Rinosinuit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Rinosinuit är inflammation i näsa och bihålor. Akut rinosinuit orsakas vanligen av virus och diagnostiseras kliniskt. Bakteriell genes blir mer sannolik vid symtom utan förbättring i mer än 10 dagar, tydlig försämring efter initial förbättring eller svårt insjuknande med hög feber och varig sekretion. Bilddiagnostik ska inte göras vid okomplicerad akut rinosinuit. Antibiotika ger endast en liten genomsnittlig nytta hos vuxna och exspektans är ett säkert förstahandsalternativ när patienten är opåverkad och uppföljning kan ordnas. Vid misstänkt orbital eller intrakraniell komplikation krävs akut sjukhusbedömning och kontrastförstärkt DT, ofta kompletterad med MR.

Kronisk rinosinuit kräver minst 12 veckors symtom och objektiva tecken på inflammation vid främre rinoskopi, nasal endoskopi eller DT. Diagnosen ska inte ställas enbart på ansiktssmärta, huvudvärk eller ospecifika DT-fynd. Basbehandlingen är daglig intranasal kortikosteroid och regelbunden sköljning med stora volymer isoton koksaltlösning. Antibiotika har ingen etablerad rutinmässig roll vid kronisk sjukdom. Vid kvarstående besvär trots adekvat lokal behandling bör diagnos, följsamhet, samsjuklighet och behandlingsbar sekundär orsak omprövas. Endoskopisk sinuskirurgi övervägs vid verifierad, symtomgivande sjukdom som inte kontrolleras medicinskt. Biologiska läkemedel är ett specialistalternativ vid svår, okontrollerad kronisk rinosinuit med näspolyper och typ 2-inflammation.

Bakgrund och epidemiologi

Rinosinuit omfattar samtidig inflammation i nässlemhinnan och en eller flera bihålor. Begreppet är mer korrekt än isolerad sinuit eftersom bihåleinflammation nästan alltid åtföljs av rinit. Den kliniskt viktigaste indelningen görs efter tidsförlopp och fenotyp [1].

Akut rinosinuit är mycket vanlig och uppträder vanligen i anslutning till en viral övre luftvägsinfektion. Endast en mindre andel utvecklar en kliniskt relevant bakteriell infektion. Hos barn uppskattas akut bakteriell rinosinuit komplicera omkring 0,5 till 2 procent av virala luftvägsinfektioner [2].

Prevalensen av kronisk rinosinuit varierar betydligt beroende på definition. Symtombaserade amerikanska undersökningar har rapporterat 12 till 16 procent, men detta överskattar sannolikt förekomsten av objektivt verifierad sjukdom [3]. I en studie av patienter som fått diagnosen kronisk sinuit utanför ÖNH-specialiteten uppfyllde endast en av 114 patienter både tidskriteriet och kravet på objektiva inflammationsfynd [4].

Kronisk rinosinuit är inte en enhetlig infektion utan ett syndrom med flera inflammatoriska mekanismer. Modern klassifikation skiljer mellan primär och sekundär sjukdom samt mellan lokaliserad och diffus utbredning. Sekundära former kan orsakas av tandinfektion, främmande kropp, tumör, immundefekt, cystisk fibros eller primär ciliär dyskinesi [1].

Predisponerande faktorer och samsjuklighet

Följande tillstånd påverkar diagnostik, prognos eller behandlingsval:

• astma, särskilt eosinofil eller svår astma
• allergisk rinit
• NSAID-exacerberad luftvägssjukdom, N-ERD
• tobaksrök och yrkesmässig irritantexponering
• immunbrist, inklusive hypogammaglobulinemi
• cystisk fibros
• primär ciliär dyskinesi
• granulomatös polyangit och eosinofil granulomatös polyangit
• anatomisk obstruktion eller posttraumatisk förändring
• odontogen infektion eller komplikation efter tandbehandling.

Astma och kronisk rinosinuit med näspolyper förekommer ofta tillsammans. Särskilt kombinationen näspolyper, astma och luftvägsreaktion efter acetylsalicylsyra eller andra COX-1-hämmande NSAID talar för N-ERD. Tillståndet är förknippat med högre inflammatorisk aktivitet och fler recidiv efter kirurgi.

Patofysiologi

Akut rinosinuit

En viral luftvägsinfektion ger slemhinneödem, ökad slemproduktion och försämrad mukociliär transport. Obstruktion av bihålornas ostier medför sekretstagnation och undertryck. Färgad eller varliknande sekretion kan uppstå genom neutrofil inflammation även vid ren virusinfektion och är därför inte ensam ett tillräckligt tecken på bakterieinfektion.

Sekundär bakteriell infektion orsakas hos i övrigt friska främst av Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och, särskilt hos barn, Moraxella catarrhalis. Efter tandinfektion eller tandingrepp är anaeroba bakterier och polymikrobiell infektion vanligare.

Kronisk rinosinuit

Vid kronisk rinosinuit samverkar epitelbarriärskada, störd mukociliär transport, förändrat lokalt immunsvar, mikrobiell dysbios och anatomiska faktorer. Kronisk rinosinuit med näspolyper är i Europa ofta dominerad av typ 2-inflammation med eosinofiler samt signalering via interleukin 4, interleukin 5 och interleukin 13. Denna endotyp är associerad med astma, N-ERD, luktbortfall och recidiverande polyper.

Förekomst av bakterier eller biofilm innebär inte att kronisk rinosinuit generellt är en kronisk bakteriell infektion. Detta är en viktig förklaring till att långvarig antibiotikabehandling har begränsad och osäker effekt.

Klinisk bild

Akut rinosinuit

Akut rinosinuit karakteriseras av minst två av följande symtom, där nästäppa eller nasal sekretion bör ingå:

• nästäppa eller nasal obstruktion
• främre eller bakre nasal sekretion
• ansiktssmärta eller tryck
• nedsatt eller bortfallet luktsinne
• hosta hos barn.

Feber, sjukdomskänsla, tandvärk i överkäken och smärta som förvärras vid framåtböjning kan förekomma men har begränsad diagnostisk specificitet. Palpationsömhet över en bihåla och färgad sekretion skiljer inte säkert viral från bakteriell sjukdom.

Tre förloppsmönster ökar sannolikheten för akut bakteriell rinosinuit:

1. Kvarstående symtom: nästäppa, sekretion, hosta eller ansiktstryck i mer än 10 dagar utan tydlig förbättring.
2. Dubbelinsjuknande: initial förbättring följd av ny eller tydligt tilltagande nästäppa, sekretion, smärta eller feber.
3. Svårt insjuknande: hög feber, uttalad lokal smärta och varig sekretion under flera sammanhängande dagar.

Hos barn används feber minst 39 °C tillsammans med varig nasal sekretion under minst tre dagar som kriterium för svårt insjuknande [5]. Små barn har ofta ospecifika symtom såsom hosta, irritabilitet, nedsatt aptit, dålig andedräkt och långdragen snuva.

Kronisk rinosinuit

Kronisk rinosinuit hos vuxna misstänks vid minst två symtom under minst 12 veckor, där åtminstone ett är nästäppa eller nasal sekretion:

• nästäppa eller obstruktion
• främre eller bakre nasal sekretion
• ansiktssmärta eller ansiktstryck
• nedsatt eller bortfallet luktsinne.

Luktbortfall och uttalad nästäppa är typiska vid näspolyper. Ansiktssmärta är mindre specifik. Isolerad huvudvärk eller ansiktssmärta utan nästäppa, sekretion eller luktpåverkan talar starkt emot kronisk rinosinuit.

Symtombilden bör kompletteras med frågor om:

• variation över tid och symtomfria intervall
• tidigare näs- eller bihålekirurgi
• astma och aktuell astmakontroll
• reaktioner efter acetylsalicylsyra eller andra NSAID
• allergiska symtom
• tandvärk, tandingrepp och implantat
• återkommande nedre luftvägsinfektioner
• unilateral näsblödning, krustor eller illaluktande sekretion
• immunsuppression, diabetes och hematologisk sjukdom.

Alarmsymtom

Följande fynd kräver akut eller skyndsam bedömning:

• periorbital svullnad eller rodnad
• proptos
• diplopi eller inskränkt ögonmotorik
• synnedsättning eller påverkat färgseende
• svår frontal huvudvärk
• nackstelhet eller meningism
• fokalneurologiska symtom
• sänkt medvetandegrad
• svullnad över pannbenet
• snabbt progredierande ensidiga symtom
• svart eller nekrotisk slemhinna hos immunsupprimerad patient.

Akut sinuit är den vanligaste orsaken till sinogena orbitala komplikationer. Incidensen har uppskattats till omkring 1,6 per 100 000 barn och 0,1 per 100 000 vuxna och år [6]. Komplikationerna innefattar preseptal cellulit, orbital cellulit, subperiostal abscess, orbital abscess, meningit, subduralempyem, hjärnabscess och sinus cavernosus-trombos.

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

• allmäntillstånd och temperatur
• inspektion av ansikte och periorbitala vävnader
• synskärpa, pupillreaktioner och ögonmotorik vid ögonsymtom
• främre rinoskopi efter avsvällning om möjligt
• inspektion efter polyper, var, krustor, främmande kropp och blödande förändring
• munhåla och tänder, särskilt vid unilateral maxillarsinuit
• neurologiskt status vid huvudvärk eller misstänkt komplikation
• lungauskultation och bedömning av astmakontroll vid kronisk sjukdom.

Smärta vid perkussion eller palpation över bihålor har låg specificitet och ska inte användas isolerat för diagnos.

Diagnostik vid akut rinosinuit

Okomplicerad akut rinosinuit är en klinisk diagnos. CRP, leukocyter och sänka behövs inte rutinmässigt. Ett lågt inflammationsvärde utesluter inte bakteriell sjukdom, och ett förhöjt värde kan ses vid andra infektioner.

Näsodling från främre näshålan speglar inte säkert mikrobiologin i bihålorna. Odling övervägs vid:

• terapisvikt med korrekt antibiotikabehandling
• immunsuppression
• allvarlig eller komplicerad infektion
• nosokomial infektion
• misstänkt ovanlig patogen.

Prov bör då tas endoskopiskt från mellersta näsgången eller direkt från berörd bihåla.

Slätröntgen rekommenderas inte. DT kan visa slemhinnesvullnad och vätska även vid okomplicerad virusförkylning och förbättrar därför inte den rutinmässiga diagnostiken. Riktlinjer rekommenderar att bilddiagnostik undviks när kriterierna för okomplicerad akut rinosinuit är uppfyllda [5,7].

Diagnostik vid kronisk rinosinuit

Kronisk rinosinuit kräver både symtom och objektivt verifierad inflammation. Objektiva fynd kan utgöras av:

• polyper i näshåla eller mellersta näsgång
• mukopurulent sekret från mellersta näsgång
• ödem eller slemhinneobstruktion i mellersta näsgång
• slemhinneförändringar i ostiomeatala komplexet eller bihålorna på DT.

Symtombaserad diagnostik har låg specificitet. I studier från specialistpopulationer har upp till 40 procent av symtompositiva patienter saknat relevanta DT-fynd [3]. Nasal endoskopi höjer specificiteten men kan vara falskt negativ, särskilt vid isolerad frontal- eller sfenoidalsinuit.

DT bihålor utan intravenös kontrast är förstahandsmetod när:

• endoskopi inte är tillgänglig eller är inkonklusiv
• symtomen kvarstår trots adekvat lokal behandling
• kirurgi övervägs
• sjukdomen är ensidig eller atypisk
• odontogen genes eller anatomisk obstruktion misstänks.

DT-fynd ska värderas tillsammans med symtom och endoskopi. Begränsad slemhinneförtjockning är vanlig även hos symtomfria och utgör inte ensam kronisk rinosinuit. MR används vid misstänkt tumör, invasiv svampinfektion, orbital komplikation eller intrakraniell utbredning.

Utvidgad etiologisk utredning

Utredningen individualiseras efter fenotyp och sjukdomssvårighetsgrad.

• Allergiutredning: specifikt IgE eller pricktest vid anamnes på allergisk rinit eller exponeringstyrda symtom.
• Astmautredning: spirometri med bronkdilatationstest vid hosta, dyspné eller återkommande pip i bröstet.
• Blodstatus med differentialräkning: eosinofiler vid näspolyper eller misstänkt typ 2-inflammation.
• Immunglobuliner: IgG, IgA och IgM vid recidiverande eller ovanligt svåra luftvägsinfektioner.
• Vaskulitprover: ANCA, urinsticka, kreatinin och inflammationsprover vid blodiga krustor, destruktion, systemsymtom eller lung- och njurpåverkan.
• Utredning för cystisk fibros eller ciliär dyskinesi: vid debut i barndom, bronkiektasier, infertilitet, situsavvikelse eller kronisk otit.

Vid cystisk fibros har majoriteten radiologiska sinonasala förändringar, men symtomen kan vara förvånansvärt lindriga. Behandlingen behöver integreras med patientens lungmedicinska vård [8].

Ensidig maxillarsinuit och odontogen genes

Odontogen rinosinuit ska misstänkas vid ensidig maxillarsinuit, illaluktande sekretion, ensidigt var i mellersta näsgången, tandvärk eller tidigare tandextraktion, rotbehandling, sinuslyft eller implantat. Mellan 45 och 72 procent av patienter med ensidig maxillarsinusopacifiering i vissa DT-material har haft odontogen genes [9].

Utredningen bör omfatta tandstatus och samordnad bedömning av ÖNH-läkare och tandläkare. DT visar bihålor och ostiomeatalt komplex, medan dental volymtomografi kan vara bättre för periapikala lesioner, implantat och relationen till sinusgolvet. Frånvaro av tydlig tandvärk utesluter inte odontogen infektion.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Näsbesvär, sekretion,<br>ansiktstryck eller luktpåverkan"] --> B["Kontrollera alarmsymtom"]
B -->|"Finns"| C["Akut sjukhusbedömning<br>DT med kontrast, ofta MR"]
B -->|"Saknas"| D["Symtom kortare än 12 veckor"]
D -->|"Ja"| E["Bedöm förlopp"]
E -->|"Högst 10 dagar och förbättring"| F["Akut viral rinosinuit<br>symtomatisk behandling"]
E -->|"Mer än 10 dagar eller dubbelinsjuknande"| G["Sannolik postviral eller<br>bakteriell rinosinuit"]
G --> H["Exspektans eller antibiotika<br>utifrån svårighetsgrad och risk"]
D -->|"Nej"| I["Minst 12 veckors symtom"]
I --> J["Bekräfta inflammation med<br>endoskopi eller DT"]
J -->|"Ej bekräftad"| K["Ompröva diagnosen<br>utred differentialdiagnos"]
J -->|"Bekräftad"| L["Intranasal kortikosteroid<br>och storvolymsköljning"]
L --> M["Utvärdera efter 8 till 12 veckor"]
M -->|"Otillräcklig kontroll"| N["Kontrollera teknik och följsamhet<br>utred samsjuklighet och sekundär orsak"]
N --> O["ÖNH-bedömning för kirurgi,<br>systemisk behandling eller biologiskt läkemedel"]

Differentialdiagnoser

Begreppet sinushuvudvärk bör användas restriktivt. Ansiktssmärta utan nästäppa, sekretion eller objektiv inflammation orsakas oftare av migrän eller annan huvudvärkssjukdom än av kronisk rinosinuit.

Behandling

Akut viral och postviral rinosinuit

Patienten bör informeras om att symtomen ofta varar 7 till 14 dagar och ibland längre. Behandlingen är i första hand symtomatisk:

• paracetamol eller NSAID vid smärta och feber, med undantag för patienter med NSAID-överkänslighet
• intranasal kortikosteroid, särskilt vid samtidig allergisk rinit eller uttalad nästäppa
• koksaltsköljning efter patientens önskemål
• vätska och rökstopp.

Intranasala kortikosteroider ger en liten förbättring vid akut rinosinuit. I en metaanalys förbättrades eller försvann symtomen hos ytterligare cirka 8 av 100 behandlade efter 14 till 21 dagar, med tydligast effekt på nästäppa och ansiktssmärta [10].

Koksaltsköljning har varierande effekt hos vuxna med akut rinosinuit men är säker och kan prövas. Isoton lösning tolereras bättre än hyperton lösning. Hos barn finns något bättre stöd för minskad nästäppa och sekretion efter minst fem dagars behandling [11].

Lokalt avsvällande nässpray kan ge kortvarig lindring men bör begränsas till högst 7 till 10 dagar på grund av risk för läkemedelsutlöst rinit. Perorala avsvällande läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt på grund av begränsad effekt och kardiovaskulära biverkningar.

Systemiska kortikosteroider ska inte användas rutinmässigt. Monoterapi har inte visat kliniskt relevant effekt. Tillägg till antibiotika kan ge en liten kortvarig symtomlindring, men underlaget kommer huvudsakligen från specialistvård och har betydande risk för bias [12].

Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna

Exspektans eller antibiotika

Exspektans är lämplig vid okomplicerad sjukdom när patienten inte är allmänpåverkad, det saknas tecken på komplikation och återkontakt kan ske vid försämring. Den amerikanska riktlinjeuppdateringen från 2025 accepterar exspektans som initial strategi även när symtomen är relativt uttalade, under förutsättning att sjukdomen är okomplicerad och uppföljning är möjlig [13].

I en Cochraneöversikt var 46 procent av vuxna med akut rinosinuit friska efter en vecka utan antibiotika och 64 procent efter två veckor. Antibiotika påskyndade tillfrisknandet hos omkring 5 till 11 ytterligare patienter per 100 behandlade. Vid klinisk diagnos var NNT 19, medan biverkningar ökade med ett NNTH på 8 [14]. Resultaten kan inte direkt överföras till patienter med svår infektion, immunsuppression eller komplikationer eftersom dessa grupper huvudsakligen exkluderades.

Antibiotika bör övervägas vid:

• tydligt svårt insjuknande
• hög feber och uttalad ensidig smärta
• snabb försämring
• dubbelinsjuknande med betydande symtom
• immunsuppression eller annan risk för komplicerat förlopp
• utebliven förbättring under strukturerad exspektans.

Internationella riktlinjer rekommenderar amoxicillin med eller utan klavulansyra som förstahandsval i 5 till 10 dagar [7]. Svensk antibiotikapraxis kan avvika genom större användning av fenoximetylpenicillin vid okomplicerad sjukdom. Aktuella regionala rekommendationer och Strama ska därför styra preparat, dos och behandlingstid.

Makrolider och trimetoprim-sulfametoxazol bör inte användas empiriskt när pneumokock- och H. influenzae-resistensen är hög. Fluorokinoloner bör reserveras för särskilda situationer efter specialistbedömning.

Patienten ska omvärderas vid försämring när som helst eller om förbättring saknas efter cirka 3 till 7 dagar. Kontrollera diagnos, följsamhet, dental genes, resistens och komplikation innan antibiotikabyte.

Akut bakteriell rinosinuit hos barn

Barn med svårt insjuknande eller dubbelinsjuknande bör behandlas med antibiotika. Vid symtom i mer än 10 dagar utan förbättring kan antibiotika sättas in direkt eller efter ytterligare omkring tre dagars observation, förutsatt gott allmäntillstånd och säker uppföljning [5].

Amoxicillin eller amoxicillin-klavulansyra är internationellt förstahandsval. En aktuell europeisk barnkonsensus rekommenderar vid säker diagnos högdosbehandling motsvarande 90 mg amoxicillin per kg kroppsvikt och dygn, uppdelat på två eller tre doser, i minst 10 dagar [2]. Valet måste anpassas till svensk resistenssituation, lokala riktlinjer, ålder, allergi och njurfunktion.

Vid penicillinallergi måste typen av reaktion klarläggas. Ett ospecifikt utslag flera dagar in i en tidigare kur är inte likvärdigt med anafylaxi. Barn med omedelbar betalaktamreaktion, svårt förlopp eller terapisvikt bör diskuteras med barnläkare eller infektionsläkare.

Kronisk rinosinuit

Patientutbildning och behandlingsmål

Målet är symtomkontroll, återställt luktsinne så långt möjligt, förbättrad sömn och livskvalitet samt minskat behov av systemiska kortikosteroider, antibiotika och kirurgi. Fullständig radiologisk normalisering är inte nödvändig.

Innan behandlingen bedöms som otillräcklig ska följande säkerställas:

• korrekt diagnos med objektiva inflammationsfynd
• daglig behandling under tillräckligt lång tid
• korrekt spray- eller sköljteknik
• samtidig behandling av allergisk rinit och astma
• rökstopp och minskad irritantexponering
• identifiering av odontogen eller annan sekundär orsak.

Koksaltsköljning

Regelbunden nässköljning rekommenderas vid kronisk rinosinuit. Lösningen minskar mängden segt sekret, krustor, allergen och inflammatoriska mediatorer samt kan förbättra mukociliär transport.

Storvolymsköljning ger bättre distribution än spray. Praktiskt används vanligen minst 60 ml och ofta omkring 150 till 240 ml per behandling. Buffrad isoton lösning tolereras bäst. Hyperton lösning kan ge något större symtomförbättring hos vissa men orsakar oftare sveda och irritation [11].

En Cochraneöversikt fann möjlig förbättring av sjukdomsspecifik livskvalitet med daglig storvolymsköljning, men evidensen var låg och baserades på få studier [15]. Patienten ska använda sterilt vatten, destillerat vatten eller vatten som kokats och svalnat. Sköljflaskan ska rengöras och lufttorkas efter användning.

Intranasala kortikosteroider

Intranasal kortikosteroid är basbehandling vid kronisk rinosinuit, särskilt vid näspolyper. Regelbunden behandling minskar nästäppa, sekretion och luktpåverkan. Effekten på ansiktssmärta är mindre säker. Risken för näsblödning är ökad, men allvarliga systemiska biverkningar är ovanliga [16].

Sprayen riktas lateralt mot ytterväggen och bort från nässkiljeväggen. Patienten bör snyta sig eller skölja näsan före administrering och undvika kraftig inandning som för läkemedlet direkt till svalget.

Kortikosteroid i storvolymsköljning används inom specialistvård, framför allt efter sinuskirurgi. Systematiska översikter antyder möjlig nytta och god korttidssäkerhet, men preparaten används ofta utanför godkänd produktindikation och optimal dos är inte fastställd. Samtidig användning av inhalerade eller systemiska kortikosteroider ökar den sammanlagda steroidexponeringen [17].

Systemiska kortikosteroider

En kort peroral kortikosteroidkur kan övervägas av ÖNH-specialist vid svår kronisk rinosinuit med näspolyper, särskilt vid uttalad obstruktion eller luktbortfall. Studier visar tydlig symtom- och polypminskning efter två till tre veckor, men vinsten avtar inom veckor till månader [18].

Upprepade kurer medför kumulativ risk för hyperglykemi, hypertoni, sömnstörning, psykiska biverkningar, osteoporos, infektion och binjurebarkspåverkan. Behov av återkommande kurer bör därför leda till omvärdering för kirurgi eller biologisk behandling.

Antibiotika

Antibiotika ska inte ordineras rutinmässigt enbart på grund av diagnosen kronisk rinosinuit, DT-förändringar eller krav inför bilddiagnostik och kirurgi [13]. Vid akut exacerbation med nytillkommen varig sekretion, feber eller tydlig klinisk försämring kan en avgränsad antibiotikakur övervägas, helst efter endoskopiskt riktad odling vid svår eller recidiverande sjukdom.

Långtidsbehandling med lågdosmakrolid har studerats främst vid kronisk rinosinuit utan polyper. En äldre Cochraneöversikt fann en liten förbättring under pågående behandling i en studie, men ingen säker kvarstående effekt efter avslutad kur [19]. Efter kirurgi har en senare metaanalys inte visat förbättrad livskvalitet eller övergripande symtom, även om endoskopifynd möjligen förbättrades något [20]. Risk för resistens, QT-förlängning, läkemedelsinteraktioner och gastrointestinala biverkningar måste beaktas.

Lokala antibiotika rekommenderas inte rutinmässigt. De kan användas i selekterade specialistfall, exempelvis vid cystisk fibros, tidigare omfattande kirurgi och odlingsverifierad kvarstående infektion [8].

Antimykotisk behandling

Topikal eller systemisk antimykotisk behandling rekommenderas inte vid ospecificerad kronisk rinosinuit. Randomiserade studier har inte visat säker symtom- eller livskvalitetsvinst och lokal irritation kan öka [21]. Svampboll, allergisk svamprinosinuit och invasiv svampinfektion är separata tillstånd som kräver specifik specialistbehandling.

Endoskopisk sinuskirurgi

Kirurgi övervägs när patienten har:

• objektivt verifierad kronisk rinosinuit
• kliniskt betydande symtom och livskvalitetspåverkan
• otillräcklig effekt av regelbunden lokal behandling
• behandlad eller identifierad sekundär orsak
• rimlig förväntan om nytta.

Syftet med endoskopisk sinuskirurgi är att återställa dränage, avlägsna irreversibelt sjuk vävnad och förbättra tillgången för lokal behandling. Kirurgi ersätter inte långsiktig medicinsk behandling, särskilt inte vid typ 2-inflammation och näspolyper.

Randomiserade jämförelser mellan kirurgi och medicinsk behandling har historiskt varit små och heterogena. En Cochraneöversikt fann inte säkert bättre patientrapporterad livskvalitet med den ena strategin, men evidensen var mycket låg [22]. I klinisk praxis har väl selekterade patienter ofta betydande förbättring efter kirurgi. Risken för recidiv är högre vid astma, N-ERD, eosinofili och tidigare polypkirurgi.

Biologiska läkemedel

Biologisk behandling kan övervägas vid svår, diffus kronisk rinosinuit med bilaterala näspolyper, vanligen efter tidigare adekvat kirurgi eller när kirurgi är olämplig. Patienten bör trots intranasal kortikosteroid ha flera tecken på svår sjukdom, exempelvis:

• dokumenterad typ 2-inflammation
• behov av upprepade systemiska kortikosteroidkurer
• betydande sjukdomsspecifik livskvalitetspåverkan
• uttalat luktbortfall
• samtidig astma som kräver regelbunden inhalationsbehandling.

Dupilumab, omalizumab och mepolizumab har visat förbättring av sjukdomsspecifik livskvalitet hos vuxna med svår kronisk rinosinuit med näspolyper som samtidigt använde intranasal kortikosteroid. För dupilumab var den genomsnittliga förbättringen i SNOT-22 omkring 20 poäng efter 24 veckor jämfört med placebo. Omalizumab förbättrade SNOT-22 med omkring 16 poäng och mepolizumab med omkring 13 poäng i tillgängliga studier [23]. Nästan all evidens gäller patienter med polyper, och biologiska läkemedel ska inte användas rutinmässigt vid kronisk rinosinuit utan polyper.

Behandlingssvar utvärderas strukturerat utifrån polypstorlek, nästäppa, lukt, livskvalitet, behov av systemiska kortikosteroider, astmakontroll och behov av kirurgi. Svensk subvention och ordinationspraxis kan vara mer begränsad än internationella konsensuskriterier. Aktuella nationella och regionala beslut måste följas.

N-ERD och acetylsalicylsyradesensibilisering

Patienter med näspolyper, astma och anamnestisk reaktion efter COX-1-hämmande NSAID ska undvika utlösande preparat tills diagnosen är klarlagd. Acetylsalicylsyradesensibilisering med efterföljande daglig behandling kan användas på specialiserade enheter. En Cochraneöversikt visar möjlig förbättring av livskvalitet efter sex månader, men effekten på astmakontroll, polypstorlek, kirurgibehov och exacerbationer är osäker. Gastrointestinala biverkningar leder ibland till behandlingsavbrott [24].

Odontogen rinosinuit

Antibiotika utan behandling av tandfokus ger ofta endast tillfällig förbättring. Handläggningen ska samordnas mellan tandläkare och ÖNH-läkare och kan innefatta:

• rotbehandling eller extraktion
• avlägsnande av främmande kropp eller felplacerat implantat
• slutning av oroantral fistel
• endoskopisk öppning och dränering av maxillarsinus när ostiomeatala komplexet är obstruerat eller sjukdomen kvarstår.

Optimal ordningsföljd mellan dental behandling och sinuskirurgi varierar. Båda komponenterna måste behandlas när det finns betydande dental infektion och kvarstående sinonasal sjukdom [9].

Uppföljning och prognos

Akut rinosinuit

Patienten ska söka akut vid ögonsvullnad, synpåverkan, diplopi, svår frontal huvudvärk, nackstelhet, neurologiska symtom eller sänkt medvetande. Vid exspektans bör plan för återkontakt ges om symtomen försämras eller inte börjar förbättras inom några dagar.

De flesta episoder läker utan komplikation. Antibiotika förhindrar sannolikt endast ett mycket litet antal komplikationer i en oselekterad primärvårdspopulation. Efter adekvat behandling läker 95 till 98 procent av orbitala komplikationer i rapporterade serier utan bestående men, men tillståndet kräver sjukhusvård och multidisciplinär handläggning [6].

Vid recidiverande akuta episoder ska man bekräfta att varje episod verkligen uppfyller kriterier för akut rinosinuit och att patienten är symtomfri mellan episoderna. Allergi, astma, tandfokus, anatomisk obstruktion, immundefekt och ciliär dysfunktion övervägs. DT bör göras när patienten är mellan akuta episoder om kirurgi eller underliggande kronisk sjukdom misstänks.

Kronisk rinosinuit

Initial lokal behandling bör vanligen utvärderas efter 8 till 12 veckor. Uppföljningen omfattar:

• nästäppa, sekretion, lukt och ansiktstryck
• sömn och arbetsförmåga
• följsamhet och administreringsteknik
• antal antibiotika- och steroidkurer
• astmakontroll
• endoskopifynd vid specialistuppföljning.

SNOT-22 är användbart för standardiserad uppföljning. Skalan omfattar 0 till 110 poäng, där högre värde innebär större besvär. En förändring omkring 9 poäng brukar betraktas som kliniskt betydelsefull [23].

Kronisk rinosinuit är ofta långvarig och fluktuerande. Prognosen är bäst när en behandlingsbar lokal orsak, exempelvis ett tandfokus eller främmande material, kan avlägsnas. Patienter med typ 2-inflammation, astma, N-ERD och uttalad eosinofili har större risk för recidiv efter kirurgi och behöver långsiktig lokal behandling och samordnad luftvägsuppföljning.

Kontroll-DT ska inte göras rutinmässigt hos en kliniskt förbättrad patient. Ny endoskopi eller bilddiagnostik motiveras vid oväntad försämring, nytillkomna ensidiga symtom, blödning, kranialnervspåverkan eller misstanke om komplikation eller tumör.

Källor

1. Fokkens WJ m.fl. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
2. Venturini E m.fl. Treatment of sinusitis in children: an Italian intersociety consensus. Italian Journal of Pediatrics 2025. PMID: 40140854
3. Lobo BC m.fl. Cost efficient workup and management of patients with chronic rhinosinusitis: challenges and unmet needs. Current Otorhinolaryngology Reports 2015. PMID: 26029489
4. Novis SJ m.fl. A diagnostic dilemma: chronic sinusitis diagnosed by non-otolaryngologists. International Forum of Allergy & Rhinology 2016. PMID: 26750399
5. Wald ER m.fl. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013. PMID: 23796742
6. Welkoborsky HJ m.fl. Sinogenic Orbital Complications. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 34874263
7. Rosenfeld RM m.fl. Clinical practice guideline update: adult sinusitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015. PMID: 25832968
8. Spielman DB m.fl. The management of cystic fibrosis chronic rhinosinusitis: an evidenced-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology 2022. PMID: 34933415
9. Lin J m.fl. Expert consensus on odontogenic maxillary sinusitis multi-disciplinary treatment. International Journal of Oral Science 2024. PMID: 38302479
10. Hayward G m.fl. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Family Medicine 2012. PMID: 22585889
11. Chitsuthipakorn W m.fl. Optimal Device and Regimen of Nasal Saline Treatment for Sinonasal Diseases: Systematic Review. OTO Open 2022. PMID: 35720767
12. Venekamp RP m.fl. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24664368
13. Payne SC m.fl. Executive Summary of the Clinical Practice Guideline on Adult Sinusitis Update. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2025. PMID: 40741969
14. Lemiengre MB m.fl. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30198548
15. Chong LY m.fl. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115216
16. Chong LY m.fl. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115217
17. Calvo-Henriquez C m.fl. The Role of Corticosteroid Nasal Irrigations in the Management of Chronic Rhinosinusitis: A State-of-the-Art Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37240711
18. Head K m.fl. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113367
19. Head K m.fl. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113482
20. Shu F m.fl. Systematic Review and Meta-analysis: Macrolide in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis After Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2023. PMID: 37548067
21. Head K m.fl. Topical and systemic antifungal therapy for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30199594
22. Rimmer J m.fl. Surgical versus medical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25437000
23. Chong LY m.fl. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33710614
24. Lourijsen E m.fl. Oral and intranasal aspirin desensitisation for non-steroidal anti-inflammatory drug exacerbated respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39775459