saknas och cirkulationschock behöver inte föreligga för att tillståndet ska vara allvarligt [1].

Adrenalin intramuskulärt är förstahandsbehandling och ska ges tidigt vid misstänkt anafylaxi. Vänta inte på fullständig diagnostik eller gradering. Antihistamin, kortikosteroid, inhalerad bronkdilaterare och nebuliserat adrenalin ersätter aldrig intramuskulärt adrenalin [1,2].

Fördröjd adrenalintillförsel är associerad med svårare och mer långdragna reaktioner, bifasiska förlopp och dödlig utgång. Samtidigt är allvarliga biverkningar ovanliga när rätt dos ges intramuskulärt [2,3].

När ska anafylaxi misstänkas?

Anafylaxi är en klinisk diagnos. Behandla som anafylaxi vid något av följande:

1. Akut debut av hud- eller slemhinnesymtom, exempelvis generaliserad urtikaria, klåda, rodnad eller angioödem, tillsammans med minst ett av följande:

   • luftvägspåverkan
   • andningspåverkan
   • cirkulationspåverkan
   • svåra gastrointestinala symtom, särskilt efter exponering för läkemedel, insektsgift eller annat icke födoämnesrelaterat allergen

2. Akut luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan efter exponering för ett känt eller sannolikt allergen, även om hudsymtom saknas [1,4].

Typiska larmsymtom är:

• heshet, stridor, svullnad i tunga eller svalg
• dyspné, hypoxi, bronkospasm eller svår hosta
• hypotoni, kollaps, medvetandepåverkan eller nytillkommen uttalad svaghet
• snabbt progredierande symtom från flera organsystem
• svåra buksmärtor eller upprepade kräkningar efter sannolik allergenexponering
• plötslig hypotoni eller svår bronkospasm under anestesi, läkemedelsinfusion eller kontrastmedelstillförsel

Hudsymtom saknas i ungefär 10 till 20 procent av anafylaktiska reaktioner. Avsaknad av urtikaria får därför inte användas för att utesluta diagnosen [1].

Isolerad urtikaria, lokaliserat angioödem eller klåda utan påverkan på luftväg, andning eller cirkulation är vanligen en allergisk reaktion men inte i sig anafylaxi. Patienten måste ändå följas eftersom reaktionen kan progrediera.

Praktisk gradering

Det finns flera graderingssystem och ingen gradering ersätter den omedelbara kliniska bedömningen. Den uppdaterade internationella graderingen omfattar fem nivåer, där lindriga hud- och slemhinnereaktioner ligger i de lägre graderna och uttalad luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan i de högre [5].

För akut kliniskt bruk kan följande förenkling användas:

Graden kan förändras på några minuter. Behandla det aktuella fysiologiska hotet, inte graderingsetiketten.

Första minuten

1. Avbryt exponeringen om det kan göras omedelbart.

   • Stoppa misstänkt läkemedelsinfusion eller kontrastmedel.
   • Avlägsna ett synligt bistick.
   • Fördröj aldrig adrenalin för att försöka identifiera eller avlägsna allergenet.

2. Ge adrenalin 1 mg/ml intramuskulärt i lårets mellersta anterolaterala del.

   • Dos 0,01 mg/kg, vilket motsvarar 0,01 ml/kg.
   • Högsta engångsdos är 0,5 mg, vilket motsvarar 0,5 ml.
   • Vuxna ges vanligen 0,5 mg. Hos en mindre vuxen eller vid lindrigare initial bild kan 0,3 mg användas.
   • Dokumentera klockslag och dos.

3. Larma och kalla på hjälp.

   • På sjukhus: aktivera akutlarm och kontakta anestesi eller intensivvård tidigt vid svår reaktion.
   • Utanför sjukhus: ring 112. Patienten ska inte köra själv eller transporteras i egen bil.

4. Placera patienten rätt.

   • Cirkulationspåverkad patient: plant ryggläge, gärna med benen höjda.
   • Uttalad andningspåverkan: patienten kan behöva halvsittande läge, men benen bör om möjligt hållas högt.
   • Medvetslös patient med egen andning: stabilt sidoläge.
   • Gravid patient: vänster sidoläge eller manuell vänsterförskjutning av uterus.
   • Låt inte patienten plötsligt sätta sig, resa sig eller gå.

5. Bedöm och behandla enligt A till E.

   • Säkerställ fri luftväg.
   • Ge syrgas med högt flöde vid andningspåverkan, hypoxi, hypotoni eller behov av upprepade adrenalindoser.
   • Anslut pulsoximetri, blodtryck och EKG så snart detta kan göras utan att fördröja adrenalin.
   • Sätt en eller flera grova perifera infarter vid svår reaktion.
   • Förbered luftvägsutrustning och hjärt-lungräddning.

6. Upprepa intramuskulärt adrenalin efter 5 minuter om luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan kvarstår eller återkommer. Om reaktionen fortfarande är otillräckligt behandlad efter två doser ska den betraktas som potentiellt refraktär [2].

Omkring 8 procent av anafylaktiska reaktioner behandlas med mer än en adrenalindos. Bland födoämnesutlösta och giftutlösta reaktioner som fått adrenalin är andelen högre. Endast en liten minoritet kvarstår trots två doser, vilket gör uteblivet svar till en viktig allvarlighetssignal [6].

Adrenalindos intramuskulärt

Använd adrenalin 1 mg/ml. Förväxla inte denna koncentration med mer utspädda beredningar avsedda för intravenös användning.

Viktgränser för adrenalinpennor varierar något mellan produkter och produktresuméer. Vid användning inom hälso- och sjukvård ger viktbaserad uppdragning möjlighet till mer exakt dosering. Hos större ungdomar och vuxna kan en penna med 0,3 mg ge lägre dos än den rekommenderade högsta dosen 0,5 mg [2,7].

Hos små barn måste nyttan av omedelbar behandling vägas mot att en penna med 0,15 mg kan ge mer än 0,01 mg/kg. Den potentiella överdoseringen är i regel mindre farlig än obehandlad anafylaxi eller en fördröjning som uppstår när läkemedlet ska dras upp. Håll barnets ben stadigt under injektionen för att minska risken för nålskada [8].

Administreringsteknik

• Ge injektionen i lårets mellersta anterolaterala del, inte i överarmen.
• Injektionen kan vid behov ges genom tunna kläder, men undvik fickor, sömmar och föremål.
• Subkutan administrering ska inte användas eftersom absorptionen är långsammare och mer oförutsägbar.
• Massera inte ett kraftigt svullet injektionsområde.
• Anteckna varje dos och klockslag tydligt.
• Byt inte till intravenösa bolusdoser därför att en intramuskulär dos inte gett omedelbar effekt.

Det finns ingen absolut kontraindikation mot intramuskulärt adrenalin vid anafylaxi. Detta gäller även vid hög ålder, graviditet, ischemisk hjärtsjukdom och takykardi. Allvarliga kardiovaskulära biverkningar är framför allt kopplade till intravenösa bolusdoser, doseringsfel och för hög koncentration [9].

Positionering

Felaktig positionering kan bidra till cirkulationskollaps. En patient med hypotoni eller svimningskänsla ska inte sitta eller stå. Uprätt läge har återkommande beskrivits i samband med dödlig anafylaxi [3].

• Hypotoni eller presynkope: plant läge med höjda ben.
• Svår andnöd utan hypotoni: försiktigt halvsittande med benen högt.
• Kräkning eller medvetslöshet med bibehållen andning: stabilt sidoläge.
• Graviditet: vänster sidoläge, alternativt ryggläge med manuell vänsterförskjutning av uterus.
• Spädbarn: plant eller halvliggande i vårdarens famn. Undvik att hålla barnet helt upprätt.

Patienten ska inte tillåtas gå till toalett, dusch eller transportmedel förrän reaktionen är stabil och cirkulationsrisken bedömts som låg.

Luftväg och andning

Övre luftvägspåverkan

Heshet, stridor, svullnad i tunga eller svalg, dregling och snabbt tilltagande röstförändring talar för hotad övre luftväg.

• Ge intramuskulärt adrenalin omedelbart.
• Larma anestesi och öronläkare tidigt.
• Ge syrgas med högt flöde.
• Förbered tidig intubation. Vänta inte tills uttalat ödem gjort intubationen omöjlig.
• Nebuliserat adrenalin kan ges som tillägg vid stridor eller larynxödem enligt lokalt doseringsprotokoll.
• Nebuliserat adrenalin ersätter inte intramuskulärt adrenalin.

Bronkobstruktion

Vid kvarstående bronkospasm efter den första adrenalindosen:

• ge inhalerad salbutamol eller terbutalin via spacer
• vid svår andningspåverkan, ge bronkdilaterare med syrgasdriven nebulisator
• upprepa efter kliniskt svar och lokalt astmaprotokoll
• överväg inhalerad antikolinerg bronkdilaterare vid svår obstruktion

Inhalerad beta-2-agonist behandlar bronkospasm men inte larynxödem, vasodilatation, kapillärläckage eller chock. Kvarstående andningspåverkan är därför en indikation för ytterligare intramuskulärt adrenalin, inte enbart fler inhalationer [2].

Trötthet, sjunkande medvetandegrad, tyst thorax, hypoxi trots syrgas och stigande koldioxid talar för hotande respiratorisk svikt.

Cirkulation och vätskebehandling

Anafylaktisk chock har både distributiva och hypovolemiska komponenter. Uttalad vasodilatation och snabb kapillärläckage kan på kort tid minska den effektiva cirkulerande volymen avsevärt. Adrenalin kan fungera sämre om cirkulationsvolymen inte samtidigt återställs [2].

Vid hypotoni, chock eller otillräckligt svar på första adrenalindosen:

1. Sätt en eller flera grova perifera infarter.
2. Ge balanserad kristalloid snabbt.
3. Utvärdera blodtryck, puls, perifer perfusion, medvetandegrad och lungstatus efter varje bolus.
4. Upprepa vid fortsatt hypoperfusion.

Stora mängder vätska kan behövas vid refraktär anafylaxi. Vätskebehandling ska dock titreras särskilt noggrant vid känd hjärtsvikt, svår njursvikt eller tecken på kardiogen komponent.

Vid hjärtstopp följs ordinarie riktlinjer för hjärt-lungräddning. Adrenalin ges då intravenöst eller intraosseöst enligt hjärtstoppsalgoritm, inte enligt doseringen för intramuskulär anafylaxibehandling.

Andrahandsläkemedel

Andrahandsläkemedel ges först sedan adrenalin, korrekt positionering, syrgas och vid behov vätska har hanterats.

Antihistamin

Antihistamin har ingen dokumenterad effekt på hypotoni, bronkospasm, larynxödem eller överlevnad. Cochraneöversikten fann inga randomiserade studier som kunde visa klinisk nytta vid anafylaxi [10].

Antihistamin kan användas mot kvarstående klåda och urtikaria efter att akuta problem med luftväg, andning och cirkulation har behandlats. Välj i första hand ett peroralt, icke sederande H1-antihistamin. Sederande antihistaminer kan försvåra bedömningen genom att orsaka trötthet, och snabb intravenös tillförsel av vissa preparat kan ge hypotoni.

Kortikosteroid

Kortikosteroid ska inte ges rutinmässigt som akutbehandling eller i syfte att förebygga bifasisk reaktion. Systematiska översikter har inte identifierat kontrollerade studier som visar att kortikosteroider förbättrar det akuta förloppet eller förhindrar återfall [11,12]. Senare observationsdata har inte heller gett övertygande stöd och har väckt misstanke om ökad sjukvårdsbelastning, även om påverkan av indikationsbias inte kan uteslutas [2,13].

Kortikosteroid kan övervägas som tredjehandsbehandling vid:

• uttalad samtidig astma
• långdragen bronkobstruktion
• refraktär anafylaxi efter att adekvat adrenalin och vätska givits
• annan samtidig sjukdom med separat indikation för steroid

Betametason eller annan kortikosteroid får aldrig fördröja en upprepad adrenalindos.

Refraktär anafylaxi

Reaktionen ska betraktas som potentiellt refraktär om luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan kvarstår trots två adekvata intramuskulära adrenalindoser, korrekt positionering och initial vätskebehandling [14,15].

Omedelbara åtgärder

1. Kalla anestesi och intensivvård.
2. Fortsätt intramuskulärt adrenalin var 5:e minut medan infusion förbereds.
3. Säkerställ syrgas, ventilation och avancerad luftvägsberedskap.
4. Ge ytterligare snabb kristalloid efter kliniskt svar.
5. Kontrollera att utlösande infusion eller annat allergen verkligen har avlägsnats.
6. Ompröva differentialdiagnoser och samtidiga orsaker till chock.
7. Starta utspädd intravenös adrenalininfusion enligt lokalt intensivvårds- eller anestesiprotokoll.
8. Anslut kontinuerlig EKG-, blodtrycks- och saturationsövervakning. Överväg artärnål och ultraljudsbedömning av hjärta och volymstatus.

Intravenöst adrenalin ska helst ges som titrerad infusion. Intravenösa bolusdoser innebär större risk för svår hypertension, arytmi, myokardischemi och doseringsfel. Undantag är hjärtstopp och vissa perioperativa situationer där en erfaren anestesiolog ger små titrerade doser under fullständig övervakning [2,14].

Om hypotoni kvarstår trots adrenalininfusion och adekvat vätska kan ytterligare vasopressor behövas. Det saknas tillräcklig evidens för att ange noradrenalin, vasopressin eller annan vasopressor som generellt överlägsen. Behandlingen ska styras av intensivvårds- eller anestesispecialist [14].

Betablockerare och glukagon

Betablockerare kan minska svaret på adrenalin. Vid kvarstående chock hos en patient som använder betablockerare kan intravenöst glukagon övervägas eftersom dess inotropa och kronotropa effekter inte är beroende av betaadrenerga receptorer.

Flera internationella riktlinjer anger för vuxna 1 till 5 mg intravenöst långsamt, följt av titrerad infusion om effekt ses. Underlaget består huvudsakligen av fallrapporter och dosering ska följa lokalt protokoll. Beredskap krävs för illamående, kräkning, aspiration, hyperglykemi och elektrolytrubbning [14].

Bifasisk och långdragen anafylaxi

En bifasisk reaktion innebär att symtomen återkommer efter fullständig initial symtomfrihet utan ny allergenexponering. Den sammanvägda frekvensen ligger omkring 5 procent, betydligt lägre än äldre uppskattningar på upp till 20 procent [2].

Återkomst kan ske efter flera timmar. I en metaanalys var mediantiden 11 timmar, med stor spridning. Hypotoni vid den första reaktionen och okänd utlösare var associerade med högre risk [16].

Andra riskmarkörer är:

• svår initial anafylaxi
• behov av mer än en adrenalindos
• fördröjd första adrenalindos
• kvarstående eller långdragna symtom
• svår astma eller uttalad bronkospasm
• fortsatt absorption av allergen, exempelvis efter födoämnesintag
• tidigare bifasisk reaktion
• okänd utlösare
• långt avstånd till akutsjukvård eller otillräcklig tillsyn efter hemgång

Antihistamin och kortikosteroid förebygger inte bifasisk anafylaxi på ett tillförlitligt sätt [12].

Observationstid

Observationstiden räknas från det att symtomen har gått helt tillbaka, inte från ankomst eller första adrenalindos. Det finns ingen observationsperiod som fångar samtliga bifasiska reaktioner. En metaanalys av vuxna visade att en timmes observation efter symtomfrihet gav ett negativt prediktivt värde på cirka 95 procent, medan minst sex timmar gav cirka 97 procent [17].

Använd en riskbaserad bedömning:

Barn, gravida, sköra äldre och patienter med betydande hjärt- eller lungsjukdom kan behöva längre observation. Detsamma gäller vid sen kväll eller natt, lång resväg, avsaknad av fungerande adrenalinpenna eller osäker förmåga att hantera ett återfall.

Lokala svenska vårdprogram kan ange andra minimitider och ska följas när de är mer försiktiga.

Tryptas och akut provtagning

Tryptasprov får aldrig fördröja adrenalin eller annan resuscitering. Provet bekräftar inte diagnosen akut men kan senare stödja att mastcellsaktivering förelegat.

Vid svår, oklar, läkemedelsutlöst eller perioperativ reaktion:

1. Ta akut serumtryptas så snart patienten stabiliserats, helst inom 1 till 2 timmar efter symtomdebut.
2. Ett prov inom 1 till 4 timmar är fortfarande användbart.
3. Ta ett baslinjeprov tidigast 24 timmar efter fullständig symtomfrihet, alternativt vid senare allergiutredning.
4. Jämför akutvärdet med patientens egen baslinje.

En akut tryptasstegring över 1,2 gånger baslinjevärdet plus 2 mikrogram/l stödjer mastcellsaktivering. Ett normalt värde utesluter inte anafylaxi, särskilt inte vid födoämnesutlösta reaktioner hos barn [1,20].

Förhöjt baslinjetryptas kan tala för mastcellssjukdom eller hereditär alfa-tryptasemi och motiverar specialistbedömning, särskilt efter svår insektsgiftsutlöst eller idiopatisk anafylaxi [4].

Differentialdiagnoser och fallgropar

Viktiga differentialdiagnoser

• vasovagal synkope
• akut astmaanfall
• främmande kropp eller annan mekanisk luftvägsobstruktion
• panikattack eller hyperventilation
• hereditärt eller läkemedelsutlöst bradykininmedierat angioödem
• sepsis eller annan distributiv chock
• blödning eller hypovolemi
• lungemboli
• akut koronart syndrom
• epileptiskt anfall
• hypoglykemi
• födoämnesproteininducerat enterokolitsyndrom hos barn
• akut urtikaria utan anafylaxi
• reaktion på infusionshastighet, exempelvis direkt mastcellsaktivering av vissa läkemedel

En kortvarig synkope med blekhet och bradykardi som snabbt förbättras i plant läge talar mer för vasovagal reaktion. Anafylaxi ger oftare takykardi, kvarstående hypotoni, urtikaria, angioödem, bronkospasm eller gastrointestinala symtom. Bradykardi kan dock förekomma även vid svår anafylaktisk chock.

Vanliga fallgropar

• Att invänta hudsymtom. Anafylaxi kan föreligga utan urtikaria.
• Att vänta på hypotoni. Hypotoni är ofta ett sent tecken, särskilt hos barn.
• Att ge antihistamin först. Det kan fördröja adrenalin utan att behandla det livshotande förloppet.
• Att ge kortikosteroid för att förebygga återfall. Effekten är inte belagd.
• Att ge adrenalin subkutant eller i överarmen. Ge intramuskulärt i låret.
• Att vänta 10 till 15 minuter innan nästa dos. Vid kvarstående allvarliga symtom bör ny dos ges efter 5 minuter.
• Att ge intravenöst adrenalin som rutinmässig bolus. Detta ökar risken för överdosering och kardiovaskulära komplikationer.
• Att låta patienten resa sig. Detta kan utlösa plötslig cirkulationskollaps.
• Att ge enbart bronkdilaterare vid anafylaktisk bronkospasm. Inhalation behandlar inte övriga komponenter av reaktionen.
• Att glömma vätska vid chock. Kapillärläckage och minskat venöst återflöde kan vara uttalade.
• Att tolka normalt tryptas som att anafylaxi är utesluten.
• Att glömma dokumentation av tider, doser och möjliga utlösare.

Underanvändning av adrenalin och bristande teknik med adrenalinpenna är väl dokumenterade problem. Praktisk träning ska därför prioriteras framför enbart muntliga instruktioner [18,19].

Särskilda situationer

Spädbarn

Spädbarn kan ha klassiska symtom som urtikaria, angioödem, hosta, väsande andning och kräkning, men även ospecifika beteendeförändringar. Plötslig irritabilitet, klängighet, upphörd lek, tungutskjutning, örondragning eller ovanlig trötthet måste bedömas i sitt kliniska sammanhang [8].

Hypotoni kan vara ett sent tecken. Takykardi, blekhet, slapphet, upprepade kräkningar och förändrat beteende kan vara tidiga uttryck för systempåverkan. Behandlingsprincipen är densamma som för äldre barn: adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulärt.

Graviditet

Adrenalin ska ges omedelbart även under graviditet. Otillräckligt behandlad maternell hypotoni och hypoxi är farligare för fostret än en korrekt intramuskulär adrenalindos.

• Placera patienten i vänster sidoläge eller förskjut uterus åt vänster.
• Ge syrgas med högt flöde.
• Behandla hypotoni aggressivt med kristalloid och adrenalin.
• Koppla kontinuerlig fosterövervakning när graviditetslängden medger detta.
• Kontakta obstetriker och anestesi tidigt.
• Överväg akut förlossning vid kvarstående maternell cirkulationssvikt enligt obstetriskt och anestesiologiskt protokoll [23].

Perioperativ anafylaxi

Perioperativ anafylaxi kan debutera med isolerad hypotoni, bronkospasm, stigande luftvägstryck, desaturation eller fallande koldioxid i utandningsluften. Hudsymtom kan vara dolda av drapering eller uppträda först när perfusionen återställts.

Erfaren anestesiolog kan använda titrerat intravenöst adrenalin under fullständig övervakning, eftersom venös infart och kontinuerlig monitorering redan finns. Tidig infusion föredras vid dåligt svar på små titrerade doser. Stora vätskemängder kan behövas [21].

Efter stabilisering ska:

• misstänkta exponeringar och exakta klockslag dokumenteras
• akut och senare baslinjetryptas tas
• anestesijournal, läkemedel, infusionsvätskor, desinfektionsmedel, latexexponering och implantatmaterial bevaras för utredningen
• patienten remitteras för formell allergologisk utredning

Alla misstänkta perioperativa reaktioner bör utredas eftersom felaktigt utpekad utlösare kan leda till både ny exponering för det verkliga allergenet och onödig framtida läkemedelsrestriktion [22].

Hjärt-kärlsjukdom och bröstsmärta

Anafylaxi kan i sig orsaka koronarspasm eller akut koronart syndrom, ibland kallat Kounis syndrom. Bröstsmärta, ischemiska EKG-förändringar eller arytmi ska därför inte automatiskt tolkas som en adrenalinbiverkan.

Ge intramuskulärt adrenalin vid anafylaxi och komplettera med EKG, troponin och kardiologisk bedömning. Intravenösa adrenalindoser ska undvikas utanför övervakad specialistmiljö [9].

Innan patienten går hem

Gör en strukturerad utskrivningskontroll.

Adrenalinpenna

Patienter med risk för ny anafylaxi efter födoämne, insektsgift eller annan svårundviklig exponering bör få adrenalinpenna. Förskriv vanligen två pennor när en andra dos kan behövas eller när tillgången till akutvård är begränsad. Omkring en av tio adrenalinbehandlade reaktioner behöver mer än en dos [6].

Säkerställ att:

• styrkan är lämplig för aktuell vikt
• patienten eller vårdnadshavaren kan demonstrera korrekt teknik med träningspenna
• indikationen för användning är förstådd
• pennorna ska bäras tillgängligt, inte ligga i ett avlägset skåp
• utgångsdatum och förvaring har gåtts igenom
• patienten vet att en andra dos ges efter cirka 5 minuter vid kvarstående symtom
• 112 kontaktas vid svår reaktion, kvarstående symtom, behov av upprepad dos eller osäkerhet

Alla som haft läkemedelsutlöst anafylaxi behöver inte adrenalinpenna om läkemedlet endast ges inom vården och säkert kan undvikas. Beslutet individualiseras [18].

Skriftlig handlingsplan

Ge en skriftlig anafylaxiplan med:

• misstänkt utlösare
• symtom som ska föranleda adrenalin
• pennans styrka och användning
• när andra dosen ska ges
• när 112 ska kontaktas
• råd om positionering
• kontaktväg för uppföljning

Läkemedel efter hemgång

Rutinmässig tredagarsbehandling med kortikosteroid efter anafylaxi rekommenderas inte eftersom nytta för att förebygga bifasisk reaktion saknar tillförlitligt stöd [2,11,12].

Ett icke sederande antihistamin kan ges under kort tid om klåda eller urtikaria kvarstår. Det ska inte beskrivas som skydd mot ny anafylaxi.

Remiss och dokumentation

• Remittera för allergologisk utredning när utlösaren är oklar, när återexponering är sannolik eller när specifik prevention kan bli aktuell.
• Dokumentera symtom, svårighetsgrad, misstänkt exponering, cofaktorer, alla adrenalindoser, vätskemängd, svar på behandling och observationstid.
• Varningsmärk journalen vid misstänkt läkemedelsutlöst anafylaxi, men ange att diagnosen är preliminär tills utredningen är klar.
• Vid perioperativ reaktion ska samtliga givna läkemedel och material dokumenteras, inte bara den substans som först misstänktes.
• Optimera astmabehandling.
• Efter systemreaktion mot bi- eller getingstick bör allergolog bedöma behovet av giftspecifik immunterapi, som är den enda behandling som effektivt förebygger nya systemreaktioner vid bekräftad insektsgiftsallergi [24].
• Överväg utredning av mastcellssjukdom vid återkommande idiopatisk anafylaxi, svår insektsgiftsreaktion eller förhöjt baslinjetryptas [4].

Återkommande praktisk utbildning behövs. Patienter och närstående glömmer ofta tekniken, även om de tidigare fått instruktion [19,25].

Kort akutalgoritm

1. Misstänk anafylaxi vid akut luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan efter sannolik allergenexponering.
2. Ge adrenalin 1 mg/ml intramuskulärt i låret, 0,01 mg/kg, högst 0,5 mg.
3. Lägg patienten plant. Låt inte patienten stå eller gå.
4. Larma, ge syrgas, övervaka och sätt grov infart.
5. Ge snabb kristalloidbolus vid hypotoni, chock eller otillräckligt svar.
6. Upprepa intramuskulärt adrenalin efter 5 minuter vid kvarstående symtom.
7. Efter två otillräckliga doser: behandla som refraktär anafylaxi, kalla anestesi eller intensivvård och förbered adrenalininfusion.
8. Ge bronkdilaterare endast som tillägg vid bronkospasm.
9. Ge antihistamin endast mot kvarstående hudsymtom efter stabilisering.
10. Ge inte rutinmässigt kortikosteroid.
11. Bestäm observationstid efter svårighetsgrad och risk för återfall.
12. Säkerställ adrenalinpenna, handlingsplan, utbildning, dokumentation och allergiremiss före hemgång.

Källor

1. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
2. Dodd A m.fl. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
3. Turner PJ m.fl. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2017. PMID: 28888247
4. Golden DBK m.fl. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
5. Turner PJ m.fl. Updated grading system for systemic allergic reactions: Joint Statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee and Allergen Immunotherapy Committee. World Allergy Organization Journal 2024. PMID: 38361745
6. Patel N m.fl. Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021. PMID: 33862009
7. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: Challenges of dose, depth, and device. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2018. PMID: 29746901
8. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. Journal of Asthma and Allergy 2021. PMID: 34267527
9. Lieberman P, Simons FE. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clinical and Experimental Allergy 2015. PMID: 25711241
10. Sheikh A m.fl. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007. PMID: 17620060
11. Choo KJ m.fl. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22513951
12. Shaker MS m.fl. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32001253
13. Liyanage CK m.fl. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28884986
14. Pouessel G m.fl. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
15. Pouessel G m.fl. Refractory Anaphylaxis: A New Entity for Severe Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 37172716
16. Lee S m.fl. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2015. PMID: 25680923
17. Kim TH m.fl. Duration of Observation for Detecting a Biphasic Reaction in Anaphylaxis: A Meta-Analysis. International Archives of Allergy and Immunology 2019. PMID: 30763927
18. Dribin TE m.fl. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 36796511
19. Prince BT m.fl. Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed opportunities. Journal of Asthma and Allergy 2018. PMID: 29950873
20. Ensina LF m.fl. Acute Urticaria and Anaphylaxis: Differences and Similarities in Clinical Management. Frontiers in Allergy 2022. PMID: 35958944
21. Littlejohns A, Savic L. Management and treatment of perioperative hypersensitivity. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2024. PMID: 38814699
22. Laguna JJ m.fl. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2018. PMID: 29411702
23. Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22871389
24. Sturm GJ m.fl. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018. PMID: 28748641
25. Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their caregivers. Journal of Asthma and Allergy 2014. PMID: 25031541