ESBL-bildande tarmbakterier: diagnostik, behandling och smittskydd

Sammanfattning

ESBL, extended spectrum beta-laktamas, är en grupp enzymer som medför resistens mot penicilliner och de flesta cefalosporiner hos framför allt Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae. Bakterierna koloniserar vanligen tarmen utan symtom men kan orsaka urinvägsinfektion, sepsis, intraabdominell infektion och andra infektioner. Ett positivt screeningprov från feces eller rektum visar bärarskap, inte behandlingskrävande infektion. Klinisk diagnostik ska därför baseras på symtom, fokusodlingar och resistensbestämning.

Vid svår infektion, bakteriemi eller infektion utanför urinvägarna är karbapenem vanligen förstahandsval när ESBL misstänks eller har verifierats. Piperacillin-tazobaktam bör inte användas som definitiv behandling vid ESBL-associerad bakteriemi, även om isolatet rapporteras känsligt. Vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion kan pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol eller fosfomycin användas om isolatet är känsligt och preparatet är lämpligt för patienten. Nitrofurantoin och peroralt fosfomycin ska inte användas vid pyelonefrit eller bakteriemi eftersom tillräckliga koncentrationer inte uppnås i njurparenkym och serum.

Bärarskap ska inte antibiotikabehandlas och kontrollodling är normalt inte indicerad. Smittförebyggande åtgärder bygger på handhygien, toalett- och livsmedelshygien, korrekt kateterhantering, miljörengöring och rationell antibiotikaanvändning. I Sverige är ESBL-fynd laboratorieanmälningspliktiga. ESBL-CARBA omfattas av strängare regler, inklusive klinisk anmälan och smittspårning. Aktuella regionala vårdhygieniska rutiner ska alltid följas.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

ESBL är en funktionell benämning på förvärvade beta-laktamaser som hydrolyserar tredje generationens cefalosporiner och aztreonam men som i regel hämmas av klavulansyra. De viktigaste enzymfamiljerna är CTX-M, SHV och TEM. CTX-M dominerar globalt och har i stor utsträckning ersatt äldre TEM- och SHV-varianter [1].

Begreppet ESBL används i klinisk praxis främst för Enterobacterales, tidigare kallade Enterobacteriaceae. De vanligaste arterna är:

• E. coli
• K. pneumoniae
• Klebsiella oxytoca
• Proteus mirabilis
• Salmonella spp.

ESBL ska skiljas från två andra viktiga resistensmekanismer:

• AmpC-beta-laktamas, som ofta medför resistens mot cefalosporiner och beta-laktamashämmare men inte alltid hämmas av klavulansyra.
• Karbapenemas, till exempel KPC, NDM, VIM eller OXA-48-liknande enzym, som kan hydrolysera karbapenemer. I svensk terminologi används ESBL-CARBA för Enterobacterales med karbapenemashämmande resistensmekanism.

En bakterie kan samtidigt bära flera beta-laktamaser och andra resistensgener. ESBL-plasmider innehåller ofta gener för resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol, fluorokinoloner och aminoglykosider. Fenotypen är därför ofta multiresistent [2].

Spridning och reservoarer

Den viktigaste reservoaren är människans tarmflora. Resistensgenerna finns ofta på konjugativa plasmider och kan överföras både mellan bakteriestammar och mellan arter. Spridningen sker genom en kombination av klonal expansion och horisontell genöverföring. Den internationellt spridda E. coli-klonen ST131 är nära associerad med CTX-M-15 men kan också bära andra resistensmekanismer [3].

En metaanalys av friska individer fann en sammanvägd prevalens av fekalt ESBL-bärarskap på 14 procent, med betydande geografiska skillnader. Prevalensen uppskattades till 4 procent i norra Europa, jämfört med avsevärt högre nivåer i delar av Asien och Afrika. CTX-M utgjorde 69 procent av enzymerna. Tidigare antibiotikabehandling ökade risken för bärarskap med omkring 60 procent och internationell resa var associerad med fyrfaldigt ökad risk [4].

I en svensk prospektiv resenärsstudie påvisades nyförvärvat ESBL-bärarskap hos 30 procent efter resa utanför Skandinavien. Risken var högst efter resa till den indiska subkontinenten. Av isolaten var 90 procent E. coli, 73 procent bar CTX-M och 66 procent var multiresistenta [5].

På särskilda boenden och andra långvårdsenheter är bärarskapet högre än i den allmänna befolkningen. En metaanalys fann en sammanvägd prevalens på 18 procent. Tidigare ESBL-fynd, antibiotikabehandling, sjukhusvård, invasiva ingrepp, urinvägsinfektion och urinkateter var tydliga riskfaktorer [6].

Riskfaktorer för infektion

Kolonisation föregår ofta infektion, men de flesta bärare förblir asymtomatiska. Risken att en klinisk infektion orsakas av ESBL-bildande bakterier ökar vid:

• tidigare fynd av ESBL-bildande bakterie
• antibiotikabehandling under de senaste månaderna
• nylig sjukhusvård eller vistelse på särskilt boende
• återkommande urinvägsinfektioner
• kvarliggande urinkateter eller annan urinvägsinstrumentering
• avflödeshinder eller strukturell urinvägssjukdom
• immunsuppression, transplantation eller malignitet
• hög ålder och omfattande samsjuklighet
• resa eller sjukvård i område med hög prevalens
• känt lokalt utbrott.

I en metaanalys av E. coli-bakteriemi var tidigare antibiotikabehandling associerad med ökad risk för ESBL, särskilt tidigare cefalosporin- eller kinolonbehandling. Urinkateter var också en stark prediktor [7].

Riskfaktorer ska användas för att bedöma behovet av tidig adekvat empirisk behandling, inte som grund för att behandla asymtomatiskt bärarskap.

Resistensmekanismer och klinisk betydelse

ESBL-enzymer bryter beta-laktamringen och inaktiverar cefotaxim, ceftriaxon och i varierande grad ceftazidim och cefepim. CTX-M-enzymer hydrolyserar typiskt cefotaxim effektivare än ceftazidim. Enzymernas uttryck, bakteriemängden i infektionsfokus och samtidig förekomst av andra beta-laktamaser påverkar den kliniska effekten.

Vid hög bakteriebörda kan den så kallade inokulumeffekten medföra att antibiotika som verkar aktiva vid standardiserad resistensbestämning får sämre effekt in vivo. Detta är särskilt relevant vid bakteriemi, endokardit, abscess och pneumoni.

Karbapenemer är stabila mot vanliga ESBL-enzymer och har därför varit standardbehandling vid invasiv infektion. Ökad karbapenemanvändning selekterar dock för karbapenemresistenta Enterobacterales och andra multiresistenta gramnegativa bakterier. Målet är därför inte att undvika karbapenem till varje pris, utan att använda det när prognosvinsten är sannolik och välja smalare behandling när infektionsfokus och resistensbesked tillåter detta.

Klinisk bild

Bärarskap

Fekalt eller rektalt bärarskap ger inga symtom. ESBL är en egenskap hos bakterien, inte en sjukdomsdiagnos. Diarré, bukbesvär eller trötthet ska inte tillskrivas ett positivt ESBL-screeningprov utan annan diagnostik.

Bärarskapet är ofta övergående men kan kvarstå länge. En metaanalys uppskattade median bärartid i samhället till omkring två månader, medan 22 procent fortfarande var positiva efter tolv månader. Reseförvärvat bärarskap försvann snabbare än bärarskap efter sjukhusvård [8]. Ett negativt prov utesluter inte intermittent eller lågnivåbärarskap.

Infektion

ESBL-bildande Enterobacterales orsakar i princip samma infektioner och symtom som motsvarande känsliga bakterier. Resistensmekanismen kan inte avgöras från den kliniska bilden.

Vanliga manifestationer är:

Urinvägsinfektion är den vanligaste kliniska infektionen. Därefter följer bakteriemi och intraabdominella infektioner [9]. Fördröjd adekvat antibiotikabehandling vid svår infektion kan försämra prognosen.

Utredning och diagnostik

Klinisk provtagning

Odling ska tas från sannolikt infektionsfokus före antibiotikastart när detta kan göras utan kliniskt betydelsefull fördröjning. Pågående eller nyligen avslutad antibiotikabehandling ska anges på remissen.

Vid sepsis eller misstänkt invasiv infektion tas minst två blododlingsset från separata provtagningar. Urinodling bör alltid tas vid pyelonefrit, febril urinvägsinfektion, graviditet, manligt kön, recidiverande infektion, behandlingssvikt, urologisk avvikelse eller känd resistensproblematik.

Prov från dränagepåse, kateterpåse, kroniskt sår eller annan koloniserad yta har låg specificitet för invasiv infektion. Djupa vävnadsprov eller aspirat är mer tillförlitliga.

Mikrobiologisk diagnostik

Laboratoriet identifierar först bakteriearten och bestämmer känsligheten för relevanta antibiotika. Minskad känslighet för cefotaxim, ceftriaxon eller ceftazidim väcker misstanke om ESBL. Många laboratorier använder automatiserade system eller buljongspädning för MIC-bestämning.

Fenotypisk ESBL-bekräftelse bygger vanligen på att klavulansyra återställer aktiviteten hos cefotaxim eller ceftazidim. Synergi kan påvisas med kombinationsdisk eller dubbel-diskmetod. Samtidig AmpC-produktion kan maskera klavulansyraeffekten och försvåra tolkningen [10].

Molekylära metoder kan påvisa exempelvis blaCTX-M, blaSHV eller blaTEM. De är särskilt användbara vid utbrottsutredning, svårtolkad resistensfenotyp och snabbdiagnostik direkt från positiv blododling. Ett molekylärt test påvisar dock bara de gener som ingår i analysen. Negativt resultat utesluter inte en ovanlig ESBL-variant eller en annan resistensmekanism.

Tolkning av resistensbesked

Behandlingen ska baseras på:

1. Infektionsfokus och sjukdomsgrad.
2. Bakterieart och resistensmekanism.
3. MIC och laboratoriets känslighetskategori.
4. Farmakokinetik och vävnadspenetration.
5. Möjligheten till infektionskontroll, till exempel dränage eller kateterbyte.
6. Patientens njurfunktion, allergier, graviditet och interaktioner.

Med moderna EUCAST-brytpunkter rapporteras antibiotika i regel enligt uppmätt känslighet, men ESBL-informationen har fortsatt epidemiologisk och klinisk betydelse. Reproducerbarheten är inte perfekt nära brytpunkten, särskilt när flera beta-laktamaser förekommer. Tidigare analyser har därför varnat för att ett isolat som rapporteras känsligt för ett cefalosporin eller piperacillin-tazobaktam inte alltid ger förutsägbar behandlingseffekt vid invasiv infektion [11].

Screening för bärarskap

Screening utförs vanligen med fecesprov eller rektalpinne i transportmedium. Selektiva kromogena odlingsmedier kan kompletteras med molekylär analys.

Screening är motiverad när resultatet förväntas påverka:

• vårdhygieniska åtgärder
• empiriskt antibiotikaval hos en högriskpatient
• placering vid lokalt utbrott
• handläggning inför transplantation eller annan särskild högriskvård
• epidemiologisk övervakning.

Generell screening av alla patienter rekommenderas inte. En systematisk översikt från intensivvård fann att rutinmässig ESBL-screening hade högt negativt prediktivt värde men positivt prediktivt värde på endast 40 till 50 procent för senare ESBL-infektion. Screening som ensamt styr empirisk karbapenembehandling riskerar därför att orsaka överbehandling [12].

Ett snabbt molekylärt rektalprov hade i en studie negativt prediktivt värde över 98 procent men lågt positivt prediktivt värde och minskade varken tiden i onödiga kontaktåtgärder eller förvärvet av resistenta bakterier [13]. Screeningstrategin måste således anpassas till lokal prevalens och den kliniska fråga som ska besvaras.

Asymtomatisk bakteriuri

Växt av ESBL-bildande bakterier i urin utan urinvägssymtom är asymtomatisk bakteriuri och ska som huvudregel inte behandlas. Undantagen är framför allt graviditet och inför urologiskt ingrepp där slemhinneblödning förväntas. Behandling av asymtomatisk bakteriuri hos äldre, personer med diabetes, kateterbärare eller patienter med ospecifika symtom ger normalt ingen nytta och ökar selektion av resistens [14].

Differentialdiagnoser

Andra orsaker till cefalosporinresistens

ESBL-definitionen bör inte okritiskt tillämpas på Pseudomonas aeruginosa eller Acinetobacter baumannii. Dessa bakterier har andra dominerande resistensmekanismer och kräver separat handläggning.

Kolonisation eller kontamination

Ett positivt fynd från urin, sår, luftvägar eller dränage kan representera kolonisation snarare än infektion. Diagnosen ska omprövas vid:

• frånvaro av fokusspecifika symtom
• prov taget från gammal kateter eller dränagepåse
• långvarigt kroniskt sår utan nytillkommen inflammation
• trakealsekret hos kroniskt koloniserad patient utan kliniska eller radiologiska tecken på pneumoni
• blandflora eller bristfälligt taget prov.

Antibiotikabehandling av kolonisation medför biverkningar, påverkar mikrobiotan och kan selektera fram ytterligare resistens.

Behandling

Grundprinciper

Behandla den kliniska infektionen, inte ESBL-fyndet i sig. Följ dessa principer:

1. Ta relevanta odlingar.
2. Ge tidigt adekvat antibiotikum vid sepsis och svår infektion.
3. Dränera abscesser, avlasta obstruktion och avlägsna infekterat främmande material.
4. Smalna av behandlingen när resistensbesked och kliniskt svar medger det.
5. Anpassa dosen efter njurfunktion, kroppsvikt, sjukdomsgrad och eventuella extracorporeala behandlingar.
6. Undvik antibiotika med otillräcklig koncentration i aktuellt fokus.
7. Ge inte längre behandling enbart på grund av ESBL-produktion.

Infektionsspecialist eller klinisk mikrobiolog bör konsulteras vid bakteriemi, septisk chock, infektion i centrala nervsystemet, endokardit, protesinfektion, uttalad immunsuppression, graviditet, barninfektion eller mycket begränsad känslighet. IDSA:s vägledning rekommenderar specialistmedverkan vid komplicerade infektioner med antimikrobiellt resistenta gramnegativa bakterier [15].

Empirisk behandling

Empirisk karbapenembehandling är rimlig vid allvarlig sepsis eller septisk chock när sannolikheten för ESBL är betydande, särskilt vid:

• tidigare invasiv ESBL-infektion eller aktuellt känt bärarskap
• nylig cefalosporin- eller kinolonbehandling
• vård utomlands eller lokalt utbrott
• svår vårdrelaterad infektion
• urinvägssepsis med kateter, avflödeshinder eller upprepade resistenta odlingar.

Tidigare ESBL-bärarskap ska vägas mot hur länge sedan fyndet gjordes, tidigare bakterieart och resistensmönster, aktuellt fokus och lokal epidemiologi. Ett gammalt screeningfynd motiverar inte automatiskt karbapenem vid en lindrig infektion.

Invasiv infektion och bakteriemi

Meropenem är förstahandsval vid kritisk sjukdom, hypoalbuminemi, bakteriemi eller infektion utanför urinvägarna. Imipenem-cilastatin är ett alternativ. Ertapenem kan användas hos kliniskt stabil patient med känsligt isolat när aktivitet mot Pseudomonas inte behövs. Vid uttalad hypoalbuminemi eller kritisk sjukdom är meropenem eller imipenem-cilastatin mer tillförlitligt än ertapenem.

MERINO-studien randomiserade patienter med ceftriaxonresistent E. coli- eller Klebsiella-bakteriemi till piperacillin-tazobaktam 4,5 g var sjätte timme eller meropenem 1 g var åttonde timme. Trettiodagarsmortaliteten var 12,3 procent med piperacillin-tazobaktam och 3,7 procent med meropenem. Piperacillin-tazobaktam kunde inte visas vara likvärdigt med meropenem [16]. En senare analys visade problem med reproducerbarheten i piperacillin-tazobaktams känslighetsbestämning och samband mellan samtidig OXA-1, högre MIC och mortalitet [17].

En senare metaanalys, som huvudsakligen inkluderade retrospektiva studier, fann ingen statistiskt säkerställd övergripande mortalitetsskillnad efter justering för störfaktorer. Mortaliteten var dock högre med piperacillin-tazobaktam när mindre än hälften av infektionerna hade urin- eller gallvägsfokus [18]. Med hänsyn till den randomiserade studien, MIC-osäkerheten och inokulumeffekten bör piperacillin-tazobaktam inte väljas som definitiv behandling vid ESBL-bakteriemi eller annan invasiv infektion.

Cefepim bör inte användas vid invasiv ESBL-infektion även om isolatet rapporteras känsligt. Data är osäkra och risken för inokulumeffekt och felklassificering nära brytpunkten är kliniskt relevant.

Urinvägsinfektion

Okomplicerad cystit

Vid afebril nedre urinvägsinfektion utan tecken på njurengagemang kan följande användas om isolatet är känsligt:

• pivmecillinam
• nitrofurantoin
• trimetoprim-sulfametoxazol
• fosfomycin, främst vid E. coli.

Pivmecillinam 400 mg tre gånger dagligen gav i en prospektiv studie likvärdig utläkning vid ESBL-bildande och icke ESBL-bildande E. coli. Dosen 200 mg tre gånger dagligen i högst fem dagar var däremot associerad med behandlingssvikt i ESBL-gruppen [19].

Fosfomycin 3 g som engångsdos och nitrofurantoin 100 mg två gånger dagligen i fem dagar hade jämförbar klinisk och mikrobiologisk effekt vid okomplicerad cystit i en metaanalys, men studierna var inte begränsade till ESBL [20]. Fosfomycinresistens kan utvecklas under behandling och känslighetsbestämningen är mest etablerad för E. coli. Preparatet bör därför inte användas rutinmässigt mot Klebsiella eller vid komplicerad infektion.

Pyelonefrit och komplicerad urinvägsinfektion

Vid febril urinvägsinfektion eller pyelonefrit krävs antibiotika som ger terapeutiska koncentrationer i njurparenkym och serum. Karbapenem är lämpligt vid svår sjukdom eller om inga tillförlitliga perorala alternativ finns.

Trimetoprim-sulfametoxazol eller fluorokinolon kan användas som riktad behandling eller peroral uppföljning om:

• isolatet är verifierat känsligt
• patienten är kliniskt stabil
• absorptionen är säker
• infektionsfokus är under kontroll
• relevanta kontraindikationer saknas.

Nitrofurantoin och peroralt fosfomycin ska inte användas mot pyelonefrit eller bakteriemi. Pivmecillinam har använts som peroral uppföljning i nordisk praxis, men underlaget är mindre robust än för högbiotillgängliga preparat. En svensk prospektiv multicenterstudie fann klinisk utläkning hos 83 procent vid febril urinvägsinfektion och 79 procent vid nedre urinvägsinfektion, med betydande variation i antibiotikaval. Återkommande infektion, diabetes och urogenital sjukdom var associerade med sämre utfall [21].

Dosering hos vuxna

Tabellen visar vanliga doser vid normal njurfunktion. Doseringen måste anpassas efter njurfunktion, vikt, infektionens svårighetsgrad, dialys och lokala rekommendationer. Svenska produktresuméer och regionala antibiotikaprogram kan avvika från internationella riktlinjer.

Peroral övergång

Övergång från intravenös till peroral behandling kan göras när patienten är hemodynamiskt stabil, förbättras kliniskt, kan absorbera läkemedel och har ett känsligt peroralt alternativ. Trimetoprim-sulfametoxazol och fluorokinoloner har hög biotillgänglighet och är de bäst etablerade alternativen vid bakteriemi från kontrollerat urinvägsfokus.

Nitrofurantoin och fosfomycin är olämpliga som peroral uppföljning efter bakteriemi. Pivmecillinam kan övervägas vid urinvägsfokus efter individuell bedömning, men evidensen vid bakteriemi är begränsad.

Behandlingstid

ESBL-produktion kräver inte längre behandling än motsvarande infektion med känslig bakterie. Behandlingstiden styrs av fokus, kliniskt svar och infektionskontroll.

Vid okomplicerad gramnegativ bakteriemi hos patienter som varit afebrila och hemodynamiskt stabila i minst 48 timmar var sju dagars aktiv behandling likvärdig med 14 dagar. I studien hade 68 procent urinvägsfokus och patienter med okontrollerat fokus exkluderades [22].

Längre behandling kan krävas vid:

• endokardit eller endovaskulär infektion
• odränerad abscess
• osteit eller protesinfektion
• prostatit
• infekterad tromb
• kvarstående obstruktion eller främmande material
• uttalad immunsuppression
• långsamt kliniskt svar.

Bärarskap och dekolonisering

Antibiotika ska inte ges för att eliminera asymtomatiskt tarmbärarskap. Tidiga studier av selektiv tarmdekolonisering visade minskat bärarskap vid behandlingens slut men ingen säker kvarstående effekt efter en månad [23]. En senare metaanalys fann korttidseffekt av selektiv tarmdekolonisering och fekal mikrobiotatransplantation, men långtidseffekten och påverkan på kliniska infektioner är fortfarande osäkra [24].

Dekolonisering kan dessutom selektera ytterligare resistens och ska inte användas rutinmässigt. Fekal mikrobiotatransplantation för ESBL-bärarskap bör betraktas som experimentell behandling.

Smittskydd och vårdhygien

Smittvägar

Spridning sker fekal-oralt, framför allt via händer, toalettmiljö, förorenade ytor, medicinteknisk utrustning, livsmedel och vatten. Direkt överföring mellan patienter förekommer, men för E. coli är samhällsförvärv och endogen infektion ofta viktigare än sjukhusspridning. K. pneumoniae har större benägenhet att orsaka vårdrelaterade kluster och utbrott.

I europeiska och nordamerikanska sjukhusstudier var den sammanvägda prevalensen vid inläggning 7,91 procent och förvärvsrisken under vårdtiden 3,73 procent. Patient-till-patientöverföring var ovanlig, men vanligare för K. pneumoniae än för E. coli [25].

Åtgärder i vården

Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas:

• alkoholbaserad handdesinfektion före och efter patientkontakt
• handtvätt med tvål och vatten när händerna är synligt smutsiga eller efter kontakt med kroppsvätskor
• handskar och skyddskläder vid risk för kontakt med feces, urin, sårsekret eller kontaminerad miljö
• säker hantering av urin- och fecesmaterial
• korrekt rengöring och desinfektion av patientnära ytor och utrustning
• minimering av urinkatetrar, infarter och andra främmande material
• daglig omprövning av antibiotikabehandling och invasiva hjälpmedel.

Enkelrum och kontaktåtgärder avgörs av bakterieart, resistensmekanism, diarré, inkontinens, vätskande sår, patientens förmåga att följa hygienrutiner, medpatienternas riskprofil och lokal epidemiologi. Vid diarré, okontrollerbart läckage eller misstänkt utbrott behövs striktare åtgärder än vid stabil, kontinent bärare utan riskfaktorer.

Generell isolering av alla ESBL-bärare har svagt evidensstöd i endemiska miljöer. Systematiska data talar i stället för multimodala åtgärder där antibiotikastyrning, miljörengöring och kontroll av smittkällor kombineras. I intensivvårdsstudier var strategier med flera samtidiga komponenter effektivare än enskilda åtgärder [26].

flowchart TD
A["ESBL-fynd hos patient"] --> B["Bedöm symtom och provtagningslokal"]
B -->|"Ingen infektion"| C["Ingen antibiotika<br>basala hygienrutiner"]
B -->|"Misstänkt infektion"| D["Odla relevanta fokus<br>bedöm sjukdomsgrad"]
D -->|"Svår infektion eller sepsis"| E["Ge aktiv empirisk behandling<br>överväg karbapenem"]
D -->|"Lindrig cystit"| F["Invänta eller följ resistens<br>välj urinaktivt preparat"]
E --> G["Smala av efter odlingssvar<br>kontrollera infektionsfokus"]
F --> G
C --> H["Följ lokal vårdhygienisk rutin<br>ingen rutinmässig dekolonisering"]
G --> H

Hushåll och samhälle

Bäraren behöver normalt inte isoleras i hemmet och kan delta i arbete, skola och sociala aktiviteter. Viktiga råd är:

• tvätta händerna efter toalettbesök och före matlagning
• håll toalett och kontaktytor rena
• använd egen handduk vid diarré eller vätskande sår
• undvik att laga mat åt andra vid pågående diarré
• täck vätskande sår
• dela inte personliga hygienartiklar
• följ sedvanliga råd för säker livsmedelshantering.

Hushållsspridning förekommer. Longitudinella studier har rapporterat nyförvärvat bärarskap hos 18,4 till 35,2 procent av hushållskontakter under uppföljning efter att indexpersonen skrivits ut från sjukhus, men data är heterogena och kan inte säkert skilja direkt överföring från gemensam exponering [8]. Rutinmässig provtagning av friska hushållskontakter är inte motiverad.

Svensk anmälan och smittspårning

Svenska regler skiljer mellan vanlig ESBL och ESBL-CARBA:

• ESBL hos Enterobacterales är laboratorieanmälningspliktigt. Behandlande läkare gör normalt inte klinisk anmälan och rutinmässig smittspårning krävs inte.
• ESBL-CARBA är både laboratorie- och kliniskt anmälningspliktigt samt smittspårningspliktigt. Vårdhygien och smittskydd ska kontaktas skyndsamt.
• Vid misstänkt vårdrelaterat utbrott ska vårdhygien kontaktas oavsett ESBL-typ.
• Regionala rutiner kan vara mer detaljerade och ska följas, särskilt inom neonatalvård, hematologi, transplantation, intensivvård och särskilda boenden.

Eftersom svenska myndighetsdokument inte ingår i det litteraturunderlag som granskats här ska aktuell klassificering och praktisk anmälningsrutin alltid verifieras mot Folkhälsomyndigheten, smittskyddsläkaren och regional vårdhygien.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Uppföljningen styrs av infektionen, inte av ESBL-status. Vid okomplicerad cystit behövs normalt ingen kontrollodling om symtomen försvinner. Ny odling ska tas vid kvarstående eller återkommande symtom.

Vid bakteriemi bör kliniskt svar, infektionsfokus och behov av infektionskontroll följas. Rutinmässig upprepad blododling är inte nödvändig vid snabbt övergående okomplicerad gramnegativ bakteriemi, men bör göras vid:

• kvarstående feber eller cirkulationspåverkan
• misstänkt endovaskulärt fokus
• otillräcklig infektionskontroll
• centrala infarter som kan vara infekterade
• uttalad immunsuppression
• avsaknad av kliniskt svar.

Kontrollodling av bärarskap

Negativ kontrollodling innebär inte säkert att bärarskapet är avslutat. Utsöndringen kan vara intermittent och påverkas av antibiotika och provtagningsmetod. Kontrollodling bör endast göras när resultatet har en definierad vårdhygienisk konsekvens enligt regional rutin.

Patienten bör uppmanas att informera hälso- och sjukvården om tidigare ESBL-fynd vid framtida allvarlig infektion eller inför sjukhusvård utomlands. Informationen ska inte leda till slentrianmässig karbapenembehandling, men kan vara viktig vid empiriskt antibiotikaval.

Prognos

Prognosen vid ESBL-infektion påverkas främst av sjukdomsgrad, infektionsfokus, samsjuklighet, tid till aktiv behandling och möjlighet till infektionskontroll. ESBL-produktion är särskilt problematisk när den fördröjer adekvat behandling eller när samtidig resistens begränsar perorala alternativ.

De flesta personer med reseförvärvat bärarskap blir spontant negativa inom några månader. Bärarskap efter sjukhusvård, återkommande antibiotikabehandling eller långvarig vård kan kvarstå längre. Antibiotikastyrning är central både för individens framtida behandlingsmöjligheter och för att begränsa fortsatt selektion av ESBL och karbapenemresistens.

Källor

1. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms. Journal of Hospital Infection 2009. PMID: 19596491
2. Bedenić B, Meštrović T. Mechanisms of Resistance in Gram-Negative Urinary Pathogens: From Country-Specific Molecular Insights to Global Clinical Relevance. Diagnostics 2021. PMID: 33925181
3. Woodford N, Turton JF, Livermore DM. Multiresistant Gram-negative bacteria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance. FEMS Microbiology Reviews 2011. PMID: 21303394
4. Karanika S, Karantanos T, Arvanitis M m.fl. Fecal Colonization With Extended-spectrum Beta-lactamase-Producing Enterobacteriaceae and Risk Factors Among Healthy Individuals: A Systematic Review and Metaanalysis. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 27143671
5. Östholm-Balkhed A, Tärnberg M, Nilsson M m.fl. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2013. PMID: 23674762
6. Flokas ME, Alevizakos M, Shehadeh F m.fl. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae colonisation in long-term care facilities: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 2017. PMID: 28782707
7. Namikawa H, Imoto W, Yamada K m.fl. Predictors for onset of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli-induced bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hospital Infection 2023. PMID: 37802238
8. Ling W, Peri AM, Furuya-Kanamori L m.fl. Carriage Duration and Household Transmission of Enterobacterales Producing Extended-Spectrum Beta-Lactamase in the Community: A Systematic Review and Meta-Analysis. Microbial Drug Resistance 2022. PMID: 35727072
9. Rodríguez-Baño J, Pascual A. Clinical significance of extended-spectrum beta-lactamases. Expert Review of Anti-infective Therapy 2008. PMID: 18847405
10. Aruhomukama D. Review of phenotypic assays for detection of extended-spectrum beta-lactamases and carbapenemases: a microbiology laboratory bench guide. African Health Sciences 2020. PMID: 33402954
11. Livermore DM, Andrews JM, Hawkey PM m.fl. Are susceptibility tests enough, or should laboratories still seek ESBLs and carbapenemases directly? Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012. PMID: 22461311
12. Prevel R, Boyer A, M'Zali F m.fl. Is systematic fecal carriage screening of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae still useful in intensive care unit: a systematic review. Critical Care 2019. PMID: 31088542
13. Martischang R, François P, Cherkaoui A m.fl. An interventional quasi-experimental study to evaluate the impact of a rapid screening strategy in improving control of nosocomial extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and carbapenemase-producing organisms in critically ill patients. Critical Care 2022. PMID: 35672757
14. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
15. Tamma PD, Heil EL, Justo JA m.fl. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 39108079
16. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC m.fl. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 30208454
17. Henderson A, Paterson DL, Chatfield MD m.fl. Association Between Minimum Inhibitory Concentration, Beta-lactamase Genes and Mortality for Patients Treated With Piperacillin/Tazobactam or Meropenem From the MERINO Study. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33106863
18. Gatti M, Cojutti PG, Pea F. Piperacillin-tazobactam vs. carbapenems for treating hospitalized patients with ESBL-producing Enterobacterales bloodstream infections: A systematic review and meta-analysis. Journal of Global Antimicrobial Resistance 2024. PMID: 39173739
19. Bollestad M, Grude N, Solhaug S m.fl. Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29982514
20. Konwar M, Gogtay NJ, Ravi R m.fl. Evaluation of efficacy and safety of fosfomycin versus nitrofurantoin for the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women: A systematic review and meta-analysis. Journal of Chemotherapy 2022. PMID: 34151754
21. Montelin H, Camporeale A, Hallgren A m.fl. Treatment, outcomes and characterization of pathogens in urinary tract infections caused by ESBL-producing Enterobacterales: a prospective multicentre study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2024. PMID: 38197416
22. Yahav D, Franceschini E, Koppel F m.fl. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30535100
23. Bar-Yoseph H, Hussein K, Braun E m.fl. Natural history and decolonization strategies for ESBL/carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2016. PMID: 27317444
24. Zhang HJ, Wang HW, Tian FY m.fl. Decolonization strategies for ESBL-producing or carbapenem-resistant Enterobacterales carriage: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2024. PMID: 39420082
25. Vink J, Edgeworth J, Bailey SL. Acquisition of MDR-GNB in hospital settings: a systematic review and meta-analysis focusing on ESBL-E. Journal of Hospital Infection 2020. PMID: 32918969
26. Teerawattanapong N, Kengkla K, Dilokthornsakul P m.fl. Prevention and Control of Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria in Adult Intensive Care Units: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2017. PMID: 28475791