Viktiga resistenta mikroorganismer

Sammanfattning

Multiresistenta mikroorganismer omfattar bland annat MRSA, VRE, ESBL-producerande och karbapenemasproducerande Enterobacterales (ESBLcarba), karbapenemresistent Acinetobacter, multiresistent Pseudomonas, Candida auris och multiresistent tuberkulos. Bärarskap är ofta symtomfritt och påvisas med riktad screeningodling, medan infektion fastställs genom odling från misstänkt fokus och vid systemisk sjukdom även blododling, följt av art- och resistensbestämning. Kolonisation utan infektionstecken ska inte antibiotikabehandlas. Vid allvarlig infektion med ESBL-producerande Enterobacterales är karbapenem förstahandsval, och vid karbapenemasproducerande bakterier styrs valet av karbapenemastyp, där nya betalaktam-betalaktamashämmarkombinationer som ceftazidim-avibaktam är centrala [1, 2]. MRSA, VRE och ESBLcarba är anmälnings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen [3]. Åtgärd av infektionsfokus, specialistledd behandling vid komplicerad resistens och konsekventa basala hygienrutiner är avgörande, och multiresistent tuberkulos kräver kombinationsbehandling vid enhet med särskild kompetens.

Definitioner och begrepp

Multiresistenta mikroorganismer

Med multiresistenta mikroorganismer avses här bakterier och jästsvampar med resistensmönster som motiverar särskild screening, smittspårning eller vårdhygienisk handläggning. De viktigaste är:

Bärarskap och infektion

Bärarskap, eller kolonisation, innebär att mikroorganismen kan påvisas utan att patienten har symtom på infektion. En positiv screeningodling fastställer bärarskap men visar inte i sig infektion, och ett positivt kliniskt prov kan representera antingen infektion eller kolonisation. Bedömningen av om ett fynd ska behandlas bygger därför på kliniska infektionstecken och inte på odlingssvaret ensamt.

En individ räknas som MRSA-bärare vid odlingsverifierad klinisk MRSA-infektion eller positiv screeningodling, vanligen från hudlesion, främre näsöppning, svalg eller perineum. För multiresistent Pseudomonas, ESBLcarba, karbapenemresistent Acinetobacter och Candida auris betraktas en patient som någon gång varit positiv som bärare, även om senare prover är negativa.

Smittvägar och riskfaktorer för spridning

Vårdmiljön innebär förhöjd risk för spridning av resistenta mikroorganismer. Många personer vistas nära varandra, och patienter kan ha infektion, nedsatt immunförsvar eller stort omvårdnadsbehov. Ytor och föremål kontamineras, och mikroorganismerna förs vidare via händer, kläder och utrustning. Spridning inom vård och omsorg sker främst genom indirekt kontaktsmitta, men direkt kontaktsmitta förekommer också.

Patientrelaterade riskfaktorer för smittspridning är:

• sår, eksem eller annan skadad hudbarriär
• främmande material som penetrerar hud eller slemhinna, exempelvis kanyl, stomi eller kateter
• endotrakealtub eller trakeostomi
• produktiv hosta, särskilt vid bärarskap i luftvägar
• diarré
• frekventa vårdtillfällen och omfattande omvårdnadsbehov

Omgivningsrelaterad risk bestäms av sannolikheten för överföring och vilka konsekvenser spridningen kan få, och är störst på enheter med vårdkrävande och immunsupprimerade patienter. Riskbedömningen ska upprepas under vårdtiden och styr vårdhygieniska tilläggsåtgärder, men den får aldrig fördröja medicinskt omhändertagande.

Smittskyddslagen

Klassificeringen följer Folkhälsomyndighetens förteckning [3]. Vid VRE och ESBLcarba får patienten inga förhållningsregler och har ingen informationsplikt gentemot exempelvis anhöriga, arbetsplats eller skola. Multiresistent Pseudomonas omfattas inte av smittskyddslagen, men smittspårning kan ändå bli aktuell vid sjukhusvård. Vankomycinvariabla enterokocker handläggs vårdhygieniskt som VRE.

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)

Resistensmekanism och klinisk betydelse

MRSA producerar penicillinbindande proteiner med låg affinitet för betalaktamantibiotika, vilket ger korsresistens mot de flesta betalaktamer. Isolaten är dessutom ofta resistenta mot flera andra antibiotikaklasser, vilket begränsar behandlingsalternativen vid allvarlig infektion.

Kolonisation innebär betydande risk för senare infektion. Bland sjukhusvårdade MRSA-bärare utvecklar upp till en tredjedel MRSA-infektion. MRSA kan bland annat orsaka:

• hud- och mjukdelsinfektion
• postoperativ infektion
• kateter- och annan implantatrelaterad infektion
• ventilatorassocierad pneumoni
• bakteriemi
• infektiös endokardit

Vid ventilatorassocierad pneumoni rekommenderar amerikanska riktlinjer empirisk MRSA-täckning vid riskfaktor för resistens, exempelvis intravenös antibiotikabehandling under de senaste 90 dagarna, på enheter där mer än 10 till 20 procent av S. aureus-isolaten är meticillinresistenta eller där andelen är okänd. Vid sjukhusförvärvad pneumoni utan ventilator är motsvarande gräns 20 procent [4]. Valet av empirisk behandling ska därför utgå från det lokala resistensläget.

Smittöverföring och förebyggande åtgärder

Spridning inom vården sker främst genom indirekt kontakt via kontaminerad vårdmiljö, och koloniserad vårdpersonal kan ibland bidra. Screening, kontaktisolering och utbildning minskar överföringen, och screening används riktat i högriskmiljöer som intensivvård samt dialys-, bränn- och transplantationsenheter.

På intensivvårdsavdelningar har generell dekolonisering med klorhexidintvätt och nasalt mupirocin under 5 dagar minskat både nytillkommen MRSA-kolonisation och infektion, och varit effektivare än screening och kontaktisolering. Fortsatt dekolonisering efter utskrivning har minskat den kortsiktiga risken för MRSA-infektion hos bärare med omkring 30 procent, men den långsiktiga effekten är osäker. Inför hjärt- och ortopedkirurgi har nasal dekolonisering minskat risken för postoperativ infektion med S. aureus.

Antimikrobiell behandling

Behandlingen anpassas till infektionens lokalisation, svårighetsgrad, odlingsfynd och resistensbestämning. Doserna gäller vuxna med normal njur- och leverfunktion.

Vid behandling av endokardit med vankomycin eftersträvas AUC/MIC 400 till 600 mg × timme/L, under antagande att MIC är 1 mg/L, med måluppfyllelse inom 48 timmar. Dosering styrd av dalvärde medför risk för nefrotoxicitet. Vid MIC över 1 mg/L är det osannolikt att AUC/MIC 400 kan uppnås utan hög toxicitetsrisk, och byte av behandling bör övervägas. Tillägg av intravenöst flukloxacillin, kloxacillin eller cefazolin till daptomycin eller vankomycin har inte förbättrat behandlingsresultatet men har gett fler akuta njurskador.

MRSA-endokardit kräver samordnad handläggning med infektionsspecialist och endokarditteam. Eftersom S. aureus kan ge snabb progression, vävnadsdestruktion och abscessbildning bör otillräckligt behandlingssvar föranleda diskussion om skyndsam kirurgi.

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE)

Klinisk betydelse och resistensprofil

Enterokocker ingår i tjocktarmens normalflora men utgör vanligen mindre än 1 procent av den odlingsbara floran. Enterococcus faecium är den kliniskt mest problematiska arten eftersom den ofta även är resistent mot ampicillin, vilket är ovanligt hos E. faecalis.

Tarmkolonisation föregår invasiv infektion. Hög kolonisationsgrad ökar risken för translokation över tarmslemhinnan och ökar utsöndringen till vårdmiljön. VRE-infektion är, oberoende av övrigt kliniskt tillstånd, förenad med högre mortalitet än infektion med glykopeptidkänsliga enterokocker. Patienter med hematologisk malignitet, stamcellstransplantation eller levertransplantation är särskilt utsatta. Andra riskfaktorer för kolonisation och kvarstående bärarskap är:

• långvarig sjukhusvistelse
• långvarig eller upprepad antibiotikabehandling
• vård på intensivvårdsavdelning, kirurgisk enhet eller särskilt boende
• njursvikt, särskilt vid hemodialys
• diabetes
• hög svårighetsgrad enligt APACHE
• närhet till en patient med VRE eller dennes vårdrum

Antibiotika och tarmkolonisation

Vankomycin, tredje generationens cefalosporiner och antibiotika med anaerob effekt har kopplats till förvärv och överväxt av VRE. Särskilt bredspektrumantibiotika som utsöndras i gallan försämrar normalflorans kolonisationsresistens. Även syrahämmande läkemedel och minskat oralt intag kan försvaga skyddet. Restriktiv och välmotiverad antibiotikaförskrivning är därför central både för patienten och för att begränsa spridning.

Bärarskap och screening

VRE överlever på exempelvis sänggrindar, medicinteknisk utrustning, dörrhandtag, telefoner och tangentbord. Bärarskapet kan vara långvarigt, ibland längre än ett år, och enstaka negativa prover utesluter inte fortsatt bärarskap.

Screening och kontaktsmittåtgärder har haft tydlig effekt vid låg förekomst och vid utbrott, medan nyttan varit begränsad där VRE är hyperendemiskt. Åtgärdspaket som inkluderar klorhexidintvätt kan minska både smittsamheten hos koloniserade patienter och risken för invasiv infektion.

Behandling av klinisk infektion

Vid misstänkt infektion tas odling från aktuellt fokus och, hos systemiskt sjuk patient, blododling före antibiotikastart om det inte fördröjer behandlingen. Antibiotikaval baseras på art- och resistensbestämning, fokus och kliniskt svar. Vid resistens mot både ampicillin och vankomycin är linezolid eller daptomycin behandlingsalternativ, och infektionsspecialist bör konsulteras. Vid linezolidbehandling ska risken för benmärgstoxicitet och neurotoxicitet beaktas. Infekterade katetrar och andra främmande kroppar kan behöva avlägsnas.

VRE-endokardit är särskilt svårbehandlad och bör skyndsamt diskuteras i endokarditteam, där kirurgi ska övervägas.

ESBL-producerande Enterobacterales

Klinisk betydelse och resistens

ESBL-producerande Enterobacterales är tarmbakterier som bildar betalaktamaser med utvidgat spektrum och därmed är resistenta mot bland annat tredje generationens cefalosporiner. Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae är de viktigaste arterna. Bärarskapet är vanligen gastrointestinalt, men bakterierna orsakar bland annat urinvägsinfektion och allvarlig systemisk infektion. Infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier är förknippade med sämre överlevnad än infektioner med känsliga isolat av samma art.

Resistensgenerna är ofta plasmidburna och kan överföras mellan bakterier. Tidigare antibiotikabehandling, tidigare infektion med resistent bakterie, vårdrelaterad exponering och utlandsresa ska vägas in vid empiriskt antibiotikaval.

Behandling

Tabellen bygger på IDSA:s vägledning [2]. Vid blodsmitta med ceftriaxonresistent E. coli eller K. pneumoniae var 30-dagarsmortaliteten 12,3 procent med piperacillin-tazobaktam jämfört med 3,7 procent med meropenem i den randomiserade MERINO-studien, och piperacillin-tazobaktam rekommenderas därför inte vid invasiv infektion [1, 2]. Efter kliniskt svar kan byte till peroralt trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacin eller levofloxacin övervägas om isolatet är känsligt [2].

Peroral behandling av ESBL-producerande Klebsiella kan vara särskilt svår eftersom nitrofurantoin har låg aktivitet mot Klebsiella. Imipenem har otillräcklig aktivitet mot Proteus, Morganella och Providencia. Tetracyklinderivat som tigecyklin ger låga koncentrationer i serum och urin och är därför olämpliga vid bakteriemi och urinvägsinfektion [2].

Bedöm kliniskt behandlingssvar även om isolatet rapporterats känsligt, eftersom resistens kan utvecklas under behandlingen. Dränage av abscess, resektion av nekrotisk vävnad och avlägsnande av infekterat främmande material kan vara avgörande för utläkning. Det finns ingen dokumenterat effektiv metod för dekolonisering av multiresistenta gramnegativa tarmbakterier.

Karbapenemasproducerande Enterobacterales (ESBLcarba)

Klinisk betydelse

Karbapenemasproducerande Enterobacterales bildar enzymer som bryter ned karbapenemer [5] och har ofta resistens även mot flera andra antibiotikaklasser. De kliniskt viktigaste enzymgrupperna är KPC, OXA-48-liknande enzymer och metallo-betalaktamaser som NDM, VIM och IMP. Enzymtypen avgör vilka nya preparat som är verksamma och ska därför alltid efterfrågas från laboratoriet.

Behandling

Behandlingen bör alltid ske i samråd med infektionsspecialist och styras av karbapenemastyp, resistensbestämning, infektionslokal och svårighetsgrad.

Tabellen bygger på IDSA:s vägledning [2]. Kombinationsbehandling rekommenderas inte rutinmässigt när ett betalaktampreparat med påvisad aktivitet har identifierats [2]. Europeiska riktlinjer betonar att de nya preparaten bör reserveras för allvarliga infektioner och att karbapenemsparande alternativ eftersträvas vid infektion med cefalosporinresistenta Enterobacterales [6].

Övriga multiresistenta gramnegativa bakterier och Candida auris

Pseudomonas aeruginosa överlever väl i fuktiga miljöer som tvättställ och andningshjälpmedel. Infektion drabbar framför allt patienter med nedsatt immunförsvar och underliggande lungsjukdom, bland annat inom intensivvård. Smittspridning sker genom direkt och indirekt kontakt, och droppsmitta från luftvägarna har beskrivits hos patienter med cystisk fibros. Vid Pseudomonas som är känslig för ett betalaktamantibiotikum finns inget stöd för att kombinationsbehandling är effektivare än monoterapi.

Vid Pseudomonas med svårbehandlad resistens anger IDSA ceftazidim-avibaktam, ceftolozan-tazobaktam och imipenem-relebaktam som föredragna preparat vid infektion utanför urinvägarna, med ceftolozan-tazobaktam som förstahandsval vid pneumoni. Vid invasiv infektion med karbapenemresistent Acinetobacter baumannii föredras sulbaktam-durlobaktam i kombination med imipenem eller meropenem [2].

Candida auris är en multiresistent jästsvamp som sprids i vårdmiljö och kan orsaka utbrott, och fynd kräver omedelbar vårdhygienisk bedömning.

Multiresistent tuberkulos

Resistensutveckling och diagnostik

Multiresistent tuberkulos, MDR-TB, orsakas av Mycobacterium tuberculosis med resistens mot minst isoniazid och rifampicin. Rifampicinresistent tuberkulos, RR-TB, handläggs i regel enligt samma principer. Resistensen kan vara primär, genom smitta med en redan resistent stam, eller förvärvad under behandling.

Resistens uppkommer genom spontana punktmutationer:

Kombinationsbehandling är avgörande eftersom monoterapi, även funktionell monoterapi med endast ett aktivt läkemedel, selekterar fram resistens. Orsaken kan vara otillräcklig ordination, nedsatt absorption, bristande följsamhet eller preparat med låg biotillgänglighet.

Prov för mykobakteriologisk diagnostik och resistensbestämning ska tas tidigt. Resistens mot rifampicin och fluorokinoloner är särskilt viktig inför val av kort behandlingsregim. Tidigare behandling, använda läkemedel och behandlingstid måste kartläggas, eftersom flera korta regimer förutsätter högst en månads tidigare exponering för centrala komponenter.

Val av behandlingsregim

Behandlingen planeras vid eller i samråd med enhet med särskild kompetens inom resistent tuberkulos. Helt perorala regimer är förstahandsalternativ. Valet styrs av resistensmönster, tidigare läkemedelsexponering, sjukdomens svårighetsgrad, lokalisation, samsjuklighet och toxicitetsrisk.

BPaLM ska inte ges vid graviditet eller amning eftersom säkerhetsunderlaget för pretomanid är otillräckligt. Regimen rekommenderas inte heller vid disseminerad tuberkulos, tuberkulos i centrala nervsystemet eller osteoartikulär tuberkulos.

En längre regim bör omfatta minst fyra sannolikt aktiva läkemedel. Levofloxacin eller moxifloxacin, bedaquilin och linezolid bör om möjligt ingå, med tillägg av klofazimin och cykloserin eller terizidon. Kanamycin och kapreomycin ska inte ingå. Amikacin kan övervägas hos patienter ≥18 år endast vid verifierad känslighet och noggrann biverkningsövervakning. För längre regimer rekommenderas vanligen 18 till 20 månaders behandling, i princip 15 till 17 månader efter odlingskonversion.

Uppföljning, säkerhet och smittförebyggande åtgärder

Aktiv säkerhetsövervakning krävs under hela behandlingen. Bedaquilin, delamanid, klofazimin och fluorokinoloner kan förlänga QT-intervallet. EKG tas före behandlingsstart och upprepas under behandlingen, och läkemedlen ska inte ges vid QTc >500 ms eller anamnes på ventrikulär arytmi. Vid amikacinbehandling görs upprepade hörselundersökningar.

Bakteriologisk kontroll bör göras varje månad vid komplicerad MDR-TB. Följsamheten ska stödjas aktivt, vid behov med övervakad behandling och praktiskt eller socialt stöd. Tidigt insatt effektiv behandling och konsekventa åtgärder mot luftburen smitta är centrala för att bryta spridningen. Vid lokaliserad sjukdom och tillräcklig lungreserv kan lobektomi eller kilresektion övervägas som tillägg till läkemedelsbehandlingen.

Diagnostik och screening

Diagnostisk strategi

Diagnostiken ska skilja bärarskap från kliniskt relevant infektion och ge underlag för riktad behandling. Vid misstänkt infektion tas odling från aktuellt fokus, exempelvis blod, urin, luftvägssekret, sår eller annat infekterat område, före antibiotikastart när det är möjligt. Prov från abscess eller djup mjukdelsinfektion tas helst som aspirat eller vävnad. Korrekt provtagning möjliggör byte från bredspektrumbehandling till riktad behandling. Negativa odlingar under eller kort efter antibiotikabehandling kan vara falskt negativa.

Riskbaserad screening

Screening ska identifiera bärarskap som kräver särskilda vårdhygieniska åtgärder och är avsedd för patienter med ökad risk för bärarskap. En central indikation är sjukhusvård utomlands, och många verksamheter screenar alla patienter som vårdats utomlands under de senaste 12 månaderna. Ett positivt kliniskt prov hos en inneliggande patient kompletteras med screeningprov för bedömning av bärarstatus.

Urin provtas vid symtom på urinvägsinfektion eller vid kvarliggande eller nyligen avvecklad urinkateter.

Principer för antimikrobiell behandling

• Behandla infektion, inte kolonisation. Ett positivt urinprov utan symtom på urinvägsinfektion eller ett positivt sputumprov utan stöd för pneumoni motiverar inte antibiotikabehandling.
• Ge tidig adekvat empirisk behandling vid allvarlig infektion. Hos en svårt sjuk patient med hög risk för resistens kan två potentiellt verksamma preparat övervägas initialt i väntan på resistensbesked.
• Snäva in behandlingen så snart art, resistensmönster och MIC är kända.
• Anpassa valet till infektionslokal och uppnåeliga läkemedelskoncentrationer.
• Använd koncentrationsbestämning av exempelvis aminoglykosider, vankomycin och betalaktamer vid svår infektion, njursvikt eller osäker exponering.
• Åtgärda infektionsfokus genom dränage, debridering eller avlägsnande av infekterat främmande material.
• Konsultera infektionsspecialist vid komplicerad resistens, immunsuppression eller utebliven behandlingseffekt.

Vårdhygien och smittspårning

Medicinskt behov avgör var patienten vårdas, och misstänkt eller känt bärarskap får aldrig fördröja eller förhindra medicinskt motiverad vård. Riskfaktorer för spridning, som sår, diarré, dränage och riklig sekretion, bedöms fortlöpande och styr behovet av enkelrum och andra tilläggsåtgärder i samråd med vårdhygienisk expertis.

Konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner, korrekt rengöring och desinfektion samt begränsning av onödigt material i vårdrummet är grunden för att förhindra spridning. Vid nyupptäckt bärarskap ska patienten informeras, fyndet anmälas när det är anmälningspliktigt [3], bärarskapet dokumenteras som uppmärksamhetsinformation i journalen och mottagande enhet informeras vid överflyttning.

Smittspårning innebär att kartlägga personer som utsatts för förhöjd smittrisk. Omfattningen bestäms av exponeringssätt, patienternas riskfaktorer och möjliga konsekvenser. Vid misstanke om pågående spridning ska vårdhygien eller smittskyddsenheten kontaktas skyndsamt. På särskilt känsliga enheter, exempelvis neonatalvård, kan ett enstaka fynd motivera omedelbar provtagning av medpatienter. Vid MRSA bedöms även hushållskontakter, och vårdpersonal med MRSA och sår, eksem eller andra riskfaktorer kan behöva avstå från patientnära arbete i väntan på bedömning av infektionsläkare.

Källor

1. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC m.fl. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 30208454
2. Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL m.fl. Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases 2026. PMID: 42570093
3. Folkhälsomyndigheten. Anmäla anmälningspliktig sjukdom i SmiNet: tabell över anmälningspliktiga sjukdomar. 2026.
4. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M m.fl. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 27418577
5. Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsinformation om bakterier med ESBL-CARBA. 2026.
6. Paul M, Carrara E, Retamar P m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 34923128