Esofagus-EKG

Matstrupen löper direkt bakom vänster förmak. En elektrod i esofagus i rätt höjd registrerar därför förmaksdepolarisationen med en amplitud som ytEKG aldrig kan nå, och gör den synlig även när den ligger begravd i QRS eller T-våg. Hela undersökningens värde ligger i förhållandet mellan antalet förmaks- och kammarkomplex — fler förmaks- än kammarkomplex, lika många, eller färre. Den frågan avgör diagnosen, och den ställs på en patient som är cirkulatoriskt stabil nog att man hinner fråga.

Indikationer

• Takykardi med breda QRS där ventrikeltakykardi ska skiljas från supraventrikulär takykardi med skänkelblock eller aberration.
• Takykardi med smala QRS där P-vågorna inte går att urskilja på ytEKG och RP-tiden avgör mellan AVNRT, ortodrom AVRT och förmakstakykardi.
• Misstänkt förmaksfladder med snabb, regelbunden kammarrytm där fladdervågorna döljs.
• Oklar bred eller smal takykardi som återkommer och där mekanismen behöver dokumenteras inför remiss till arytmienhet.
• Bedömning av effekten av adenosin, som kan ges under pågående registrering och avdemaskera förmaksaktiviteten.

Undersökningen är diagnostisk, inte terapeutisk. En instabil patient ska elkonverteras, inte utredas.

Kontraindikationer

• Cirkulatorisk instabilitet — hypotoni, chock, medvetandepåverkan eller lungödem. Behandla arytmin först.
• Känd striktur eller tumör i näsa, svalg eller matstrupe.
• Esofagusvaricer.
• Nyligen genomgången kirurgi i näsa, svalg eller esofagus.
• Uttalat illamående, oro eller kommunikationssvårigheter som gör att patienten inte kan medverka.
• Misstänkt skallbasfraktur eller uttalad koagulopati talar mot nasal nedläggning; oral väg kan då övervägas.

Förberedelser och utrustning

• 12-avlednings-EKG-apparat med möjlighet att skriva ut i 100 mm/s.
• Steril esofaguselektrod, oftast med färgkodade kontakter (röd och svart) och en förstyvande mandräng.
• Rostockfilter eller motsvarande förstärkarenhet mellan elektroden och EKG-apparaten.
• Lidokainspray för svalget och lidokaingel för elektroden.
• Glas med vatten och sugrör, rondskål, näsdukar, sug.
• Övervakning med EKG, blodtryck och saturation under hela undersökningen.

Förklara för patienten vad som ska hända och att det viktigaste är att svälja på uppmaning. En patient som förstår proceduren tolererar den betydligt bättre än den som överraskas.

Genomförande

1. Koppla patienten till 12-avlednings-EKG som vanligt och registrera ett vilo-EKG av arytmin innan elektroden läggs ned.
2. Koppla bort V5-elektroden från bröstkorgen och anslut den till filtrets utgång "OUT". Esofaguselektrodens två kontakter ansluts till filtrets ingångar (»IN–« och »IN+«). Esofagussignalen visas därmed i V5-kanalen på utskriften.
3. Ställ in filtret: frekvensområde omkring 15–40 Hz och justera förstärkningen så att förmaksdeflektionerna blir tydliga utan att klippa.
4. Uppskatta nedläggningsdjupet genom att mäta från näsvingen över örsnibben till mitten av bröstbenet. Djupet ligger vanligen kring 30–40 cm. Markera måttet på elektroden.
5. Bedöva svalget med lidokainspray och smörj elektroden rikligt med lidokaingel.
6. För in elektroden längs näsgolvet, parallellt med gommen och rakt bakåt, inte uppåt mot näsryggen.
7. När spetsen når svalget: låt patienten ta en klunk vatten i munnen och hålla kvar den. För ned elektroden i samma ögonblick som patienten sväljer — svalgmuskulaturen leder då spetsen in i matstrupen i stället för i luftstrupen. Hosta, stridor eller oförmåga att tala betyder felläge; dra tillbaka och gör om.
8. Dra ut mandrängen när elektroden ligger på ungefär avsett djup.
9. Justera läget centimeter för centimeter, uppåt och nedåt, tills förmaksdeflektionerna får maximal amplitud. I optimalt läge är förmaksutslaget större än kammarutslaget i esofaguskanalen — det är kvittot på att spetsen ligger rätt.
10. Skriv ut med 100 mm/s och tillräcklig längd för att kunna räkna komplexen. Jämför alltid esofaguskanalen med de samtidigt registrerade ytavledningarna på samma remsa.
11. Vid fortsatt oklarhet kan adenosin ges intravenöst under pågående registrering; den övergående AV-blockeringen demaskerar förmaksaktiviteten. Ha defibrillator tillgänglig.
12. Dra ut elektroden när registreringen är fullständig och dokumentera fyndet.

Tolkning

Utgå alltid från samma fråga: hur många förmaksdeflektioner går det på varje kammarkomplex?

Breda QRS

Ett 1:1-förhållande utesluter inte ventrikeltakykardi. Vid bred takykardi utan säker AV-dissociation gäller fortfarande huvudregeln att behandla som VT tills motsatsen är visad.

Smala QRS

Räkna alltid komplexen på en tillräckligt lång remsa. Att blockeringsgraden växlar mellan 2:1 och 4:1 under registreringen är i sig ett starkt argument för fladder.

Komplikationer

Komplikationer är ovanliga. Det patienten framför allt upplever är obehag under nedläggningen.

• Obehag, kväljningar och kräkning, med risk för aspiration hos den som inte kan skydda luftvägen.
• Näsblödning från slemhinnan i näsgången.
• Felläge i luftstrupen med hosta och stridor — dra tillbaka omedelbart.
• Överkänslighet mot lidokain.
• Vasovagal reaktion med bradykardi och blodtrycksfall.
• Slemhinneskada eller, mycket sällsynt, perforation vid våldsam införing eller odiagnostiserad striktur.
• Att undersökningen fördröjer behandling hos en patient som försämras — den allvarligaste risken, och den enda som är helt undvikbar.

Eftervård och uppföljning

• Kontrollera näsan efter blödning och att patienten sväljer och talar normalt.
• Patienten kan äta och dricka så snart svalgbedövningen släppt, vanligen efter ungefär en timme.
• Spara och skanna in remsan. Ett esofagus-EKG som visar mekanismen är ofta det enda dokument som finns när patienten senare bedöms på arytmimottagningen, och det kan avgöra om ablation erbjuds.
• Dokumentera förmaksfrekvens, kammarfrekvens, förhållandet dem emellan, RP-tid vid smala QRS och effekten av eventuellt adenosin.
• Behandla arytmin enligt fastställd mekanism och ta ställning till remiss för elektrofysiologisk utredning.

Vanliga fallgropar

• Att göra undersökningen på en instabil patient i stället för att elkonvertera.
• Att nöja sig med det första läget. Ligger elektroden fel blir förmaksutslaget litet och hela poängen förloras — flytta tills utslaget är maximalt.
• Att skriva ut i 50 mm/s. Vid hög frekvens går förmaks- och kammarkomplexen ihop; 100 mm/s krävs för att separera dem.
• Att titta på esofaguskanalen ensam. Utan samtidigt registrerade ytavledningar går det inte att avgöra vad som är förmak och vad som är kammare.
• Att tolka ett 1:1-förhållande vid breda QRS som bevis för SVT. Det är förenligt med VT med retrograd överledning.
• Att missa växlande blockeringsgrad därför att remsan är för kort.
• Att föra elektroden uppåt mot näsryggen i stället för rakt bakåt längs näsgolvet — gör ont och ger näsblödning.
• Att föra ned elektroden när patienten inte sväljer, vilket ökar risken för felläge i luftstrupen.