Kongenitala tårvägssjukdomar: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kongenital nästårgångsobstruktion är den klart vanligaste medfödda tårvägssjukdomen. Typiska fynd är tårflöde, förhöjd tårmenisk och intermittent mukopurulent sekret från de första levnadsmånaderna, utan uttalad konjunktival injektion. Diagnosen är vanligen klinisk. Medial ögonvråsmassage är förstahandsbehandling under spädbarnsåret. Lokal antibiotika används endast vid tydligt varigt sekret och öppnar inte i sig en mekanisk obstruktion. Om besvären kvarstår är sondering vanligen första kirurgiska åtgärd. En rimlig tidpunkt vid okomplicerad sjukdom är omkring 9 till 15 månaders ålder, anpassad till symtombörda, spontan förbättring och lokala operationsrutiner. Ballongdilatation eller silikonintubation används framför allt vid komplex obstruktion eller efter misslyckad sondering.

Dacryocystocele är en ovanlig neonatal variant med blåaktig, cystisk svullnad nedanför mediala kantalligamentet. Barnet ska bedömas skyndsamt av ögonläkare. Nästäppa, andningspåverkan, bilateral sjukdom, dacryocystit eller cellulit motiverar akut handläggning och ofta nasal endoskopi, sondering och marsupialisation av en intranasal cysta. Akut dacryocystit kräver systemisk antibiotika och ställningstagande till dränage och definitiv behandling av avflödeshindret.

Punktumagenesi, kanalikeldysgenesi och kongenital tårfistel är sällsynta. Symtomfria anomalier behöver vanligen ingen behandling. Symtomgivande proximal obstruktion kräver individualiserad rekonstruktion, medan en tårfistel oftast kan excideras om den ger sekretion eller tårflöde.

Bakgrund och epidemiologi

Tårarna dräneras genom övre och nedre tårpunkten, kanaliklarna, den gemensamma kanalikeln, tårsäcken och nästårgången till nedre näsgången. Medfödda avvikelser kan förekomma på alla nivåer, men ofullständig öppning av den distala nästårgången vid Hasners klaff dominerar kliniskt.

Symtomgivande kongenital nästårgångsobstruktion har rapporterats hos ungefär 5 till 20 procent av spädbarn. I en populationsbaserad amerikansk kohort diagnostiserades tillståndet hos 11,3 procent (1998 av 17 713 nyfödda, en på nio) av födda barn [18]. Siffran påverkas av definition, undersökningsfrekvens och om lindriga, snabbt övergående fall registreras.

Naturalförloppet är gynnsamt. I en kohort med 1 958 uppföljda barn hade 47,3 procent förbättrats vid 3 månader, 66,4 procent vid 6 månader, 75,7 procent vid 9 månader och 78,4 procent vid 12 månader. Förbättringstakten avtog tydligt efter 9 månaders ålder [1]. I en prospektiv studie av barn som fortfarande hade symtom vid 6 till knappt 10 månaders ålder blev 66 procent av ögonen symtomfria under ytterligare 6 månaders konservativ behandling [2].

Dacryocystocele, även kallad kongenital tårsäckscysta, är betydligt ovanligare. I en populationsbaserad serie var incidensen cirka 1 per 3 884 levande födda. De flesta fall var ensidiga och flickor var överrepresenterade. Dacryocystit eller intranasal cysta förekom hos ungefär en tredjedel vardera [3].

Kongenital tårfistel har uppskattats förekomma hos omkring 1 per 2 000 födda. Den är oftast ensidig, medan familjära fall oftare är bilaterala. Samtidiga anomalier i tårvägarna eller andra medfödda missbildningar kan förekomma [4].

Patofysiologi och anatomiska varianter

Kongenital nästårgångsobstruktion

Den vanligaste mekanismen är kvarstående membranös slutning där nästårgången mynnar under nedre näsmusslan. Tårvätska och slem stagnerar proximalt. Detta ger tårflöde och intermittent reflux av sekret, särskilt vid luftvägsinfektion eller nasal slemhinnesvullnad.

Obstruktionen kan vara:

Dacryocystocele

Dacryocystocele uppkommer när en distal obstruktion kombineras med funktionellt eller anatomiskt avflödeshinder vid den gemensamma kanalikeln. Tårsäcken blir då en sluten, vätskefylld struktur. Cystan kan expandera både mot huden och ned i näsan. Eftersom nyfödda huvudsakligen andas genom näsan kan en stor bilateral intranasal komponent orsaka betydande luftvägshinder.

Stas i tårsäcken medför hög infektionsrisk. I små serier har 18 till 43 procent haft dacryocystit vid presentation, och ytterligare barn har infekterats under konservativ behandling [3].

Proximala anomalier och tårfistel

Punktumagenesi kan vara isolerad eller förenad med underutvecklad eller helt saknad kanalikel. En normal punktumöppning utesluter inte kanalikeldysgenesi längre distalt. I en liten prospektiv serie hade samtliga patienter med kanalikeldysgenesi ytterligare någon tårvägsanomali, och några hade systemiska missbildningar [5].

En kongenital tårfistel är vanligen en epitelklädd gång från huden inferiort om mediala ögonvrån till tårsäcken eller den gemensamma kanalikeln. Den kan fungera som en extra dränageväg men kan också ge tårflöde eller muköst sekret på kinden.

Klinisk bild

Okomplicerad nästårgångsobstruktion

Symtomen börjar vanligen under de första levnadsveckorna, när tårproduktionen ökar. Typiska fynd är:

• ihållande eller intermittent tårflöde
• förhöjd tårmenisk
• sammanklibbade ögonlock efter sömn
• muköst eller mukopurulent sekret
• reflux av sekret från tårpunkterna vid tryck över tårsäcken
• hudirritation eller eksem på nedre ögonlocket och kinden.

Tillståndet är ofta ensidigt men kan vara bilateralt. Konjunktivan är vanligen vit eller endast lätt irriterad. Uttalad konjunktival injektion talar mer för konjunktivit eller annan ögonsjukdom.

Symtomen kan vara intermittenta. En till synes normal undersökning utesluter därför inte obstruktion om anamnesen är typisk. Övre luftvägsinfektion, vind och kyla kan tillfälligt försämra dränaget.

Dacryocystocele

Den klassiska bilden är en fast eller fluktuerande blågrå svullnad nedanför mediala kantalligamentet, ofta synlig vid födelsen eller under de första levnadsveckorna. Tårflöde och sekret kan förekomma men är inte obligata.

Tecken på komplikation är:

• rodnad, värme och ömhet över tårsäcken
• feber eller påverkat allmäntillstånd
• ögonlocksödem eller preseptal cellulit
• progredierande svullnad
• nasal obstruktion, cyanos, matningssvårigheter eller andningspåverkan.

En medial massa ovanför kantalligamentet är inte typisk för dacryocystocele och bör väcka misstanke om exempelvis encefalocele eller dermoidcysta.

Akut dacryocystit

Akut dacryocystit ger smärtsam, röd och öm svullnad över tårsäcken, ibland med abscess, cellulit eller systemisk infektion. Hos barn uppkommer tillståndet oftast som komplikation till kongenital nästårgångsobstruktion och debuterar inte sällan neonatalt. Infektionen kan i ovanliga fall spridas till orbita eller centrala nervsystemet och ska därför handläggas skyndsamt [6].

Punktumagenesi, kanalikeldysgenesi och fistel

Isolerad agenesi av en tårpunkt kan vara asymtomatisk om den andra kanalikeln fungerar. Bilateral punktumagenesi eller samtidig kanalikelaplasi ger ofta kontinuerligt tårflöde från födelsen.

En tårfistel ses som en liten hudöppning inferiort och nasalt om mediala ögonvrån. Klar vätska eller slem kan komma ur öppningen spontant eller vid tryck över tårsäcken. Samtidig distal nästårgångsobstruktion kan öka sekretflödet genom fisteln.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fastställ:

• debutålder och om symtomen funnits sedan spädbarnstiden
• ensidig eller bilateral sjukdom
• tårflöde, sekret, svullnad och återkommande infektioner
• tidigare massage, antibiotikabehandling eller kirurgi
• andningspåverkan eller matningssvårigheter
• trauma eller kirurgi i näsa, ansikte eller ögonlock
• prematuritet, trisomi 21 eller kraniofacial missbildning
• familjeanamnes på tårfistel eller annan tårvägsanomali.

Tårflöde som börjar först efter flera symtomfria år ska inte utan vidare betraktas som kongenitalt. Trauma, inflammatorisk stenos, främmande kropp och expansiv process måste då övervägas.

Klinisk ögonundersökning

Undersök synbeteende eller synskärpa efter ålder, pupiller, röd reflex, ögonmotorik, kornea, främre segment och ögontryck vid misstanke om glaukom. Bedöm tårmenisk, ögonlocksställning, hud, tårpunkter och eventuell medial svullnad.

Tryck över tårsäcken kan ge reflux genom tårpunkterna. Undvik kraftfull kompression av en akut inflammerad eller kraftigt spänd tårsäck.

Fluoresceinfärgtest kan stödja diagnosen. En droppe fluorescein placeras i båda ögonen. Kvarstående tydlig färgskillnad efter cirka 5 minuter talar för fördröjt avflöde. Testet är särskilt användbart vid diskreta eller intermittenta symtom, men ett normalt resultat utesluter inte partiell obstruktion.

Spolning och sondering används inte rutinmässigt enbart för diagnostik hos ett typiskt spädbarn. De utförs vanligen i samband med planerad kirurgisk behandling. Vid sondering ska kirurgen bedöma om hindret är enkelt eller komplext och verifiera passage till näsan.

Bilddiagnostik och nasal endoskopi

Bilddiagnostik behövs inte vid typisk okomplicerad nästårgångsobstruktion.

Ultraljud kan visa en vätskefylld struktur vid atypisk medial svullnad utan strålning. MRT är lämpligare än datortomografi om encefalocele, vaskulär missbildning eller annan mjukdelsprocess misstänks. Datortomografi reserveras främst för frågeställningar där benanatomi, trauma eller akut orbital komplikation behöver bedömas.

Vid dacryocystocele bör främre rhinoskopi eller flexibel nasal endoskopi övervägas, särskilt vid bilateral sjukdom, nästäppa eller andningssymtom. Endoskopi kan identifiera en cysta under nedre näsmusslan och samtidigt möjliggöra behandling.

Bedömning av ovanliga anomalier

Vid saknad tårpunkt ska övriga punkta och ögonlocksstrukturer kartläggas. Försök inte upprepade gånger perforera ett misstänkt punktum utan säker anatomisk orientering. Undersökning under anestesi, försiktig sondering och ibland endoskopisk bedömning behövs inför rekonstruktion.

En fistelgång kan försiktigt sonderas eller färgas intraoperativt för att fastställa förbindelsen med tårsäcken. Samtidig distal obstruktion måste eftersökas eftersom den påverkar operationsvalet.

Differentialdiagnoser

Kongenitalt glaukom är den viktigaste synhotande differentialdiagnosen hos ett barn med tårflöde. Fotofobi, blefarospasm eller korneaförändring motiverar akut ögonläkarbedömning.

Behandling

Konservativ behandling av nästårgångsobstruktion

Vid typisk okomplicerad sjukdom under det första levnadsåret rekommenderas exspektans i kombination med instruktion om korrekt tårsäcksmassage.

Massagen utförs med rent finger över tårsäcken strax nedanför mediala ögonvrån. Fingret förs med ett fast tryck nedåt längs nässidan. Syftet är att skapa ett hydrostatiskt tryck som kan öppna det distala membranet, inte att enbart stryka huden. Tekniken bör demonstreras praktiskt för vårdnadshavaren.

Observationsdata har visat högre andel spontan förbättring bland barn som ordinerats massage än bland barn som enbart observerats, 89,7 jämfört med 74,6 procent. Eftersom behandlingen inte var randomiserad kan en del av skillnaden bero på ålder, sjukdomsgrad och behandlingsurval [7]. Evidensen för att massage är bättre än enbart exspektans är därför måttlig till låg, men åtgärden är enkel och har liten risk när den utförs korrekt.

Rengör sekret med vatten eller koksalt. Lokal antibiotika bör reserveras för perioder med tydligt mukopurulent sekret. Antibiotika ska ges kortvarigt enligt lokal rekommendation och lokalt resistensläge. Långvarig eller upprepad profylaktisk behandling bör undvikas. Lokal antibiotika behandlar bakterieöverväxt men avlägsnar inte det mekaniska hindret.

Vid rodnad och ömhet över tårsäcken, feber, cellulit eller allmänpåverkan räcker inte lokal behandling.

Tidpunkt för remiss och sondering

Remittera till ögonläkare vid:

• osäker diagnos
• fotofobi, blefarospasm eller korneaförändring
• medial svullnad
• återkommande dacryocystit
• uttalade eller bilaterala besvär
• kraniofacial missbildning eller misstänkt proximal anomali
• kvarstående symtom när barnet närmar sig 9 till 12 månaders ålder.

Sondering kan göras tidigare vid betydande symtombörda, hudkomplikationer, återkommande infektion eller dacryocystocele. Vid okomplicerad sjukdom är exspektans under de första 6 till 9 månaderna rimlig eftersom spontan förbättring är vanlig. En stor kohort talar för sondering omkring 9 till 15 månader, då förbättringstakten planar ut efter 9 månader och sonderingsresultaten försämrades efter 15 månader [1]. Samtidigt är den randomiserade evidensen otillräcklig för att fastställa en enda optimal ålder [8].

Sondering sker i Sverige vanligen på operationsavdelning under generell anestesi, särskilt efter tidig spädbarnsålder. Internationellt utförs även mottagningssondering på vakna yngre spädbarn. Båda metoderna kan vara effektiva, men bilateral sjukdom tycks ha bättre resultat vid sondering på operationsavdelning [9].

flowchart TD
A["Tårflöde eller sekret<br>sedan spädbarnstiden"] --> B["Fullständig ögonundersökning<br>och bedömning av tårvägar"]
B -->|"Typisk okomplicerad bild"| C["Massage, rengöring<br>och exspektans"]
B -->|"Fotofobi eller korneafynd"| D["Akut glaukomutredning"]
B -->|"Blå medial svullnad"| E["Misstänkt dacryocystocele<br>skyndsam specialistbedömning"]
B -->|"Rodnad, smärta eller feber"| F["Misstänkt dacryocystit<br>systemisk antibiotika"]
C --> G["Uppföljning vid<br>9 till 12 månader"]
G -->|"Besvären borta"| H["Avsluta uppföljning"]
G -->|"Kvarstående besvär"| I["Sondering och spolning"]
I -->|"Enkel passage och symtomfrihet"| H
I -->|"Komplex eller kvarstående obstruktion"| J["Intubation, ballongdilatation<br>eller förnyad anatomisk utredning"]
J -->|"Fortsatt behandlingssvikt"| K["Överväg DCR vid<br>specialiserat centrum"]

Behandling efter misslyckad sondering

Vid behandlingssvikt bör diagnosen omprövas. Uteslut proximal anomali, falsk passage, intranasal cysta, uttalad näsmussleproblematik eller syndromassocierad komplex obstruktion.

Alternativen är:

• förnyad sondering
• silikonintubation
• ballongdilatation
• endoskopiskt assisterad behandling
• dacryocystorhinostomi, DCR, vid kvarstående svår obstruktion.

Silikonintubation håller tårvägen öppen under läkning. En systematisk översikt fann rapporterade framgångsfrekvenser från 41 till 100 procent, men studierna var heterogena och de flesta hade låg metodologisk kvalitet. Det finns inte tillräckligt stöd för rutinmässig intubation vid varje primär, enkel obstruktion [10]. Monokanalikulär och bikanalikulär intubation har inte visat någon säker skillnad i effekt. Vanliga komplikationer är förskjutning eller förlust av slangen, granulom, korneaskada och klyvning av punktum eller kanalikel.

Efter en misslyckad sondering gav ballongdilatation symtomfrihet i 77 procent och intubation i 84 procent i en prospektiv, icke randomiserad multicenterstudie. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd [11]. Metoderna kan därför betraktas som jämförbara alternativ, valda efter anatomi, operatörens erfarenhet och tillgänglig utrustning.

DCR skapar en ny förbindelse mellan tårsäcken och näshålan. Ingreppet reserveras hos barn för svår eller komplex obstruktion där mindre invasiva åtgärder har misslyckats, eller för vissa uttalade proximala och syndromassocierade anomalier.

Dacryocystocele

Ett barn med dacryocystocele ska undersökas med särskilt fokus på luftväg, infektion och intranasal utbredning.

Vid liten, ensidig och oinfekterad förändring utan andningspåverkan kan ett kort försök med försiktig massage och tät klinisk uppföljning övervägas. I en populationsbaserad serie förbättrades en tredjedel med konservativ behandling, medan två tredjedelar behövde kirurgi [3].

Indikationer för tidig kirurgi är:

• bilateral dacryocystocele
• nasal obstruktion eller andningspåverkan
• dacryocystit, abscess eller cellulit
• stor intranasal cysta
• utebliven snabb förbättring av konservativ behandling
• återfall.

Kirurgin omfattar sondering och spolning, ofta kombinerad med nasal endoskopi. En intranasal cysta kan öppnas och marsupialiseras. I en serie med 10 nyfödda blev samtliga symtomfria efter sondering, med marsupialisation i de infekterade eller komplicerade fallen, men evidensen begränsas av litet retrospektivt material [12]. En nyare retrospektiv jämförelse rapporterade primär framgång hos 76 procent efter sondering och spolning, jämfört med 100 procent efter behandling som inkluderade primär nasal endoskopi. Resultaten kan ha påverkats av selektion och lokala anestesirutiner [13].

Akut dacryocystit och cellulit

Akut dacryocystit hos spädbarn ska handläggas samma dag. Ta odling från sekret eller abscess när detta är praktiskt möjligt, särskilt vid svår infektion, behandlingssvikt eller neonatal sjukdom.

Ge systemisk antibiotika med täckning för framför allt stafylokocker och streptokocker enligt lokala barninfektionsriktlinjer. Intravenös behandling och sjukhusvård är motiverad vid neonatal infektion, feber, allmänpåverkan, snabbt progredierande cellulit, abscess eller misstanke om orbital eller intrakraniell komplikation. Svenska preparatval och doser ska följa lokala riktlinjer och resistensdata.

Abscess kan behöva dräneras. När infektionen är under kontroll behandlas det bakomliggande avflödeshindret, ofta med sondering och vid dacryocystocele även endoskopisk öppning av intranasal cysta. Enbart upprepade antibiotikakurer utan anatomisk plan är olämpligt.

Tårfistel och proximala anomalier

En asymtomatisk tårfistel behöver inte behandlas. Vid besvärande tårflöde, hudirritation eller återkommande sekretion kan fistelgången excideras. En större litteraturöversikt anger fistulektomi, med eller utan samtidig tårvägskirurgi, som vanligaste behandlingen [4]. I en serie blev 9 av 11 opererade patienter framgångsrikt behandlade med enkel excision. Intubation eller DCR reserverades för samtidig obstruktion i ordinarie tårväg [14].

Vid punktumatresi med bevarad kanalikel kan punktoplastik och sondering vara möjliga. Om både punktum och kanalikel saknas är enkel perforation inte tillräcklig. Rekonstruktion kan kräva konjunktivodacryocystorhinostomi med bypassrör, men detta innebär betydande eftervård och skjuts om möjligt upp tills barnet kan medverka. Beslutet ska baseras på symtomens svårighetsgrad, anatomi och funktion i den andra kanalikeln.

Uppföljning och prognos

Vid konservativ behandling följs barnet utifrån ålder och symtombörda. Vårdnadshavarna ska söka akut vid rodnad eller ömhet över tårsäcken, feber, snabbt ökande svullnad, påverkat allmäntillstånd eller andningsbesvär. Intermittent återkomst vid förkylning innebär inte nödvändigtvis behandlingssvikt, men kvarstående tårflöde och sekret efter 9 till 12 månader bör föranleda ny bedömning.

Efter sondering bedöms tårflöde, tårmenisk och sekret. Tidig kvarstående sekretion kan bero på postoperativ svullnad. Fortsatta tydliga symtom efter läkningsperioden motiverar förnyad anatomisk utredning. Efter intubation kontrolleras slangens läge och tecken på korneal irritation, granulom eller kanalikelskada.

Prognosen är mycket god vid enkel kongenital nästårgångsobstruktion. De flesta barn blir symtomfria spontant eller efter en enda sondering. Bilateral sjukdom, högre ålder, tidigare misslyckad kirurgi, infektion, kraniofacial avvikelse och komplex obstruktion är associerade med större risk för behandlingssvikt [15].

Sambandet mellan nästårgångsobstruktion och amblyopi är omdiskuterat. En fallserie fann amblyopiriskfaktorer hos 14 procent av barn med ensidig sjukdom [16]. En större åldersmatchad fallkontrollstudie fann däremot ingen ökad förekomst av amblyogena refraktionsfel jämfört med kontroller, 5,4 respektive 6,5 procent [17]. Nästårgångsobstruktion i sig motiverar därför inte täta refraktionskontroller hos alla barn, men en fullständig ögonundersökning ska göras. Cykloplegisk refraktion är särskilt motiverad vid skelning, avvikande synbeteende, ensidig uttalad sjukdom, långdragna besvär eller annan amblyopirisk.

Källor

1. Sathiamoorthi S, Frank RD, Mohney BG. Spontaneous Resolution and Timing of Intervention in Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. JAMA Ophthalmology 2018. PMID: 30178001
2. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Resolution of congenital nasolacrimal duct obstruction with nonsurgical management. Archives of Ophthalmology 2012. PMID: 22801833
3. Shekunov J, Griepentrog GJ, Diehl NN m.fl. Prevalence and clinical characteristics of congenital dacryocystocele. Journal of AAPOS 2010. PMID: 21035068
4. Chaung JQ, Sundar G, Ali MJ. Congenital lacrimal fistula: A major review. Orbit 2016. PMID: 27191932
5. Ali MJ, Naik MN. Canalicular wall dysgenesis: the clinical profile of canalicular hypoplasia and aplasia, associated systemic and lacrimal anomalies, and clinical implications. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2013. PMID: 24217476
6. Ali MJ. Pediatric Acute Dacryocystitis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2015. PMID: 25856337
7. Mohney BG, Sathiamoorthi S, Frank RD. Spontaneous resolution rates in congenital nasolacrimal duct obstruction managed with massage or topical antibiotics compared with observation alone. British Journal of Ophthalmology 2022. PMID: 33731363
8. Petris C, Liu D. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28700811
9. Morrison DG, Binenbaum G, Chang MY m.fl. Office or Facility Based Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2021. PMID: 33358412
10. Tai ELM, Kueh YC, Abdullah B. The Use of Stents in Children with Nasolacrimal Duct Obstruction Requiring Surgical Intervention: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 32046207
11. Repka MX, Chandler DL, Holmes JM m.fl. Balloon catheter dilation and nasolacrimal duct intubation for treatment of nasolacrimal duct obstruction after failed probing. Archives of Ophthalmology 2009. PMID: 19433712
12. Akpolat C, Sendul SY, Unal ET m.fl. Outcomes of lacrimal probing surgery as the first option in the treatment of congenital dacryocystocele. Therapeutic Advances in Ophthalmology 2021. PMID: 34291188
13. Ahmad TR, Lindquist KJ, Oatts JT m.fl. Probing versus primary nasal endoscopy for the treatment of congenital dacryocystoceles. Journal of AAPOS 2024. PMID: 38458602
14. Al-Salem K, Gibson A, Dolman PJ. Management of congenital lacrimal anlage fistula. British Journal of Ophthalmology 2014. PMID: 24831722
15. Dhiman R, Chawla B, Chandra M m.fl. Clinical profile of the patients with pediatric epiphora in a tertiary eye care center. Indian Journal of Ophthalmology 2017. PMID: 28300732
16. Badakere A, Veeravalli TN, Iram S m.fl. Unilateral congenital nasolacrimal duct obstruction and amblyopia risk factors. Clinical Ophthalmology 2018. PMID: 30050276
17. Yoo Y, Yang HK, Kim N m.fl. Amblyopia risk factors in congenital nasolacrimal duct obstruction: A longitudinal case-control study. PLOS ONE 2019. PMID: 31194774
18. Sathiamoorthi S, Frank RD, Mohney BG. Incidence and clinical characteristics of congenital nasolacrimal duct obstruction. British Journal of Ophthalmology 2019. PMID: 29875230