Ventilatorassocierad pneumoni (VAP): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en pneumoni som debuterar tidigast 48 timmar efter endotrakeal intubation. Diagnosen är sannolik vid ett nytillkommet eller progredierande lunginfiltrat tillsammans med purulenta luftvägssekret, feber eller hypotermi, leukocytos eller leukopeni och försämrad syresättning. Inget enskilt fynd är diagnostiskt, och kliniska kriterier har begränsad specificitet. VAP bör därför handläggas som en sammanvägd klinisk, radiologisk och mikrobiologisk diagnos.

Ta prov från nedre luftvägarna och blododla före antibiotikastart när detta kan göras utan kliniskt betydelsefull fördröjning. Kvantitativ odling av endotrakealaspirat är vanligen tillräcklig. Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage är särskilt värdefull vid oklar diagnos, immunsuppression, behandlingssvikt eller misstanke om opportunistisk infektion. Antibiotika ska ges omedelbart vid septisk chock eller hög klinisk sannolikhet. Empiriskt preparatval styrs av lokalt resistensläge, tidigare odlingsfynd, antibiotikaexponering och sjukdomens svårighetsgrad. Regimen ska täcka gramnegativa bakterier, inklusive Pseudomonas aeruginosa, medan MRSA-täckning ges selektivt. Vid stabil sjukdom och låg resistensrisk räcker vanligen ett antipseudomonalt beta-laktamantibiotikum. Vid septisk chock eller hög risk för resistenta gramnegativa bakterier kan initial dubbel gramnegativ täckning övervägas.

Utvärdera efter 48 till 72 timmar. Avsluta antibiotika om diagnosen blivit osannolik och mikrobiologin inte stöder infektion. Smalna av behandlingen när etiologin är klar. Sju dagars behandling är standard vid gott kliniskt svar, även vid P. aeruginosa, men behandlingen behöver individualiseras vid empyem, abscess, nekrotiserande pneumoni, bakteriemi, uttalad immunsuppression eller långsamt svar. Kvarstående infiltrat på lungröntgen är inte i sig indikation för förlängd antibiotikabehandling.

Bakgrund och epidemiologi

VAP definieras som infektion i lungparenkymet som uppkommer minst 48 timmar efter endotrakeal intubation. Pneumoni som föregår intubationen eller utvecklas under de första 48 timmarna klassificeras inte som VAP, även om patienten senare behöver invasiv ventilation.

VAP komplicerar ungefär 10 procent av all invasiv mekanisk ventilation, men incidensen varierar betydligt med patientpopulation, diagnostisk definition, vårdtid och lokala förebyggande rutiner [1]. Rapporterade frekvenser på 9 till 27 procent förekommer i intensivvårdspopulationer [2]. Risken är störst under den första veckan av ventilation och ökar med varje ytterligare ventilatordygn.

Den råa mortaliteten hos patienter med VAP är ofta 20 till 50 procent, men en stor del förklaras av grundsjukdom och samtidig organsvikt. I en metaanalys med individuella data från 6 284 patienter beräknades den mortalitet som kunde tillskrivas VAP till cirka 13 procent. Den var högre hos kirurgiska patienter och hos patienter med intermediär sjukdomsgrad, men nära noll i vissa medicinska och traumarelaterade undergrupper [3]. VAP förlänger samtidigt mekanisk ventilation och intensivvårdstid, vilket ökar exponeringen för ytterligare komplikationer.

Etiologi

VAP orsakas vanligen av bakterier som koloniserat orofarynx, övre gastrointestinalkanalen eller endotrakealtuben. Mikroaspiration förbi tubkuffen och biofilm på tubens insida bidrar till att bakterier når nedre luftvägarna.

Vanliga patogener är:

• P. aeruginosa
• Enterobacterales, exempelvis Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae-komplex och Serratia marcescens
• Staphylococcus aureus, inklusive MRSA
• Haemophilus influenzae och Streptococcus pneumoniae, främst tidigt under vårdförloppet
• Acinetobacter baumannii-komplex, vars betydelse varierar kraftigt geografiskt
• Stenotrophomonas maltophilia, ofta efter långvarig bredspektrumbehandling

Gramnegativa bakterier orsakar ungefär 50 till 80 procent av fallen. Fördelningen mellan arter och resistensfenotyper varierar mer mellan intensivvårdsavdelningar än mellan så kallad tidig och sen VAP [2,4]. Tid från intubation är därför en sämre vägledning för empiriskt preparatval än tidigare odlingsresultat, antibiotikaexponering och avdelningens aktuella antibiogram.

Candida i trakealsekret representerar nästan alltid kolonisation och ska inte föranleda antimykotisk behandling utan annan evidens för invasiv candidainfektion. Hos immunsupprimerade patienter måste även invasiv aspergillos, Pneumocystis jirovecii, herpesvirus och andra opportunistiska infektioner övervägas [4].

Riskfaktorer för resistenta patogener

Följande omständigheter ökar sannolikheten för att VAP orsakas av en multiresistent bakterie:

• intravenös antibiotikabehandling under de senaste 90 dagarna
• känd kolonisation eller tidigare infektion med resistent gramnegativ bakterie eller MRSA
• lång sjukhusvistelse och långvarig mekanisk ventilation
• septisk chock vid VAP-debut
• akut respiratoriskt distressyndrom före VAP
• njurersättningsbehandling före VAP
• bronkiektasier, cystisk fibros eller annan strukturell lungsjukdom
• pågående utbrott eller hög lokal förekomst av multiresistenta bakterier

Vård på en enhet där mer än 20 procent av S. aureus-isolaten är MRSA har i internationella riktlinjer använts som tröskel för empirisk MRSA-täckning [2]. Den absoluta procentsatsen kan inte okritiskt överföras till svensk intensivvård, där MRSA-prevalensen ofta är lägre. Lokalt antibiogram, tidigare MRSA-fynd och epidemiologisk risk ska väga tyngre.

Klinisk bild

Misstänk VAP hos en intuberad patient som efter minst 48 timmars ventilation utvecklar ett nytt eller progredierande lunginfiltrat och tecken på infektion i nedre luftvägarna. Typiska fynd är:

• nytillkomna purulenta sekret eller tydligt ökad sekretmängd
• temperatur över 38 °C eller under 36 °C
• leukocyter minst 12 × 10^9/L eller högst 4 × 10^9/L
• försämrad syresättning, exempelvis sjunkande PaO2/FiO2
• ökat behov av FiO2 eller PEEP
• nytillkommen ventilatorisk instabilitet
• systemisk inflammation, hypotension eller annan nytillkommen organsvikt

Frånvaro av feber utesluter inte VAP, särskilt inte vid hög ålder, immunsuppression, njursvikt eller behandling med antipyretika eller kortikosteroider. Leukocytos kan orsakas av stress, läkemedel eller annan infektion. Purulenta sekret är vanliga vid kolonisation och ventilatorassocierad trakeobronkit.

Hemodynamisk instabilitet, laktatstegring, snabbt stigande syrgasbehov och tilltagande organsvikt talar för svår infektion och motiverar omedelbar provtagning och empirisk antibiotikabehandling.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns ingen säker diagnostisk referensmetod som kan användas kliniskt. Även vanligt använda definitioner har haft låg överensstämmelse med histologisk pneumoni vid obduktion [5]. Diagnosen bör därför bygga på fyra komponenter:

1. förenlig tidsrelation till invasiv ventilation
2. nytillkommet eller progredierande parenkymatöst infiltrat
3. kliniska tecken på infektion och respiratorisk försämring
4. mikrobiologiskt stöd från nedre luftvägarna

En praktisk handläggningsalgoritm är:

flowchart TD
A["Misstänkt VAP efter minst<br>48 timmars intubation"] --> B["Bedöm infiltrat, sekret,<br>temperatur och syresättning"]
B --> C["Ta luftvägsprov och blododling<br>före antibiotika om möjligt"]
C --> D["Septisk chock eller<br>hög klinisk sannolikhet"]
D -->|"Ja"| E["Starta empirisk antibiotika<br>omedelbart"]
D -->|"Nej"| F["Överväg kort diagnostisk<br>observation och riktad bilddiagnostik"]
E --> G["Ompröva efter<br>48 till 72 timmar"]
F --> G
G --> H["Mikrobiologi och klinik<br>stöder VAP"]
H -->|"Ja"| I["Smalna av och behandla<br>vanligen totalt 7 dagar"]
H -->|"Nej"| J["Avsluta antibiotika och<br>sök alternativ diagnos"]

Bilddiagnostik

Portabel lungröntgen är förstahandsundersökning. Ett nytt infiltrat stärker diagnosen, men undersökningen har begränsad sensitivitet och specificitet hos intensivvårdspatienter. Atelektas, lungödem, pleuravätska, lungkontusion och akut respiratoriskt distressyndrom kan ge liknande fynd.

Datortomografi bör övervägas vid:

• diskrepans mellan klinisk bild och lungröntgen
• behandlingssvikt
• misstanke om abscess, kavitering eller empyem
• misstanke om lungemboli eller annan alternativ diagnos
• immunsuppression och risk för opportunistisk infektion

Lungultraljud kan påvisa subpleurala konsolideringar, dynamiska luftbronkogram och pleuravätska. Metoden är användbar vid sängkanten men kan inte ensam skilja infektion från atelektas eller lungödem.

Kliniska poängsystem

Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS, kombinerar temperatur, leukocyter, sekret, syresättning, radiologi och mikrobiologi. Ett värde över 6 har ofta använts som stöd för VAP. Den diagnostiska träffsäkerheten är dock otillräcklig för att självständigt starta eller avstå antibiotika. En metaanalys fann en sensitivitet på 65 procent och specificitet på 64 procent [6].

CPIS kan användas för strukturerad dokumentation och upprepad bedömning, men ska inte ersätta klinisk värdering eller mikrobiologisk provtagning.

Mikrobiologisk provtagning

Prov ska om möjligt tas före den första antibiotikadosen. Antibiotikabehandling får dock inte fördröjas hos patienter med septisk chock eller snabbt progredierande organsvikt.

Endotrakealaspirat

Endotrakealaspirat är enkelt, snabbt och har låg komplikationsrisk. Kvantitativ odling med en vägledande gräns på minst 10^5 kolonibildande enheter per mL kan förbättra specificiteten. Lägre bakterietal utesluter inte VAP, särskilt inte efter föregående antibiotika.

Semikvantitativ odling kan användas om kvantitativ odling saknas. Ett positivt resultat måste alltid värderas mot kliniken eftersom endotrakealtuben snabbt koloniseras.

Bronkoskopisk provtagning

Bronkoalveolärt lavage, BAL, med kvantitativ odling använder vanligen minst 10^4 kolonibildande enheter per mL som vägledande tröskel. Skyddad borste eller skyddad kateter använder ofta minst 10^3 kolonibildande enheter per mL.

Bronkoskopi är särskilt lämplig vid:

• immunsuppression
• uteblivet svar på adekvat empirisk behandling
• diffusa eller atypiska infiltrat
• misstanke om svamp, virus eller alveolär blödning
• upprepade negativa eller svårtolkade trakealodlingar
• behov av att avlägsna sekretpropp eller inspektera luftvägarna

En äldre randomiserad studie visade mindre antibiotikaanvändning och lägre tidig mortalitet med en invasiv, bronkoskopibaserad strategi, men senare riktlinjer har inte bedömt evidensen som tillräcklig för rutinmässig bronkoskopi vid alla misstänkta fall [7]. Provtyp bör väljas efter patientsäkerhet, lokal kompetens och hur mycket resultatet väntas förändra behandlingen.

Blododling

Ta minst två blododlingsset, särskilt vid feber, hypotension eller annan sepsismisstanke. Sensitiviteten för att identifiera samma patogen som i BAL är låg, omkring 26 procent i en prospektiv studie [8]. Positiv blododling kan dessutom härröra från ett extrapulmonellt fokus. Ett överensstämmande fynd i blod och luftväg stärker dock diagnosen och påverkar behandlingstid och utredning.

Molekylär diagnostik

Multiplex-PCR från nedre luftvägar kan inom en till två timmar identifiera flera bakterier, virus och vissa resistensgener. Metoden är känsligare än odling men detekterar även kolonisation och kvarvarande DNA från avdödade bakterier.

I en VAP-studie hos patienter med covid-19 var sensitiviteten 95 procent och specificiteten 60 procent jämfört med odling. Vid hög bakteriemängd ökade specificiteten till 86 procent [9]. I en studie av ESBL-koloniserade patienter var ett negativt blaCTX-M-resultat starkt förknippat med frånvaro av ESBL-producerande Enterobacterales i odling, och PCR-baserad handläggning var associerad med oftare adekvat initial behandling [10].

PCR ersätter inte odling och resistensbestämning. Resultatet ska tolkas tillsammans med bakteriemängd, direktmikroskopi, föregående antibiotika och klinisk sannolikhet. Ett positivt resistensgenfynd visar inte alltid vilken påvisad bakterie som bär genen.

Laboratorieprover

Ta blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverprover, blodgas och laktat utifrån sjukdomsgrad. Dessa prover bedömer inflammation, organsvikt och doseringsförutsättningar men bekräftar inte diagnosen.

Prokalcitonin bör inte användas som enda grund för att starta eller avstå antibiotika. Låga värden kan förekomma tidigt eller vid lokaliserad infektion. Upprepade värden kan däremot bidra till beslut om avslutning när patienten förbättras och den kliniska sannolikheten har minskat.

Särskilda överväganden vid immunsuppression

Hos immunsupprimerade patienter är radiologi och inflammationssvar ofta atypiska. BAL bör övervägas tidigt och analysen utvidgas efter immundefekt och exponering. Det kan omfatta bakterieodling, svampodling, Aspergillus-PCR, galaktomannan, Pneumocystis-PCR, virus-PCR och cytologi. Candida i luftvägsprov saknar vanligen behandlingsindikation, medan Aspergillus i BAL kan vara kliniskt betydelsefullt [4].

Differentialdiagnoser

Ventilatorassocierad trakeobronkit definieras av feber, purulenta sekret och mikrobiologisk växt utan nytt lunginfiltrat. Mellan 10 och 30 procent har i vissa material progredierat till VAP [11]. Evidensen för antibiotikabehandling är motstridig och rutinvård med systemiska antibiotika rekommenderas inte. Behandling kan övervägas selektivt vid uttalad ventilatorisk försämring, hög bakteriebörda eller svårighet att säkert utesluta tidig VAP.

Behandling

Initiala åtgärder

1. Ta endotrakealaspirat eller BAL och blododling.
2. Bedöm om septisk chock föreligger och följ etablerad sepsishandläggning.
3. Säkerställ adekvat syresättning och lungprotektiv ventilation.
4. Dränera större empyem eller annan infekterad pleuravätska.
5. Starta antibiotika omedelbart vid hög sannolikhet eller klinisk instabilitet.
6. Dokumentera planerad omprövning efter 48 till 72 timmar.

Valet av empirisk behandling ska baseras på avdelningens aktuella resistensdata. Svenska lokala rekommendationer och Strama-anpassade intensivvårdsrutiner kan vara smalare än internationella riktlinjer, särskilt vad gäller rutinmässig MRSA-täckning och dubbel gramnegativ behandling.

Empirisk antibiotikabehandling

Ett antipseudomonalt beta-laktamantibiotikum utgör basen. Lämpliga alternativ vid normal njurfunktion är piperacillin-tazobaktam, cefepim, ceftazidim eller meropenem. Preparatvalet ska väga in tidigare fynd av ESBL, AmpC, karbapenemas eller resistent P. aeruginosa.

Låg risk för multiresistens och ingen septisk chock

Ge monoterapi med ett antipseudomonalt beta-laktamantibiotikum som har god sannolikhet att vara aktivt enligt lokalt antibiogram. Randomiserade studier och metaanalyser har inte visat lägre mortalitet med rutinmässig kombinationsbehandling jämfört med adekvat monoterapi [1,12].

Hög risk för resistenta gramnegativa bakterier

Vid septisk chock, tidigare kolonisation med resistent gramnegativ bakterie eller hög lokal resistens kan initial dubbel täckning användas tills odlingssvar föreligger. Kombinera då ett antipseudomonalt beta-laktamantibiotikum med exempelvis ciprofloxacin eller amikacin, förutsatt att tidigare resistensdata talar för aktivitet.

Syftet är att öka sannolikheten för minst ett aktivt preparat, inte att rutinmässigt fortsätta kombinationen efter resistensbesked. För P. aeruginosa-infektion har metaanalyser inte visat någon säker total mortalitetsvinst med fortsatt kombinationsbehandling jämfört med aktiv beta-laktammonoterapi [13].

MRSA-täckning

Lägg till linezolid eller vankomycin vid:

• tidigare MRSA-kolonisation eller infektion
• stark epidemiologisk exponering
• hög eller okänd lokal MRSA-prevalens
• nekrotiserande pneumoni med misstanke om S. aureus
• grampositiva kocker i klasar i ett prov av god kvalitet, i förenlig klinisk situation

Linezolid kan ge högre klinisk utläkning än vankomycin vid dokumenterad MRSA-pneumoni, men någon säker överlevnadsvinst är inte visad [14]. Valet styrs bland annat av njurfunktion, blodstatus, läkemedelsinteraktioner och samtidig bakteriemi. Vankomycin är ofta att föredra vid samtidig endokardit eller annan intravaskulär MRSA-infektion.

Doser

Doserna nedan gäller vuxna med normal njurfunktion. De ska anpassas till njurfunktion, njurersättningsbehandling, kroppsvikt, leverfunktion och lokalt produktresumébaserat doseringsstöd. En laddningsdos ska i regel inte reduceras enbart på grund av njursvikt.

Ceftolozan-tazobaktam var jämförbart med meropenem avseende 28-dagarsmortalitet och kliniskt och mikrobiologiskt svar i en randomiserad studie av ventilerad nosokomial pneumoni [15]. Nyare preparat ska i första hand reserveras för dokumenterad resistens eller stark mikrobiologisk misstanke och väljas i samråd med infektionsspecialist och klinisk mikrobiolog.

Farmakokinetisk optimering

Kritisk sjukdom kan ge ökad distributionsvolym, förändrad proteinbindning, förstärkt eller reducerad renal elimination och varierande lungpenetration. Standarddoser kan därför bli otillräckliga.

För beta-laktamantibiotika bör följande övervägas:

• full laddningsdos tidigt
• förlängd eller kontinuerlig infusion
• terapeutisk läkemedelsmonitorering när tillgänglig
• tät omvärdering vid förändrad njurfunktion
• högre underhållsdos vid förstärkt renal clearance

I en metaanalys av 18 randomiserade studier med 9 108 patienter med sepsis eller septisk chock var förlängd beta-laktaminfusion associerad med lägre 90-dagarsmortalitet och högre klinisk utläkning än intermittent infusion [16]. Resultaten är inte specifika för VAP men stödjer förlängd infusion vid svår VAP.

Riktad behandling och deeskalering

När odling och resistensbestämning föreligger ska regimen smalnas av till det preparat med smalast lämpliga spektrum som har säker aktivitet och tillräcklig lungpenetration.

Praktiska principer:

• avsluta MRSA-täckning om mikrobiologi och epidemiologi inte stöder MRSA
• avsluta aminoglykosid eller fluorokinolon när ett aktivt beta-laktamantibiotikum är verifierat
• undvik behandling av koloniserande bakterier som saknar stöd i klinik och kvantitativ mikrobiologi
• använd tidigare resistensfynd för att tolka men inte automatiskt övertrumfa aktuell odling
• bedöm alla isolat kritiskt vid polymikrobiella prov

Observationsstudier antyder att deeskalering är säker, men randomiserade studier har inte visat någon säker mortalitetsfördel. Metaanalysen är påverkad av betydande selektionsbias eftersom patienter som förbättras oftare kan deeskaleras [17]. Deeskalering rekommenderas ändå som en central antibiotikastrategi när adekvat mikrobiologiskt underlag finns.

Behandlingstid

Standardbehandling är sju dagar räknat från första adekvata antibiotikados, under förutsättning att patienten förbättras och att adekvat infektionskontroll uppnåtts.

Randomiserade studier med sju till åtta dagar jämfört med 10 till 15 dagar visade fler antibiotikafria dagar utan ökad mortalitet. Äldre data visade fler recidiv med kort behandling vid icke-fermenterande gramnegativa bakterier, men utan påvisad mortalitetsskillnad [18]. Detta motiverar noggrann uppföljning, men inte rutinmässigt 14 eller 15 dagars behandling av all P. aeruginosa-VAP.

Förläng behandling individuellt vid:

• empyem eller odränerad infekterad pleuravätska
• lungabscess eller nekrotiserande pneumoni
• samtidig bakteriemi med fokus som kräver längre behandling
• dokumenterad endokardit eller annan metastatisk infektion
• uttalad immunsuppression
• kvarstående chock eller utebliven klinisk förbättring
• initial behandling som saknade aktivitet mot orsaken

Radiologiska infiltrat försvinner ofta långsamt och ska inte ensamma styra behandlingstiden.

Prokalcitonin för avslutning

Sjunkande prokalcitonin kan användas som stöd för tidigare avslutning, men inte som ersättning för klinisk bedömning. En metaanalys av intensivvårdspatienter fann att prokalcitoninstyrd utsättning minskade antibiotikatiden med i genomsnitt cirka 1,3 dagar. Den rapporterade mortalitetsminskningen hade låg evidenssäkerhet och var inte robust i flera känslighetsanalyser [19].

Inhalerade antibiotika

Adjunktiv inhalation av aminoglykosid eller kolistin har förbättrat mikrobiologisk eradikering och i vissa studier klinisk utläkning, men inte mortalitet. Bronkospasm var vanligare, med en relativ risk på 2,74 i en metaanalys [20].

Inhalerade antibiotika ska därför inte användas rutinmässigt. De kan övervägas efter specialistbedömning när den orsakande gramnegativa bakterien endast är känslig för substanser med otillräcklig lungexponering eller betydande systemisk toxicitet. Nebulisator, ventilatorinställningar och filterhantering måste då optimeras.

Behandlingar utan etablerad roll

Systemiska kortikosteroider rekommenderas inte specifikt för VAP. De kan vara indicerade av andra skäl, exempelvis refraktär septisk chock, akut exacerbation av obstruktiv lungsjukdom eller annan samtidig inflammatorisk lungsjukdom.

Rutinmässig behandling av Candida i trakealsekret, rutinmässig empirisk antimykotisk behandling och fortsatt dubbel antibiotikabehandling efter verifierad känslighet saknar stöd.

Uppföljning och prognos

Omprövning efter 48 till 72 timmar

Bedöm:

• temperatur och cirkulation
• syrgasbehov, PEEP och PaO2/FiO2
• mängd och karaktär av luftvägssekret
• CRP, leukocyter och eventuell prokalcitonintrend
• odlingar, direktmikroskopi och resistensbestämning
• behov av spektrumbegränsning eller utsättning
• förekomst av alternativt eller ytterligare infektionsfokus

Ett gott svar kännetecknas av stabiliserad eller förbättrad syresättning, avtagande feber, minskade sekret och förbättrad hemodynamik. CRP och lungröntgen kan släpa efter.

Behandlingssvikt

Överväg behandlingssvikt om patienten efter 48 till 72 timmar har fortsatt eller tilltagande:

• feber och inflammation
• cirkulatorisk svikt
• hypoxemi eller ventilatorbehov
• purulenta sekret
• radiologisk progress
• bakteriemi

Vanliga orsaker är fel diagnos, resistent patogen, otillräcklig dosering, dålig lungpenetration, abscess, empyem, obstruerande sekret, främmande kropp eller ett obehandlat extrapulmonellt fokus. Gör ny klinisk undersökning, granska läkemedelsexponeringen, upprepa mikrobiologisk provtagning och överväg DT samt bronkoskopi. En ny positiv trakealodling under behandling kan spegla kolonisation och ska inte ensam utlösa bredare antibiotika.

Recidiv och ny episod

Återkomst av symtom efter avslutad behandling kan representera:

• relaps med samma patogen
• reinfektion med ny patogen
• kvarstående kolonisation utan pneumoni
• icke-infektiös komplikation

Jämför nya och tidigare isolat inklusive resistensmönster. Upprepad lång behandling utan förnyad diagnostik bör undvikas.

Prognostiska faktorer

Sämre prognos är associerad med septisk chock, uttalad hypoxemi, hög organsviktspoäng, fördröjd adekvat antibiotika, bakteriemi, immunsuppression och resistent gramnegativ etiologi. Tidig adekvat behandling är viktig, men måste balanseras mot risken för överdiagnostik och onödig bredspektrumbehandling.

Fortsatt prevention

Även efter en VAP-episod ska exponeringen för fortsatt ventilation minimeras genom daglig bedömning av sedering och extubationsberedskap, mobilisering och strukturerad ventilatoravvänjning. Huvudändan bör vanligen höjas 30 till 45 grader när inget hinder föreligger. Kufftrycket ska kontrolleras, och subglottisk sekretaspiration kan användas när längre ventilation förväntas. En metaanalys visade att subglottisk sekretaspiration minskade VAP-incidensen, relativ risk 0,56, och rapporterade även en mindre mortalitetsreduktion [21].

Källor

1. Arthur LE m.fl. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27763732
2. Jean SS m.fl. Epidemiology, Treatment, and Prevention of Nosocomial Bacterial Pneumonia. J Clin Med 2020. PMID: 31963877
3. Melsen WG m.fl. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis 2013. PMID: 23622939
4. Kreitmann L m.fl. Ventilator-Associated Pneumonia in Immunosuppressed Patients. Antibiotics 2023. PMID: 36830323
5. Tejerina E m.fl. Accuracy of clinical definitions of ventilator-associated pneumonia: comparison with autopsy findings. J Crit Care 2010. PMID: 19592209
6. Shan J m.fl. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Respir Care 2011. PMID: 21310117
7. Fagon JY m.fl. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000. PMID: 10766680
8. Luna CM m.fl. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia. Chest 1999. PMID: 10531175
9. Cojuc-Konigsberg G m.fl. Diagnostic accuracy of the BioFire FilmArray pneumonia panel in COVID-19 patients with ventilator-associated pneumonia. BMC Infect Dis 2023. PMID: 37559032
10. Bay P m.fl. Performance and impact of rapid multiplex PCR on diagnosis and treatment of ventilated hospital-acquired pneumonia in patients with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales rectal carriage. Ann Intensive Care 2024. PMID: 39073627
11. Craven DE m.fl. Antibiotic treatment of ventilator-associated tracheobronchitis: to treat or not to treat? Curr Opin Crit Care 2014. PMID: 25051351
12. Aarts MA m.fl. Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 2008. PMID: 18007262
13. Onorato L m.fl. Beta-lactam monotherapy or combination therapy for bloodstream infections or pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2022. PMID: 34971728
14. Alaniz C, Pogue JM. Vancomycin versus linezolid in the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: implications of the ZEPHyR trial. Ann Pharmacother 2012. PMID: 22947593
15. Martin-Loeches I m.fl. Clinical and microbiological outcomes, by causative pathogen, in the ASPECT-NP randomized, controlled, Phase 3 trial comparing ceftolozane/tazobactam and meropenem for treatment of hospital-acquired/ventilator-associated bacterial pneumonia. J Antimicrob Chemother 2022. PMID: 35022730
16. Abdul-Aziz MH m.fl. Prolonged vs Intermittent Infusions of Beta-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
17. Paul M m.fl. Antibiotic de-escalation for bloodstream infections and pneumonia: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2016. PMID: 27283148
18. Pugh R m.fl. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26301604
19. Pepper DJ m.fl. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
20. Tang R m.fl. Effectiveness and safety of adjunctive inhaled antibiotics for ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2021. PMID: 34144265
21. Pozuelo-Carrascosa DP m.fl. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev 2020. PMID: 32051169