Antibiotikaresistens skiljer sig från de flesta andra hot mot folkhälsan genom att den uppstår som en direkt konsekvens av en i övrigt gynnsam medicinsk verksamhet, sprids över nationsgränser och mellan människa, djur och miljö, och därtill utvecklas snabbare än nya läkemedel hinner tas fram. Övervakning är förutsättningen för varje meningsfull åtgärd: utan tillförlitliga data om vilka resistensmekanismer som förekommer var, i vilken omfattning och hos vilka patientgrupper, kan varken empirisk behandling, vårdhygieniska insatser eller nationella strategier styras rätt. Denna text beskriver hur övervakningen är uppbyggd, vad siffrorna faktiskt mäter, och vilka slutsatser som kan och inte kan dras av dem.

Sammanfattning

Global sjukdomsbördeanalys uppskattar att antibiotikaresistens år 2019 var direkt orsak till drygt en miljon dödsfall och bidragande orsak till nära fem miljoner, och att den direkta bördan kan öka påtagligt fram till 2050 om utvecklingen fortsätter. Bördan är kraftigt ojämnt fördelad, med högst dödlighet i låg- och medelinkomstländer där tillgången till effektiva andrahandsantibiotika samtidigt är sämst.

Resistensövervakning bygger på tre parallella datakällor: fenotypisk resistensbestämning från kliniska laboratorier, uppgifter om antibiotikaförbrukning, och alltmer helgenomsekvensering av isolat. De tre besvarar olika frågor och kan inte ersätta varandra.

Fenotypiska data tolkas mot kliniska brytpunkter. I Europa fastställs dessa av EUCAST, som sedan 2019 definierar kategorin I som "känslig vid ökad exponering" i stället för "intermediär". Skillnaden är inte semantisk: den påverkar dosering och rapportering, och gör att äldre och nyare resistenssiffror inte alltid är jämförbara.

Globalt samlas data i WHO:s system GLASS, i Europa i EARS-Net vid ECDC, och i Sverige i den årliga rapporten Swedres-Svarm, som integrerar humanmedicinska data med data från veterinärmedicin och livsmedelskedjan.

De resistensmekanismer som har störst folkhälsobetydelse i Europa i dag är ESBL och särskilt karbapenemaser hos Enterobacterales, karbapenemresistens hos Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumannii, meticillinresistens hos Staphylococcus aureus och vankomycinresistens hos enterokocker.

Sverige har internationellt sett låg resistensnivå men är inte isolerat. Introduktion sker huvudsakligen via resor, vård utomlands och migration, vilket gör att den nationella nivån är beroende av importtryck lika mycket som av inhemsk selektion.

Åtgärderna vilar på tre ben: rationell antibiotikaanvändning (Strama i Sverige), vårdhygien och smittspårning enligt smittskyddslagen, och åtgärder utanför sjukvården inom djurhållning och livsmedelsproduktion.

Sjukdomsbördan

Uppskattningar av resistensens sjukdomsbörda skiljer på två mått. Dödsfall som kan tillskrivas resistens (attributable) är den överdödlighet som skulle försvinna om alla resistenta infektioner i stället orsakades av känsliga bakterier. Dödsfall förknippade med resistens (associated) är dödsfallen där en resistent infektion förelåg, oavsett om resistensen var orsaken. Det senare måttet är alltid betydligt större, och sammanblandningen av de två är en vanlig felkälla i debatten.

De bakteriearter som dominerar bördan globalt är Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii och Pseudomonas aeruginosa. Nedre luftvägsinfektioner, blodströmsinfektioner och intraabdominella infektioner står för merparten av dödsfallen.

Bördan är starkt kopplad till hälso- och sjukvårdssystemets kapacitet. I höginkomstländer med god diagnostisk kapacitet, tillgång till reservantibiotika och intensivvård är dödligheten vid resistenta infektioner betydligt lägre än i låginkomstländer där ett resistent isolat i praktiken kan innebära att ingen verksam behandling finns tillgänglig.

Utöver dödlighet medför resistens förlängda vårdtider, ökat antal invasiva ingrepp, användning av mer toxiska andrahandspreparat och betydande kostnader. Ett mindre uppmärksammat men kliniskt viktigt sekundäreffekt är att osäkerhet om resistensläget driver bredare empirisk behandling, vilket i sin tur selekterar för ytterligare resistens.

Hur resistens uppstår och sprids

Övervakningens tolkning kräver förståelse för de biologiska processerna bakom siffrorna.

Mutationer i kromosomala gener ger resistens genom förändrade målmolekyler, exempelvis gyrasmutationer vid kinolonresistens, rpoB-mutationer vid rifampicinresistens och penicillinbindande proteiner med sänkt affinitet hos pneumokocker. Sådan resistens uppstår oberoende i varje population och drivs helt av lokalt selektionstryck.

Horisontell genöverföring är kvantitativt viktigare för de mekanismer som dominerar folkhälsobilden. Plasmider, transposoner och integroner förflyttar färdiga resistensgener mellan celler, mellan arter och mellan reservoarer. En enda plasmid kan bära gener för resistens mot flera preparatklasser samtidigt, vilket förklarar varför användning av ett antibiotikum kan selektera för resistens mot ett helt annat.

Effluxpumpar och porinförändringar ger ospecifik nedsatt känslighet mot flera klasser samtidigt och är särskilt viktiga hos Pseudomonas och Acinetobacter. De är svåra att fånga med genbaserad diagnostik.

Selektionstrycket verkar inte bara på det infekterande agenset utan på hela mikrobiotan. Den kliniskt viktigaste selektionen sker sannolikt i tarmfloran hos patienter som behandlas för infektioner på andra lokaler. Detta motiverar smalspektrumbehandling även när ett bredspektrumpreparat skulle fungera lika bra för den aktuella infektionen.

Fitnesskostnad och reversibilitet. Resistensmekanismer medför ofta en biologisk kostnad som gör bakterien mindre konkurrenskraftig utan antibiotika. Denna kostnad är grunden för hoppet att minskad användning ska ge minskad resistens. Kompenserande mutationer neutraliserar dock ofta kostnaden inom kort tid, varefter resistensen blir stabil även utan fortsatt selektionstryck. Erfarenheterna från nationella interventioner är därför blandade: för vissa preparat och arter har minskad förbrukning gett tydlig återgång, för andra har resistensnivån stannat kvar. Detta är ett av de starkaste argumenten för att agera tidigt snarare än att förlita sig på att en ogynnsam utveckling går att vända.

Vad övervakningen faktiskt mäter

Fenotypisk resistensbestämning

Resistensbestämning görs med lappdiffusion, gradienttest eller automatiserade buljongspädningssystem, och resultatet uttrycks som minsta hämmande koncentration (MIC) eller som hämningszonens diameter. Isolatet kategoriseras därefter mot en klinisk brytpunkt.

EUCAST fastställer brytpunkterna i Europa, medan CLSI gör motsvarande i USA. Brytpunkterna skiljer sig för flera art- och läkemedelskombinationer, vilket innebär att internationella jämförelser kräver att man vet vilket system som använts. Samma isolat kan rapporteras som känsligt i ett land och resistent i ett annat.

Sedan 2019 gäller EUCAST:s reviderade kategoridefinitioner:

S: känslig vid standarddosering.
I: känslig vid ökad exponering, det vill säga att behandling kan lyckas om dosen höjs eller om koncentrationen på infektionsstället är hög, exempelvis i urinvägarna.
R: resistent, behandlingssvikt sannolik även vid ökad dos.

Omdefinitionen av I är kliniskt betydelsefull. Ett isolat i kategori I ska inte tolkas som "delvis resistent" utan som behandlingsbart med rätt dos.

Utöver kliniska brytpunkter finns epidemiologiska cutoffvärden (ECOFF), som skiljer bakterier med vildtypskänslighet från dem som förvärvat en resistensmekanism. ECOFF är känsligare för att upptäcka begynnande resistensutveckling och används i övervakning, medan kliniska brytpunkter styr behandlingsbeslut. De två sammanfaller inte alltid, vilket förklarar varför övervakningsdata och behandlingsrelevanta data kan ge olika bild.

Förbrukningsdata

Antibiotikaförbrukning mäts vanligen i definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare och dygn i öppen vård, och per 100 vårddygn i slutenvård. DDD är en teknisk mätenhet baserad på en antagen genomsnittlig underhållsdos hos vuxna, inte på faktiskt ordinerad dos. Måttet fungerar för jämförelser över tid och mellan enheter, men underskattar systematiskt förbrukningen hos barn och blir missvisande när doseringsrekommendationer ändras.

AWaRe-klassificeringen från WHO delar in antibiotika i Access (förstahandsmedel med smalt spektrum och låg resistensdrivande potential), Watch (medel med högre resistensrisk som bör användas mer restriktivt) och Reserve (sista linjens medel). Ett globalt mål är att minst 70 procent av förbrukningen ska utgöras av Access-preparat. Klassificeringen är ett användbart kvalitetsmått eftersom den fångar vad som används, inte bara hur mycket.

Genomisk övervakning

Helgenomsekvensering av isolat gör det möjligt att bestämma exakt vilken resistensgen som förekommer, vilken klon som sprids, och om två fall hör ihop epidemiologiskt. Detta har ersatt äldre typningsmetoder vid utbrottsutredning och ger en upplösning som gör att smittvägar kan kartläggas inom en vårdavdelning.

Metoden har begränsningar. Närvaro av en resistensgen förutsäger inte alltid fenotypisk resistens, eftersom uttryck, kopietal och samverkande mekanismer spelar roll. Omvänt kan resistens bero på mutationer eller effluxsystem som inte fångas av gendatabaser. Genomisk och fenotypisk övervakning kompletterar därför varandra.

Avloppsövervakning har vuxit fram som ett komplement som fångar resistensgener i en hel population, oberoende av vilka patienter som råkar odlas. Metoden ger inga individdata men är känslig för att upptäcka nya mekanismer tidigt.

Övervakningssystemen

GLASS (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) är WHO:s system, etablerat 2015, som samlar nationellt rapporterade data om resistens och förbrukning. Täckningen har ökat kraftigt men är fortfarande ojämn, och de länder som har högst börda har ofta svagast rapportering. Data från GLASS ska tolkas med medvetenhet om att låga rapporterade siffror ibland speglar bristande laboratoriekapacitet snarare än låg resistens.

EARS-Net vid ECDC samlar data om invasiva isolat, alltså från blod och likvor, från deltagande europeiska laboratorier. Att begränsa sig till invasiva isolat ger jämförbarhet mellan länder, eftersom blododling görs på liknande indikationer överallt, men det innebär också att bilden av urinvägs- och luftvägsisolat saknas. ESAC-Net är motsvarande system för antibiotikaförbrukning, och HAI-Net för vårdrelaterade infektioner.

I Sverige samordnas övervakningen av Folkhälsomyndigheten. Den årliga rapporten Swedres-Svarm integrerar humanmedicinska resistens- och förbrukningsdata med veterinärmedicinska data och data från livsmedelskedjan, vilket gör den till ett av de mer utvecklade exemplen på One Health-rapportering.

Övervakningen är kopplad till smittskyddslagen. MRSA, VRE, ESBL-producerande Enterobacterales och särskilt ESBLcarba (karbapenemasproducerande stammar) är anmälningspliktiga, och flera av dem är dessutom smittspårningspliktiga. MRSA och ESBLcarba klassas som allmänfarliga sjukdomar, vilket innebär att behandlande läkare ska ge patienten förhållningsregler. Anmälningsplikten gör den svenska övervakningen mer heltäckande än system som bygger på frivillig laboratorierapportering, och möjliggör den kontaktspårning som är förutsättningen för att begränsa introducerade fall.

Regionala Strama-grupper och vårdhygieniska enheter utgör den operativa nivån, där data omsätts i lokala behandlingsrekommendationer, återkoppling till förskrivare och vårdhygieniska rutiner.

Resistensmekanismer med störst folkhälsobetydelse

ESBL (extended spectrum betalaktamas) hos E. coli och K. pneumoniae hydrolyserar penicilliner och cefalosporiner inklusive tredje generationens preparat. Generna sitter oftast på plasmider som också bär resistens mot kinoloner och trimetoprim-sulfa, vilket ger samtidig resistens mot flera preparatklasser. ESBL-bärande E. coli är i dag så vanligt i tarmfloran globalt att bärarskap efter utlandsresa är regel snarare än undantag i vissa regioner.

Karbapenemaser (ESBLcarba) är det mest oroande fyndet i europeisk övervakning. De vanligaste enzymtyperna är KPC, OXA-48-liknande, NDM, VIM och IMP, med olika geografisk utbredning och olika känslighet för nya betalaktamashämmare. Karbapenemresistenta Enterobacterales sprider sig i vården och är kopplade till hög dödlighet, och behandlingsalternativen är få och delvis toxiska. Övervakningen kompliceras av att OXA-48-producenter kan ha låga MIC-värden för meropenem och därför missas utan riktad screening.

MRSA är ett äldre men fortsatt centralt problem, med skilda epidemiologiska mönster för vårdrelaterade, samhällsförvärvade och djurassocierade stammar. Den senare kategorin, framför allt CC398 kopplad till grisproduktion, illustrerar One Health-dimensionen konkret.

VRE hos Enterococcus faecium sprider sig framför allt i sjukhusmiljö och är svår att eliminera eftersom enterokocker överlever länge på ytor. Vankomycinvariabla enterokocker, som fenotypiskt kan framstå som känsliga men bär vanA-genen, är en särskild diagnostisk utmaning.

Multiresistenta Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumannii har komplexa resistensmekanismer med kombinationer av efflux, porinförluster och enzymatisk nedbrytning, och drabbar framför allt intensivvårdspatienter.

Utöver dessa övervakas resistens hos Neisseria gonorrhoeae, där behandlingsalternativen krympt dramatiskt, hos Mycobacterium tuberculosis med multiresistent och extensivt resistent tuberkulos, och hos Candida auris, som är en svampart men hanteras med samma vårdhygieniska logik.

One Health

Merparten av all antibiotika som produceras globalt används inom djurhållning, delvis för behandling men historiskt i stor utsträckning som tillväxtbefrämjande tillsats. EU förbjöd tillväxtbefrämjande antibiotika 2006, och Sverige gjorde det redan 1986. Resistenta bakterier och resistensgener rör sig mellan reservoarer via livsmedel, direktkontakt, avloppsvatten och gödsel.

Övervakningen speglar detta genom att data samlas parallellt från människa, livsmedelsproducerande djur och livsmedel. Sambanden är dock inte alltid enkla att kvantifiera. För vissa mekanismer, som mcr-medierad kolistinresistens, är kopplingen till djurhållning väl belagd. För andra, som ESBL hos E. coli i humana urinvägsinfektioner, dominerar spridning mellan människor.

Miljön är den minst kartlagda reservoaren. Utsläpp från läkemedelstillverkning i vissa produktionsländer ger koncentrationer av antibiotika i vattendrag som är tillräckliga för selektion, och avloppsreningsverk fungerar som miljöer där resistensgener kan överföras mellan arter.

Åtgärder och deras effekt

Rationell antibiotikaanvändning. Interventioner med dokumenterad effekt i sjukhusmiljö innefattar restriktion av utvalda preparat, prospektiv granskning med återkoppling till förskrivaren, strukturerad omvärdering efter 48 till 72 timmar när odlingssvar finns, och kortare behandlingstider där evidens stödjer det. I primärvården har återkoppling av den egna förskrivningen jämfört med kollegors, ofta kallad audit och feedback, visats minska antibiotikaförskrivningen med bibehållen patientsäkerhet, med små men konsekventa effekter.

Snabbdiagnostik som molekylära paneler vid blodströmsinfektion förkortar tiden till riktad behandling, men effekten på kliniskt utfall är starkast när diagnostiken kopplas till ett aktivt stewardshipteam som agerar på svaret. Tekniken ensam räcker inte.

Vårdhygien. Basala hygienrutiner, förbättrad städning, vård på enkelrum vid känt bärarskap, kohortvård vid utbrott och riktad screening av patienter med riskfaktorer (vård utomlands senaste halvåret, tidigare bärarskap, kontakt med känt fall) utgör kärnan. Screeningens värde beror på prevalensen: i en lågprevalent miljö som den svenska är riktad screening av definierade riskgrupper effektivare än bred screening.

Smittspårning. Vid fynd av anmälningspliktig multiresistent bakterie identifieras vårdkontakter som utsatts för smittrisk och provtas. Avskrivning av bärarskap kräver upprepade negativa odlingar med intervall, i praktiken minst två provtagningstillfällen med några månaders mellanrum.

Vaccination minskar antibiotikaanvändning indirekt genom att förebygga både bakteriella infektioner och de virusinfektioner som ofta leder till onödig förskrivning. Pneumokockvaccination har dokumenterat minskat förekomsten av resistenta pneumokockserotyper.

Läkemedelsutveckling. Ekonomiska incitament för nya antibiotika är svaga, eftersom ett verkligt effektivt reservantibiotikum per definition ska användas sparsamt. Modeller där ersättning frikopplas från försäljningsvolym prövas i flera länder.

Tolkningsfällor i resistensdata

Selektionsbias i odlingar. Kliniska laboratoriedata speglar de patienter som odlats, vilka är sjukare och oftare tidigare antibiotikabehandlade än genomsnittet. Rapporterad resistensandel överskattar därför nästan alltid resistensen i den allmänna befolkningen.
Nämnarproblem. En resistensandel är beroende av hur många prover som tas. Ökad provtagning av lindriga fall sänker andelen utan att något förändrats biologiskt.
Upprepade isolat. Om samma patient bidrar med flera isolat överskattas resistensen, eftersom kolonisation med resistenta stammar ger fler odlingar. Konventionen är att räkna första isolatet per patient och period.
Ändrade brytpunkter. En revidering av EUCAST-brytpunkterna kan ge ett hopp i tidsserien som saknar biologisk motsvarighet.
Andel mot antal. En sjunkande resistensandel kan sammanfalla med ett stigande absolut antal resistenta infektioner om det totala antalet infektioner ökar. För folkhälsan är antalet det relevanta.
Rapporteringstäckning. Skillnader mellan länder speglar ofta laboratoriekapacitet lika mycket som verklig epidemiologi.

Källor

GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet 2024. PMID: 39299261
Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet 2022. PMID: 35065702
GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global mortality associated with 33 bacterial pathogens in 2019. Lancet 2022. PMID: 36423648
Kuszewska K, Klesiewicz K, Leśniak P m.fl. Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE) in Europe: Surveillance Challenges, Emerging Threats and Public Health Preparedness. Antibiotics (Basel) 2026. PMID: 42650715
Moja L, Zanichelli V, Mertz D m.fl. WHO's essential medicines and AWaRe: recommendations on first- and second-choice antibiotics for empiric treatment of clinical infections. Clin Microbiol Infect 2024. PMID: 38342438
James R, Hardefeldt LY, Ierano C m.fl. Antimicrobial stewardship from a One Health perspective. Nat Rev Microbiol 2026. PMID: 40931120
Xu AXT, Brown K, Schwartz KL m.fl. Audit and Feedback Interventions for Antibiotic Prescribing in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2025. PMID: 39657007
Peri AM, Chatfield MD, Ling W m.fl. Rapid Diagnostic Tests and Antimicrobial Stewardship Programs for the Management of Bloodstream Infection. Clin Infect Dis 2024. PMID: 38676943

Resistance Surveillance and Public Health Implications