Underarmsfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Underarmsfraktur hos vuxna avser här diafysär fraktur i radius och eller ulna, inklusive Galeazzi- och Monteggiafraktur. Distal radiusfraktur, radialhuvudfraktur och olekranonfraktur behandlas inte som isolerade skador i denna artikel. Diafysära underarmsfrakturer är funktionellt jämförbara med ledskador eftersom felställd läkning påverkar längd, rotation, radius naturliga böj och kongruensen i både proximala och distala radioulnarleden. Hos vuxna kräver därför dislocerade frakturer i båda underarmsbenen, isolerad radiusfraktur, Galeazzifraktur och Monteggiafraktur i regel operation.

Initialt ska hela extremiteten undersökas och dokumenteras avseende hud, distal cirkulation, motorik och sensibilitet. Smärta som är oproportionerlig eller tilltar trots immobilisering ska väcka misstanke om akut kompartmentsyndrom. Röntgen ska omfatta hela radius och ulna samt armbågs- och handledslederna i två projektioner. Vid varje ulnafraktur måste radiokapitellarleden bedömas och vid varje radiusfraktur den distala radioulnarleden.

Plattosteosyntes med anatomisk reposition och stabil fixation är fortfarande standard för de flesta diafysära frakturer. Vid enkla frakturer eftersträvas interfragmentär kompression. Låsta märgspikar är ett alternativ i selekterade fall, särskilt vid omfattande mjukdelsskada, segmentell fraktur eller när två omfattande kirurgiska friläggningar är olämpliga. Meta-analyser visar likartad läkning och funktion efter modern låst märgspik och plattosteosyntes, men evidensen är huvudsakligen observationsbaserad [1,2]. Isolerad, sluten och stabil ulnafraktur med mindre än 10 graders vinkelfel och mindre än 50 procent dislokation kan behandlas utan operation under förutsättning att radioulnarlederna är kongruenta och att täta röntgenkontroller genomförs [3].

Bakgrund och epidemiologi

Diafysära underarmsfrakturer utgör cirka 1 till 2 procent av extremitetsfrakturer hos vuxna. En multicenterstudie rapporterade en genomsnittlig incidens på cirka 1,35 per 10 000 invånare och år [4]. Isolerad ulnafraktur har uppskattats till cirka 0,2 per 1 000 invånare och utgör ungefär 14 procent av vuxnas underarmsfrakturer [5].

Skademekanismen varierar med frakturtypen:

• Direkt våld mot ulnas subkutana kant orsakar ofta en isolerad ulnafraktur, ibland kallad parerfraktur eller nightstick-fraktur.
• Fall på utsträckt hand eller högenergitrauma kan ge fraktur i båda benen eller radiusfraktur med skada i distala radioulnarleden.
• Rotationsvåld och axiell belastning kan orsaka Galeazzi- eller Monteggiamönster.
• Trafikolyckor, arbetsolyckor, fall från höjd och klämskador är vanliga vid öppna eller komminuta frakturer.

Underarmen fungerar som en sammanhängande mekanisk enhet. Ulna utgör en relativt rak stabil axel, medan radius roterar runt ulna vid pronation och supination. Radius längd och naturliga böj, interosseösa membranet samt proximala och distala radioulnarleden överför belastning mellan hand och armbåge. En diafysär felställning kan därför ge betydande funktionsnedsättning även om ingen egentlig ledyta är frakturerad.

Kliniskt viktiga skadegrupper

Missade luxationer i armbåge eller handled är en välkänd orsak till kronisk smärta och funktionsnedsättning. Galeazzi- och Monteggiaskador ska därför aktivt eftersökas, inte betraktas som sällsynta tilläggsfynd [6].

Funktionell anatomi och biomekanik

Behandlingsmålet är att återställa:

1. Radius och ulnas längd.
2. Rotationsställningen i båda benen.
3. Radius naturliga böj.
4. Interosseösa avståndet.
5. Kongruensen i armbåge, proximal radioulnarled, distal radioulnarled och handled.

Experimentella och kliniska data talar för att mindre än 10 graders kvarvarande vinkelfel vanligen har liten funktionell effekt, medan 20 grader eller mer kan orsaka en kliniskt betydelsefull förlust av pronation och supination [7]. Rotationsfel kan vara mer funktionsnedsättande än motsvarande vinkelfel och syns ofta dåligt på konventionell röntgen. Anatomisk reposition är därför särskilt viktig vid fraktur i båda benen.

Radius böj är störst i den mellersta eller distala diafysen. Felaktig placering av böjens apex eller förkortning av radius förändrar den distala radioulnarledens mekanik. Anatomisk form ska återställas så långt som möjligt, men tidig och säker rörelseträning är också central. Meta-analytiska data tyder på att mindre skillnader i radiell böj efter platta respektive märgspik inte alltid ger mätbara skillnader i patientrapporterad funktion [2].

Klinisk bild

Anamnes

Dokumentera:

• Skademekanism, energinivå och tidpunkt.
• Direkt slag, fall, rotation, klämning eller penetrerande skada.
• Handdominans, yrke och funktionskrav.
• Tidigare fraktur, operation eller rörelseinskränkning i samma arm.
• Rökning, diabetes, kärlsjukdom och läkemedel som påverkar blödning eller benhälsa.
• Domning, svaghet eller nytillkommen svårighet att röra fingrarna.
• Kontamination vid öppet sår samt tidpunkt för eventuell antibiotika och stelkrampsprofylax.

Vid högenergitrauma ska patienten bedömas enligt etablerade traumaprinciper innan fokus läggs på underarmen.

Status

Inspektera hela armen från axel till hand. Kläder, smycken och ringar ska avlägsnas tidigt eftersom svullnaden kan tillta snabbt.

Bedöm och dokumentera före och efter varje reposition:

• Hudskada, sår, blåsor, kontamination och hotad hud.
• Felställning, svullnad och hematom.
• Palpationsömhet över radius och ulna.
• Ömhet eller instabilitetskänsla över radialhuvud och distala radioulnarled.
• Radialispuls, ulnarispuls när den kan bedömas, kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg.
• Motorisk och sensorisk funktion i medianus, ulnaris och radialis.
• Funktion i främre och bakre interosseösa nerven.
• Aktiv fingerflexion och fingerextension när smärtan tillåter.
• Smärta vid passiv sträckning av fingrarna.
• Underarmens kompartment, om de är spända eller uttalat ömmande.

Ett öppet sår i närheten av en fraktur ska betraktas som kommunicerande med frakturen tills motsatsen är klarlagd. Såret ska inte sonderas på akutmottagningen.

Nervskada

Neurologisk påverkan före operation är inte ovanlig. I en serie med 131 vuxna patienter hade 9 procent neurologiskt bortfall före kirurgi och 6,9 procent kvarstående neurologiska symtom vid slutkontroll [4]. Posteriora interosseösa nerven är särskilt utsatt vid proximala radiusfrakturer och komplexa Monteggiaskador. De flesta slutna nervskador är neurapraxier, men bortfallet måste dokumenteras noggrant och följas över tid.

Akut kompartmentsyndrom

Kompartmentsyndrom är en klinisk diagnos och får inte uteslutas av palpabel puls eller normal kapillär återfyllnad. Tidiga varningssignaler är:

• Tilltagande och oproportionerlig smärta.
• Ökat analgetikabehov.
• Smärta vid passiv fingersträckning.
• Spänd svullnad.
• Parestesier eller nytillkommen motorisk påverkan.

Pares och pulsbortfall är sena tecken. Medvetandesänkt, sederad eller på annat sätt svårundersökt patient kräver upprepade kontroller och kan behöva tryckmätning. En systematisk översikt fann att diagnosen ställdes enbart kliniskt i ungefär hälften av rapporterade fall och med kombinerad klinisk bedömning och tryckmätning i övriga fall. Neurologiskt bortfall var den vanligaste komplikationen [8].

Vid kliniskt kompartmentsyndrom ska akut fasciotomi inte fördröjas av ytterligare bilddiagnostik eller inväntan på tryckmätning.

Utredning och diagnostik

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökning är frontal och sidobild av hela underarmen. Både armbåge och handled ska ingå. Separata ledcentrerade bilder behövs om kongruensen inte kan bedömas säkert.

Röntgenanalysen ska omfatta:

• Frakturnivå och frakturmönster.
• Vinkelfel, translation, förkortning och komminution.
• Segmentell fraktur eller bendefekt.
• Öppen tillväxtzon hos yngre vuxna, om relevant.
• Radius böj.
• Distala radioulnarledens bredd och kongruens.
• Ulnastyloidfraktur eller avulsion.
• Radiokapitellar linjering.
• Radialhuvudets riktning och eventuell associerad fraktur.
• Koronoid, olekranon och distal humerus vid proximal skada.

En linje längs radius centrala axel ska i alla projektioner passera genom capitellum. Avvikelse talar för radialhuvudluxation och därmed Monteggiamönster.

Klinisk bedömning av radioulnarlederna

Vid misstänkt Galeazzi- eller Monteggiafraktur ska leden bedömas både före och efter fixation. Den mest tillförlitliga bedömningen av distala radioulnarleden görs ofta intraoperativt efter att radius längd och rotation har återställts.

Tecken som talar för skada i distala radioulnarleden är:

• Vidgad ledspalt på frontalbild.
• Dorsal eller volar subluxation av ulna på sidobild.
• Förkortad radius.
• Fraktur eller avulsion av ulnastyloiden.
• Smärta, klick eller ökad translation jämfört med motsatt handled.
• Avvikande ulnar varians jämfört med den oskadade sidan.

Klinisk instabilitet ska jämföras med den kontralaterala handleden eftersom fysiologisk laxitet varierar.

Datortomografi och magnetkamera

DT behövs inte rutinmässigt vid enkel diafysär fraktur. Överväg DT vid:

• Oklar ledkongruens.
• Komplex proximal ulnafraktur.
• Misstänkt koronoid- eller radialhuvudfraktur.
• Intraartikulär utbredning.
• Svårbedömd distal radioulnarled.
• Planering av rekonstruktion vid felläkning eller utebliven läkning.

Magnetkamera har liten roll akut. Undersökningen kan senare övervägas vid kvarstående smärta eller instabilitet där skada i triangulära fibrokartilaginära komplexet eller interosseösa membranet misstänks, men fyndet ska värderas tillsammans med klinisk stabilitet.

Laboratorieprov

Isolerad sluten underarmsfraktur kräver inga diagnosspecifika laboratorieprov. Preoperativ provtagning styrs av ålder, samsjuklighet, blödning och anestesiplanering. Vid misstänkt infekterad utebliven läkning används bland annat blodstatus och CRP, men normala inflammationsmarkörer utesluter inte frakturrelaterad infektion [9].

Klassifikation

AO/OTA-klassifikationen kan användas för att beskriva diafysära frakturer som enkla, kilformade eller multifragmentära. För den akuta handläggningen är följande frågor ofta viktigare än själva kodningen:

• Ett eller båda benen?
• Stabil eller instabil fraktur?
• Öppen eller sluten?
• Enkel, segmentell eller komminut?
• Intakt eller skadad radioulnarled?
• Neurovaskulär skada?
• Kompartmentsyndrom?
• Bendefekt eller uttalad mjukdelsskada?

Monteggiafrakturer klassificeras ofta enligt Bado efter radialhuvudets luxationsriktning. Jupiterklassifikationen ger ytterligare information vid posteriora skador med komminution av proximala ulna och koronoidengagemang [10,11].

Differentialdiagnoser och associerade skador

Akut handläggning

Initial behandling

En tydligt felställd eller neurovaskulärt påverkad fraktur ska grovreponeras skyndsamt under adekvat analgesi och därefter immobiliseras. Upprepa och dokumentera neurovaskulärt status efter reposition.

En välpolstrad dorsoradial eller cirkulärt undvikande gipsskena som omfattar armbågen används vanligen initialt. Armbågen hålls omkring 90 grader om inte associerad skada eller cirkulationspåverkan kräver annan position. Fullt cirkulärt, hårt gips ska undvikas under den tidiga svullnadsfasen.

Högläge och aktiv fingerrörelse rekommenderas. Patienten ska informeras om att omedelbart återkomma vid ökande smärta, domning, kalla eller missfärgade fingrar, tilltagande svullnad eller oförmåga att röra fingrarna.

Öppen fraktur

Vid öppen fraktur ska följande göras utan onödigt dröjsmål:

1. Dokumentera sår och distalstatus.
2. Avlägsna grov ytlig kontamination utan att sondering utförs.
3. Täck med steril koksaltfuktad kompress och förband.
4. Immobilisera frakturen.
5. Ge intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll så tidigt som möjligt.
6. Bedöm behov av stelkrampsprofylax.
7. Planera kirurgisk sårrevision, stabilisering och mjukdelstäckning.

Randomiserad evidens ger inget säkert svar om optimal antibiotikaduration, exakt tidpunkt för sårrevision eller om slutning alltid ska ske primärt eller fördröjt. Den tillgängliga evidensen är mycket osäker [12]. Detta motiverar inte dröjsmål, utan innebär att etablerade svenska regionala rutiner för antibiotikaval, klassificering, sårrevision och plastikkirurgisk medverkan ska följas.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Vuxen med misstänkt<br>diafysär underarmsfraktur"] --> B["Undersök hud, kärl,<br>nerver och kompartment"]
B --> C["Öppen skada, kärlpåverkan<br>eller kompartmentsyndrom?"]
C -->|"Ja"| D["Akut ortopedkontakt<br>och kirurgisk handläggning"]
C -->|"Nej"| E["Röntgen av hela underarmen<br>inklusive armbåge och handled"]
E --> F["Galeazzi, Monteggia,<br>radiusfraktur eller båda ben?"]
F -->|"Ja"| G["Reponera vid behov,<br>immobilisera och operera"]
F -->|"Nej"| H["Isolerad ulnafraktur"]
H --> I["Mindre än 10 graders vinkelfel,<br>mindre än 50 procent dislokation<br>och kongruenta leder?"]
I -->|"Ja"| J["Funktionell ortos eller skena<br>med tidig röntgenkontroll"]
I -->|"Nej"| G
G --> K["Tidig rörelseträning när<br>fixation och mjukdelar tillåter"]
J --> L["Kontroll efter cirka 1 vecka<br>och tills säker läkning"]
K --> L

Definitiv behandling

Indikationer för operation

Operation rekommenderas i regel vid:

• Dislocerad fraktur i både radius och ulna.
• Isolerad diafysär radiusfraktur.
• Galeazzifraktur.
• Monteggiafraktur.
• Öppen fraktur.
• Kärlskada eller kompartmentsyndrom.
• Instabil isolerad ulnafraktur.
• Sekundär dislokation under konservativ behandling.
• Fraktur med hotad hud, segmentell skada eller relevant bendefekt.
• Symtomgivande felställning eller utebliven läkning.

Hos vuxna har konservativ behandling av dislocerade tvåbensfrakturer hög risk för förkortning, rotationsfel, synostos och förlust av pronation och supination. Anatomisk reposition och intern fixation är därför standard.

Plattosteosyntes

Plattosteosyntes möjliggör direkt kontroll av längd, rotation och radius böj. Radius och ulna exponeras genom separata kirurgiska intervall för att minska mjukdelstrauma och risken för radioulnar synostos.

Vid enkel tvärgående eller kort snedfraktur eftersträvas anatomisk reposition och interfragmentär kompression. Vid kil- eller multifragmentär fraktur används biologisk bryggande fixation, där längd, axel och rotation återställs utan omfattande friläggning av devaskulariserade fragment.

Fixationen ska vara tillräckligt stabil för tidig rörelseträning. En låsplatta är inte automatiskt bättre än en dynamisk kompressionsplatta. I en retrospektiv multicenterstudie med 368 patienter var andelen utebliven läkning 18,5 procent med låsplatta utan kompressionsfunktion, 11,2 procent med låsbar kompressionsplatta och 6,2 procent med dynamisk kompressionsplatta. Låsande platta utan kompression var oberoende associerad med utebliven läkning [13]. Resultatet understryker att frakturbiologi, kontakt och lämplig kompression är viktigare än maximal konstruktionsstyvhet.

Märgspik

Äldre olåsta märgspikar gav otillräcklig rotations- och längdstabilitet och ska inte likställas med moderna anatomiskt formade, låsta implantat. Moderna märgspikar kan övervägas vid:

• Omfattande mjukdelsskada över planerad plattposition.
• Segmentell fraktur.
• Flera samtidiga skador där kortare operationstid är värdefull.
• Behov av att undvika två långa incisioner.
• Vissa patologiska eller osteoporotiska frakturer.
• Selekterad isolerad ulnafraktur.

Två systematiska översikter från 2024 fann likartad läkning, DASH-resultat, greppstyrka och pronosupination efter låst märgspik och platta. Märgspik var associerad med kortare operationstid och i vissa analyser färre infektioner och implantatuttag, men studierna var heterogena och endast ett fåtal var randomiserade [1,2]. Plattosteosyntes är fortfarande den mest etablerade metoden när exakt anatomisk reposition är avgörande.

Specifika risker med radiusmärgspik är skada på extensor pollicis longus vid dorsalt ingångsställe samt skada på bakre interosseösa nerven eller ytliga radialnerven vid låsning. I en systematisk översikt rapporterades senruptur av extensor pollicis longus i 11 fall efter märgspik [1].

En retrospektiv studie av frakturer i båda benen visade läkning hos 30 av 31 patienter med två plattor och hos 14 av 16 patienter med kombinerad platta och märgspik. Plattgruppen hade bättre rotationsomfång och lägre DASH-poäng, men grupperna var selekterade och de svårare skadorna behandlades oftare med kombinationsmetod [7].

Isolerad ulnafraktur

En sluten isolerad ulnafraktur kan betraktas som stabil om:

• Vinkelfelet är mindre än 10 grader.
• Dislokationen är mindre än 50 procent av benets diameter.
• Ingen tydlig förkortning eller progressiv felställning föreligger.
• Proximala och distala radioulnarleden är kongruenta.
• Interosseösa membranet bedöms vara intakt.
• Frakturen inte sitter så proximalt att Monteggiamönster misstänks.

Stabil fraktur kan behandlas med funktionell underarmsortos eller kort gipsskena och tidig rörelse i armbåge och handled. Ett äldre Cochraneunderlag med 237 deltagare fann ingen säker skillnad i läkning mellan kort och lång immobilisering eller tidig mobilisering, men funktionell ortos gav högre patientnöjdhet och tidigare återgång i arbete. Evidensen bedömdes som otillräcklig och studierna hade betydande risk för bias [3].

Operation övervägs vid mer än 10 graders vinkelfel, mer än 50 procent dislokation, proximal fraktur, öppen skada, instabilitet, sekundär dislokation eller höga funktionella krav där felställning inte accepteras. Både kompressionsplatta och låst märgspik kan ge goda resultat. En liten jämförande studie fann snabbare läkning och tidigare återgång till arbete efter märgspik, men omfattade endast 23 patienter och kan inte ensam motivera generell kirurgi vid stabil fraktur [5].

Galeazzifraktur

Galeazzifrakturen består av radiusfraktur med skada i distala radioulnarleden. Hos vuxna är sluten behandling instabil och risken för kvarstående subluxation är hög.

Behandlingen består av:

1. Anatomisk reposition och stabil fixation av radius.
2. Återställning av radius längd och böj.
3. Intraoperativ kontroll av distal radioulnarled i pronation, neutralställning och supination.
4. Bedömning av stabilitet jämfört med motsatt sida.

Om leden är kongruent och stabil efter radiusfixation behövs vanligen ingen direkt ledkirurgi. Om leden är reducerad men instabil kan immobilisering i det stabilaste rotationsläget, ofta supination, eller temporär radioulnar stiftfixation användas. Om leden inte kan reponeras ska interponerad sena, ledkapsel eller annat mjukdelsblock misstänkas och leden exploreras.

Evidens från instabilitet i distala radioulnarleden efter distal radiusfraktur visar ingen fördel för rutinmässig reparation av triangulära fibrokartilaginära komplexet jämfört med gips eller temporär stiftning. Kvarstående instabilitet var endast 1,5 procent i det sammanvägda materialet, men resultaten kan inte utan vidare överföras till alla Galeazzifrakturer [14].

Monteggiafraktur

Monteggiafraktur hos vuxna opereras. Grundprincipen är anatomisk återställning av ulnas längd, vinkel och rotation. Korrekt rekonstruktion av ulna leder oftast till indirekt reposition av radialhuvudet [15].

Efter ulnarfixation kontrolleras radiokapitellar kongruens genom hela armbågens och underarmens rörelseomfång. Om radialhuvudet fortfarande är luxerat ska man först misstänka otillräcklig ulnareposition eller felaktig plattkontur. Kvarstående irreponibilitet kan orsakas av interponerat annularligament eller annan mjukdel och kräver då exploration.

Komplexa posteriora Monteggiafrakturer kan dessutom omfatta:

• Komminut proximal ulnafraktur.
• Koronoidfraktur.
• Radialhuvud- eller radialhalsfraktur.
• Ulnohumeral instabilitet.
• Nervskada.

Dessa skador kräver rekonstruktion av alla stabilitetsbärande komponenter och har högre risk för stelhet, heterotop ossifikation, radioulnar synostos, infektion och utebliven läkning [10,11].

Efterbehandling och rehabilitering

Efter stabil plattfixation eller modern låst märgspik kan aktiva rörelser i fingrar, handled och armbåge vanligen inledas tidigt. Exakt program styrs av fixationens stabilitet, mjukdelsskada och eventuell radioulnarledsinstabilitet.

Grundprinciper är:

• Omedelbar aktiv fingerträning och ödemkontroll.
• Tidig armbågsflexion och extension när mjukdelarna tillåter.
• Successivt aktiv pronation och supination om fixation och radioulnarleder är stabila.
• Ingen tung belastning eller styrketräning innan klinisk och radiologisk läkning.
• Handterapeut vid uttalad svullnad, ärrproblematik, rörelserädsla eller fördröjd funktion.

Vid instabil distal radioulnarled kan immobilisering i det mest stabila läget behövas i cirka 4 till 6 veckor. Temporära radioulnara stift avlägsnas vanligen inom samma tidsintervall för att minska risken för stelhet [14]. Efter komplex Monteggiafraktur måste rehabiliteringen balansera behovet av stabilitet mot den betydande risken för armbågsstelhet.

Lågenergiultraljud ska inte användas rutinmässigt för att påskynda akut frakturläkning. Ett Cochraneunderlag fann sannolikt liten eller ingen effekt på fördröjd eller utebliven läkning och osäker effekt på tid till läkning [16].

Uppföljning och prognos

Kontroller

Efter konservativ behandling av isolerad ulnafraktur bör klinisk kontroll och röntgen ske efter ungefär 1 vecka, därefter efter 2 till 3 veckor och sedan utifrån stabilitet och läkningsförlopp. Tidig kontroll är viktig eftersom initialt acceptabel fraktur kan dislocera.

Efter operation görs vanligen:

• Sårkontroll efter cirka 2 veckor.
• Röntgen efter cirka 6 veckor.
• Fortsatta kontroller omkring 3 månader och vid behov tills säker läkning föreligger.
• Tidigare kontroll vid ökande smärta, feber, sårsekretion, nytillkommen nervpåverkan eller implantatproblem.

Vid varje kontroll bedöms smärta, palpationsömhet, pronation, supination, armbågs- och handledsrörlighet, distal nervfunktion samt tecken till infektion eller implantatproblem.

Radiologisk läkning bedöms genom minskad frakturlinje, kortikal kontinuitet och överbryggande ben. Efter kompressionsplatta kan kallus vara sparsamt eftersom primär benläkning eftersträvas. Avsaknad av stor kallus är därför inte i sig patologisk om frakturen successivt konsolideras.

Förväntat resultat

Efter korrekt reposition och stabil fixation uppnås läkning i mer än 90 procent av okomplicerade diafysära underarmsfrakturer. I en multicenterstudie med plattfixation läkte 122 av 131 frakturer, motsvarande 93,1 procent, med en genomsnittlig läkningstid på 4,6 månader. Utebliven läkning förekom hos 6,9 procent och radioulnar synostos hos 3,8 procent [4].

I en annan serie med fraktur i båda benen uppnåddes läkning hos 44 av 47 patienter, med en genomsnittlig tid på 13,1 veckor. Genomsnittlig slutlig supination var 82 grader och pronation 77 grader [7]. Prognosen försämras av öppna skador, infektion, omfattande komminution, bendefekt, felaktig rotation, komplex Monteggiafraktur och långvarig immobilisering.

Utebliven läkning

Utebliven läkning efter underarmsfraktur förekommer i cirka 2 till 10 procent av fallen [17]. Misstänk tillståndet vid:

• Kvarstående belastningssmärta och palpationsömhet.
• Smärtsam rörlighet över frakturområdet.
• Implantatbrott eller skruvlossning.
• Utebliven radiologisk progression.
• Kvarstående frakturlinje, sklerotiska ändar eller bendefekt.
• Sårsekretion, rodnad eller återkommande svullnad.

Utredningen omfattar röntgen i minst två projektioner, ibland DT, samt bedömning av mekanisk stabilitet, infektion, rökning, nutritionsstatus och metabola riskfaktorer. Vid revisionskirurgi ska flera djupa vävnadsprover tas innan antibiotika ges om patientens tillstånd tillåter.

Aseptisk utebliven läkning behandlas vanligen genom korrigering av längd och rotation, stabil kompressionsplatta samt autologt bentransplantat när biologin är otillräcklig eller en defekt finns. I en serie med 51 diafysära uteblivna läkningar läkte samtliga efter behandling enligt dessa principer, med median 7 månader till läkning, men 21 procent fick ändå otillfredsställande funktionellt resultat [18].

Vid större bendefekter kan strukturellt eller vaskulariserat graft, inducerad membranteknik eller bentransport krävas. Vaskulariserat fibulagraft övervägs särskilt vid defekter större än cirka 5 till 6 cm och dålig lokal vaskularitet [17].

Frakturrelaterad infektion

Säkerställda tecken på frakturrelaterad infektion är bland annat fistel eller sårkommunikation till ben eller implantat, purulent sekretion samt identisk mikroorganism i minst två separata djupa prov. Smärta, rodnad, feber, förhöjt CRP och radiologisk lossning är suggestiva men inte ensamma diagnostiska.

Behandlingen kräver kirurgisk sårrevision, provtagning, stabilitetsbedömning och riktad antibiotika i multidisciplinärt samarbete. Implantatet kan ibland behållas vid tidig infektion om stabiliteten är god, repositionen acceptabel och radikal rengöring möjlig. Vid kronisk infektion, instabil fixation eller etablerad utebliven läkning krävs ofta implantatbyte och en- eller tvåstegsrekonstruktion. Behandlingssvikt vid frakturrelaterad infektion har rapporterats hos cirka 10 till 21 procent [9].

Radioulnar synostos

Posttraumatisk radioulnar synostos ger mekaniskt blockerad pronation och supination. Riskfaktorer är högenergitrauma, skada på interosseösa membranet, fraktur i båda benen på samma nivå, omfattande kirurgisk friläggning, benfragment i det interosseösa rummet, skallskada och långvarig immobilisering.

Förebyggande åtgärder är separata kirurgiska tillgångar till radius och ulna, begränsad periostal friläggning, noggrann spolning och tidig kontrollerad rörelse. Symtomgivande mogen synostos behandlas med resektion, ibland med interpositionsmaterial. Operation planeras vanligen när benbryggan är radiologiskt mogen, ofta 6 till 12 månader efter skadan [19,20].

Implantatuttag och refraktur

Plattor ska inte avlägsnas rutinmässigt. Indikationer kan vara infektion, mekanisk irritation, senpåverkan eller tydligt implantatrelaterad smärta efter fullständig läkning. Uttag medför nervskaderisk och försvagar benet genom kvarvarande skruvhål. Historiska serier har rapporterat refraktur hos 5 till 20 procent efter plattuttag [1]. Om uttag ändå görs bör det ske först efter säker radiologisk läkning, och tung belastning ska undvikas under den efterföljande perioden.

Osteoporosbedömning

En diafysär underarmsfraktur efter fall i samma plan hos en äldre person bör föranleda bedömning av fallrisk och skeletthälsa, även om distala radius är den mer typiska osteoporosfrakturen. Postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder med klinisk riskfaktor bör riskvärderas med exempelvis FRAX, kompletterat med bentäthetsmätning när resultatet påverkar behandling [21]. Yngre patienter med lågenergifraktur eller atypisk frakturbild behöver utredas för sekundär osteoporos eller patologisk fraktur.

Källor

1. Lari A, Hassan Y, Altammar A m.fl. Interlocking intramedullary nail for forearm diaphyseal fractures in adults: A systematic review and meta-analysis of outcomes and complications. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2024. PMID: 38615140
2. Box MW, Stegelmann SD, Domingue GA m.fl. Intramedullary nail fixation versus open reduction and internal fixation for treatment of adult diaphyseal forearm fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2024. PMID: 39497147
3. Handoll HH, Pearce P. Interventions for treating isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22696319
4. Marcheix PS, Delclaux S, Ehlinger M m.fl. Pre- and postoperative complications of adult forearm fractures treated with plate fixation. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research 2016. PMID: 27499115
5. Pavone V, Ganci M, Papotto G m.fl. Locked Intramedullary Nailing versus Compression Plating for Stable Ulna Fractures: A Comparative Study. Journal of Functional Morphology and Kinesiology 2021. PMID: 34073200
6. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ m.fl. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation. American Journal of Emergency Medicine 2001. PMID: 11326352
7. Kim SB, Heo YM, Yi JW m.fl. Shaft Fractures of Both Forearm Bones: The Outcomes of Surgical Treatment with Plating Only and Combined Plating and Intramedullary Nailing. Clinics in Orthopedic Surgery 2015. PMID: 26330948
8. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS m.fl. Compartment syndrome of the forearm: a systematic review. Journal of Hand Surgery 2011. PMID: 21371630
9. Rupp M, Walter N, Bärtl S m.fl. Fracture-Related Infection: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, Prevention, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 37970721
10. Xiao RC, Chan JJ, Cirino CM m.fl. Surgical Management of Complex Adult Monteggia Fractures. Journal of Hand Surgery 2021. PMID: 34507868
11. Kim JM, London DA. Complex Monteggia Fractures in the Adult Cohort: Injury and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2020. PMID: 32649440
12. Chan JK, Aquilina AL, Lewis SR m.fl. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
13. Tseng TH, Hung CC, Yen HK m.fl. Higher nonunion rates with locking plates compared to dynamic compression plates in forearm diaphyseal fractures: a multicenter study. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2025. PMID: 39984810
14. Xiao AX, Graf AR, Dawes A m.fl. Management of Acute Distal Radioulnar Joint Instability Following a Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Hand Surgery Global Online 2021. PMID: 35415552
15. Patel M, Dehghan N. Management of Monteggia Injuries in the Adult. Hand Clinics 2020. PMID: 33040960
16. Searle HKC, Lewis SR, Coyle C m.fl. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36866917
17. Dimartino S, Pavone V, Carnazza M m.fl. Forearm Fracture Nonunion with and without Bone Loss: An Overview of Adult and Child Populations. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35887870
18. Kloen P, Wiggers JK, Buijze GA. Treatment of diaphyseal non-unions of the ulna and radius. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2010. PMID: 20217106
19. Rota C, Martinelli F, Cheli A m.fl. Posttraumatic proximal radioulnar synostosis: Current concepts on the clinical presentations, classifications, and open surgical approaches. Journal of ISAKOS 2024. PMID: 38702039
20. Osterman AL, Arief MS. Optimal management of post-traumatic radioulnar synostosis. Orthopedic Research and Reviews 2017. PMID: 30774482
21. Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J m.fl. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630