Förvärvade tårvägsstenoser: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Förvärvad tårvägsstenos kan sitta i tårpunkten, canaliculus, gemensamma canaliculus, tårsäcken eller ductus nasolacrimalis. Det vanligaste symtomet är epifora, ibland med slem eller varig sekretion, men tårflöde är inte liktydigt med tårvägsobstruktion. Torra ögon med reflektorisk tårsekretion, ögonlocksfelställning och nedsatt tårpump måste alltid bedömas samtidigt.

Diagnosen baseras i första hand på anamnes, inspektion i spaltlampa, bedömning av ögonyta och ögonlock, fluorescein-clearance samt sondering och spolning. Resultaten ska användas för att lokalisera hindret som pre-sackalt eller post-sackalt och som partiellt eller komplett. Bilddiagnostik behövs främst vid avvikande fynd, misstanke om tumör eller trauma, komplicerad anatomi, tidigare misslyckad kirurgi eller funktionell epifora med öppna tårvägar.

Behandlingen styrs av stenosen. Isolerad tårpunktsstenos behandlas med dilatation kombinerad med intubation eller punktoplastik. Canaliculusstenos kan kräva intubation, trepanation eller rekonstruktion. Vid komplett bilateral canaliculusobstruktion kan konjunktivodakryocystorinostomi med permanent bypassrör bli nödvändig. Ductus nasolacrimalis-obstruktion behandlas vanligen med extern eller mekanisk endoskopisk dakryocystorinostomi, DCR. Ballongdilatation är ett alternativ vid utvald partiell stenoser men har otillräcklig effekt vid komplett obstruktion. Anatomisk öppenhet och symtomlindring ska följas separat, eftersom en öppen tårväg inte alltid innebär att epiforan försvinner.

Bakgrund och epidemiologi

Tårarna dräneras genom övre och nedre tårpunkten, vertikala och horisontella canaliculi, gemensamma canaliculus, tårsäcken och ductus nasolacrimalis till nedre näsgången. Blinkning och ögonlockens anliggning mot ögat bidrar till transporten genom tårpumpen.

Förvärvad tårvägsstenos omfattar anatomisk förträngning eller obstruktion som utvecklats efter födelsen. Artikeln behandlar vuxna och inkluderar:

• Tårpunktsstenos
• Canaliculusstenos och gemensam canaliculusstenos
• Tårsäcksnära och nasolakrimal stenos
• Primär och sekundär förvärvad obstruktion
• Funktionell epifora när den behöver särskiljas från anatomisk stenos

Medfödd ductus nasolacrimalis-obstruktion och akut handläggning av canaliculusskador efter trauma behandlas inte i detalj.

I en retrospektiv serie från en okuloplastisk specialistmottagning hade 58 procent av ögonen med epifora förvärvad nasolakrimal obstruktion och 16 procent tårpunktsstenos. Kvinnor utgjorde 63 procent av patienterna och medelåldern var 58 år. Material från specialistkliniker överrepresenterar dock strukturell tårvägssjukdom jämfört med oselekterade patienter i allmän ögonverksamhet [1].

Primär förvärvad ductus nasolacrimalis-obstruktion är vanligast hos medelålders och äldre kvinnor. Den sannolika förklaringen är en kombination av anatomiskt smalare benkanal, åldersrelaterad vävnadsförändring och kronisk låggradig inflammation. Tårpunktsstenos förekommer ofta tillsammans med canaliculusstenos, ögonlockslaxitet eller felställning. I äldre material hade nästan hälften av patienterna med förvärvad tårpunktsstenos även proximal tårvägsstenos, medan samtidig nasolakrimal obstruktion påvisades hos omkring 9 procent [2].

En stor internationell registerstudie fann en association mellan gastroesofageal refluxsjukdom och primär förvärvad nasolakrimal obstruktion, med hazardkvot 2,49. Associationen var starkare hos kvinnor och personer över 60 år. Resultatet visar inte orsakssamband och har ännu begränsad betydelse för individuell handläggning [3].

Etiologisk indelning

Primär förvärvad nasolakrimal obstruktion innebär att ingen specifik utlösande orsak identifieras. Histologiskt dominerar kronisk inflammation, fibros och successiv förträngning av lumen.

Sekundär förvärvad obstruktion kan orsakas av:

• Kronisk blefarit, rosacea eller annan ögonyteinflammation
• Cicatriserande konjunktivalsjukdom, exempelvis okulär slemhinnepemfigoid eller Stevens-Johnsons syndrom
• Canaliculit, ofta med konkrement
• Trauma eller tidigare kirurgi i ögonlock, orbita, tårvägar, näsa eller bihålor
• Ansiktsfrakturer
• Topikala ögonläkemedel, särskilt långvarig och kombinerad glaukombehandling
• Cytostatika, särskilt docetaxel och 5-fluorouracil
• Radioaktivt jod
• Strålbehandling mot huvud och hals
• Inflammatorisk systemsjukdom, exempelvis granulomatös polyangit eller sarkoidos
• Dacryoliter
• Benigna eller maligna tumörer i tårsäck, ductus nasolacrimalis, orbita eller näshåla

Docetaxel och 5-fluorouracil är de cytostatika som tydligast förknippats med tårpunkts- och canaliculusstenos. Risken förefaller särskilt hög vid veckovis docetaxelbehandling. Tidig okuloplastisk bedömning och vid progredierande stenos tidig silikonintubation kan minska risken för irreversibel canaliculusobstruktion [4].

Efter behandling med radioaktivt jod har en systematisk översikt rapporterat en medianincidens för obstruktiv tårvägssjukdom på 6,8 procent. Högre risk sågs efter aktiviteter över 3,7 till 5,55 GBq, hos patienter över 45 år och under det första året efter behandlingen [5].

Patofysiologi

Inflammation i tårvägsepitelet kan ge ödem, ulceration, granulationsvävnad och slutligen fibros. Den kliniska konsekvensen bestäms både av stenosen och av dess läge.

En tårpunktsstenos begränsar inflödet från tårsjön. En canaliculusstenos hindrar transporten mot tårsäcken. Vid post-sackal obstruktion når tårarna tårsäcken men kan inte dräneras till näsan. Retention av tårar, slem och bakterier kan då leda till kronisk dakryocystit, mukocele eller akut infektion.

Tårvägarnas funktion kan samtidigt vara nedsatt trots att lumen är anatomiskt öppen. Effektiv tårtransport kräver:

• Normal blinkning och funktion i musculus orbicularis oculi
• Tillräcklig ögonlockstonus
• Kontakt mellan tårpunkterna och tårsjön
• Fri passage genom hela tårvägssystemet
• Fungerande tryckväxling kring canaliculi och tårsäck

Facialispares, uttalad ögonlockslaxitet, medialt ektropion, konjunktivochalasis eller en förstorad caruncula kan därför orsaka eller förstärka epifora utan komplett anatomisk obstruktion [2,7].

Klinisk bild

Symtom

Det vanligaste symtomet är ensidig eller bilateral epifora. Besvären kan vara intermittenta och framträda vid kyla, vind eller utomhusvistelse, eller vara kontinuerliga. Patienten kan beskriva:

• Tårar som rinner över kinden
• Återkommande behov av att torka ögat
• Dimsyn som förbättras efter blinkning eller avtorkning
• Slem eller varig sekretion
• Sammanlimmade ögonlock på morgonen
• Återkommande konjunktivit
• Ömhet eller svullnad över tårsäcken
• Hudirritation på kinden
• Försämrad läsning, bilkörning eller yrkesfunktion

Vattnig epifora utan sekretion talar oftare för tårpunktsstenos, canaliculusstenos, partiell obstruktion, ögonlocksfelställning eller pumpinsufficiens. Slem som kan pressas tillbaka genom tårpunkterna talar för att canaliculi är öppna och att hindret ligger i eller distalt om tårsäcken. Mucopurulent reflux talar för samtidig kronisk dakryocystit [7].

Symtomens svårighetsgrad kan dokumenteras med Munk-skalan:

Skalan är enkel men påverkas av väder, aktivitet och patientens tolerans. Dokumentera därför även om besvären är inom- eller utomhusrelaterade och hur de påverkar vardagsfunktion.

Akut dakryocystit

Akut dakryocystit ger smärta, rodnad och svullnad inferomedialt om mediala ögonvrån. Feber kan förekomma. Abscessbildning kan ge fluktuation och spontan fistulering. Rodnaden ligger typiskt nedanför mediala kantalligamentet, till skillnad från vissa tumörer eller inflammatoriska processer som sträcker sig ovanför ligamentet.

Orbital smärta, proptos, inskränkt ögonmotorik, synpåverkan eller allmänpåverkan är alarmsymtom och motiverar akut bedömning med ställningstagande till bilddiagnostik, intravenös antibiotika och dränage.

Fynd som väcker tumörmisstanke

Följande fynd är atypiska för okomplicerad förvärvad tårvägsstenos:

• Blodtillblandade tårar eller blodig reflux
• Fast eller oregelbunden resistens över tårsäcken
• Svullnad som sträcker sig ovanför mediala kantalligamentet
• Progredierande ensidig epifora utan inflammatorisk förklaring
• Återkommande ensidig dakryocystit
• Nästäppa eller näsblödning på samma sida
• Kranialnervspåverkan, proptos eller benförändring
• Oväntad vävnad, uttalad blödning eller atypisk tårsäck vid operation

Sådana patienter ska inte genomgå rutinmässig DCR innan tumör utretts.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska fastställa debut, sidighet, duration och variation. Fråga särskilt efter:

• Vattnig, slemmig, varig eller blodig sekretion
• Smärta, svullnad och tidigare infektioner
• Tidigare tårvägsoperation eller intubation
• Ansikts- och ögonlockstrauma
• Näskirurgi, bihålekirurgi eller ansiktsfraktur
• Kronisk rinit, sinuit eller nästäppa
• Blefarit, rosacea, allergi och torra ögon
• Herpesinfektion eller cicatriserande konjunktivit
• Facialispares
• Topikala ögonläkemedel
• Cytostatika, radioaktivt jod eller strålbehandling
• Autoimmun eller granulomatös sjukdom
• Tidigare malignitet

Efter cytostatikabehandling bör både tårvägsstenos och meibomkörteldysfunktion bedömas. I en klinisk serie hade många patienter både reflux vid spolning och uttalad meibomkörtelförlust, vilket illustrerar att obstruktion och reflektorisk tårsekretion kan förekomma samtidigt [6].

Klinisk undersökning

Undersök båda ögonen systematiskt.

Ögonyta och ögonlock

Bedöm:

• Tårmeniskens höjd
• Blefarit och meibomkörtelfunktion
• Fluoresceinfärgning av kornea och konjunktiva
• Tårfilmsstabilitet
• Trichiasis, entropion och ektropion
• Nedre ögonlockets horisontella laxitet
• Mediala ögonlockets position
• Fullständig slutning och blinkkraft
• Facialisfunktion
• Konjunktivochalasis och carunculas storlek

Torra ögon kan ge reflektorisk epifora. En låg eller instabil tårfilm utesluter därför inte att tårflödet orsakas av ögonytesjukdom.

Tårpunkter och mediala ögonvrån

Inspektera tårpunktens storlek och läge i spaltlampa. Notera membran, fibros, inflammation, eversion och om tårpunkten ligger an mot tårsjön. Undersök både övre och nedre tårpunkten även om bara den ena ser stenotisk ut.

Palpera över tårsäcken. Reflux av slem eller var genom en eller båda tårpunkterna vid kompression talar för post-sackal obstruktion. Canaliculit ger ofta ensidig kronisk konjunktivit, öm eller svullen tårpunkt och konkrement eller var som kan uttryckas från canaliculus.

Fluorescein-clearance

Placera fluorescein i nedre fornix och jämför kvarvarande färg och tårmenisk efter cirka 5 minuter. Uttalad retention eller tydlig asymmetri talar för nedsatt dränage men lokaliserar inte hindret. Testet påverkas av tårproduktion, ögonlocksfunktion och bilateral sjukdom.

Sondering och spolning

Sondering och spolning är den viktigaste mottagningsundersökningen för anatomisk lokalisering. Lokalbedövning kan användas. Tårpunkten dilateras försiktigt och en trubbig tårvägskanyl förs genom den vertikala delen och därefter horisontellt mot tårsäcken. Undvik kraft eftersom en falsk passage kan försvåra både diagnostik och senare kirurgi.

Vid sondering skiljs två ändlägen:

• Hårt stopp: sonden når benväggen i tårsäcksfossan. Canaliculus och gemensamma canaliculus är sannolikt öppna.
• Mjukt stopp: sonden möter eftergivligt motstånd före benkontakt. Fyndet talar för canaliculusobstruktion eller gemensam canaliculusobstruktion.

Spola med steril natriumkloridlösning och dokumentera passage till näsa eller svalg, refluxens väg och innehåll.

Spolning sker med högre tryck än fysiologiskt tårflöde. En partiell stenos kan därför vara spolbar trots betydande epifora.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid typisk primär obstruktion med entydiga spolningsfynd.

Dakryocystografi

Konventionell eller CT-baserad dakryocystografi visar lumen, tårsäckens storlek, konkrement, divertiklar och stenoser. Undersökningen är särskilt användbar vid:

• Oklar lokalisation
• Partiell eller segmentell obstruktion
• Tidigare tårvägskirurgi
• Misstänkt dacryolit
• Trauma eller anatomisk deformitet
• Planering av rekonstruktiv kirurgi

Trycket vid kontrastinjektionen kan öppna en partiell stenos och därmed överskatta den funktionella passagen.

Tårvägsskintigrafi

Tårvägsskintigrafi undersöker dränage under mer fysiologiska förhållanden och kan skilja fördröjning före respektive efter tårsäcken [7]. En metaanalys visade hög sensitivitet, 89 procent jämfört med spolning och 97 procent jämfört med dakryocystografi, men låg specificitet på omkring 25 till 27 procent. Ett avvikande resultat behöver därför vägas samman med anatomiska undersökningar [8].

I en prospektiv studie av kliniskt funktionell nasolakrimal obstruktion påvisade dakryocystografi en avvikelse i 93 procent och skintigrafi i 95 procent av tårvägarna. Kombinationen ökade sensitiviteten till 98 procent, men studien var liten och utförd i en selekterad specialistpopulation [9].

CT och MR

CT av orbita och bihålor är förstahandsval vid misstanke om:

• Tumör eller benengagemang
• Ansiktsfraktur
• Dacryolit eller främmande kropp
• Uttalad sinussjukdom
• Orbital komplikation till dakryocystit

MR ger bättre mjukdelskarakteristik och kan komplettera CT vid tumörmisstanke eller inflammatorisk mjukdelsprocess.

Nasal endoskopi

Nasal endoskopi rekommenderas före endoskopisk DCR och vid ensidig nästäppa, näsblödning, tidigare näskirurgi eller misstänkt tumör. Undersök septum, mellersta och nedre näsmusslan, lateralväggen och området kring ductus nasolacrimalis mynning.

Tårvägsendoskopi

Tårvägsendoskopi kan direkt visa membran, fibros, slem, granulationsvävnad, konkrement och falska passager. En systematisk översikt fann att metoden tillför information om orsak, lokalisation och utbredning, men underlaget dominerades av retrospektiva fallserier. Rapporterad behandlingsframgång varierade från 74 till 100 procent, med bättre resultat vid fokala än vid diffusa förändringar. Falsk passage var den vanligaste komplikationen [10]. Metoden är därför främst relevant vid specialiserade enheter och i selekterade fall.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Vuxen med epifora"] --> B["Anamnes, ögonyta,<br>ögonlock och tårpunkter"]
B --> C["Behandlingsbar ögonyte- eller<br>ögonlockssjukdom"]
C -->|"Ja"| D["Behandla grundorsaken<br>och omvärdera epiforan"]
C -->|"Nej eller otillräcklig effekt"| E["Fluorescein-clearance,<br>sondering och spolning"]
E --> F["Proximal stenos:<br>tårpunkt eller canaliculus"]
E --> G["Post-sackal stenos:<br>tårsäck eller ductus"]
E --> H["Fri spolning men<br>fortsatta symtom"]
F --> I["Lokalisera stenosen och välj<br>punktoplastik, intubation<br>eller rekonstruktion"]
G --> J["Bedöm partiell eller komplett<br>obstruktion och planera DCR"]
H --> K["Bedöm tårpump,<br>ögonlock och funktionell epifora"]
K --> L["Vid oklarhet: skintigrafi,<br>dakryocystografi eller endoskopi"]
B --> M["Tumörsignal eller<br>atypisk resistens"]
M --> N["CT eller MR, nasal endoskopi<br>och riktad biopsi"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen ska riktas mot den mest proximala kliniskt betydelsefulla stenosen och mot samtidiga orsaker till epifora. Vid flera fynd kan kombinerade åtgärder behövas.

Behandlingsval efter lokalisation

Behandling av bakomliggande faktorer

Aktiv blefarit, rosacea, allergi och ögonyteinflammation bör behandlas före eller parallellt med tårvägskirurgi. Ögonlocksfelställning och horisontell laxitet korrigeras när de bidrar till pumpinsufficiens eller hindrar tårpunkten från att ligga i tårsjön.

Läkemedelsutlöst inflammation ska identifieras tidigt. Ändring av glaukombehandling eller konserveringsmedel bör ske tillsammans med behandlande ögonläkare. Onkologisk behandling ska inte avbrytas utan samråd med onkolog. Tidig intubation kan övervägas vid progredierande cytostatikainducerad canaliculusstenos [4].

Tårpunktsstenos

Enbart upprepad dilatation har ofta övergående effekt. Behandlingsalternativen är framför allt:

• Dilatation med monocanaliculär intubation
• En-, två- eller tre-snip-punktoplastik
• Rektangulär punktoplastik
• Punch-punktoplastik, ibland med silikonintubation
• Perforerad tårpunktsplugg

Valet påverkas av stenosisgrad, samtidig canaliculusstenos, ögonlockets läge och tidigare recidiv. En översikt fann att punktoplastik och dilatation med mono- eller bicanaliculär intubation i stort har jämförbar effekt vid isolerad tårpunktsstenos [11].

I en retrospektiv jämförelse var anatomisk framgång efter 6 månader 84 procent efter tre-snip-punktoplastik och 93 procent efter dilatation med monocanaliculär intubation. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd [12]. I en randomiserad studie med 123 ögon var den anatomiska framgången efter 12 månader 96,7 procent efter rektangulär tre-snip-punktoplastik och 98,4 procent efter punch-punktoplastik med silikonintubation. Symtom och fluorescein-clearance var bättre i intubationsgruppen [13].

Perforerade pluggar kan ge god effekt utan vävnadsexstirpation. En mindre icke-randomiserad studie rapporterade symtomgrad 0 eller 1 hos 97,5 procent efter perforerad plugg jämfört med 55 procent efter tre-snip-punktoplastik, men resultatet behöver bekräftas i större randomiserade studier [14].

Canaliculusstenos

Behandlingen beror på avståndet från tårpunkten, stenosislängden och om någon användbar canaliculus återstår. Proximal fokal stenos kan behandlas med försiktig dilatation och monocanaliculär intubation. Vid mer distal stenos används bicanaliculär intubation, ibland efter trepanation eller rekonstruktion.

Blind, upprepad sondering bör undvikas vid tät fibros eftersom falsk passage kan förvärra tillståndet. Tårvägsendoskopi kan underlätta riktad rekanalisation men är ännu inte standardbehandling [10].

Vid gemensam canaliculusstenos kan membranet öppnas och intuberas i samband med DCR. Canaliculodakryocystorinostomi kan användas när en rekonstruerbar proximal kanal finns. DCR med retrograd intubation har bättre förutsättningar vid proximal än vid långsträckt mellersta canaliculusobstruktion [11].

Partiell nasolakrimal stenos

Vid fri eller partiell passage under tryck men tydligt fördröjd fysiologisk dränering finns flera alternativ:

• Silikonintubation
• Ballongdakryoplastik
• DCR
• Tårvägsendoskopiskt styrd rekanalisation

En systematisk översikt av ballongdakryoplastik hos vuxna fann en genomsnittlig framgång på 73 procent vid partiell obstruktion, med cirka 16 månaders uppföljning. Samtidig silikonintubation gav ingen tydlig ytterligare nytta. Vid komplett obstruktion var framgången endast 37 procent utan och 53 procent med intubation [15]. Ballongbehandling bör därför reserveras för korta eller partiella stenoser hos patienter som accepterar en högre recidivrisk.

Komplett ductus nasolacrimalis-obstruktion

DCR skapar en ny förbindelse mellan tårsäcken och näshålan och passerar därmed den obstruerade ductus nasolacrimalis.

Extern DCR

Extern DCR ger direkt exponering av tårsäcken och möjliggör stora ben- och slemhinneöppningar samt vävnadsprov. Nackdelarna är hudincision, risk för synligt ärr och viss påverkan på vävnaderna vid mediala ögonvrån.

Endoskopisk DCR

Mekanisk endoskopisk DCR utförs från näshålan med endoskopisk visualisering och benavlägsnande. Fördelarna är avsaknad av hudärr, god möjlighet att behandla samtidig intranasal patologi och bevarande av vävnader kring tårpumpen.

En metaanalys av 19 jämförande studier visade att mekanisk endoskopisk DCR hade jämförbar framgång med extern DCR, relativ risk 1,02 med 95 procents konfidensintervall 0,98 till 1,06. Laserbaserad endonasal DCR hade sämre resultat än extern DCR [16]. En Cochraneöversikt fann däremot att det randomiserade underlaget var mycket litet och av mycket låg säkerhet. Mekanisk endonasal DCR och extern DCR hade 90 procents framgång i den enda lilla direkt jämförande studien, medan laserassisterad endonasal DCR var sämre [17].

I praktiken väljs metod efter kirurgisk kompetens, anatomi, tidigare operationer, behov av biopsi, intranasal sjukdom och patientpreferens. Mekanisk endoskopisk DCR ska inte sammanblandas med transcanaliculär eller endonasal laser-DCR, som generellt skapar mindre öppningar och har svagare resultat.

Silikonintubation vid DCR

Rutinmässig silikonintubation vid okomplicerad primär endoskopisk DCR har inte visat säker nytta. En metaanalys av 12 randomiserade studier och 1 239 ingrepp rapporterade framgång hos 92,9 procent med silikonintubation och 91,2 procent utan. Skillnaden var inte statistiskt signifikant, och komplikationsfrekvensen var jämförbar [18].

En senare randomiserad studie rapporterade 88 procents framgång med stent och 90 procent utan efter 3 månader. Författarna föreslog att stent främst används vid revision, gemensam canaliculusstenos eller fibrotisk tårsäck [19].

Rimliga selektiva indikationer är:

• Canaliculus- eller gemensam canaliculusstenos
• Revision efter misslyckad DCR
• Uttalad fibros
• Traumatiserad eller rekonstruerad tårväg
• Smal eller instabil anastomos

Intubation kan orsaka obehag, prolaps, punktlaceration, granulationsvävnad och infektion. Optimal liggtid är inte fastställd och varierar mellan tekniker och centra.

Antimetaboliter

Mitomycin C har använts lokalt under DCR för att minska ärrbildning. En Cochraneöversikt av 31 randomiserade studier fann ingen säker förbättring vid 6 månader, men efter längre uppföljning ökade både funktionell framgång, relativ risk 1,15, och anatomisk framgång, relativ risk 1,09. Evidensen bedömdes som måttligt säker för dessa sena utfall, men studiernas teknik och dosering varierade [20].

Antimetaboliter bör därför inte betraktas som obligatoriska vid primär DCR. De kan övervägas vid hög fibrosrisk eller revision enligt erfarenhet och lokalt protokoll. Svensk användning och beredning kan skilja sig från internationella studier.

Komplett proximal obstruktion

Om både övre och nedre canaliculus är helt obstruerade och inte kan rekonstrueras krävs ofta konjunktivodakryocystorinostomi, CDCR. Ett permanent glas- eller annat bypassrör, vanligen kallat Jones-rör, leder tårar från mediala konjunktivalområdet till näsan.

En systematisk översikt av 54 fallserier med 2 555 ingrepp rapporterade övergripande framgång hos 88,9 procent. Dislokation var den vanligaste komplikationen och förekom hos 24,5 procent. Underlaget bestod helt av fallserier och patientrapporterade utfall användes sällan [21].

I en mindre långtidsserie var patientrapporterad framgång 81 procent efter i genomsnitt 50 månaders uppföljning [22]. Patienten måste informeras om behovet av regelbunden rengöring, risken för migration, stopp, irritation och behov av revisioner. Anatomiskt fungerande rör ger inte alltid full patientnöjdhet.

Akut dakryocystit

Akut dakryocystit behandlas initialt med systemisk antibiotika riktad mot vanliga hud- och luftvägspatogener, analgetika och lokal omvårdnad. Val av preparat, dos och administrationsväg ska följa svensk lokal antibiotikarekommendation och anpassas till infektionens svårighetsgrad, allergi, njurfunktion och odlingssvar. Abscess behöver ofta incision och dränage.

Spolning och kraftfull sondering genom infekterad tårväg bör undvikas. Vid uttalad allmänpåverkan, immunsuppression, orbitala tecken eller terapisvikt behövs akut sjukhusbedömning.

Definitiv DCR görs vanligen när den akuta inflammationen stabiliserats. Tidig kirurgi kan minska symtomdurationen vid selekterade fall, men kirurgi i kraftigt inflammerad vävnad kan öka komplikationsrisken. I en randomiserad studie av 90 patienter gav extern DCR efter den akuta fasen bättre funktionellt långtidsresultat än omedelbar transcanaliculär laser-DCR med endonasal utvidgning [25].

Misstänkt tumör och biopsi

Tumörer i tårsäck och ductus nasolacrimalis är ovanliga men kan efterlikna kronisk dakryocystit. I en serie av 525 endoskopiska DCR upptäcktes fyra tumörer. En litteraturöversikt identifierade papillom som vanligaste benigna och lymfom som vanligaste maligna tumör [23].

En översikt av 3 865 tårsäckspreparat fann specifik patologi i 5,85 procent och neoplasi i 1,42 procent. Nästan 45 procent av de primära maligna tårsäckstumörerna hade inte misstänkts före eller under operation [24]. Resultaten har lett till olika praxis. Vissa enheter tar rutinmässig tårsäcksvävnad vid DCR, medan andra reserverar biopsi för atypisk anamnes eller kirurgiskt fynd. Biopsi är starkt indicerad vid tumörsignal, avvikande tårsäcksvägg, granulomatös vävnad eller revision utan tydlig teknisk förklaring.

Uppföljning och prognos

Efter punktoplastik eller intubation

Följ upp symtom, tårpunktens storlek, tårmenisk, fluorescein-clearance och passage vid spolning. Kontrollera att silikonstenten inte skär genom tårpunkten, ligger för stramt eller har prolaberat. Restenos kan uppträda trots anatomiskt gott tidigt resultat.

Efter DCR

Uppföljningen bör omfatta:

• Epiforagrad, gärna med Munk-skala
• Förekomst av slem, var eller svullnad
• Fluorescein-clearance eller funktionellt färgtest
• Spolningsresultat när det är kliniskt motiverat
• Nasal endoskopi efter endoskopisk DCR
• Stomats storlek och läge
• Granulationsvävnad, krustor och synekier
• Stentläge om intubation använts

Tidig postoperativ näsvård och endoskopisk rengöring individualiseras efter teknik och lokala rutiner. Ihållande kraftig blödning, feber, tilltagande smärta, synpåverkan eller proptos kräver akut bedömning.

Vanliga orsaker till misslyckad DCR är:

• För litet eller felplacerat benostium
• Fibrotisk slutning av stomat
• Granulationsvävnad
• Syneki mot septum eller mellersta näsmusslan
• Kvarstående gemensam canaliculusstenos
• Felaktig ursprungsdiagnos
• Pumpinsufficiens eller ögonlocksfelställning
• Obehandlad nasal eller okulär inflammation
• Oupptäckt tumör

Vid återkommande epifora ska både anatomisk och funktionell framgång bedömas. Fri spolning med kvarstående symtom talar för funktionell stenos, pumpinsufficiens, ögonytesjukdom eller mekanisk störning kring tårpunkten. Blockerad spolning eller endoskopiskt slutet stoma motiverar anatomisk revision.

Prognos

Prognosen är bäst vid kort, fokal stenos, normal ögonlocksfunktion och korrekt lokaliserad behandling. Diffus canaliculusfibros, cicatriserande konjunktivalsjukdom, tidigare strålning, multipla operationer och tumörsjukdom försämrar prognosen.

Mekanisk endoskopisk och extern DCR ger i erfarna händer ofta funktionell framgång omkring 85 till 95 procent, men resultat varierar med patienturval, definition och uppföljningstid [16,18]. Anatomisk öppenhet är genomgående vanligare än full symtomfrihet.

DCR förbättrar både funktion och livskvalitet. I en prospektiv jämförelse av 110 patienter förbättrades Munk-poäng och livskvalitet snabbt efter både endonasal och extern DCR. Endonasal kirurgi gav marginellt bättre resultat första postoperativa dagen, men grupperna var jämförbara vid senare kontroller [26].

Lång uppföljning är särskilt viktig efter komplex proximal rekonstruktion och CDCR. För patienter med Jones-rör är uppföljningen i praktiken livslång eftersom röret kan obstrueras, migrera eller behöva bytas.

Källor

1. Ceylanoglu KS, Acar A, Sen E. Overview of Epiphora Referred to Oculoplastic Surgery Clinic in Adults. Beyoglu Eye Journal 2023. PMID: 36911222
2. Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East African Journal of Ophthalmology 2012. PMID: 22346116
3. Chu YY, Ho CH, Chen YC m.fl. Risk of primary acquired nasolacrimal duct obstruction among gastroesophageal reflux disease patients: a global population-based study. Eye 2025. PMID: 40121348
4. Mansur C, Pfeiffer ML, Esmaeli B. Evaluation and Management of Chemotherapy-Induced Epiphora, Punctal and Canalicular Stenosis, and Nasolacrimal Duct Obstruction. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2017. PMID: 27429222
5. Rahmanipour E, Askari E, Ghorbani M m.fl. Eye-Related Adverse Events After I-131 Radioiodine Therapy: A Systematic Review of the Current Literature. Endocrine Practice 2024. PMID: 38697307
6. Park J, Kim J, Baek S. Clinical features and treatment outcomes of patients with tearing after chemotherapy. Eye 2019. PMID: 30531801
7. Detorakis ET, Zissimopoulos A, Ioannakis K m.fl. Lacrimal outflow mechanisms and the role of scintigraphy: current trends. World Journal of Nuclear Medicine 2014. PMID: 25191107
8. Mirshahvalad SA, Chavoshi M, Bahmani Kashkouli M m.fl. Diagnostic value of lacrimal scintigraphy in the evaluation of lacrimal drainage system obstruction: a systematic review and meta-analysis. Nuclear Medicine Communications 2022. PMID: 35506272
9. Wearne MJ, Pitts J, Frank J m.fl. Comparison of dacryocystography and lacrimal scintigraphy in the diagnosis of functional nasolacrimal duct obstruction. British Journal of Ophthalmology 1999. PMID: 10460770
10. Wong NTY, Aljufairi FMAA, Lai KKH m.fl. Dacryoendoscopy in patients with lacrimal outflow obstruction: a systematic review. International Ophthalmology 2025. PMID: 40085350
11. Fiorino MG, Quaranta-Leoni C, Quaranta-Leoni FM. Proximal lacrimal obstructions: a review. Acta Ophthalmologica 2021. PMID: 33455087
12. Singh S, Ali MJ, Mohamed A. Comparison of Outcomes of 3-Snip Punctoplasty Versus Simple Punctal Dilatation With Monocanalicular Intubation for Acquired Punctal Stenosis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29194104
13. Cao X, Hu ZZ, Wu Y m.fl. Rectangular 3-snip punctoplasty versus punch punctoplasty with silicone intubation for acquired external punctal stenosis: a prospective randomized comparative study. International Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 34150539
14. Tamer SS, Abdelghany AA, Elshafei AM m.fl. Three-snip punctoplasty versus perforated plugs for management of lacrimal punctal stenosis. European Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 32429697
15. Poignet B, Sultanik P, Beaujeux P m.fl. Primary balloon dacryoplasty for nasolacrimal duct obstruction in adults: a systematic review. Orbit 2021. PMID: 32912011
16. Huang J, Malek J, Chin D m.fl. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit 2014. PMID: 24354575
17. Jawaheer L, MacEwen CJ, Anijeet D. Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28231605
18. Kang MG, Shim WS, Shin DK m.fl. A Systematic Review of Benefit of Silicone Intubation in Endoscopic Dacryocystorhinostomy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2018. PMID: 29649861
19. Deosthale N, Garikapati P, Choudhary S m.fl. Surgical Outcome of Endoscopic Dacryocystorhinostomy with and Without Prolene Stent in Chronic Dacryocystitis: A Randomized Controlled Trial. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2023. PMID: 37974852
20. Phelps PO, Abariga SA, Cowling BJ m.fl. Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32259290
21. Eisenbach N, Karni O, Sela E m.fl. Conjunctivodacryocystorhinostomy success rates and complications in endoscopic vs non-endoscopic approaches: a systematic review. International Forum of Allergy and Rhinology 2021. PMID: 32761875
22. Iandelli A, Carobbio ALC, Migliardi R m.fl. Application of a symptoms score questionnaire after conjunctivodacryocystorhinostomy: outcomes. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2021. PMID: 34264918
23. Tanweer F, Mahkamova K, Harkness P. Nasolacrimal duct tumours in the era of endoscopic dacryocystorhinostomy: literature review. Journal of Laryngology and Otology 2013. PMID: 23756574
24. Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: A comprehensive review of literature. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2017. PMID: 27754826
25. Goel R, Sagar C, Gupta SN m.fl. Outcome of transcanalicular laser dacryocystorhinostomy with endonasal augmentation in acute versus post-acute dacryocystitis. Eye 2023. PMID: 35590102
26. Dave RA, Rath S, Tripathy D m.fl. Functional outcome and quality of life index after endonasal versus external dacryocystorhinostomy. Indian Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 39297485