Major Resistant Organisms

Sammanfattning

Multiresistenta mikroorganismer omfattar bland annat MRSA, VRE/VVE, ESBLcarba-producerande Enterobacterales, karbapenemresistent Acinetobacter, multiresistent Pseudomonas, Candida auris och multiresistent tuberkulos. Bärarskap är ofta symtomfritt, medan klinisk infektion känns igen utifrån aktuellt fokus och systemiska infektionstecken; riskfaktorer som sår, främmande material, diarré, produktiv hosta, omfattande vårdbehov och tidigare vård- eller antibiotikaexponering ökar misstanken. Bärarskap bekräftas med riktad screeningodling från mikroorganismspecifika provtagningsställen, medan infektion fastställs genom odling från misstänkt fokus och vid systemisk sjukdom även blododling, följt av art- och resistensbestämning. Kolonisation utan infektionstecken ska inte antibiotikabehandlas; klinisk infektion behandlas utifrån fokus, svårighetsgrad, resistensmönster och MIC, med tidig adekvat empirisk behandling vid allvarlig infektion och snar insnävning när provsvar föreligger. Åtgärd av infektionsfokus, exempelvis dränage eller avlägsnande av infekterat främmande material, kan vara avgörande, medan komplicerad resistens och multiresistent tuberkulos kräver specialistledd kombinationsbehandling samt konsekventa smittförebyggande åtgärder.

Definitioner, epidemiologi och riskfaktorer

Multiresistenta mikroorganismer

I detta sammanhang avses bakterier och jästsvampar med resistensmönster som motiverar särskild screening, smittspårning eller vårdhygienisk handläggning. De viktigaste mikroorganismerna är:

MRB-screening kan omfatta MRSA, VRE, ESBLcarba, ESBL-bildande bakterier, karbapenemresistent Acinetobacter och multiresistent Pseudomonas. För en mindre grupp patienter ingår även Candida auris. Screening är avsedd för patienter med ökad risk för bärarskap.

ESBL-bildande tarmbakterier utan påvisad ESBLcarba omfattas inte av de särskilda vårdhygieniska rutiner som gäller för ovanstående bärarskap, utan hanteras enligt grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt. Detsamma gäller patienter med MRSA när kontroller och förhållningsregler har avskrivits av behandlande infektionsläkare.

Bärarskap och infektion

Bärarskap innebär att mikroorganismen kan påvisas utan att patienten har symtom på infektion. Ett positivt kliniskt prov kan således representera infektion eller kolonisation, medan en positiv screeningodling fastställer bärarskap utan att i sig visa klinisk infektion.

En individ definieras som MRSA-bärare vid något av följande:

• Odlingsverifierad klinisk MRSA-infektion.
• Positiv screeningodling för MRSA, vanligen från hudlesion, främre näsöppning, svalg eller perineum.

Multiresistent Pseudomonas kan förekomma symtomfritt i tarm och luftvägar. En patient som någon gång har lämnat ett positivt prov betraktas som bärare. Utifrån aktuellt kunskapsläge kan sådant bärarskap inte avskrivas. Även de särskilda vårdhygieniska åtgärderna för övriga angivna multiresistenta bakterier och Candida auris gäller om patienten någon gång varit positiv, även när senare prover är negativa.

Epidemiologiska förhållanden och smittvägar

Vårdmiljön innebär en förhöjd risk för spridning av resistenta mikroorganismer. Många personer vistas nära varandra, samtidigt som patienter kan ha infektion, nedsatt immunförsvar eller ett omfattande omvårdnadsbehov. Ytor och föremål kan kontamineras av mikroorganismer från patienter och personal. Mikroorganismer kan överleva på ytor och därefter föras vidare via händer, kläder och utrustning.

Smittspridning inom vård och omsorg sker främst genom indirekt kontaktsmitta. Direkt kontaktsmitta förekommer också. För multiresistent Pseudomonas är direkt och indirekt kontaktsmitta de centrala smittvägarna. Droppsmitta från luftvägar har beskrivits hos patienter med cystisk fibros.

Pseudomonas har särskild förmåga att överleva i fuktiga miljöer, exempelvis tvättställ och andningshjälpmedel. Infektion ses framför allt hos patienter med nedsatt försvar mot bakterieinfektion och underliggande lungsjukdom, bland annat inom intensivvård.

Enligt smittskyddslagen är MRSA, VRE/VVE och Enterobacterales med ESBLcarba anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Multiresistent Pseudomonas, även när ESBLcarba påvisas, omfattas inte av smittskyddslagen och medför inga förhållningsregler. Smittspårning kan ändå bli aktuell vid sjukhusvård och samtidig förekomst av riskfaktorer.

Riskfaktorer för smittspridning

Riskbedömningen ska omfatta både patientrelaterade och omgivningsrelaterade faktorer och upprepas fortlöpande under vårdtiden.

Patientrelaterade riskfaktorer omfattar:

• Sår, eksem eller annan skadad hudbarriär.
• Främmande material som penetrerar hud eller slemhinna, exempelvis kanyl, stomi eller kateter.
• Endotrakealtub eller trakeostomi.
• Produktiv hosta, särskilt vid bärarskap i luftvägar.
• Diarré.
• Frekventa slutenvårdstillfällen eller återkommande polikliniska kontakter.
• Omfattande omvårdnadsbehov.

Omgivningsrelaterad risk bestäms av sannolikheten för överföring och vilka konsekvenser spridningen kan få. Vårdmiljöer med vårdkrävande patienter och många akuta händelser innebär särskilda utmaningar. Även nära fysisk kontakt med flera personer, exempelvis vid vissa idrottsaktiviteter, kan öka spridningsrisken för MRSA.

Riskfaktorer ska inte fördröja medicinskt omhändertagande. De används för att styra vårdhygieniska tilläggsåtgärder, behov av smittspårning och informationsöverföring mellan vårdenheter. Vid svårbedömd riskbild bör vårdhygienisk expertis eller smittskydd konsulteras.

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)

Resistensmekanism och klinisk betydelse

MRSA producerar penicillinbindande proteiner med låg affinitet för betalaktamantibiotika. Detta medför korsresistens mot de flesta betalaktamer. Isolaten är dessutom ofta resistenta mot flera andra antibiotikaklasser, vilket begränsar behandlingsalternativen vid allvarlig infektion.

Kolonisation innebär en betydande risk för senare infektion. Bland sjukhusvårdade MRSA-bärare utvecklar upp till en tredjedel MRSA-infektion. På barnintensivvårdsavdelningar har risken rapporterats vara så hög som 47 procent. MRSA är den vanligaste vårdrelaterade infektionen på neonatal intensivvårdsavdelning.

MRSA kan bland annat orsaka:

• hud- och mjukdelsinfektion
• postoperativ infektion
• kateter- och annan implantatrelaterad infektion
• ventilatorassocierad pneumoni
• bakteriemi
• infektiös endokardit

Särskilda riskfaktorer för MRSA vid misstänkt pneumoni är tidigare antibiotikabehandling, tidigare sjukhusvård, känd MRSA-kolonisation, kronisk hemodialys samt en lokalt dokumenterad andel MRSA-pneumoni över 10 procent. Om den lokala frekvensen är okänd bör MRSA också beaktas. Valet av empirisk behandling ska baseras på det lokala resistensläget.

Smittöverföring, screening och förebyggande åtgärder

Smittspridning inom vården sker främst genom indirekt kontakt via en kontaminerad vårdmiljö. Kontaminerad eller koloniserad vårdpersonal kan ibland bidra. Screening, kontaktisolering och utbildning minskar överföringen. Screening är särskilt central vid utbrott och används ofta riktat i högriskmiljöer såsom intensivvård, dialys-, bränn- och transplantationsenheter samt efterföljande vårdformer.

På intensivvårdsavdelningar har generell användning av skyddsrock och handskar samt dekolonisering minskat både nytillkommen MRSA-kolonisation och infektion. Generell dekolonisering har varit effektivare än screening och kontaktisolering, oavsett om dessa kombinerats med riktad dekolonisering. Studerade dekoloniseringsåtgärder omfattar klorhexidintvätt och mupirocin nasalt under 5 dagar.

Nyttan kan kvarstå efter utskrivning. Fortsatta åtgärder efter sjukhusvistelsen har minskat den kortsiktiga risken för MRSA-infektion hos bärare med omkring 30 procent, men den varaktiga effekten över längre tid är osäker.

Inför hjärt- och ortopedkirurgi har generell nasal dekolonisering minskat risken för infektion med S. aureus. En kombination av dekolonisering och riktad profylax med glykopeptid har minskat grampositiva postoperativa infektioner. Generell dekolonisering kan även vara relevant utanför intensivvården där användningen av invasiva infarter och andra medicintekniska produkter är hög.

Antimikrobiell behandling

Behandlingen ska anpassas till infektionens lokalisation, svårighetsgrad, odlingsfynd och resistensbestämning. Nedanstående doser från underlaget gäller immunkompetenta vuxna med normal njur- och leverfunktion.

För vankomycin vid endokardit rekommenderas AUC/MIC 400–600 mg × timme/L, under antagande att MIC är 1 mg/L, med måluppfyllelse inom 48 timmar. Styrning utifrån dalvärde som ersättning för AUC/MIC medför risk för nefrotoxicitet. Vid MIC över 1 mg/L är det osannolikt att AUC/MIC minst 400 kan uppnås utan hög toxicitetsrisk, och byte av behandling bör övervägas.

Vankomycinkänslighet med krav på ökad exponering samt resistens har rapporterats globalt. Vid MRSA-endokardit har sådana fynd kopplats till behandlingssvikt. Kombination av daptomycin eller vankomycin med intravenöst flukloxacillin, kloxacillin eller cefazolin har inte visat förbättrat sammansatt behandlingsresultat jämfört med monoterapi och medförde fler akuta njurskador.

MRSA-endokardit kräver samordnad handläggning med infektionsspecialist och endokarditteam. Eftersom S. aureus kan ge snabb progression, lokal vävnadsdestruktion och abscessbildning bör otillräckligt tidigt behandlingssvar föranleda diskussion om skyndsam kirurgi.

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE)

Klinisk betydelse och resistensprofil

Enterokocker ingår normalt i tjocktarmens mikrobiota men utgör vanligen mindre än 1 procent av den odlingsbara tarmfloran. VRE avser enterokocker med resistens mot vankomycin. Enterococcus faecium är den kliniskt mest problematiska arten eftersom den ofta även är resistent mot ampicillin. Ampicillinresistens är däremot ovanlig hos E. faecalis.

Bärarskap i tarmen är ett centralt steg före invasiv infektion. Hög kolonisationsgrad ökar risken för translokation över tarmslemhinnan hos känsliga patienter och medför samtidigt större utsöndring av bakterier till vårdmiljön. VRE-infektion är, oberoende av patientens övriga kliniska tillstånd, förenad med högre mortalitet än infektion med glykopeptidkänsliga enterokocker.

Patienter med hematologisk malignitet, genomgången stamcellstransplantation eller levertransplantation är särskilt utsatta. Andra riskfaktorer för kolonisation och kvarstående bärarskap är:

• långvarig sjukhusvistelse
• långvarig eller upprepad antibiotikabehandling
• vård på intensivvårdsavdelning, kirurgisk enhet eller särskilt boende
• njursvikt, särskilt vid hemodialys
• diabetes
• hög svårighetsgrad enligt APACHE
• närhet till en patient med VRE eller dennes vårdrum
• pågående antibiotikabehandling efter utskrivning

Antibiotika och tarmkolonisation

Antibiotikaexponering är en viktig påverkbar riskfaktor. Vankomycin, tredje generationens cefalosporiner och antibiotika med effekt mot anaerober har kopplats till förvärv och överväxt av VRE. Särskilt bredspektrumantibiotika som utsöndras i gallan kan slå ut delar av den normala tarmfloran och försämra dess kolonisationsresistens.

Även syrahämmande läkemedel, minskat oralt intag och påverkan på tarmens mucinlager kan försvaga skyddet mot kolonisation. Styrning av antibiotikaanvändningen med restriktiv och välmotiverad användning är därför central både för den enskilda patienten och för att begränsa smittspridning.

Bärarskap, smittspridning och screening

VRE sprids inom vård och omsorg främst genom indirekt kontaktsmitta. Bakterierna kan finnas kvar på exempelvis sänggrindar, medicinteknisk utrustning, dörrhandtag, handskar, telefoner och tangentbord. Vårdpersonalens händer och en otillräckligt rengjord miljö kan därmed föra smittan mellan patienter.

Bärarskapet kan vara långvarigt, ibland längre än ett år. Hos patienter utan kvarstående riskfaktorer har mediantiden till dess att VRE inte längre kan påvisas rapporterats vara 2 till 4 månader, men enstaka negativa prover utesluter inte fortsatt bärarskap. Vårdhygieniska tilläggsåtgärder kan därför fortfarande vara aktuella även efter senare negativa prover.

Screening för gastrointestinalt bärarskap och kontaktsmittåtgärder har haft tydlig betydelse när förekomsten varit låg och vid utbrott. I verksamheter där VRE är hyperendemiskt har generell aktiv övervakning och kontaktsmittåtgärder däremot visat begränsad nytta. Val av screening och vårdhygieniska åtgärder bör därför styras av lokal epidemiologi och vårdhygienisk bedömning. Åtgärdspaket som inkluderar klorhexidintvätt kan minska både smittsamheten hos koloniserade patienter och risken för invasiv infektion.

Handläggning vid nyupptäckt VRE

VRE är anmälningspliktigt och smittspårningspliktigt enligt smittskyddslagen, men klassificeras inte som allmänfarlig sjukdom. Patienten får därför inga lagstadgade förhållningsregler och har ingen informationsplikt gentemot anhöriga, arbetsplats, skola eller barnomsorg.

Den läkare som ansvarar för provsvaret ska utan dröjsmål:

1. Informera patienten om provsvaret och innebörden av bärarskapet.
2. Göra smittskyddsanmälan i SmiNet.
3. Dokumentera bärarskapet som uppmärksamhetsinformation i aktuellt huvudjournalsystem.
4. Kontakta vårdhygien och initiera smittspårning enligt lokal rutin.
5. Säkerställa informationsöverföring vid byte av vårdform eller överflyttning till annan vårdgivare.
6. Vid positivt kliniskt prov hos en inneliggande patient komplettera provtagningen för bedömning av kolonisationsstatus.
7. Bedöma lämplig fortsatt vårdplats utan att fördröja nödvändig medicinsk vård.

Vankomycinvariabla enterokocker, VVE, handläggs vårdhygieniskt på samma sätt som VRE enligt lokal rutin.

Behandling av klinisk infektion

Kolonisation utan kliniska infektionstecken ska inte antibiotikabehandlas. Vid misstänkt infektion ska odling tas från aktuellt fokus och, hos en systemiskt sjuk patient, även från blod före antibiotikastart om detta inte fördröjer behandlingen.

Antibiotikaval ska baseras på artbestämning, resistensbestämning, infektionsfokus och kliniskt svar. Vid resistens mot både ampicillin och vankomycin bör infektionsspecialist konsulteras. Linezolid eller daptomycin kan vara behandlingsalternativ. Vid linezolidbehandling ska risken för benmärgstoxicitet och neurotoxicitet beaktas. Infekterade katetrar eller andra främmande kroppar kan behöva avlägsnas eller bytas om behandlingssvaret uteblir.

VRE-endokardit är särskilt svårbehandlad. Fallet bör diskuteras skyndsamt inom ett endokarditteam, och akut kirurgi ska övervägas eftersom antimikrobiell behandling ensam kan vara otillräcklig.

ESBL-producerande Enterobacterales

Klinisk betydelse och resistens

ESBL-producerande Enterobacterales är tarmbakterier som bildar betalaktamaser med utvidgat spektrum. Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae är centrala kliniska arter. Bärarskapet är vanligen gastrointestinalt, men bakterierna kan orsaka bland annat urinvägsinfektion och allvarlig systemisk infektion. Infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier är förknippade med sämre överlevnad än infektioner med känsliga isolat av samma art.

Resistensgener kan vara plasmidburna, vilket möjliggör överföring mellan bakterier. Sjukhusmiljön kan bli en kvarstående reservoar om rengöring och desinfektion är otillräckliga. Selektion genom antibiotikaanvändning och smittspridning mellan patienter bidrar till att resistensen upprätthålls.

ESBL ska skiljas från ESBLcarba:

ESBLcarba är inte klassificerad som allmänfarlig sjukdom. Patienten får därför inga särskilda förhållningsregler och har ingen informationsplikt gentemot exempelvis anhöriga, arbetsplats, skola eller barnomsorg.

Mikrobiologisk diagnostik och antibiotikaval

Ta odling från det misstänkta infektionsfokuset före antibiotikastart när det är möjligt. Hos systemiskt sjuk patient tas även blododling. Resistensbestämning är central eftersom känsligheten varierar mellan arter, geografiska områden, vårdenheter och enskilda isolat. Tidigare antibiotikabehandling, tidigare infektion med resistent bakterie, vårdrelaterad exponering och utlandsresa ska vägas in vid empiriskt antibiotikaval.

Vid allvarlig infektion ska adekvat empirisk behandling sättas in tidigt. För en lämpligt utvald, svårt sjuk patient kan initial behandling med två potentiellt verksamma preparat övervägas i väntan på resistensbesked, för att öka sannolikheten att minst ett är verksamt. När art och resistensmönster är kända ska behandlingen snarast smalnas av.

Karbapenemer har generellt tillförlitlig aktivitet mot karbapenemkänsliga Enterobacterales, men imipenem har otillräcklig aktivitet mot Proteeae, det vill säga Proteus, Morganella och Providencia. Behandlingen måste samtidigt anpassas till infektionslokal och läkemedelskoncentrationer som är möjliga att uppnå. Tetracyklinderivat ger exempelvis otillräckliga koncentrationer i blod och urin och är därför olämpliga vid vissa infektionslokaler.

Oral behandling av ESBL-producerande Klebsiella kan vara särskilt svår eftersom nitrofurantoin har jämförelsevis låg aktivitet och underlaget för flera andra perorala alternativ är begränsat. Vid ESBLcarba måste antibiotikavalet baseras på karbapenemastyp, resistensbestämning, infektionslokal och klinisk svårighetsgrad. Infektionsspecialist bör konsulteras.

Bedöm kliniskt behandlingssvar även om isolatet rapporterats känsligt, eftersom laboratorieundersökningar inte alltid identifierar samtliga resistensmekanismer och resistens kan utvecklas under pågående behandling. Dränage av abscess, resektion av nekrotisk vävnad och avlägsnande av infekterat främmande material kan vara avgörande för utläkning.

Behandla infektion, inte enbart kolonisation. Ett positivt urinprov utan kliniska manifestationer av urinvägsinfektion eller ett positivt sputumprov utan stöd för pneumoni motiverar inte i sig antibiotikabehandling. Det finns ingen dokumenterat effektiv metod för dekolonisering av multiresistenta gramnegativa tarmbakterier.

Nyupptäckt ESBLcarba

Den som tar emot provsvaret ska omedelbart vidarebefordra det till behandlande eller provsvarsansvarig läkare. Denne ansvarar för att:

• informera patienten om provsvaret och bärarskapet
• smittskyddsanmäla i SmiNet
• journalföra bärarskapet som uppmärksamhetsinformation eller observandum
• remittera patienten till infektionsmottagning för uppföljning
• initiera smittspårning
• säkerställa informationsöverföring vid byte av vårdenhet eller vårdform
• informera Vårdhygien vid överföring till kommunal vård eller annan förvaltning
• komplettera provtagningen vid positivt kliniskt prov hos inneliggande patient.

För värdering av kolonisationsstatus tas alltid prov från rektum med fecespinnprov. Vid förekomst provtas även sår eller hudlesioner, andra relevanta lokaler såsom insticksställe, dränvätska eller tub- och trakealsekret samt urin vid KAD, intermittent kateterisering eller symtom på urinvägsinfektion.

Patientens medicinska omhändertagande får inte förhindras eller fördröjas på grund av ESBLcarba-bärarskap. Medicinskt behov avgör vårdplatsen, samtidigt som riskfaktorer för smittspridning bedöms fortlöpande. Vid omfattande riskfaktorer bör infektionsklinik kontaktas för dialog om fortsatt vårdplats.

Multiresistent tuberkulos

Resistensutveckling och diagnostik

Multiresistent tuberkulos, MDR-TB, orsakas av Mycobacterium tuberculosis med resistens mot minst isoniazid och rifampicin. Rifampicinresistent tuberkulos, RR-TB, handläggs i regel enligt samma principer när isoniazidresistens saknas eller ännu inte är klarlagd. Resistensen kan vara primär, genom smitta med en redan resistent stam, eller förvärvad under behandling.

Resistens uppkommer genom spontana punktmutationer. Viktiga samband är mutationer i:

Kombinationsbehandling är avgörande eftersom monoterapi, även funktionell monoterapi med endast ett aktivt läkemedel, selekterar fram resistens. Orsaken kan vara en otillräcklig ordination, nedsatt absorption, bristande följsamhet eller preparat med låg biotillgänglighet.

Prov för mykobakteriologisk diagnostik och resistensbestämning ska tas tidigt. Resistens mot rifampicin och fluorokinoloner är särskilt viktig inför val av kort behandlingsregim. Tidigare behandling, använda läkemedel och behandlingstid måste kartläggas, eftersom flera korta regimer förutsätter högst en månads tidigare exponering för centrala komponenter.

Val av behandlingsregim

Behandlingen bör planeras vid eller i samråd med en verksamhet med särskild kompetens inom resistent tuberkulos. Helt perorala regimer är förstahandsalternativ. Valet styrs av resistensmönster, tidigare läkemedelsexponering, sjukdomens svårighetsgrad, lokalisation, samsjuklighet och toxicitetsrisk.

BPaLM ska inte ges vid graviditet eller amning eftersom säkerhetsunderlaget för pretomanid är otillräckligt. Regimen rekommenderas inte heller vid disseminerad tuberkulos, tuberkulos i centrala nervsystemet eller osteoartikulär tuberkulos.

En längre regim bör omfatta minst fyra sannolikt aktiva läkemedel. Levofloxacin eller moxifloxacin, bedaquilin och linezolid bör om möjligt ingå, med tillägg av klofazimin och cykloserin eller terizidon. Om dessa inte kan användas väljs andra läkemedel utifrån resistensbestämning, tidigare exponering och toxicitetsrisk. Kanamycin och kapreomycin ska inte ingå. Amikacin kan övervägas hos patienter ≥18 år endast vid verifierad känslighet och noggrann biverkningsövervakning. För längre regimer rekommenderas vanligen 18 till 20 månaders behandling, i princip 15 till 17 månader efter odlingskonversion.

Uppföljning, säkerhet och smittförebyggande åtgärder

Aktiv säkerhetsövervakning krävs under hela behandlingen. Bedaquilin, delamanid, klofazimin och fluorokinoloner kan förlänga QT-intervallet. EKG tas före behandlingsstart och upprepas under behandlingen. Dessa läkemedel ska inte ges vid QTc >500 ms eller anamnes på ventrikulär arytmi. Vid amikacinbehandling görs upprepade hörselundersökningar för att upptäcka hörselnedsättning tidigt.

Bakteriologisk kontroll bör utföras varje månad vid komplicerad MDR-TB. Följsamheten ska stödjas aktivt, vid behov med övervakad behandling och praktiskt eller socialt stöd. Informerat samtycke bör inhämtas inför MDR-TB-regimer.

Tidigt insatt effektiv behandling och konsekventa smittskyddsåtgärder mot luftburen smitta är centrala för att bryta smittspridningen. En stabil patient bör om möjligt behandlas polikliniskt med strukturerad uppföljning, men sjukhusvård används när det kliniska tillståndet kräver detta. Vid lokaliserad sjukdom och tillräcklig lungreserv kan lobektomi eller kilresektion övervägas som tillägg till läkemedelsbehandlingen.

Diagnostik och antimikrobiell behandling

Diagnostisk strategi

Diagnostiken ska skilja bärarskap från kliniskt relevant infektion och samtidigt ge underlag för riktad behandling. Screeningprov påvisar kolonisation med multiresistenta mikroorganismer, medan odling från blod eller misstänkt infektionslokal används för att identifiera etiologiskt agens och bestämma känslighet för antimikrobiella läkemedel.

Vid misstänkt infektion tas relevanta odlingar utifrån kliniskt fokus, exempelvis blododling, urinodling, luftvägsprov, sårodling eller prov från ett annat infekterat område. Korrekt provtagning ökar sannolikheten för etiologisk diagnos och möjliggör byte från initial bredspektrumbehandling till riktad behandling. Misstänkt bärarskap får inte fördröja eller förhindra medicinskt omhändertagande.

På remissen anges vilken mikroorganism som efterfrågas, om provet avser smittspårning samt vilken vårdenhet som initierat provtagningen. Följ det mikrobiologiska laboratoriets anvisningar för provmaterial och transport.

Screeningprov från rätt lokaler

Provlokalerna väljs efter aktuell mikroorganism. Prov från sår eller hudlesion tas i samband med planerad omläggning. Prov från insticksställe, dränvätska eller tub- och trakealsekret tas när sådant material finns och är relevant. Urinprov tas vid UVI-symtom eller om patienten har eller nyligen har haft KAD eller intermittent kateterisering.

Odling och resistensbestämning vid infektion

Vid sepsis eller misstänkt invasiv infektion är blododling central. Prov från abscess eller djup mjukdelsinfektion bör om möjligt tas som aspirat eller vävnad. Vävnadsbitar skickas i sterilt rör utan tillsats. Bakteriell PCR, exempelvis 16S rRNA, kan användas på vävnad, likvor eller annat direktprov när odling inte ger tillräcklig vägledning.

Vid misstänkt invasiv candidiasis tas upprepade blododlingar varje dag. Känsligheten ökar med större blodvolym i odlingsflaskan. Vid misstänkta septiska organnedslag skickas biopsimaterial för särskild svampodling, direktmikroskopi och odling. Aspergillus växer inte i blododling. Vid pulmonell aspergillos används sputum eller BAL, och vid extrapulmonella manifestationer används biopsimaterial från aktuell lokal.

Val och optimering av antimikrobiell behandling

Behandlingen ska styras av infektionsfokus, resistensbestämning och MIC. Antibiotika mot vilka isolatet bedömts resistent ska inte förväntas ha effekt. Ett rapporterat undantag är meropenem, där synergistisk effekt har rapporterats även vid MIC >8 mg/L, men ett sådant behandlingsupplägg kräver individualiserad specialistbedömning.

Följande principer gäller:

• Använd höga antibiotikadoser enligt tillämpligt behandlingsprotokoll.
• Om isolatet är känsligt, klassificerat som S eller I, för ciprofloxacin eller trimetoprim/sulfametoxazol kan dessa med fördel användas framför betalaktam.
• Överväg kombinationsbehandling med minst två preparat vid svår infektion orsakad av karbapenemresistenta Enterobacterales eller vid uttalad multiresistens.
• Vid Pseudomonas som är känslig, S eller I, för ett betalaktamantibiotikum finns inget stöd för att kombinationsbehandling är effektivare än behandling med enbart betalaktam.
• Ompröva initial bredspektrumbehandling när art-, resistens- och MIC-svar föreligger och rikta behandlingen mot påvisad patogen.

Koncentrationsbestämning kan användas för att säkerställa adekvat serumkoncentration och minska biverkningsrisken. Detta kan vara aktuellt för amikacin, gentamicin, meropenem, piperacillin/tazobactam och tobramycin. Vid immunsuppression eller njursvikt ska behandlingen individualiseras i samråd med relevant specialist.

Screening, smittskydd och utbrottskontroll

Riskbaserad screening

Screening ska identifiera bärarskap som kräver särskilda vårdhygieniska åtgärder. Den omfattar, beroende på patientens riskprofil och lokal rutin, MRSA, VRE, ESBL- och ESBLcarba-producerande bakterier, karbapenemresistent Acinetobacter, multiresistent Pseudomonas samt hos vissa patienter Candida auris. Misstänkt bärarskap får aldrig fördröja eller förhindra medicinskt motiverad vård.

Tidigare sjukhusvård utomlands är en central indikation för screening. I vissa verksamheter screenas alla patienter som vårdats utomlands under de senaste 12 månaderna. Enheter med många patienter med operationssår, dränage, diarré eller höga stomiflöden kan ha utvidgad screening även efter längre tid. Följ alltid aktuell regional och lokal rutin.

Provtagningen anpassas efter vilken mikroorganism som eftersöks och patientens riskfaktorer. Förekommande provtagningslokaler är:

• rektum
• perineum
• näsa och svalg
• sår och hudlesioner
• infarter, dränage och kateterurin vid förekomst
• sputum vid produktiv hosta

Ett positivt kliniskt prov hos en inneliggande patient ska vid behov kompletteras med screeningprov för bedömning av bärarstatus. Negativa odlingar under eller kort efter antibiotikabehandling kan vara falskt negativa.

Åtgärder vid nyupptäckt bärarskap

Den som tar emot ett positivt provsvar ska omedelbart vidarebefordra det till behandlande eller provsvarsansvarig läkare. Läkaren ansvarar för att patienten informeras, att bärarskapet dokumenteras som uppmärksamhetsinformation i journalsystemet och att fortsatt vård och smittspårning bedöms.

Vid överföring till annan vårdenhet, annan förvaltning eller kommunal vård ska mottagande verksamhet informeras. Vårdhygien ska involveras vid byte av vårdform när särskilda åtgärder behövs. Remitterande verksamhet ska också meddelas så att den kan bedöma behovet av smittspårning och uppföljning.

Vårdhygieniska åtgärder

Medicinskt behov avgör i första hand var patienten vårdas. Riskfaktorer för spridning, exempelvis sår, hudlesioner, diarré, dränage och omfattande sekret, ska bedömas fortlöpande. Vid uttalade riskfaktorer bör infektionsklinik och Vårdhygien kontaktas för ställningstagande till vårdplats och ytterligare åtgärder.

Smittspridning sker ofta genom direkt eller indirekt kontakt. Händer, kläder, medicinteknisk utrustning och förorenade ytor kan föra mikroorganismer vidare. Konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner, korrekt rengöring och desinfektion samt begränsning av onödigt material i vårdrummet är därför centralt.

Multiresistent Pseudomonas kan överleva i fuktiga miljöer, bland annat tvättställ och andningshjälpmedel. Vid bärarskap i luftvägar har droppsmitta beskrivits hos patienter med cystisk fibros. Detta ska vägas in vid placering, hantering av utrustning och smittspårning.

Smittspårning och misstänkt utbrott

Smittspårning innebär att kartlägga personer som utsatts för förhöjd smittrisk. Omfattningen bestäms genom en samlad bedömning av exponeringssätt, patienternas riskfaktorer och möjliga konsekvenser för individ och verksamhet. Vid misstanke om pågående spridning ska Vårdhygien eller smittskyddsenhet kontaktas samma dag.

På särskilt känsliga enheter, exempelvis neonatalvård med flerpatientsrum, kan ett nytt fynd motivera omedelbar provtagning av medpatienter, enkelrum, särskilt avsatt personal och stopp för nya patienter på rummet tills negativa svar erhållits. Ytterligare screening och provtagningsfrekvens bestäms tillsammans med Vårdhygien.

Vid MRSA bedöms även hushållskontakter med riskfaktorer eller arbete inom vård och omsorg. Personal eller studerande med MRSA och sår, eksem, abscesser eller andra riskfaktorer kan behöva avstå från patientnära och vårdrelaterat arbete i väntan på bedömning av infektionsläkare.