Infektioner i tårvägarna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Infektioner i tårvägarna omfattar främst kanaliculit och dakryocystit. Kanaliculit ger typiskt långvarig ensidig konjunktivit, epifora, ett rodnat utstående tårpunktum och var eller konkrement som kan pressas fram ur punktum. Dakryocystit uppstår vanligen när en obstruktion i ductus nasolacrimalis orsakar stas i tårsäcken. Akut dakryocystit ger smärtsam rodnad och svullnad inferiort om mediala ögonvrån, ibland med abscess, preseptal cellulit eller mer sällan orbital spridning. Kronisk dakryocystit ger främst epifora och mukopurulent reflux vid tryck över tårsäcken.

Diagnosen är i första hand klinisk. Odla pus eller avlägsnade konkrement vid abscess, recidiv, tidigare antibiotikabehandling, vårdrelaterad infektion eller misstanke om resistenta eller ovanliga mikroorganismer. Datortomografi med kontrast är indicerad vid orbitala tecken, uttalad allmänpåverkan, atypisk svullnad, trauma, recidiv eller tumörmisstanke. Blodtårar, fast resistens, svullnad ovanför mediala kantalligamentet eller ensidiga progressiva symtom utan typiskt infektionsförlopp ska väcka misstanke om tumör.

Akut dakryocystit behandlas med systemiska antibiotika mot framför allt stafylokocker och streptokocker. Abscess kräver dränage. Inläggning och intravenös behandling behövs vid orbitala tecken, sepsis, snabb progression, immunsuppression, spädbarnsålder eller otillräcklig möjlighet till uppföljning. Antibiotika botar inte den bakomliggande obstruktionen. Efter att infektionen kontrollerats bör kvarstående nasolakrimal obstruktion vanligen behandlas med dakryocystorhinostomi. Vid kanaliculit är fullständigt avlägsnande av konkrement och främmande material viktigare än långvarig antibiotikabehandling. Enbart ögondroppar ger ofta tillfällig förbättring och hög recidivrisk [1].

Bakgrund och epidemiologi

Tårvägarnas avflöde går från övre och nedre tårpunktum genom canaliculi till tårsäcken och vidare genom ductus nasolacrimalis till nedre näsgången. Artikeln avgränsas till infektion i dessa dränerande tårvägar. Infektion i tårkörteln, konjunktivit utan tårvägsengagemang, infektiös keratit och orbital cellulit behandlas endast som differentialdiagnoser eller komplikationer.

De kliniskt viktigaste tillstånden är:

• Kanaliculit, infektion i en eller flera canaliculi.
• Akut dakryocystit, akut infektion i tårsäcken, vanligen vid distal avflödesobstruktion.
• Kronisk dakryocystit, långvarig låggradig infektion och inflammation vid nasolakrimal obstruktion.
• Infekterad medfödd nasolakrimal obstruktion eller dakryocystocele, framför allt hos nyfödda och spädbarn.

Medfödd nasolakrimal obstruktion förekommer hos cirka 5 till 20 procent av barn under det första levnadsåret. Den beror oftast på kvarstående membran vid ductus nasolacrimalis mynning under nedre näsmusslan. Tillståndet är bilateralt i ungefär 20 procent av fallen och spontanläker hos flertalet under det första levnadsåret [2].

Kanaliculit är betydligt ovanligare och utgör omkring 2 till 4 procent av sjukdomarna i tårvägarna. Den drabbar främst medelålders och äldre personer, ofta kvinnor, och är vanligen ensidig. Fördröjd diagnos är vanlig. I en klinisk serie var mediantiden till diagnos 8 månader, med ett intervall på 2 till 24 månader [3].

Akut dakryocystit ses huvudsakligen hos vuxna med förvärvad nasolakrimal obstruktion. Kvinnor är överrepresenterade, sannolikt delvis på grund av anatomiskt smalare nasolakrimala gångar. I en aktuell australisk serie var medelåldern 63 år, 65 procent var kvinnor och samtliga fall ensidiga. Smärta förekom hos 77 procent, svullnad hos 72 procent, epifora hos 56 procent och feber hos 12 procent [4].

Patofysiologi och mikrobiologi

Obstruktion, stas och infektion

Den centrala mekanismen vid dakryocystit är obstruktion med efterföljande stas. Stillastående tårvätska, slem och cellrester ger en miljö där bakterier kan växa. Infektionen orsakar i sin tur slemhinnesvullnad, granulationsvävnad och fibros som förvärrar obstruktionen. Därmed uppstår en cirkel av stas, infektion och ytterligare avflödeshinder [1].

Förvärvad obstruktion kan vara idiopatisk eller sekundär till:

• tidigare dakryocystit
• trauma eller ansiktsfraktur
• näs-, bihåle- eller tårvägskirurgi
• kronisk rinit eller inflammatorisk systemsjukdom
• strålbehandling
• läkemedelsorsakad kanalstenos
• dakryolit eller främmande material
• tumör i tårsäcken, tårvägen, näsan eller sinus

Biofilm kan bidra till kronisk och implantatrelaterad infektion. Mikroorganismer i biofilm har nedsatt känslighet för immunförsvaret och antibiotika. Silikonstentar, intracanalikulära pluggar och annat främmande material kan fungera som yta för biofilm och behöver ofta avlägsnas för att infektionen ska läka [5].

Mikroorganismer vid dakryocystit

Grampositiva bakterier dominerar i de flesta serier av akut dakryocystit. Vanliga fynd är:

• Staphylococcus aureus
• koagulasnegativa stafylokocker
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes och andra streptokocker

Gramnegativa bakterier, bland annat Haemophilus influenzae, Enterobacterales och Pseudomonas aeruginosa, förekommer i varierande omfattning. Anaerober och polymikrobiell infektion förekommer också. I den australiska serien utgjorde grampositiva bakterier 62 procent av isolaten. S. aureus stod för 42 procent och streptokocker för 19 procent, medan 35 procent av isolaten var gramnegativa [4].

Det mikrobiologiska spektrumet varierar geografiskt och påverkas av tidigare antibiotikabehandling och vårdexponering. MRSA ska övervägas vid terapisvikt, tidigare MRSA, nylig sjukhusvård, återkommande antibiotikakurer, vårdboende eller implantat. Frånvaro av sådana riskfaktorer utesluter dock inte MRSA. I en amerikansk serie med 116 odlingsverifierade S. aureus-infektioner i tårvägarna var 44,8 procent MRSA och ungefär en femtedel av patienterna behövde byta initial antibiotikabehandling [6]. Dessa siffror kan inte direkt överföras till svensk resistensepidemiologi.

Mikroorganismer vid kanaliculit

Kanaliculit är ofta förknippad med dakryoliter eller konkrement. Actinomyces har traditionellt betraktats som den typiska mikroorganismen, men streptokocker, stafylokocker, anaerober och blandinfektioner är vanliga. Metagenomisk analys av 18 kanaliculära konkrement påvisade bakterier i samtliga prov. Actinomyces påvisades i 15, streptokocker i 13 och flera andra anaeroba släkten i en stor andel av proven. Fynden talar för att konkrement ofta representerar polymikrobiell biofilm snarare än en ren aktinomykos [7].

Actinomyces kan vara svår att odla. Direktmikroskopi och histopatologi av konkrement kan därför vara positiv trots negativ odling. Laboratoriet bör informeras om misstanken så att anaerob odling och tillräcklig inkubation används.

Klinisk bild

Kanaliculit

Misstänk kanaliculit vid långvarig eller recidiverande ensidig konjunktivit som inte svarar varaktigt på ögondroppar. Typiska fynd är:

• epifora
• kronisk konjunktival rodnad
• rodnat och utstående tårpunktum
• lokal förtjockning eller ömhet längs en canaliculus
• mukopurulent sekret från punktum vid tryck över canaliculus
• gula eller vitaktiga konkrement
• grynig känsla vid försiktig sondering
• i övrigt patent nasolakrimalt avflöde

Till skillnad från dakryocystit ligger svullnaden i ögonlockskanten längs canaliculus, inte huvudsakligen över tårsäcken. Reflux kommer direkt från det engagerade punktum när canaliculus komprimeras.

Kanaliculit är vanligen låggradig och långvarig. Akut smärta, cellulit och abscess kan förekomma men är mindre typiskt. Sekundär kanaliculit ska misstänkas efter punktumplugg, tårvägsstent, trauma eller tårvägskirurgi.

Akut dakryocystit

Den typiska bilden är akut smärtsam rodnad, värmeökning och svullnad över tårsäcken, inferiort om mediala kantalligamentet. Patienten kan ha epifora och purulent sekret från punktum. Tryck över ett tydligt inflammerat område är smärtsamt och bör göras försiktigt.

Kliniska svårighetsgrader kan praktiskt indelas enligt följande:

En tårsäcksabscess kan tömma sig genom huden och bilda fistel. Obehandlad infektion kan i sällsynta fall spridas till orbita, sinus cavernosus eller centrala nervsystemet. I en serie med 112 dränerade tårsäcksabscesser dominerade grampositiva bakterier och S. aureus var det vanligaste enskilda fyndet [8].

Kronisk dakryocystit

Kronisk dakryocystit ger ofta mindre smärta men mer långvariga symtom:

• ensidig eller bilateral epifora
• återkommande mukopurulent sekret
• reflux genom punktum vid tryck över tårsäcken
• kronisk konjunktival irritation
• anamnes på tidigare akuta episoder
• tårsäcksvidgning eller mucocele

Patienter med kronisk infekterad tårväg har ökad risk för infektiösa komplikationer vid intraokulär kirurgi. Definitiv tårvägsbehandling bör därför övervägas före elektiv kataraktkirurgi eller annan kirurgi där en infekterad tårreservoir medför risk.

Barn

Medfödd nasolakrimal obstruktion ger epifora, förhöjd tårmenisk, samman klibbade ögonfransar och intermittent mukopurulent sekret från de första levnadsveckorna. Reflux kan framkallas med försiktigt tryck över tårsäcken. Ett opåverkat barn med sekret men utan rodnad och öm svullnad har inte nödvändigtvis akut dakryocystit.

Dakryocystocele visar sig som en blåaktig, cystisk svullnad nedanför mediala ögonvrån hos ett nyfött barn. Tillståndet beror på samtidig distal och proximal avflödesblockering. En intranasal cysta kan obstruera näsandningen. Bilateralt fynd, stridor, cyanos, matningssvårigheter eller indragningar är en luftvägsakut situation eftersom nyfödda huvudsakligen andas genom näsan.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• debut och tidsförlopp
• ensidiga eller bilaterala symtom
• smärta, feber och allmänpåverkan
• epifora före infektionsepisoden
• tidigare liknande episoder
• tidigare ansikts- eller nästrauma
• tårvägs-, ögon- eller näskirurgi
• punktumplugg eller silikonstent
• tidigare antibiotika och odlingsresultat
• immunsuppression och diabetes
• blodtårar eller blodigt sekret
• nästäppa, epistaxis eller sinussymtom
• synpåverkan, dubbelseende eller smärta vid ögonrörelse

Klinisk undersökning

Undersök båda ögonen och dokumentera:

1. Synskärpa.
2. Pupillreaktioner och relativ afferent pupilldefekt.
3. Ögonmotorik och smärta vid ögonrörelse.
4. Proptos och ögonlocksödem.
5. Kornea och främre segment i spaltlampa.
6. Tårpunktas utseende och position.
7. Svullnadens exakta förhållande till mediala kantalligamentet.
8. Sekret eller konkrement från punktum.
9. Palpabel resistens och dess konsistens.
10. Näshåla när endoskopi finns tillgänglig eller nasala symtom föreligger.

Den anatomiska lokalisationen är diagnostiskt viktig. Kanaliculit ger punktumnära inflammation. Dakryocystit ger svullnad över tårsäcken, vanligen nedanför mediala kantalligamentet. En resistens som sträcker sig ovanför ligamentet är atypisk och ökar misstanken om tumör eller annan expansiv process.

Spolning och sondering

Tårvägsspolning kan efter den akuta fasen bekräfta obstruktion och ungefärligt lokalisera den:

• reflux genom samma punktum talar för proximal canaliculär obstruktion
• reflux genom motsatt punktum talar för obstruktion i gemensamma canaliculus eller distalt därom
• passage till näsa eller svalg talar för anatomisk öppenhet, men utesluter inte funktionell stenos

Undvik rutinmässig kraftig spolning och blind sondering genom akut inflammerad tårväg. Det är smärtsamt och kan skapa falsk passage, driva infekterat material distalt eller försvåra senare kirurgi. Vid misstänkt kanaliculit bör man inte spola konkrement mot tårsäcken.

Dacryoendoskopi kan direkt visa stenoser, membran, granulationsvävnad, främmande material och dakryoliter. Metoden ger mer detaljerad lokalisering än konventionell spolning men är beroende av utrustning och erfarenhet. Den nuvarande evidensen består huvudsakligen av fallserier, med varierande framgångskriterier [9].

Mikrobiologisk diagnostik

Odla i första hand material från:

• spontant eller kirurgiskt dränerad abscess
• sekret som pressas direkt ur tårpunktum
• avlägsnat konkrement eller dakryolit
• explantat från stent eller punktumplugg

Konjunktival svabb är mindre specifik eftersom den kan spegla ögats ytliga normalflora. Vid kanaliculit bör prov skickas för aerob och anaerob odling. Histopatologi och direktmikroskopi av konkrement kan påvisa filamentösa bakterier när odlingen är negativ.

Odling är särskilt angelägen vid:

• abscess
• recidiv
• terapisvikt efter 48 till 72 timmar
• nylig antibiotikabehandling
• vårdrelaterad infektion
• implantat eller främmande material
• immunsuppression
• spädbarn med dakryocystit
• misstänkt MRSA, gramnegativ eller svamporsakad infektion

Blododling tas vid feber, sepsis eller annan tydlig systempåverkan.

Bilddiagnostik

Okomplicerad lokal dakryocystit behöver vanligen ingen akut bilddiagnostik. DT orbita och ansiktsskelett med intravenös kontrast rekommenderas vid:

• proptos, synpåverkan eller ögonmotorikstörning
• smärta vid ögonrörelser
• uttalad eller snabbt progredierande cellulit
• svår allmänpåverkan
• misstänkt djup abscess
• trauma eller misstänkt främmande kropp
• atypisk eller fast resistens
• recidiv trots adekvat behandling
• misstänkt tumör eller samtidig sinuit

MR är ett komplement vid tumörmisstanke, mjukdelsutbredning eller möjlig intrakraniell komplikation. Dacryocystografi kan användas elektivt för anatomisk kartläggning men behövs sällan för att diagnostisera en typisk akut infektion.

Dacryoendoskopi kan påvisa intraluminala förändringar som inte syns tydligt med DT eller MR. Metoden ersätter dock inte tvärsnittsbilddiagnostik när relationen till orbita, näsa eller sinus behöver bedömas [10].

flowchart TD
A["Smärta, epifora eller sekret<br>från mediala ögonvrån"] --> B["Kontrollera syn, pupiller,<br>motilitet och proptos"]
B -->|"Orbitala tecken"| C["Akut DT med kontrast<br>och intravenösa antibiotika"]
B -->|"Inga orbitala tecken"| D["Lokalisera svullnaden"]
D -->|"Vid punktum eller canaliculus"| E["Misstänk kanaliculit<br>pressa fram och odla material"]
D -->|"Över tårsäcken"| F["Misstänk dakryocystit<br>bedöm abscess och allmänpåverkan"]
E --> G["Avlägsna konkrement<br>och främmande material"]
F -->|"Fluktuation eller fistel"| H["Dränage, odling<br>och systemiska antibiotika"]
F -->|"Ingen abscess"| I["Systemiska antibiotika<br>och kontroll inom 24 till 48 timmar"]
H --> J["Kartlägg obstruktion<br>efter infektionskontroll"]
I --> J
J --> K["Definitiv avflödeskirurgi<br>vid kvarstående obstruktion"]

Differentialdiagnoser

Blodigt sekret och en fast tårsäcksresistens ska inte avfärdas som kronisk dakryocystit. Vid kirurgi på kroniskt förändrad eller atypisk tårsäckslemhinna bör vävnad skickas för histopatologisk undersökning [1].

Behandling

Akut dakryocystit hos vuxna

Målet är att kontrollera infektionen, dränera pus och därefter korrigera avflödeshindret.

Okomplicerad lokal infektion

En patient utan orbitala tecken eller allmänpåverkan kan ofta behandlas polikliniskt om snabb återbedömning kan säkerställas. Ge ett peroralt antibiotikum som täcker stafylokocker, streptokocker och relevanta luftvägspatogener. Amoxicillin med klavulansyra eller ett lämpligt cefalosporin används ofta internationellt. Valet ska anpassas till allergi, njurfunktion, tidigare odlingar och lokal resistensepidemiologi [4].

Svenska rekommendationer om preparatval och dosering kan avvika från de internationella studierna och bör följas lokalt. Fluorokinolonresistens och MRSA-förekomst varierar kraftigt mellan regioner. En amerikansk serie visade hög resistens mot både beta-laktamer och fluorokinoloner bland S. aureus-isolat, vilket understryker att utländska resistensdata inte bör överföras direkt till Sverige [6].

Kompletterande åtgärder:

• varma kompresser kan minska obehag
• adekvat analgetika
• rengöring av sekret från ögonlock och hud
• odling om pus kan erhållas
• kontroll efter 24 till 48 timmar

Topikala antibiotika kan användas vid samtidig purulent konjunktivit men ersätter inte systemisk behandling vid dakryocystit.

Inläggning och intravenös behandling

Lägg in eller handlägg i nära samråd med ögonläkare och infektionsläkare vid:

• orbitala tecken
• sepsis eller uttalad allmänpåverkan
• snabb lokal progression
• omfattande preseptal cellulit
• immunsuppression eller dåligt reglerad diabetes
• spädbarnsålder
• terapisvikt under adekvat peroral behandling
• oförmåga att ta läkemedel eller komma på snabb kontroll

Intravenös behandling bör täcka stafylokocker och streptokocker samt vid behov gramnegativa bakterier och anaerober. Lägg till MRSA-aktiv behandling när kliniska eller epidemiologiska skäl föreligger. Vid orbital spridning följs lokalt protokoll för orbital cellulit och eventuell samtidig sinuit behandlas.

Tårsäcksabscess

En fluktuerande abscess ska dräneras. Material skickas för odling och resistensbestämning. Klassisk behandling är incision genom huden över abscessens mest prominenta del, med hänsyn till kärl, mediala kantalligamentet och planerad senare kirurgi. En hudfistel kan annars utvecklas eller kvarstå.

I en större abscesserie användes incision och dränage tillsammans med systemiska bredspektrumantibiotika, följt av planerad dakryocystorhinostomi efter att den akuta infektionen läkt [8].

Akut endonasal dränering eller tidig endoskopisk dakryocystorhinostomi kan övervägas vid specialiserade enheter. Potentiella fördelar är snabb dränering och samtidig behandling av obstruktionen. Inflammerad vävnad blöder dock lätt och kan göra kirurgin tekniskt svårare. I en randomiserad studie av laserassisterad kirurgi gav omedelbar intervention snabb symtomlindring men fler komplikationer och sämre långsiktig funktion än kirurgi efter att den akuta inflammationen lagt sig [11]. Evidensen är teknikberoende och stödjer inte att akut kirurgi rutinmässigt ska ersätta stabilisering och senare definitiv kirurgi.

Definitiv behandling av nasolakrimal obstruktion

Antibiotika minskar infektionen men återställer inte avflödet. Vid kvarstående obstruktion, kronisk dakryocystit eller recidiverande akut dakryocystit är dakryocystorhinostomi, DCR, standardbehandling. Operationen skapar en passage mellan tårsäcken och näshålan förbi den blockerade ductus nasolacrimalis.

Två huvudmetoder används:

• Extern DCR, genom ett hudsnitt medialt om ögat.
• Endonasal endoskopisk DCR, genom näshålan utan hudsnitt.

En metaanalys med 969 patienter fann liknande kirurgisk framgång för endoskopisk och extern DCR. Endoskopisk kirurgi var associerad med kortare operationstid, mindre blodförlust och färre rapporterade komplikationer, men studierna var heterogena och huvudsakligen genomförda i Asien [12].

Äldre metaanalys visade att mekanisk endoskopisk DCR hade jämförbar framgång med extern DCR, medan laserbaserad endonasal DCR hade sämre resultat [13]. En Cochraneöversikt fann att underlaget från randomiserade studier var litet och osäkert, med omkring 90 procents framgång för både mekanisk endonasal och extern DCR i en mindre studie [14]. Valet bör därför baseras på obstruktionens nivå, näsanatomi, samtidig sinussjukdom, tidigare kirurgi och lokal kirurgisk erfarenhet.

Silikonintubation kan användas selektivt, särskilt vid canaliculär stenos, revisionskirurgi eller komplex anatomi. Rutinmässig intubation vid okomplicerad primär DCR är inte säkert överlägsen. Mitomycin C har studerats som antifibrotiskt tillägg. En Cochraneöversikt fann måttligt säker evidens för något högre anatomisk och funktionell framgång efter mer än 6 månaders uppföljning, men ingen säker fördel efter 6 månader och betydande variation mellan studierna [15].

Kronisk dakryocystit

Långvariga antibiotikakurer ska undvikas om det inte finns en kliniskt aktiv infektion. Upprepade ögondroppar kan tillfälligt minska sekret men botar inte obstruktionen och selekterar resistenta mikroorganismer. Definitiv behandling är vanligen DCR.

Inför kirurgi bör näshålan bedömas vid septumdeviation, näspolypos, tidigare näskirurgi eller sinussymtom. Fast vävnad, papillär slemhinna, blodigt innehåll eller annan atypisk förändring ska biopseras.

Kanaliculit

Behandlingsprincipen är att eliminera både mikroorganismer och deras reservoir. Konkrement, granulationsvävnad och främmande material måste avlägsnas så fullständigt som möjligt.

Konservativ behandling

Punktumdilatation, försiktig expression, lokal antibiotikabehandling och intracanaliculär spolning kan övervägas vid tidig lindrig sjukdom utan hårda konkrement. Enbart antibiotikadroppar ger ofta tillfällig förbättring eftersom läkemedlet penetrerar konkrement och biofilm dåligt.

I en prospektiv serie behandlades utvalda patienter med upprepade intracanaliculära antibiotikainstillationer, medan terapisvikt opererades. Resultaten var goda men metoden kräver upprepade specialistbesök och underlaget är otillräckligt för att göra den till generell standard [16].

Kirurgisk behandling

Vanliga metoder är:

• punktumplastik med curettage
• canaliculotomi med curettage
• canaliculotomi med rekonstruktion och silikonintubation
• endoskopiskt assisterat avlägsnande

Materialet skickas för direktmikroskopi, aerob och anaerob odling samt vid behov histopatologi. Antibiotika ges lokalt och ibland systemiskt beroende på inflammationens omfattning och odlingsfynd.

I en serie med punktumplastik och curettage läkte 78 procent efter ett ingrepp och 90 procent efter upprepad behandling. Postoperativ epifora förekom hos 8,7 procent [3]. En annan serie visade snabb symtomfrihet hos samtliga patienter men recidiv hos 2 av 26 under långtidsuppföljning [17].

Canaliculotomi med silikonintubation gav 88 procents recidivfrihet efter i genomsnitt 3,7 års uppföljning. Komplikationer omfattade tubdislokation, pyogent granulom och en canaliculär fistel [18]. Mindre invasiv punktumplastik med curettage har också rapporterats ge tillfredsställande resultat hos över 90 procent, men jämförande långtidsdata är begränsade [19].

Främmande material

Punktumplugg eller kvarvarande stent ska aktivt eftersökas vid sekundär kanaliculit. Intracanalikulära pluggar kan migrera distalt och orsaka kanaliculit, dakryocystit, granulom eller obstruktion. I en kirurgisk serie behövde samtliga symtomgivande kvarvarande pluggar avlägsnas genom canaliculotomi eller DCR efter att spolning misslyckats. Trots kirurgi hade 26 procent kvarstående epifora [20].

Barn med medfödd nasolakrimal obstruktion

Okomplicerad obstruktion under första levnadsåret handläggs i första hand med observation och korrekt tårsäcks­massage. Fingret placeras över tårsäcken och förs bestämt nedåt längs nässidan för att öka det hydrostatiska trycket mot det distala membranet. Antibiotikadroppar påverkar inte själva obstruktionen och ska reserveras för tydligt mukopurulent sekret eller konjunktivit [2].

I en randomiserad studiegrupp hade 66 procent av ögonen som lottats till uppskjuten sondering läkt utan kirurgi efter 6 månaders observation. Cochraneöversikten bedömde ändå evidensen för omedelbar jämfört med uppskjuten sondering som osäker [21]. En senare metaanalys av fyra randomiserade studier fann ingen skillnad i läkning mellan tidig sondering och observation med senare sondering, relativ risk 1,00 med 95 procents konfidensintervall 0,76 till 1,33 [22].

Kvarstående betydande symtom efter första levnadsåret, återkommande infektioner eller uttalad påverkan på familjen motiverar barnögonbedömning för sondering. I en serie med 3 009 ögon var den totala framgången efter första sonderingen 87,2 procent. Framgången sjönk från omkring 90 procent under första levnadsåret till 65,4 procent efter 24 månaders ålder, men resultaten påverkas också av att äldre barn oftare har komplex obstruktion [23].

Efter misslyckad sondering kan alternativen vara:

• upprepad sondering
• silikonintubation
• ballongdilatation
• endoskopiskt assisterad sondering
• DCR vid komplex eller kvarstående obstruktion

Akut dakryocystit och dakryocystocele hos spädbarn

Akut dakryocystit hos spädbarn ska bedömas skyndsamt av barn- och ögonläkare. Systemiska antibiotika krävs, ofta intravenöst vid feber, cellulit eller allmänpåverkan. Den underliggande obstruktionen behöver vanligen åtgärdas tidigt eftersom antibiotika ensamt inte ger säkert avflöde.

Dakryocystocele utan infektion eller andningspåverkan kan initialt behandlas med försiktig massage och tät uppföljning. Vid infektion, preseptal cellulit, stor intranasal cysta, utebliven snabb förbättring eller andningspåverkan görs sondering, ofta kombinerad med nasal endoskopi och marsupialisation av den intranasala cystan. I en liten serie med 10 nyfödda lyckades sondering i samtliga fall. Fyra komplicerade fall behandlades samtidigt med intranasal marsupialisation [24].

Barn med stridor, cyanos, matningssvårigheter eller bilateral intranasal obstruktion ska handläggas som hotad luftväg.

Uppföljning och prognos

Efter akut dakryocystit

Polikliniskt behandlade patienter bör följas upp inom 24 till 48 timmar. Förbättring innebär minskad smärta, rodnad och svullnad samt frånvaro av nytillkomna orbitala symtom. Vid utebliven förbättring ska följande omprövas:

• finns en odränerad abscess
• är diagnosen korrekt
• föreligger MRSA eller gramnegativ infektion
• finns främmande material eller dakryolit
• finns samtidig sinuit
• finns tumör eller annan sekundär obstruktion
• behöver patienten intravenös behandling

När den akuta infektionen läkt görs elektiv kartläggning av tårvägarna. Recidivrisken är betydande om obstruktionen lämnas obehandlad. I den australiska serien fick 19 procent recidiv under uppföljningen [4].

Efter DCR bör både funktionellt resultat och anatomisk öppenhet värderas. Frånvaro av epifora är viktigare för patienten än enbart passage vid spolning. Återkommande epifora kan bero på restenos, granulationsvävnad, felplacerad stent, canaliculär obstruktion eller nedsatt tårpump.

Efter kanaliculit

Kontrollera att:

• punktum inte längre är inflammerat
• sekret och konkrement har försvunnit
• canaliculus inte är palpabelt förtjockad
• epifora minskar
• eventuell stent ligger korrekt
• främmande material är fullständigt avlägsnat

Sent recidiv kan förekomma mer än ett år efter operation. Långtidsuppföljning är särskilt motiverad efter omfattande canaliculotomi, silikonintubation, recidiverande sjukdom eller kvarstående epifora [18].

Barn

Barn med medfödd nasolakrimal obstruktion följs avseende symtom, återkommande infektioner och synutveckling. Fullständig ögonundersökning är motiverad vid långvariga eller atypiska symtom för att utesluta infantil glaukom, korneal sjukdom och brytningsfel.

Mikrobiologisk kolonisation är vanlig vid långvarig obstruktion. I en studie av barn som genomgick tårvägskirurgi var 82,8 procent av proverna odlingspositiva, oftast med grampositiva bakterier. Mikrobiologiskt fynd påverkade inte sannolikheten för lyckad sondering [25].

Komplikationer från ögats yta

Kronisk dakryocystit och kanaliculit kan bidra till keratit eller mer ovanlig perifer korneal ulceration. I en serie med 13 patienter hade 7 korneal perforation. Såren förbättrades snabbt först när den underliggande tårvägssjukdomen behandlades [26]. Korneal ulceration, infiltrat, uttalad fotofobi eller synnedsättning kräver därför omedelbar korneabedömning parallellt med behandling av tårvägen.

Källor

1. Robert PY m.fl. Lacrimal duct infections. Journal français d'ophtalmologie 2024. PMID: 39488146
2. Vagge A m.fl. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Review. Diseases 2018. PMID: 30360371
3. Kim UR m.fl. Primary canaliculitis: The incidence, clinical features, outcome and long-term epiphora after snip-punctoplasty and curettage. Saudi Journal of Ophthalmology 2015. PMID: 26586978
4. Gowda A m.fl. Microbiology of acute bacterial dacryocystitis: a tertiary institutional experience in South Australia. International Ophthalmology 2024. PMID: 38922457
5. Bispo PJ m.fl. Biofilms in infections of the eye. Pathogens 2015. PMID: 25806622
6. Bineshfar N m.fl. Microbiology and management of Staphylococcus aureus lacrimal system infections: A 10-year retrospective study. PLOS ONE 2024. PMID: 39576782
7. Okajima Y m.fl. Metagenomic Shotgun Sequencing Analysis of Canalicular Concretions in Lacrimal Canaliculitis Cases. Current Issues in Molecular Biology 2021. PMID: 34287258
8. Ali MJ m.fl. The microbiological profile of lacrimal abscess: two decades of experience from a tertiary eye care center. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 2013. PMID: 23889760
9. Wong NTY m.fl. Dacryoendoscopy in patients with lacrimal outflow obstruction: a systematic review. International Ophthalmology 2025. PMID: 40085350
10. Sugimoto M m.fl. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Japanese Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40773001
11. Goel R m.fl. Outcome of transcanalicular laser dacryocystorhinostomy with endonasal augmentation in acute versus post-acute dacryocystitis. Eye 2023. PMID: 35590102
12. Liu S m.fl. The efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of dacryocystitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 38489695
13. Huang J m.fl. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit 2014. PMID: 24354575
14. Jawaheer L m.fl. Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28231605
15. Phelps PO m.fl. Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32259290
16. Wang Q m.fl. Clinical diagnosis, treatment and microbiological profiles of primary canaliculitis. Experimental and Therapeutic Medicine 2023. PMID: 36911369
17. Bayuk EG m.fl. Long-term Follow-up Results of Primary Canaliculitis Patients. Turkish Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37345298
18. Storp JJ m.fl. Long-Term Outcomes of Canaliculotomy with Silicone Tube Intubation in the Management of Canaliculitis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36431305
19. Huang W m.fl. Efficacy and safety of super pulse CO2 laser-assisted punctoplasty with canalicular curettage in primary canaliculitis. Lasers in Medical Science 2023. PMID: 36807698
20. Mazow ML m.fl. Lodged intracanalicular plugs as a cause of lacrimal obstruction. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2007. PMID: 17413630
21. Petris C, Liu D. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28700811
22. Farat JG m.fl. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2021. PMID: 33470349
23. Świerczyńska M m.fl. Success rates of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages. BMC Ophthalmology 2020. PMID: 33032542
24. Akpolat C m.fl. Outcomes of lacrimal probing surgery as the first option in the treatment of congenital dacryocystocele. Therapeutic Advances in Ophthalmology 2021. PMID: 34291188
25. Muthumalai M m.fl. A Case-Control Study to Determine the Microbiological Spectrum and Antibiotic Sensitivity Patterns in Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Journal of Current Ophthalmology 2022. PMID: 36147273
26. Inoue H m.fl. Clinical characteristics of lacrimal drainage pathway disease-associated keratopathy. BMC Ophthalmology 2022. PMID: 36045355