Näspolyper: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Näspolyper hos vuxna utgör vanligen manifestation av kronisk rinosinuit med näspolyper, CRSwNP. Diagnosen kräver minst 12 veckors symtom, varav nästäppa eller nasal sekretion måste ingå, tillsammans med endoskopiskt påvisade bilaterala polyper i mellersta näsgången. Nedsatt luktsinne är särskilt typiskt. Ensidig polyp, blodig sekretion, smärta, kranialnervspåverkan eller snabb tillväxt är alarmsymtom som kräver skyndsam ÖNH-bedömning, bilddiagnostik och vanligen biopsi.

Basbehandlingen är daglig intranasal kortikosteroid, korrekt applicerad och kombinerad med nässköljning med koksalt. En kort kur perorala kortikosteroider kan användas vid uttalad sjukdom, men effekten är övergående och upprepade kurer ska undvikas. Antibiotika har ingen etablerad rutinmässig roll. Vid kvarstående symtom trots adekvat medicinsk behandling görs datortomografi, DT, inför ställningstagande till endoskopisk sinuskirurgi. Kirurgin förbättrar ventilation, avlägsnar polyper och möjliggör bättre lokal läkemedelsdistribution, men botar inte den underliggande inflammationen. Intranasal kortikosteroid ska därför fortsätta efter operation.

Biologiska läkemedel kan övervägas vid svår, bilateral och okontrollerad CRSwNP, särskilt efter tidigare kirurgi eller när kirurgi är olämplig, samt vid typ 2-inflammation, anosmi, astma eller återkommande behov av systemiska kortikosteroider. Dupilumab, omalizumab och mepolizumab har dokumenterad effekt. Preparatval och svenska subventionsvillkor måste kontrolleras mot aktuell produktinformation och nationell läkemedelspraxis.

Bakgrund och epidemiologi

En näspolyp är ett blekt, ödematöst och vanligen oömt utskott från inflammerad sinonasal slemhinna. Hos vuxna är bilaterala polyper oftast del av kronisk rinosinuit med näspolyper. Kronisk rinosinuit klassificeras kliniskt efter förekomst eller avsaknad av polyper, men modern klassifikation skiljer också mellan primär och sekundär samt lokaliserad och diffus sjukdom [1].

Den globala prevalensen av kronisk rinosinuit har uppskattats till 8,71 procent, men resultaten varierar betydligt beroende på definition och diagnostisk metod. I en ny metaanalys var den sammanvägda prevalensen av CRSwNP 0,65 procent [2]. En tidigare systematisk översikt rapporterade 1 till 2,6 procent och fann högre prevalens hos män [3]. Diagnos baserad enbart på symtom överskattar sannolikt förekomsten jämfört med diagnos som kräver endoskopisk eller radiologisk verifiering.

Sjukdomen debuterar vanligen i vuxen ålder och är ovanlig hos små barn. Polyper hos barn ska därför föranleda bedömning av bakomliggande sjukdom, särskilt cystisk fibros, primär ciliär dyskinesi och immunbrist.

Vanliga samsjukligheter är:

• astma
• allergisk rinit
• NSAID-exacerberad luftvägssjukdom, N-ERD
• atopisk dermatit
• eosinofil inflammation i andra organ
• bronkiektasier
• sömnstörning och depressiva symtom

CRSwNP kan medföra betydande nedsättning av livskvalitet, arbetsförmåga, sömn och matupplevelse. Samsjuklig astma och N-ERD är förenade med högre sjukdomsbörda och ofta svårare recidiverande förlopp [4].

Patofysiologi

Inflammatoriska end typer

CRSwNP är inte en enda inflammatorisk sjukdom. Fenotypen beskriver det synliga uttrycket, medan endotypen beskriver den biologiska mekanismen. I Europa och Nordamerika dominerar typ 2-inflammation med eosinofiler, mastceller, typ 2-medfödda lymfoida celler och T-hjälparceller. Centrala cytokiner är interleukin, IL, 4, IL-5 och IL-13. IL-5 främjar eosinofil överlevnad och rekrytering, medan IL-4 och IL-13 bidrar till IgE-produktion, barriärdysfunktion och ökad slemproduktion [5].

Inflammationen medför kärlläckage, vävnadsödem, fibrinansamling och remodellering. Detta bidrar till polypbildning. Eosinofiler är viktiga markörer för sjukdomsaktivitet och recidivrisk, men kan inte ensamma förklara sjukdomen. Nästan fullständig eosinofilreduktion medför inte alltid klinisk förbättring, vilket visar att flera celltyper och signalvägar samverkar [6].

I andra geografiska populationer är neutrofil eller blandad inflammation vanligare. Blodets eosinofilantal och total-IgE ger därför endast indirekt information och ska inte betraktas som diagnostiska test för CRSwNP.

Övre och nedre luftvägar

CRSwNP och astma delar ofta typ 2-inflammation. Aktiv sinonasal sjukdom kan sammanfalla med sämre astmakontroll. Vid varje bedömning bör man därför efterfråga pipande andning, nattliga symtom, ansträngningsdyspné, exacerbationer och aktuell inhalationsbehandling.

N-ERD kännetecknas av CRSwNP, astma och luftvägsreaktion efter acetylsalicylsyra eller andra oselektiva cyklooxygenas-1-hämmare. Överproduktion av cysteinylleukotriener och bristande prostaglandin E2-signalering bidrar till inflammationen [7]. Tillståndet är förknippat med uttalad anosmi, snabbt polyprecidiv och frekvent behov av operation eller systemiska kortikosteroider.

Klinisk bild

Typiska symtom

För diagnosen kronisk rinosinuit krävs minst två av följande symtom under minst 12 veckor:

1. nästäppa eller nasal obstruktion
2. främre eller bakre nasal sekretion
3. ansiktssmärta eller tryck
4. nedsatt eller förlorat luktsinne

Minst ett av de två första symtomen måste föreligga [1]. Vid CRSwNP dominerar ofta nästäppa och luktbortfall. Sekretionen kan vara vattnig, mukös eller purulent. Ansiktssmärta förekommer men är mindre specifik och är sällan huvudsymtom vid okomplicerad polypsjukdom.

Luktnedsättning förekommer hos cirka 60 till 80 procent av patienter med kronisk rinosinuit och är betydligt vanligare vid polyper än utan polyper [8]. Orsaken är både mekanisk blockering av luktspalten och inflammation i luktepitelet.

Fråga särskilt om:

• symtomduration och variation
• grad av luktnedsättning
• tidigare sinuskirurgi och tid till recidiv
• antal kortisonkurer det senaste året
• astma och astmakontroll
• reaktion på acetylsalicylsyra, ibuprofen, naproxen eller andra NSAID
• allergiska symtom och säsongsvariation
• rökning och yrkesexponering
• tandbesvär eller tidigare tandingrepp
• återkommande infektioner
• systemsymtom, eosinofili eller vaskulitsymtom

Status

Främre rinoskopi kan visa gråvita, glansiga och oömma förändringar. Polyper är vanligen mindre kärlrika än näsmusslor och blöder inte vid lätt beröring. Små polyper i mellersta näsgången kan dock missas utan endoskopi.

Fullständigt status bör omfatta:

• inspektion av näsa och ansikte
• främre rinoskopi efter avsvällning
• nasal endoskopi när utrustning och kompetens finns
• inspektion av munhåla, tänder och epifarynx vid relevant frågeställning
• palpation av halsens lymfkörtlar
• lungauskultation och vid behov spirometri

Alarmsymtom

Följande fynd är atypiska för okomplicerad bilateral inflammatorisk polypos:

• ensidig polyp eller ensidig opacifiering
• blodig sekretion eller spontan kontaktblödning
• uttalad ensidig smärta
• ansiktssvullnad eller deformitet
• ögonmotorikstörning, diplopi eller synnedsättning
• känselnedsättning i ansiktet
• kranialnervspåverkan
• återkommande kraftig näsblödning
• snabb tillväxt
• hård, ulcererad eller lättblödande förändring
• cervikal lymfkörtelförstoring

Dessa fynd motiverar skyndsam ÖNH-bedömning. Akut bedömning krävs vid synpåverkan, orbitala symtom, meningism, fokalneurologi eller misstänkt intrakraniell komplikation.

Utredning och diagnostik

Diagnostiska kriterier

Symtomdiagnosen ska objektiveras med endoskopi eller DT. Bilaterala polyper som utgår från mellersta näsgången talar för CRSwNP.

Nasal endoskopi

Endoskopi är förstahandsmetod för att verifiera polyper och bedöma:

• sida och anatomiskt ursprung
• polypstorlek
• ödem och sekretion
• luktspalten
• tecken till tumör, svampmaterial eller främmande kropp
• postoperativa sinusöppningar

Endoskopisk polyppoäng används främst inom specialistvård och forskning. Ett vanligt system graderar varje näshalva från 0 till 4, vilket ger totalpoäng 0 till 8. Samma skala bör användas vid uppföljning.

Bilddiagnostik

DT av bihålorna utan intravenös kontrast är standard vid:

• kvarstående besvär trots adekvat basbehandling
• planering inför kirurgi
• oklar diagnos
• ensidig eller atypisk sjukdom
• misstänkt komplikation

DT ska normalt inte beställas enbart för typiska lindriga symtom innan adekvat medicinsk behandling har prövats. Slemhinneförtjockning är vanligt även hos symtomfria personer och ska inte ensam styra diagnosen.

Lund-Mackay-skalan graderar varje sinus och ostiomeatala komplexet, med totalpoäng 0 till 24. Skalan beskriver radiologisk utbredning men korrelerar endast måttligt med patientens symtom.

Magnetkameraundersökning är ett komplement vid misstanke om tumör, kärlrik förändring, encefalocele, meningocele, orbital eller intrakraniell utbredning. Kontrastförstärkt DT kan behövas vid komplikation eller tumörmisstanke.

Histopatologi och mikrobiologi

Rutinmässig biopsi behövs inte för typiska, bilaterala polyper. Vävnad som avlägsnas vid kirurgi skickas vanligen för histopatologisk undersökning. Biopsi är särskilt viktig vid ensidig, ulcererad, pigmenterad, hård eller lättblödande förändring.

Biopsi ska planeras efter bilddiagnostik om kärltumör eller skallbasdefekt kan föreligga. Oplanerad biopsi av encefalocele eller kärlrik tumör kan orsaka likvorläckage respektive allvarlig blödning.

Odling är inte rutinprov. Vid uttalad purulent sekretion, särskilt postoperativt eller vid behandlingssvikt, kan endoskopiskt riktad odling vara motiverad. Vanlig näsodling från vestibulum har lågt diagnostiskt värde.

Laboratorieutredning och samsjuklighet

Laboratorieprov krävs inte för att ställa grunddiagnosen. Vid svår eller recidiverande sjukdom kan följande vara relevanta:

• blodstatus med differentialräkning
• total-IgE
• specifikt IgE eller pricktest vid anamnes på allergi
• spirometri med bronkdilatationstest vid misstänkt astma
• immunoglobuliner vid återkommande infektioner
• ANCA, urinsticka, kreatinin och inflammationsprover vid misstänkt eosinofil granulomatos med polyangit
• utredning för cystisk fibros eller ciliär dyskinesi hos barn och utvalda vuxna

Blodeosinofili stödjer typ 2-inflammation och kan bidra vid val och uppföljning av biologisk behandling, men ett normalt värde utesluter inte vävnadseosinofili. Hög vävnadseosinofili är starkare associerad med postoperativt recidiv än blodeosinofili [9].

Vid misstänkt N-ERD kan en tydlig anamnes på reproducerbara luftvägsreaktioner efter cyklooxygenas-1-hämmare vara tillräckligt vägledande. Kontrollerad provokation med acetylsalicylsyra är referensmetod när diagnosen är oklar, men ska utföras i erfaren specialistverksamhet [10].

Bedömning av svårighetsgrad

Använd både patientrapporterade och objektiva mått:

• SNOT-22, intervall 0 till 110, där högre poäng anger större påverkan
• visuell analog skala, VAS, 0 till 10
• endoskopisk polyppoäng
• validerat lukttest när luktsinnet är centralt
• behov av systemiska kortikosteroider eller kirurgi
• astmakontroll och exacerbationer

För SNOT-22 har en förändring omkring 9 poäng traditionellt betraktats som minsta kliniskt betydelsefulla skillnad [11]. Ett högt utgångsvärde är inte i sig indikation för en viss behandling, men är värdefullt för att dokumentera sjukdomsbörda och behandlingssvar.

flowchart TD
A["Symtom i minst 12 veckor<br>nästäppa eller sekretion"] --> B["Rinoskopi och helst<br>nasal endoskopi"]
B -->|"Typiska bilaterala polyper"| C["Diagnos CRSwNP<br>bedöm astma och N-ERD"]
B -->|"Ensidigt eller atypiskt fynd"| D["Skyndsam ÖNH-bedömning<br>DT eller MR och biopsiplan"]
C --> E["Intranasal kortikosteroid<br>och koksaltsköljning"]
E --> F["Utvärdera följsamhet,<br>teknik och effekt"]
F -->|"God kontroll"| G["Fortsätt långtidsbehandling<br>och planerad uppföljning"]
F -->|"Otillräcklig kontroll"| H["DT och ÖNH-bedömning<br>för kirurgi eller tillägg"]
H --> I["Endoskopisk sinuskirurgi<br>vid lämplig anatomi"]
H --> J["Biologiskt läkemedel<br>vid svår okontrollerad sjukdom"]
I --> K["Fortsatt lokal behandling<br>och kontroll av recidiv"]
J --> K

Differentialdiagnoser

Allergisk svamprinosinuit

Allergisk svamprinosinuit är en särskild form av CRSwNP med eosinofilt mucin, svampelement och ofta expansiva bihålor med heterogent hyperdens innehåll på DT. Bent och Kuhns klassiska kriterier omfattar typ 1-sensibilisering mot svamp, polypos, karakteristisk DT, eosinofilt mucin utan vävnadsinvasion samt påvisad svamp. Kriteriernas specificitet har ifrågasatts, men sjukdomsbilden är fortsatt kliniskt användbar [12].

Tillståndet kan vara ensidigt. Benerosion innebär inte nödvändigtvis invasiv svampinfektion, eftersom långsam tryckexpansion kan ge uttunning och erosion. Behandlingen bygger på kirurgisk utrymning och långvarig lokal kortikosteroidbehandling. Systemiska antimykotika har inte någon etablerad rutinroll [13].

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att:

• minska nästäppa och sekretion
• återställa eller förbättra luktsinnet
• förbättra sömn och livskvalitet
• minska polypstorlek och slemhinneinflammation
• förebygga exacerbationer och återväxt
• förbättra kontrollen av samsjuklig astma
• minska behovet av systemiska kortikosteroider och upprepad kirurgi

Patienten bör informeras om att CRSwNP vanligen är en kronisk inflammatorisk sjukdom. Operation avlägsnar sjuk vävnad och förbättrar åtkomsten för lokal behandling, men eliminerar inte recidivrisken.

Nässköljning med koksalt

Nässköljning kan förbättra slemtransport, avlägsna sekret och allergen samt underlätta distributionen av lokal behandling. Evidensen är begränsad men talar för nytta av regelbunden sköljning med större volym. I en studie gav 150 ml hyperton koksaltlösning dagligen bättre sjukdomsspecifik livskvalitet än sedvanlig vård, men evidenssäkerheten var låg [14].

Praktiska råd:

• använd sköljflaska eller motsvarande högvolymsystem
• använd steril lösning eller vatten som kokats och svalnat
• rengör och lufttorka utrustningen efter användning
• använd sköljningen före kortikosteroidspray
• minska salthalt eller frekvens vid sveda och epistaxis

Intranasala kortikosteroider

Intranasal kortikosteroid är förstahandsbehandling och ska användas regelbundet, inte enbart vid behov. Behandlingen förbättrar symtom, minskar polypstorlek och reducerar recidiv efter kirurgi. I en Cochraneöversikt ökade sannolikheten för minskad polypstorlek ungefär tvåfaldigt jämfört med placebo, och risken för postoperativt recidiv minskade [15].

Det finns inte tillräckligt stöd för att en viss kortikosteroid är överlägsen en annan. Högre dos ger möjligen något större effekt på polypstorlek, men också mer epistaxis [16]. Valet bör därför styras av godkänd indikation, patientens förmåga att använda produkten, kostnad och lokal tolerans.

Korrekt sprayteknik:

1. snyta eller skölja näsan
2. böja huvudet lätt framåt
3. rikta munstycket lateralt, bort från septum
4. andas in försiktigt utan kraftig sniffning
5. använda behandlingen dagligen under flera månader

Steroidinnehållande högvolymsköljning används efter sinuskirurgi inom specialiserad ÖNH-vård. Systematiska översikter talar för god säkerhet och möjlig särskild nytta vid polypsjukdom, men doser och beredningar är inte standardiserade och behandlingen kan vara utanför godkänd produktindikation [17]. Detta är relevant även i Sverige, där lokal praxis och tillgängliga beredningar varierar.

Systemiska kortikosteroider

En kort peroral kur kan övervägas vid uttalad bilateral polypos, svår nästäppa eller markant luktbortfall, särskilt som tidsbegränsad tilläggsbehandling medan kontinuerlig lokal behandling optimeras.

Studier har använt varierande regimer. Ett praktiskt specialistalternativ är prednisolon 30 till 40 mg en gång dagligen i 5 till 10 dagar. Vid längre behandling kan nedtrappning behövas. Exakt regim ska anpassas till samsjuklighet och tidigare kortikosteroidexponering.

Korttidsbehandling förbättrar symtom och polypstorlek efter två till tre veckor, men effekten är ofta förlorad inom några månader. Insomni och gastrointestinala biverkningar är vanligare än med placebo [18]. Upprepade kurer medför kumulativ risk för osteoporos, diabetes, hypertoni, infektioner, katarakt, glaukom och binjurebarkspåverkan.

Kortikosteroidkurer ska därför journalföras samlat. Återkommande behov, exempelvis två eller fler kurer per år, är ett tecken på otillräcklig sjukdomskontroll och bör föranleda specialistbedömning.

Antibiotika och antimykotika

CRSwNP är i första hand en inflammatorisk sjukdom. Antibiotika ska inte ges enbart på grund av polyper, missfärgad sekretion eller slemhinneförtjockning på DT. En Cochraneöversikt fann mycket begränsat stöd för systemiska antibiotika vid kronisk rinosinuit och inget randomiserat underlag för lokal antibiotikabehandling [19].

Kort antibiotikakur kan vara motiverad vid tydlig akut bakteriell exacerbation med nytillkommen purulent sekretion, feber eller uttalad fokal smärta. Vid komplicerad eller postoperativ sjukdom bör behandlingen om möjligt styras av endoskopisk odling.

Varken lokala eller systemiska antimykotika rekommenderas rutinmässigt vid vanlig CRSwNP. Även vid allergisk svamprinosinuit är evidensen osäker och kirurgi samt kortikosteroidbehandling utgör grunden.

Läkemedelsdoser

Endoskopisk sinuskirurgi

Kirurgi övervägs när symtom och objektiv inflammation kvarstår trots en tillräckligt lång period med korrekt använd intranasal kortikosteroid och nässköljning. Inför kirurgi ska diagnosen verifieras endoskopiskt och med DT. Följsamhet, sprayteknik, rökning, astma, allergi och N-ERD bör ha bedömts.

Endoskopisk sinuskirurgi syftar till att:

• avlägsna polyper och kvarhållet sekret
• öppna berörda sinusostier
• återställa ventilation och dränage
• skapa tillgång för postoperativ sköljning och lokal kortikosteroid
• erhålla vävnad för histopatologi när detta är motiverat

Direkta randomiserade jämförelser mellan kirurgi och medicinsk behandling är få och av låg kvalitet, vilket begränsar säkra slutsatser om överlägsenhet [20]. Kliniskt kan kirurgi ändå ge snabb och betydande symtomlindring hos noggrant selekterade patienter.

Patienten ska informeras om risk för blödning, infektion, adherenser, recidiv och sällsynta men allvarliga komplikationer såsom orbital skada, synpåverkan, likvorläckage och intrakraniell skada.

Efter kirurgi behövs nässköljning, endoskopisk rengöring och återinsatt eller fortsatt intranasal kortikosteroid. Postoperativ lokal kortikosteroid förbättrar symtom och polyppoäng samt minskar recidiv under det första året [21].

Biologiska läkemedel

Biologisk behandling är aktuell vid svår bilateral CRSwNP som förblir okontrollerad trots kontinuerlig lokal kortikosteroid och vanligen tidigare adekvat sinuskirurgi. Behandling kan även övervägas när kirurgi är kontraindicerad eller olämplig.

Faktorer som stärker indikationen är:

• dokumenterad typ 2-inflammation
• återkommande behov av systemiska kortikosteroider eller kontraindikation mot dessa
• uttalat nedsatt livskvalitet
• betydande luktbortfall
• samsjuklig astma
• snabbt recidiv efter kirurgi

Biologiska läkemedel ges som tillägg till intranasal kortikosteroid, inte som ersättning.

Dupilumab

Dupilumab blockerar IL-4-receptor alfa och hämmar signalering från både IL-4 och IL-13. I SINUS-24 och SINUS-52 minskade dupilumab polypstorlek, nästäppa och sinusopacifiering jämfört med placebo. Skillnaden i endoskopisk polyppoäng efter 24 veckor var cirka 1,8 till 2,1 poäng till dupilumabs fördel [22]. Effekten på luktsinnet kan vara snabb. I en samanalys förbättrades ett objektivt lukttest med omkring 10,6 poäng jämfört med placebo efter 24 veckor [23].

Vanliga eller kliniskt relevanta biverkningar är reaktion vid injektionsstället, konjunktivit och övergående blodeosinofili. Uttalad eller ihållande eosinofili med systemsymtom kräver bedömning.

Omalizumab

Omalizumab binder fritt IgE. I POLYP 1 och POLYP 2 förbättrades polyppoäng, nästäppa, luktsinne och SNOT-22 jämfört med placebo efter 24 veckor. Skillnaden i SNOT-22-förändring mellan grupperna var ungefär 15 till 16 poäng [24]. Dosen bestäms utifrån kroppsvikt och total-IgE enligt preparatets doseringstabell.

Mepolizumab

Mepolizumab binder IL-5. I SYNAPSE-studien, som inkluderade patienter med tidigare kirurgi och indikation för ny operation, förbättrades både polyppoäng och näsobstruktion efter 52 veckor [25]. Effekten på sjukdomsspecifik livskvalitet och behov av kirurgi är dokumenterad, men behandlingssvaret varierar.

Jämförelse och preparatval

En Cochraneöversikt fann stor förbättring av SNOT-22 med dupilumab, sannolik förbättring med omalizumab och möjlig förbättring med mepolizumab. Underlaget var mest omfattande för dupilumab, och samtliga studier var industrifinansierade [11]. En nätverksmetaanalys rangordnade dupilumab bland de mest effektiva alternativen för samtliga studerade utfall, men sådana indirekta jämförelser ersätter inte direkt jämförande studier [26].

Valet bör ta hänsyn till:

• astmafenotyp och eventuell pågående biologisk astmabehandling
• eosinofili och total-IgE
• atopisk dermatit eller urtikaria
• tidigare behandlingssvar
• doseringsintervall och patientpreferens
• kontraindikationer och biverkningsprofil
• kostnad och svenska subventionsregler

Godkända indikationer och subvention för biologiska läkemedel förändras. Svensk förskrivning kan därför vara mer begränsad än den internationella litteraturen antyder. Aktuell produktresumé, regional läkemedelsrekommendation och subventionsstatus ska kontrolleras före behandlingsstart.

N-ERD och acetylsalicylsyradesensibilisering

Patienter med N-ERD ska få tydlig information om vilka NSAID som kan utlösa reaktion. Selektiva cyklooxygenas-2-hämmare tolereras ofta, men första dosen kan behöva ges under övervakning beroende på reaktionens svårighetsgrad.

Acetylsalicylsyradesensibilisering följd av kontinuerlig behandling kan minska sinonasala symtom och behov av kirurgi hos utvalda patienter. Behandlingen kräver erfaren specialistverksamhet, eftersom provokationen kan utlösa bronkospasm och nasala reaktioner. Gastrointestinal blödning, ulcussjukdom, antikoagulantiabehandling och graviditet kan begränsa användningen. Evidensen stödjer möjlig klinisk nytta men säkerheten i jämförelse med andra avancerade behandlingar är mindre väl klarlagd [26].

Uppföljning och prognos

Uppföljning av basbehandling

Efter insatt eller optimerad lokal behandling är uppföljning efter cirka 8 till 12 veckor rimlig. Bedöm:

• symtom och SNOT-22 eller VAS
• luktsinne
• följsamhet och sprayteknik
• epistaxis eller lokal irritation
• endoskopisk polyputbredning
• antal exacerbationer och kortisonkurer
• astmakontroll

Vid god kontroll fortsätter intranasal kortikosteroid långsiktigt. Dosminskning kan prövas, men full utsättning leder ofta till återkomst.

Efter kirurgi

Tidig postoperativ uppföljning individualiseras efter ingreppets omfattning. Endoskopisk rengöring kan behövas under läkningsperioden. Därefter följs patienter med hög recidivrisk vanligen tätare än dem med begränsad sjukdom.

Riskfaktorer för recidiv omfattar:

• vävnadseosinofili
• blodeosinofili
• astma
• N-ERD
• allergisk svamprinosinuit
• hög radiologisk sjukdomsbörda
• uttalad preoperativ luktnedsättning
• tidigare upprepade operationer

En metaanalys fann att hög vävnadseosinofili, allergisk sjukdom och hög Lund-Mackay-poäng var associerade med postoperativt polyprecidiv [9]. Recidiv ska inte automatiskt leda till ny operation. Lokal behandling ska först optimeras, och biologisk behandling kan vara mer lämplig vid diffus typ 2-inflammation och snabbt återkommande polypos.

Uppföljning av biologisk behandling

Effekten bör värderas strukturerat efter cirka 4 till 6 månader och därefter minst årligen. Bedöm samma variabler som före behandlingsstart:

• SNOT-22 eller annat validerat symtommått
• endoskopisk polyppoäng
• luktsinne
• behov av systemiska kortikosteroider
• behov av kirurgi
• astmakontroll
• biverkningar och följsamhet

Fortsatt behandling är rimlig vid tydlig förbättring inom flera kliniskt relevanta domäner. Vid utebliven meningsfull effekt ska diagnos, följsamhet, samsjuklighet och alternativ behandling omprövas. Det saknas ännu säkert underlag för optimal behandlingslängd, dosglesning och utsättning. Försämring efter avslutad behandling är vanlig, vilket talar för att biologiska läkemedel främst undertrycker den inflammatoriska aktiviteten snarare än botar sjukdomen [6].

Prognos

CRSwNP har ofta ett långvarigt, fluktuerande förlopp. Många patienter får god kontroll med lokal behandling och en operation, medan en mindre grupp utvecklar svår recidiverande sjukdom. Prognosen påverkas mer av inflammatorisk endotyp, astma, N-ERD och eosinofili än av polypstorleken vid ett enskilt besök.

Luktförmågan kan förbättras efter kortikosteroidbehandling, kirurgi eller biologisk behandling, men återhämtningen varierar. Långvarig inflammation nära luktspalten kan ge kvarstående funktionsnedsättning trots fri nasal luftpassage. Patienter med luktbortfall bör informeras om brandvarnare, kontroll av matvarors hållbarhet och andra säkerhetsåtgärder.

Källor

1. Fokkens WJ m.fl. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
2. Min HK m.fl. Global Incidence and Prevalence of Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review. Clinical and Experimental Allergy 2025. PMID: 39506931
3. Chen S m.fl. Systematic literature review of the epidemiology and clinical burden of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Current Medical Research and Opinion 2020. PMID: 32847417
4. Mullol J m.fl. Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps: Quality of Life in the Biologics Era. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2022. PMID: 35306180
5. Ahern S, Cervin A. Inflammation and Endotyping in Chronic Rhinosinusitis, A Paradigm Shift. Medicina 2019. PMID: 30959833
6. Bochner BS, Stevens WW. Biology and Function of Eosinophils in Chronic Rhinosinusitis With or Without Nasal Polyps. Allergy, Asthma and Immunology Research 2021. PMID: 33191674
7. Rodríguez-Jiménez JC m.fl. Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory Medicine 2018. PMID: 29414455
8. Ahmed OG, Rowan NR. Olfactory Dysfunction and Chronic Rhinosinusitis. Immunology and Allergy Clinics of North America 2020. PMID: 32278447
9. Kim DH m.fl. Clinical predictors of polyps recurring in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps: a systematic review and meta-analysis. Rhinology 2023. PMID: 37453133
10. Kennedy JL m.fl. Aspirin-exacerbated respiratory disease: Prevalence, diagnosis, treatment, and considerations for the future. American Journal of Rhinology and Allergy 2016. PMID: 28124651
11. Chong LY m.fl. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33710614
12. Chua AJ m.fl. Update on allergic fungal rhinosinusitis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2023. PMID: 36854353
13. Cameron BH, Luong AU. New Developments in Allergic Fungal Rhinosinusitis Pathophysiology and Treatment. American Journal of Rhinology and Allergy 2023. PMID: 36848273
14. Chong LY m.fl. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115216
15. Kalish L m.fl. Topical steroids for nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235631
16. Chong LY m.fl. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115215
17. Calvo-Henriquez C m.fl. The Role of Corticosteroid Nasal Irrigations in the Management of Chronic Rhinosinusitis: A State-of-the-Art Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37240711
18. Head K m.fl. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113367
19. Head K m.fl. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113482
20. Rimmer J m.fl. Surgical versus medical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25437000
21. Fandiño M m.fl. The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Rhinology and Allergy 2013. PMID: 24119596
22. Bachert C m.fl. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet 2019. PMID: 31543428
23. Mullol J m.fl. Olfactory Outcomes With Dupilumab in Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2022. PMID: 34628065
24. Gevaert P m.fl. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32524991
25. Han JK m.fl. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respiratory Medicine 2021. PMID: 33872587
26. Oykhman P m.fl. Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitization for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2022. PMID: 34543652