Andningshinder hos barn: differentialdiagnoser och akut handläggning

Sammanfattning

Andningshinder hos barn är ett symtomkomplex, inte en diagnos. Det omfattar framför allt mekanisk obstruktion i övre eller nedre luftvägar, men pneumoni, pneumothorax, hjärtsjukdom och metabol acidos kan ge en liknande bild. Stridor talar vanligen för övre luftvägshinder, medan expiratoriska ronki talar för intratorakal obstruktion. Frånvaro av hörbara biljud utesluter inte ett kritiskt hinder, eftersom luftflödet kan vara minimalt.

Akut handläggning styrs av svårighetsgrad före etiologi. Håll barnet lugnt, låt det inta den position som underlättar andningen, tillför syrgas utan att framtvinga en mask och kalla tidigt på anestesiolog, barnläkare och ÖNH-läkare vid stridor i vila, dregling, uttröttning, cyanos, medvetandepåverkan eller snabbt progredierande symtom. Undersökning av svalg, provtagning, röntgen och transport får inte fördröja eller äventyra säkring av luftvägen. Manipulation av svalget ska undvikas vid misstänkt epiglottit.

De viktigaste diagnoserna är viral krupp, främmande kropp, anafylaxi, epiglottit, bakteriell trakeit och djup halsinfektion. Viral krupp behandlas med glukokortikoid, i svensk praxis oftast betametason, och vid stridor i vila eller tydligt ökat andningsarbete dessutom med nebuliserat adrenalin. Anafylaxi behandlas omedelbart med intramuskulärt adrenalin. Ett barn med ineffektiv hosta efter plötslig kvävning behandlas med ryggslag och bröstkompressioner eller buktryck beroende på ålder. Stabilt barn med misstänkt aspiration behöver ändå specialistbedömning, eftersom normal auskultation eller lungröntgen inte utesluter främmande kropp. Epiglottit, bakteriell trakeit och djup halsinfektion kräver kontrollerad luftvägsstrategi och intravenösa antibiotika.

Bakgrund och kliniskt relevant fysiologi

Barn utvecklar kritisk luftvägsobstruktion snabbare än vuxna. Luftvägarna är smalare, syrgasförbrukningen är högre och den funktionella residualkapaciteten mindre. En begränsad slemhinnesvullnad ger därför en proportionellt stor minskning av lumen och kraftigt ökat luftvägsmotstånd. Spädbarn desaturerar dessutom snabbt under apné eller misslyckade intubationsförsök [1].

Stridor uppstår genom turbulent luftflöde i en förträngd central luftväg. Ljudets fas ger viss anatomisk vägledning:

• Inspiratorisk stridor talar främst för supraglottiskt eller glottiskt hinder.
• Bifasisk stridor talar för glottiskt, subglottiskt eller cervikalt trakealt hinder.
• Expiratoriskt centralt ljud kan uppstå vid intratorakal trakeal obstruktion.
• Polyfon expiratorisk ronki talar vanligen för diffus obstruktion i nedre luftvägar, exempelvis astma.
• Monofon eller ensidig ronki bör väcka misstanke om främmande kropp eller fokal bronkial obstruktion.

Ljudstyrkan återspeglar inte säkert svårighetsgraden. Avtagande stridor tillsammans med sänkt medvetandegrad, svag hosta eller minskat luftinträde kan vara ett tecken på uttröttning och nära förestående totalt luftvägsstopp.

Krupp är den vanligaste orsaken till akut stridor hos barn. Den ses främst mellan 6 månaders och 3 års ålder, med högst incidens under andra levnadsåret. De flesta fall är lindriga, färre än 5 procent behöver sjukhusvård och endast en liten andel av de inneliggande barnen behöver intuberas [2]. Epiglottit har blivit ovanlig efter införandet av vaccination mot Haemophilus influenzae typ b, men förekommer fortfarande. Bakteriell trakeit är också sällsynt, men kan snabbt ge total obstruktion genom slemhinnesvullnad, purulent sekret och pseudomembran [3].

Främmande kropp är särskilt viktig hos barn yngre än 3 år. Organiskt material, framför allt nötter och frön, dominerar och är vanligen inte röntgentätt. Aspiration kan orsaka omedelbar asfyxi eller en fördröjd bild med ensidig obstruktion, atelektas och pneumoni.

Klinisk bedömning

Bedöm först svårighetsgraden

Den första bedömningen ska göras visuellt och med minsta möjliga störning. Barnet bör om möjligt sitta hos vårdnadshavaren. Notera spontant kroppsläge, kontakt, röst eller gråt, dregling, andningsfrekvens, indragningar, näsvingespel, cyanos och hörbara andningsljud innan barnet undersöks närmare.

Tecken på hotad luftväg eller förestående respiratorisk svikt är:

• stridor i vila med uttalade jugulära, interkostala eller substernala indragningar
• dregling eller oförmåga att svälja saliv
• tripodställning, ovilja att ligga ned eller tydlig ortopné
• svag röst, svag hosta eller oförmåga att tala eller gråta
• minskat eller nästan upphävt luftinträde
• paradoxala thoraxrörelser
• agitation som övergår i slöhet
• hypoxemi, cyanos eller stigande koldioxid
• bradykardi eller cirkulatorisk påverkan
• snabbt progredierande svullnad i tunga, svalg eller hals.

Takykardi och takypné är tidiga men ospecifika tecken. Bradykardi hos ett hypoxiskt barn är ett sent alarmsymtom. Normal syremättnad utesluter inte ett allvarligt övre luftvägshinder, eftersom ventilationen initialt kan upprätthållas genom kraftigt ökat andningsarbete.

Riktad anamnes

Anamnesen tas parallellt med stabilisering och bör särskilt klarlägga:

1. Debut: Sekunder talar för främmande kropp, anafylaxi eller akut trauma. Timmar talar för krupp, epiglottit eller angioödem. Flera dagar med efterföljande försämring talar för bakteriell trakeit eller djup halsinfektion.
2. Föregående symtom: Snuva och heshet före skällhosta talar för krupp. Hög feber, sväljsmärta och dregling talar för epiglottit eller djup halsinfektion.
3. Exponering: Måltid, nötter, små föremål, läkemedel, födoämne, insektsstick, brandrök, het vätska eller frätande ämne.
4. Vaccinationsstatus: Bristande Hib- eller difterivaccination ändrar sannolikheten för sällsynta men farliga infektioner.
5. Tidigare luftvägssjukdom: Astma, tidigare intubation, trakeostomi, medfödd missbildning, recidiverande krupp eller kronisk stridor.
6. Riskfaktorer för svår sjukdom: Prematuritet, neuromuskulär sjukdom, immunbrist, hjärt- eller lungsjukdom samt tidigare svår luftvägshändelse.

Kliniska mönster

Akut handläggning

Initial stabilisering

Handläggningen följer ABCDE, men vid mekaniskt luftvägshinder måste varje åtgärd anpassas så att barnet inte blir agiterat.

1. Kalla tidigt på erfaren hjälp. Vid kritiskt övre luftvägshinder behövs vanligen anestesiolog, barnläkare eller intensivvårdsläkare och ÖNH-läkare.
2. Låt barnet behålla den position där det andas bäst. Tvinga inte ett barn med misstänkt supraglottiskt hinder att ligga ned.
3. Tillför syrgas om barnet accepterar det. Syrgas kan hållas nära ansiktet eller ges via den metod som tolereras bäst.
4. Anslut pulsoximetri och vid allvarlig sjukdom EKG och blodtrycksmätning, men prioritera klinik och undvik kamp om utrustningen.
5. Förbered sug, mask och blåsa, åldersanpassade svalgtuber, videolaryngoskop, endotrakealtuber i flera storlekar, supraglottisk luftväg och utrustning för bronkoskopi eller kirurgisk luftväg.
6. Sätt intravenös eller intraosseös infart när det kan göras utan att destabilisera barnet.
7. Gör upp en primär plan, reservplan och räddningsplan innan anestesi eller neuromuskulär blockad ges.

flowchart TD
A["Barn med stridor eller<br>misstänkt andningshinder"] --> B["Håll barnet lugnt<br>Minimal störning<br>Bedöm luftväg och andning"]
B --> C["Slöhet, cyanos, svag hosta,<br>dregling eller minskat<br>luftinträde?"]
C -->|Ja| D["Larma anestesi,<br>barn och ÖNH<br>Tolererad syrgas<br>Kontrollerad<br>luftvägssäkring"]
C -->|Nej| E["Plötslig kvävning eller<br>allergenexponering?"]
E -->|Ja| F["Ineffektiv hosta:<br>ryggslag följt av<br>bröstkompressioner<br>eller buktryck<br>Anafylaxi: adrenalin<br>intramuskulärt"]
E -->|Nej| G["Hög feber, dregling eller<br>toxisk allmänpåverkan?"]
G -->|Ja| H["Misstänk epiglottit,<br>bakteriell trakeit eller<br>djup halsinfektion<br>Undvik svalgmanipulation<br>Intravenösa antibiotika"]
G -->|Nej| I["Viral krupp:<br>dexametason<br>Nebuliserat<br>adrenalin vid<br>stridor i vila"]
F --> J["Förbättring vid upprepad<br>klinisk bedömning?"]
H --> J
I --> J
J -->|Nej| D
J -->|Ja| K["Orsaksstyrd utredning<br>Observation eller<br>inläggning"]

Handläggning av barn med misstänkt andningshinder. Svårighetsgraden avgör före etiologin: kritiska tecken utlöser larm och kontrollerad luftvägssäkring, medan ett barn utan kritiska tecken behandlas efter kliniskt mönster och bedöms om. Utebliven förbättring för tillbaka till den kontrollerade luftvägsstrategin.

Ventilation och luftvägssäkring

Maskventilation kan vara livräddande vid hypoventilation, men höga tryck mot ett nästan slutet supraglottiskt hinder kan vara ineffektiva och insufflera ventrikeln. Använd tvåhandsfattning, optimera huvudpositionen och sätt in svalgtub endast om barnet är medvetslöst och saknar svalgreflex.

Vid epiglottit, uttalad larynxsvullnad, djup halsinfektion eller ett proximalt främmande föremål kan induktion av anestesi och förlust av muskeltonus omvandla ett partiellt hinder till ett totalt. Om tiden medger ska luftvägen därför säkras i operationsmiljö med bibehållen spontanandning och omedelbar tillgång till rigid bronkoskopi och kirurgisk reservplan [4]. Akutläget kan dock kräva omedelbar maskventilation och intubation där barnet befinner sig.

Barn har hög risk för hypoxemi vid upprepade laryngoskopiförsök. Den mest erfarna tillgängliga operatören bör göra första försöket, helst med videolaryngoskop när kompetens och utrustning finns [5]. Begränsa antalet försök och återgå mellan försöken till effektiv syresättning. En supraglottisk luftväg kan återställa ventilationen om maskventilation eller intubation misslyckas, men löser inte säkert ett supraglottiskt eller trakealt mekaniskt hinder [6].

Kirurgisk luftväg hos små barn är tekniskt svår. Nålteknik eller öppen trakeotomi kan vara aktuell beroende på barnets ålder, anatomi, tillgänglig kompetens och lokal rutin. Den ska ses som en planerad räddningsstrategi, inte som något som övervägs först efter långvariga misslyckade intubationsförsök.

Totalt luftvägshinder av främmande kropp

Om barnet hostar effektivt ska det uppmuntras att fortsätta hosta. Gör inga blinda fingerförsök i svalget.

Vid ineffektiv hosta men bibehållet medvetande:

• Spädbarn får fem ryggslag följt av fem bröstkompressioner.
• Barn äldre än 1 år får fem ryggslag följt av fem buktryck.
• Fortsätt växelvis och kalla på hjälp.
• Avlägsna endast ett föremål som är tydligt synligt och åtkomligt.

Varje enskilt slag och tryck ska ges med avsikten att lossa hindret, inte som en serie som fullföljs mekaniskt [7].

Om barnet blir medvetslöst inleds hjärt-lungräddning. Inspektera munnen när luftvägen öppnas, men gör inte blind fingersvepning. Försök ventilera och intubera enligt återupplivningsalgoritm. Ett synligt föremål vid laryngoskopi kan avlägsnas med tång. Barn som återhämtar sig efter ett komplett hinder behöver ändå sjukhusbedömning på grund av risk för kvarvarande främmande material och luftvägsskada [7].

Utredning och diagnostik

När undersökningar ska avstås

Typisk lindrig krupp är en klinisk diagnos. Laboratorieprov, virusdiagnostik och röntgen påverkar sällan den akuta handläggningen [2]. Samma princip gäller typisk bronkiolit.

Vid uttalat övre luftvägshinder ska provtagning och bilddiagnostik skjutas upp tills luftvägen är stabil. Ett barn med misstänkt epiglottit ska inte skickas ensamt till röntgen och ska inte hållas fast för svalgundersökning. Normal röntgen utesluter inte epiglottit, bakteriell trakeit, främmande kropp eller djup halsinfektion.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik övervägs när barnet är stabilt och diagnosen är oklar:

• Frontal och lateral halsröntgen kan visa subglottisk avsmalning vid krupp, förtjockad epiglottis vid epiglottit eller breddökad retrofaryngeal mjukvävnad.
• Lungröntgen kan visa röntgentät främmande kropp, ensidig hyperinflation, atelektas, infiltrat eller pneumothorax.
• Normal lungröntgen utesluter inte främmande kropp. I en stor litteraturgenomgång var endast 11 procent av aspirerade föremål röntgentäta och röntgen var normal hos 17 procent av barnen [8].
• Datortomografi med intravenös kontrast är den vanligaste bildmetoden vid misstänkt djup halsinfektion hos ett stabilt barn. Den kan skilja flegmone från abscess och kartlägga utbredning mot kärl eller mediastinum [9].
• Datortomografi ska inte fördröja bronkoskopi vid stark klinisk misstanke om främmande kropp.

Endoskopi

Rigid bronkoskopi är standardmetod för att avlägsna främmande kropp i trakeobronkialträdet. Flexibel bronkoskopi kan vara diagnostisk i selekterade stabila fall, men rigid teknik ger bättre kontroll över ventilation och extraktion [10].

Laryngoskopi eller bronkoskopi vid misstänkt bakteriell trakeit kan visa normal epiglottis, uttalad trakeal inflammation, purulent sekret och pseudomembran. Undersökningen möjliggör sugning, odling och säkring av luftvägen. I publicerade serier har en stor andel barn behövt intubation [3,11].

Flexibel nasolaryngoskopi är användbar vid kronisk eller återkommande stridor, stämbandsrörlighet och misstänkt laryngomalaci. Vid uttalat akut hinder ska den utföras endast av erfaren personal med full beredskap att omedelbart säkra luftvägen [12].

Laboratorieprov

Blodgas är motiverad vid svår eller progredierande obstruktion, men provtagning får inte försena behandling. Stigande koldioxid, normaliserad koldioxid trots uttalad takypné eller acidos talar för uttröttning.

Blodstatus, CRP, blododling och riktad mikrobiologi är aktuella vid toxisk bild, misstänkt bakteriell trakeit, epiglottit, djup halsinfektion eller sepsis. Trakealsekret är mer diagnostiskt än svalgprov vid bakteriell trakeit.

Vid misstänkt anafylaxi är diagnosen klinisk. Akut serumtryptas kan stödja diagnosen men normal nivå utesluter inte anafylaxi, särskilt inte födoämnesutlöst anafylaxi hos barn. Prov tas utan att fördröja adrenalinbehandling [13], helst inom 1 till 4 timmar efter reaktionen [14].

Differentialdiagnoser

Viral krupp

Krupp ger skällande hosta, heshet och inspiratorisk stridor, vanligen efter 12 till 48 timmars övre luftvägssymtom. Symtomen är ofta värre nattetid och vid agitation. Barnet kan ha feber men ska inte vara påtagligt toxiskt, dregla eller ha uttalad sväljsmärta [2]. Beteckningarna falsk krupp och pseudokrupp är föråldrade och bör undvikas [15].

Svårighetsgraden bedöms praktiskt:

Alla svårighetsgrader har nytta av glukokortikoid. En Cochraneöversikt med 45 randomiserade studier och 5 888 barn visade symtomförbättring redan efter två timmar samt minskad vårdtid och färre återbesök eller återinläggningar [16]. Dexametason 0,15 mg/kg är ofta tillräckligt vid lindrig till måttlig krupp, men 0,6 mg/kg är bäst etablerat och används ofta vid svår sjukdom. I Sverige finns en tradition att i stället ge betametason peroralt. Behandlingen saknar godkänd indikation, och ePed anger 0,12 mg/kg som engångsdos, högst 8 mg [15].

Nebuliserat adrenalin ges vid stridor i vila eller uttalat andningsarbete. Effekten ses inom 10 till 30 minuter men avtar vanligen inom två timmar. Cochraneanalysen visade tydlig kortvarig förbättring efter 30 minuter, men underlaget omfattade få barn [17]. Svensk praxis är adrenalin injektionsvätska 1 mg/mL i nebulisator, 1 till 2 mg (1 till 2 mL), spätt med natriumklorid 9 mg/mL till en slutvolym på cirka 2 mL, och dosen kan upprepas en gång [15]. Barnet ska observeras minst två timmar efter senaste dosen och längre vid svår sjukdom, upprepade doser eller lång transportväg.

Syrgas ges på vårdinrättning vid en syremättnad på 92 procent eller lägre [15]. Luftfuktning har ingen visad klinisk nytta. Heliox kan minska turbulent flöde men evidensen är osäker och behandlingen får inte försena adrenalin, glukokortikoid eller luftvägssäkring [18].

Epiglottit

Typiska fynd är snabbt insättande hög feber, svår halssmärta, dysfagi, dregling, dämpad röst och framåtlutad sittande position. Skällhosta saknas ofta. Barnet kan försämras abrupt.

Undvik tungspatel, svalgodling, smärtsam provtagning och framtvingat ryggläge. Tillkalla omedelbart anestesiolog och ÖNH-läkare. Luftvägen säkras kontrollerat, helst i operationssal med bibehållen spontanandning och beredskap för rigid bronkoskopi eller trakeotomi [4]. Efter säkrad luftväg tas blododling och relevanta odlingar. Intravenös antibiotikabehandling ska täcka H. influenzae, streptokocker och stafylokocker och anpassas efter lokalt resistensläge och odlingssvar. Svenska preparatval och doser ska följa lokal barninfektionsrutin.

Bakteriell trakeit

Bakteriell trakeit föregås ofta av virusinfektion eller krupp. Misstänk diagnosen när ett barn efter några dagars luftvägssymtom får hög feber, toxisk allmänpåverkan, tilltagande stridor och dåligt svar på glukokortikoid och nebuliserat adrenalin. Staphylococcus aureus är en viktig patogen, men även streptokocker, pneumokocker, Moraxella catarrhalis och H. influenzae förekommer [3].

Barnet behöver intensiv övervakning, tidig luftvägsplan, intravenösa bredspektrumantibiotika och ofta bronkoskopisk rensugning. Tjocka sekret och pseudomembran kan obstruera både den egna luftvägen och en endotrakealtub. Äldre fallserier visar lång intubationstid och risk för pneumothorax, pneumomediastinum och efterföljande subglottisk stenos [11].

Främmande kropp

Ett bevittnat aspirationsögonblick med plötslig hosta eller kvävning är starkt diagnostiskt. Klassisk triad är hosta, ronki och ensidigt nedsatta andningsljud, men den saknas ofta. Proximalt föremål ger stridor och akut andnöd, medan bronkialt föremål kan ge subtil eller fördröjd bild [10].

Efter att den akuta kvävningen har gått över kan barnet verka friskt. Normal auskultation, normal syremättnad och normal röntgen utesluter inte aspiration. Stark anamnes eller kvarstående ensidiga fynd motiverar bronkoskopi. Rigid bronkoskopi görs under narkos av ett samtränat anestesi- och bronkoskopiteam. Bibehållen spontanandning används ofta vid proximalt partiellt hinder, men optimal anestesiteknik måste individualiseras [8].

Anafylaxi och angioödem

Anafylaxi ska misstänkas vid akut luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan efter exponering för ett sannolikt allergen. Hudutslag kan saknas i 10 till 20 procent av fallen. Isolerad stridor eller bronkospasm efter exponering för ett känt allergen kan vara anafylaxi även utan urtikaria eller hypotension [13].

Ge omedelbart adrenalin 1 mg/mL intramuskulärt i lårets anterolaterala del, 0,01 mg/kg, högst 0,5 mg. Upprepa efter 5 till 15 minuter vid kvarstående symtom; svenskt nationellt vårdprogram anger upprepning var femte minut när effekten uteblir [14]. Autoinjektor rekommenderas i första hand även inom sjukvården, eftersom den ger snabbare och oftare korrekt administrering: 150 mikrogram till barn som väger 15 till 20 kg, 300 mikrogram till barn över 20 kg och 500 mikrogram vid anafylaktisk chock. Till barn under 15 kg dras dosen helst upp ur ampull efter vikt [14]. Lägg barnet plant med höjd fotända vid cirkulationspåverkan, men låt ett barn med svår andnöd sitta om det förbättrar ventilationen. Ge syrgas, etablera infart och ge kristalloid som snabb infusion vid chock, 10 mL/kg och högst 500 mL per bolus, med omvärdering efter varje bolus innan nästa ges [7,14]. Nebuliserat adrenalin kan användas som tillägg vid larynxödem men ersätter aldrig intramuskulärt adrenalin [14].

Antihistamin behandlar huvudsakligen hudsymtom. Glukokortikoider har långsamt anslag och osäker nytta vid akut anafylaxi. De får inte försena adrenalin. Intravenös bolusdos av adrenalin ska undvikas utom vid hjärtstopp eller av personal med särskild erfarenhet. Refraktär anafylaxi kräver övervakad adrenalininfusion och intensivvård.

Djupa halsinfektioner

Retrofaryngeal och parafaryngeal infektion ses främst hos yngre barn och kan ge feber, irritabilitet, nackstelhet, torticollis, sväljsmärta, dregling, grötigt tal och cervikal svullnad. Peritonsillit eller peritonsillär abscess ger oftare unilateral halssmärta, trismus och uvuladeviation.

Luftvägen prioriteras. Ett stabilt barn utreds vanligen med kontrastförstärkt datortomografi. Intravenösa antibiotika ska täcka streptokocker, S. aureus och anaerober. Kirurgisk dränering är särskilt aktuell vid luftvägspåverkan, komplikation, utebliven förbättring efter omkring 48 timmar eller en tydlig större abscess. En evidensöversikt angav abscessdiameter över 2,2 cm, ålder under 4 år och behov av intensivvård som faktorer som talar för kirurgi [9].

Medfödda och förvärvade strukturella hinder

Laryngomalaci är den vanligaste orsaken till kronisk stridor hos spädbarn. Stridorn är inspiratorisk och förvärras ofta vid matning, gråt eller ryggläge. De flesta förbättras spontant, men dålig viktuppgång, hypoxemi, cyanos, apné eller uttalade matningsproblem kräver endoskopisk bedömning och kan motivera supraglottoplastik [12].

Andra orsaker är bilateral stämbandspares, subglottisk stenos efter intubation, larynxmembran, hemangiom, papillomatos, vaskulär ring och trakeomalaci. Atypisk krupp, debut före 6 månaders ålder, recidiverande episoder, bifasisk stridor eller kvarstående symtom mellan infektionerna motiverar ÖNH- och barnlungutredning.

Inhalationsskada och trauma

Brand i slutet utrymme, sot i mun eller näsa, ansiktsbrännskada, heshet, stridor, sväljsmärta eller tilltagande ansiktssvullnad ska väcka misstanke om inhalationsskada. Ödem kan utvecklas över tid och senare intubation kan bli mycket svårare. Tidig specialistbedömning och låg tröskel för kontrollerad intubation är motiverad vid progredierande symtom [19]. Även termisk skada från het ånga eller vätska och frätande ämnen kan ge fördröjt supraglottiskt ödem.

Trubbigt eller penetrerande halsvåld kan orsaka larynxfraktur, hematom eller trakealskada. Tecken är heshet, stridor, hemoptys, subkutant emfysem och smärta över larynx. Manipulera halsen sparsamt och involvera anestesiolog och ÖNH-läkare tidigt.

Nedre luftvägsobstruktion och andra tillstånd som kan likna luftvägshinder

Bronkiolit ger snuva följd av hosta, takypné, indragningar, krepitationer och ronki hos spädbarn. Behandlingen är i första hand understödjande. Bronkdilaterare och systemiska glukokortikoider rekommenderas inte rutinmässigt vid typisk första bronkiolitepisod [20,21]. Syrgas kan ges vid ihållande syremättnad under 90 procent hos barn minst 6 veckor gamla, medan tröskeln 92 procent är rimlig hos yngre spädbarn och barn med bakomliggande sjukdom [20]. Högflödesgrimma används främst när lågflödessyrgas inte räcker. En Cochraneöversikt fann minskat behov av behandlingseskalering jämfört med lågflödessyrgas, relativ risk 0,55, men effekten på vårdtid var måttlig och evidensen heterogen [22].

Akut astma ger expiratoriska ronki, förlängt expirium och indragningar. Ett tyst thorax är ett allvarligt tecken. Salbutamol, tidig systemisk glukokortikoid och ipratropium vid måttlig eller svår attack är förstahandsbehandling [23]. Intravenöst magnesiumsulfat kan minska inläggningsrisken vid svår attack som inte svarar på initial behandling [24,25].

Pneumothorax ger akut dyspné, ensidig bröstsmärta och nedsatta andningsljud. Vid hypotension eller snabbt progredierande respiratorisk svikt ska ventilpneumothorax behandlas omedelbart utan att invänta röntgen. Kliniskt stabil spontan pneumothorax hos ungdom kan däremot ofta observeras, eftersom storleksbedömning på röntgen korrelerar dåligt med symtom [26].

Läkemedelsdoser vid akut handläggning

Doserna bygger på internationell litteratur och, där det anges, på svenska nationella källor. Lokala behandlingsprogram kan använda andra koncentrationer, maxdoser eller administreringsintervall, särskilt för astmaläkemedel.

Inläggning, observation och uppföljning

Inläggningsindikationer

Barnet ska läggas in vid:

• kvarstående stridor i vila eller betydande indragningar
• behov av upprepade doser nebuliserat adrenalin
• hypoxemi eller behov av andningsstöd
• misstänkt epiglottit, bakteriell trakeit eller djup halsinfektion
• främmande kropp som inte säkert har uteslutits eller avlägsnats
• anafylaxi med svår luftvägs- eller cirkulationspåverkan
• apné, uttröttning eller medvetandepåverkan
• otillräckligt vätskeintag
• betydande samsjuklighet
• osäker diagnos, lång transportväg eller otillräckliga möjligheter till observation i hemmet.

Intensivvård krävs vid hotande luftväg, progredierande hyperkapni, behov av CPAP eller högflödesbehandling med fortsatt försämring, upprepade adrenalindoser med svår krupp, svår anafylaxi eller behov av intubation.

Utskrivning efter krupp

Ett barn med krupp kan skrivas hem när det är vaket, har gott luftinträde, saknar stridor i vila, har minimalt andningsarbete och kan dricka. Efter nebuliserat adrenalin ska barnet vara stabilt minst två timmar efter senaste dosen. Flera studier har visat låg risk för allvarlig försämring när symtomen inte återkommer under 2 till 4 timmars observation [2].

Vårdnadshavare ska få information om att söka akut vid stridor i vila, indragningar, cyanos, slöhet, dregling eller svårigheter att dricka.

Uppföljning efter främmande kropp

Efter bronkoskopi övervakas barnet för larynxödem, bronkospasm, pneumothorax, pneumomediastinum och blödning. Kvarstående hosta, feber eller ensidiga auskultationsfynd motiverar ny bedömning. Fördröjd diagnos kan ge återkommande pneumoni, bronkiektasier eller granulationsvävnad.

Uppföljning efter anafylaxi

Svenskt nationellt vårdprogram anger observation i minst 4 timmar efter att barnet blivit symtomfritt, och i minst 12 timmar efter anafylaktisk chock eller bifasisk reaktion [14]. Längre observation behövs också efter svår reaktion, hypotension, luftvägshinder, flera adrenalindoser eller sen tillgång till akutsjukvård. Ungefär hälften av bifasiska reaktioner inträffar inom 6 till 12 timmar [13].

Vid utskrivning ska barnet få eller ordineras adrenalinpenna i viktanpassad styrka, skriftlig akutplan och utbildning av barn och vårdnadshavare. Remiss till barnallergolog är indicerad för identifiering av utlösande faktor, prevention och ställningstagande till fortsatt behandling.

Uppföljning efter återkommande eller atypisk stridor

ÖNH- eller barnlungutredning är motiverad vid:

• stridor från neonatalperioden
• återkommande krupp utan tydliga virusinfektioner
• fler än två till tre kruppartade episoder per år
• symtom mellan infektioner
• bifasisk stridor
• matningssvårigheter, aspiration eller dålig viktuppgång
• tidigare långvarig intubation
• avvikande röst eller misstänkt stämbandspares
• uteblivet förväntat svar på kruppbehandling.

Utredningen kan omfatta flexibel nasolaryngoskopi, rigid laryngo- och bronkoskopi, sväljningsbedömning samt riktad bilddiagnostik. Tidigare intubation kan ha orsakat subglottisk stenos, och recidiverande stridor får därför inte automatiskt etiketteras som krupp.

Källor

1. Mandal A, Kabra SK, Lodha R. Upper Airway Obstruction in Children. Indian J Pediatr 2015. PMID: 26104110
2. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008. PMID: 18295000
3. Blot M, Bonniaud-Blot P, Favrolt N m.fl. Update on childhood and adult infectious tracheitis. Med Mal Infect 2017. PMID: 28757125
4. Abdallah C. Acute epiglottitis: Trends, diagnosis and management. Saudi J Anaesth 2012. PMID: 23162404
5. Hsu G, von Ungern-Sternberg BS, Engelhardt T. Pediatric airway management. Curr Opin Anaesthesiol 2021. PMID: 33935175
6. Miller KA, Goldman MP, Nagler J. Management of the Difficult Airway. Pediatr Emerg Care 2023. PMID: 36790950
7. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021. PMID: 33773830
8. Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: a literature review of 12,979 cases. Anesth Analg 2010. PMID: 20802055
9. Lawrence R, Bateman N. Controversies in the management of deep neck space infection in children: an evidence-based review. Clin Otolaryngol 2017. PMID: 27288654
10. Salih AM, Alfaki M, Alam-Elhuda DM. Airway foreign bodies: A critical review for a common pediatric emergency. World J Emerg Med 2016. PMID: 27006731
11. Kasian GF, Bingham WT, Steinberg J m.fl. Bacterial tracheitis in children. CMAJ 1989. PMID: 2642395
12. Sittel C. Pathologies of the larynx and trachea in childhood. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2014. PMID: 25587369
13. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020. PMID: 33204386
14. Svenska föreningen för allergologi. Anafylaxi: nationellt vårdprogram. Stockholm: SFFA 2024. https://www.sffa.se/wp-content/uploads/2024/10/2024-10-04-SFFA-Nationell-vardprogram-anafylaxi.pdf
15. Hedin K, Furberg M. Krupp. Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket 2025. https://lakemedelsboken.se/terapiomraden/lung--och-allergisjukdomar/luftvagsinfektioner/krupp/
16. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A m.fl. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36626194
17. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B m.fl. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 24114291
18. Moraa I, Sturman N, McGuire TM m.fl. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34397099
19. Reid A, Ha JF. Inhalational injury and the larynx: A review. Burns 2019. PMID: 30529118
20. Borland ML, Loveys K, Babl FE m.fl. Australasian Bronchiolitis Guideline: 2025 Update. J Paediatr Child Health 2025. PMID: 40685806
21. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet 2017. PMID: 27549684
22. Armarego M, Forde H, Wills K m.fl. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38506440
23. Choi J, Lee GL. Common pediatric respiratory emergencies. Emerg Med Clin North Am 2012. PMID: 22487117
24. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV m.fl. Interventions for escalation of therapy for acute exacerbations of asthma in children: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32767571
25. Liu X, Yu T, Rower JE m.fl. Optimizing the use of intravenous magnesium sulfate for acute asthma treatment in children. Pediatr Pulmonol 2016. PMID: 27218606
26. Wilson PM, Rymeski B, Xu X m.fl. An evidence-based review of primary spontaneous pneumothorax in the adolescent population. J Am Coll Emerg Physicians Open 2021. PMID: 34179877