Ventrikelsköljning och aktivt kol

Ventrikeltömning har gått från rutin till undantag. Aktivt kol — i Sverige oftast benämnt medicinskt kol — är förstahandsåtgärden vid dekontaminering, och ventrikelsköljning är i dag en sällsynt åtgärd som reserveras för mycket allvarliga förgiftningar där patienten når sjukhus tidigt. Nyttan av båda metoderna faller brant med tiden efter intaget, och båda kan skada patienten genom aspiration. Kontakta Giftinformationscentralen (010-456 67 00 för sjukvården) innan du bestämmer dig, inte efteråt.

Indikationer

Medicinskt kol ges vid intag av en potentiellt toxisk dos av ett ämne som binds till kol, när det kan ges tidigt och patienten har intakt luftväg eller skyddad luftväg. Nyttan är störst inom den första timmen; inom 30 minuter kan upptaget minska med omkring hälften.

• Flytande beredningar: i praktiken inom cirka 1 timme.
• Tabletter och fasta beredningar: upp till cirka 2 timmar.
• Depotpreparat, antikolinergika, opioider och salicylat — där ventrikeltömningen är fördröjd — kan motivera kol senare, i vissa fall upp till 6 timmar eller mer. Diskutera med Giftinformationscentralen.

Ventrikelsköljning övervägs endast vid livshotande intag av ett mycket toxiskt ämne, där patienten kommer in inom cirka 1 timme (flytande beredning) respektive 2 timmar (tabletter). Vid mycket stora mängder av ett extremt toxiskt preparat kan sköljning diskuteras senare. Sköljning ska aldrig göras rutinmässigt vid intoxikation — den påverkar sällan förloppet och tillför aspirationsrisk.

Upprepad koldos ges vid allvarlig förgiftning med preparat som genomgår enterohepatisk eller enteroenterisk recirkulation, bland annat karbamazepin, teofyllin och kinin. Upprepad dosering kan också vara aktuell vid stora intag av depotberedningar.

Kontraindikationer

Framkallande av kräkning har ingen plats i modern förgiftningsbehandling.

Kol binder dessutom inte alla gifter. Vid dessa ämnen är kol verkningslöst och handläggningen styrs i stället av antidot, understödjande behandling eller dialys:

Förberedelser och utrustning

• Medicinskt kol som färdig suspension eller pulver för uppslamning i vatten. Ett glas vatten mellan koldoserna gör drycken drägligare.
• Rondskål, sugkopp eller sugrör, servetter, förkläde till patienten — kol färgar allt svart.
• Vid sondtillförsel: ventrikelsond och kateterspruta 50–60 mL, samt utrustning för lägeskontroll.
• Vid ventrikelsköljning: grov orogastrisk sond (Ch 28–32 hos vuxen), tratt eller sköljsystem, ljummen vätska (kranvatten till vuxna, isoton koksaltlösning till barn), uppsamlingskärl, bettskydd, kraftig sug med grov sugslang.
• Fungerande sug, syrgas och komplett utrustning för intubation och ventilation ska vara framme innan sköljningen börjar.
• Bårens huvudända ska kunna sänkas.

Ta samtidigt intoxprover enligt lokal rutin: blodgas med laktat, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, koagulation, paracetamol, etanol och salicylat, samt EKG.

Genomförande

Medicinskt kol

1. Bedöm luftvägen först. Kol ges peroralt till en vaken, samarbetande patient med intakta sväljreflexer. Vid sänkt medvetande ges kol först efter intubation, via sond.
2. Vuxendos: 50 g som engångsdos (intervallet 25–100 g förekommer i olika källor beroende på intagen mängd).
3. Barn: 1 g/kg kroppsvikt, i praktiken minst 10 g och gärna 25 g när det går att få i barnet. Till barn 1–12 år anges ofta 25–50 g.
4. Ge kolet så snart som möjligt. Blanda i vatten till en tunn slurry om pulver används och låt patienten dricka genom sugrör — det går lättare och luktar mindre.
5. Upprepad dos vid indikation: vuxna 25 g var fjärde timme under det första dygnet (motsvarande sex doser), barn 5–10 g var fjärde timme. Kontrollera att tarmljud finns före varje ny dos.
6. Vid samtidig behandling med peroral antidot eller annat livsviktigt peroralt läkemedel: tänk på att kolet binder även dessa. Diskutera ordningen med Giftinformationscentralen.

Ventrikelsköljning

1. Säkra luftvägen först. Medvetandesänkt patient ska intuberas med kuffad tub före sköljningen. Detta är den enskilt viktigaste säkerhetsåtgärden vid ingreppet.
2. Lägg patienten i vänster sidoläge med huvudändan sänkt cirka 10–20 grader. Läget håller ventrikelinnehållet i fundus och minskar passagen vidare till duodenum och risken för aspiration.
3. För ned en grov sond via munnen och kontrollera läget innan sköljningen börjar.
4. Aspirera först ut ventrikelinnehållet — spara ett prov för eventuell toxikologisk analys.
5. Skölj med portioner om cirka 200–250 mL ljummen vätska hos vuxen. Till barn används isoton koksaltlösning i portioner om 10 mL/kg för att undvika vattenintoxikation och hypotermi.
6. Kontrollera att utbytet motsvarar den instillerade volymen. Kvarhållen vätska tänjer ventrikeln och ökar risken både för aspiration och för att gift trycks vidare ned i tunntarmen.
7. Fortsätt tills returvätskan är klar, vanligen 5–10 sköljningar.
8. Ge medicinskt kol via samma sond innan den dras, om kol är indicerat.
9. Rengör mun och svalg och sug rent. Dra sonden med bibehållet sug eller med sonden avstängd så att innehållet inte rinner ned i svalget.

Vid vissa depotpreparat och stora tablettkonglomerat kan gastroskopisk evakuering vara ett alternativ till sköljning — diskutera med Giftinformationscentralen och endoskopist.

flowchart TD
  A[Akut forgiftning med potentiellt toxisk dos] --> B{Fratande amne eller petroleumprodukt?}
  B -- Ja --> C[Ingen dekontaminering. Kontakta Giftinformationscentralen]
  B -- Nej --> D{Binds substansen till kol?}
  D -- Nej --> E[Ingen dekontaminering. Antidot, understodjande vard eller dialys]
  D -- Ja --> F{Tid sedan intag inom fonstret? Vatska ca 1 h, tablett ca 2 h, depotpreparat langre}
  F -- Nej --> G[Kol ger sannolikt ingen nytta. Diskutera med Giftinformationscentralen]
  F -- Ja --> H{Vaken med intakta svaljreflexer?}
  H -- Ja --> I[Medicinskt kol peroralt. Vuxen 50 g, barn 1 g per kg]
  H -- Nej --> J[Intubera med kuffad tub, ge darefter kol via sond]
  I --> K{Livshotande intag av mycket toxiskt amne och tidigt inkommen?}
  J --> K
  K -- Nej --> L[Observation, upprepad koldos vid karbamazepin, teofyllin eller kinin]
  K -- Ja --> M[Overvag ventrikelskoljning med sakrad luftvag i vanster sidolage]
  M --> N[Ge kol via sonden efter avslutad skoljning]

Komplikationer

• Aspiration av kol eller sköljvätska med kemisk pneumonit eller ARDS — den allvarligaste och vanligaste komplikationen, och skälet till att båda metoderna används restriktivt.
• Kräkning under och efter tillförsel.
• Felläge av sonden i luftvägen med instillation av sköljvätska i lungan.
• Esofagusperforation eller ventrikelperforation vid trauma från grov sond, särskilt vid frätskada.
• Laryngospasm, bradykardi och hypoxi under sondnedläggning.
• Vattenintoxikation, hyponatremi och hypotermi hos barn vid sköljning med hypoton vätska eller ouppvärmd vätska.
• Förstoppning och, sällsynt, ileus eller bezoar vid upprepade koldoser — särskilt vid samtidig antikolinerg eller opioid påverkan på tarmmotoriken.
• Kolet försvårar senare gastroskopi.

Eftervård och uppföljning

• Fortsatt övervakning av medvetande, andning, saturation, cirkulation och EKG. Att dekontaminering utförts säger ingenting om hur mycket gift som absorberats — patienten ska övervakas efter substansens toxicitet och tid sedan intaget.
• Auskultera lungorna och var vaksam på hosta, sjunkande saturation och feber timmarna efter ingreppet.
• Kontrollera tarmljud och avföring vid upprepad koldos, och avbryt vid tecken på ileus.
• Kontrollera elektrolyter och temperatur efter sköljning, särskilt hos barn.
• Dokumentera intagen substans och mängd, tid för intag, tid för åtgärd, given koldos, sköljvolym och utbyte, samt vad Giftinformationscentralen rekommenderat.
• Alla avsiktliga intoxikationer ska bedömas psykiatriskt innan patienten skrivs ut, och suicidriskbedömningen dokumenteras.

Vanliga fallgropar

• Att skölja i stället för att ge kol. Kol är förstahandsåtgärden; sköljning är undantaget.
• Att ge kol till en somnolent patient utan skyddad luftväg. Vänta med kolet tills luftvägen är säkrad.
• Att ge kol vid frätande ämne eller petroleumprodukt — det gör skada utan att göra nytta.
• Att ge kol vid metall-, litium- eller alkoholintoxikation, där det inte binder någonting.
• Att lägga tid på dekontaminering i stället för på ABCDE, antidot och understödjande behandling. Ett fritt luftvägsläge och en korrigerad hypotension räddar fler patienter än en ventrikelsköljning.
• Att räkna tiden från ankomst i stället för från intaget.
• Att glömma paracetamolprovet — asymtomatisk paracetamolförgiftning missas lätt och har en effektiv antidot.
• Att inte kontrollera returmängden vid sköljning.
• Att inte ringa Giftinformationscentralen. Substansens kinetik, inte en generell regel, avgör vad som ska göras.