MRSA: behandling av infektion och bärarskap

Sammanfattning

MRSA är Staphylococcus aureus med förvärvad resistens mot i princip alla vanliga beta-laktamantibiotika. Ett positivt MRSA-prov kan representera bärarskap, lokal infektion eller invasiv infektion. Handläggningen styrs därför av kliniskt syndrom, infektionsfokus, eventuell bakteriemi, förekomst av främmande material, resistensbestämning och möjligheten till dränage eller annan infektionskontroll.

Vid abscess är incision och dränage den viktigaste åtgärden. Mild hud- och mjukdelsinfektion kan, efter resistensbestämning, behandlas med exempelvis trimetoprim-sulfametoxazol, doxycyklin eller klindamycin. Vid allvarlig infektion används vanligen intravenöst vankomycin eller daptomycin. Linezolid är ett viktigt alternativ, särskilt vid pneumoni, men bör användas med hänsyn till trombocytopeni, läkemedelsinteraktioner och toxicitet vid längre behandling. Daptomycin ska inte användas vid pneumoni.

MRSA i blododling ska alltid betraktas som kliniskt signifikant. Ta upprepade blododlingar tills bakteriemin har upphört, gör ekokardiografi, sök metastatiska infektionsfokus och avlägsna infekterade katetrar eller implantat när det är möjligt. Okomplicerad bakteriemi behandlas i minst 14 dagar räknat från första negativa blododling. Endokardit, kvarstående bakteriemi, protesmaterial eller annat djupt fokus kräver vanligen minst 4 till 6 veckors behandling.

Bärarskap behandlas inte rutinmässigt hos alla. Eradikeringsbehandling övervägs främst vid återkommande infektioner, inför högriskkirurgi, efter invasiv infektion, vid särskilda smittskyddsskäl eller när lokala vårdhygieniska rutiner anger det. En vanlig regim är mupirocin 2 procent i näsan två gånger dagligen och daglig helkroppstvätt med klorhexidin under 5 dagar. Sår, eksem, främmande material och koloniserade hushållskontakter minskar sannolikheten för varaktig eradikering. I Sverige är MRSA en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Smittskydds- och vårdhygieniska rutiner ska därför följas parallellt med den medicinska behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

MRSA, meticillinresistent Staphylococcus aureus, definieras genom resistens mot isoxazolylpenicilliner och flertalet övriga beta-laktamantibiotika. Den vanligaste mekanismen är förvärv av genen mecA, mer sällan mecC. mecA kodar för penicillinbindande protein PBP2a, som har låg affinitet för beta-laktamantibiotika och kan upprätthålla cellväggssyntesen trots antibiotikaexponering [1].

Resistensen omfattar penicilliner, vanliga cefalosporiner och karbapenemer. Ceftarolin och ceftobiprol är undantag eftersom de har aktivitet mot PBP2a. Ett MRSA-isolat kan samtidigt vara resistent mot makrolider, klindamycin, fluorokinoloner, tetracykliner eller trimetoprim-sulfametoxazol. Behandling utanför de etablerade intravenösa förstahandsalternativen måste därför styras av resistensbestämning.

Bärarskap och infektion

Bärarskap innebär att MRSA påvisas på hud eller slemhinna utan att orsaka klinisk infektion. Främre näsöppningarna är den mest studerade lokalen, men svalget, perineum, ljumskar, axiller, sår, eksem och insticksställen är viktiga reservoarer. Prov från flera lokaler ökar känsligheten jämfört med enbart näsprov [2].

Kolonisering kan vara övergående, intermittent eller långvarig. Risken för kvarstående bärarskap ökar vid:

• kroniska sår eller hudsjukdom
• kvarliggande katetrar, stomier eller trakeostomi
• dialys
• upprepade sjukhusvistelser
• återkommande antibiotikabehandling
• institutionsboende
• pågående MRSA-förekomst bland hushållskontakter
• nedsatt immunförsvar
• tidigare MRSA-infektion.

Hemodialyspatienter har särskilt hög risk. I en metaanalys var sjukhusvård under föregående år, temporär dialysaccess, kronisk lungsjukdom och lågt serumalbumin associerade med MRSA-bärarskap [3].

Kolonisering är inte liktydigt med infektion, men utgör en riskmarkör för senare endogen infektion. Risken är särskilt hög efter sjukhusvård, vid främmande material och under perioder med nedsatt barriärfunktion eller intensivvård.

Epidemiologi

MRSA förekommer både som vårdrelaterade och samhällsförvärvade kloner. Vårdrelaterad MRSA drabbar oftare äldre personer, patienter med samsjuklighet, dialysaccess, långvariga katetrar eller upprepade vårdkontakter. Samhällsförvärvad MRSA är oftare associerad med hudabscesser, smittspridning inom hushåll eller kontaktsporter och ibland toxinproduktion, exempelvis Panton-Valentine-leukocidin.

MRSA-förekomsten varierar betydligt mellan länder. Historiskt har Skandinavien och Nederländerna haft lägre andel MRSA bland invasiva S. aureus-isolat än många andra delar av Europa, vilket har kopplats till aktiv diagnostik, smittspårning och vårdhygieniska åtgärder [2]. Den lokala epidemiologin ska alltid vägas in när empirisk behandling övervägs.

I Sverige omfattas MRSA av smittskyddslagstiftningen. Behandlande läkare ansvarar för smittskyddsanmälan, individuella förhållningsregler och initiering av smittspårning. Lokala rutiner från smittskydd och vårdhygien avgör bland annat screening av kontakter, kontrollprov, vårdplacering och när ett tidigare bärarskap kan avskrivas.

Klinisk bild

MRSA orsakar samma infektionstyper som meticillinkänslig S. aureus. Resistensfenotypen kan inte avgöras av den kliniska bilden.

Hud- och mjukdelsinfektion

Vanliga manifestationer är:

• follikulit och furunkel
• impetigo
• abscess
• infekterat sår
• postoperativ sårinfektion
• cellulit med purulent komponent
• nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Ren, icke-purulent cellulit orsakas oftare av beta-hemolytiska streptokocker än av MRSA. Empirisk MRSA-täckning behövs därför inte rutinmässigt vid okomplicerad erysipelas eller cellulit utan abscess, sår, purulent sekretion eller särskilda epidemiologiska riskfaktorer.

Bakteriemi och endokardit

MRSA i blododling kan härröra från hud, kärlkateter, sår, pneumoni, led, skelett, endokardit eller ett infekterat implantat. En enda positiv blododlingsflaska med S. aureus ska normalt betraktas som kliniskt relevant.

S. aureus-bakteriemi har en rapporterad fallfatalitet på cirka 15 till 30 procent. Metastatiska infektionsfokus förekommer i mer än en tredjedel av fallen. Endokardit ses hos omkring 12 procent, septisk artrit hos cirka 7 procent och vertebral osteomyelit hos omkring 4 procent [4].

Varningssymtom är nytillkommen ryggsmärta, ledsmärta, fokal skelettsmärta, buksmärta, neurologiska symtom, huvudvärk, nytillkommet blåsljud, emboliska manifestationer eller kvarstående feber trots adekvat behandling.

Pneumoni

MRSA-pneumoni förekommer främst som vårdrelaterad eller ventilatorassocierad pneumoni, efter influensa och vid hematogen spridning. Nekrotiserande pneumoni kan ha snabbt förlopp med hemoptys, leukopeni, multilobära infiltrat, kavitering, empyem och cirkulatorisk svikt.

Ett positivt MRSA-prov från näsa eller svalg styrker inte i sig pneumonidiagnosen. Luftvägsprov måste värderas tillsammans med klinik, radiologi och provets kvalitet.

Skelett-, led- och implantatinfektion

MRSA kan orsaka septisk artrit, hematogen eller postoperativ osteomyelit, spondylit, protesledsinfektion och infektion kring osteosyntesmaterial. Symtomen kan vara diskreta vid låggradig eller kronisk infektion. Biofilm på främmande material minskar sannolikheten för bot med enbart antibiotika.

Urinvägar

MRSA i urin kan representera kontamination, kolonisering av kateter, egentlig urinvägsinfektion eller hematogen utsådd vid bakteriemi. Fyndet bör väcka misstanke om samtidig bakteriemi, särskilt utan urinvägskateter eller tydliga lokala urinvägssymtom [5].

Utredning och diagnostik

Bedöm om fyndet innebär bärarskap eller infektion

Diagnosen MRSA-infektion kräver ett kompatibelt kliniskt syndrom. Bedöm:

1. Provlokal och provkvalitet.
2. Lokal inflammation, purulent sekretion eller radiologiskt fokus.
3. Feber, hypotension eller annan organpåverkan.
4. Främmande material och intravaskulära infarter.
5. Tidigare MRSA-fynd och antibiotikabehandling.
6. Om bakterien kan representera kolonisation, särskilt i kroniska sår, trakealsekret eller urin från kateter.

Ytlig sårodling kan vara missvisande. Vid djup infektion eftersträvas aspirat, biopsi, operationsmaterial eller annat prov från den infekterade vävnaden innan antibiotika ges, förutsatt att detta inte fördröjer behandling av sepsis.

Mikrobiologisk diagnostik

Odling ger ett isolat för artbestämning och fullständig resistensbestämning. Fenotypisk meticillinresistens verifieras vanligen med cefoxitintest, PBP2a-detektion eller molekylär påvisning av mecA eller mecC.

PCR kan ge svar inom timmar och är användbart när snabbt besked påverkar isolering, perioperativ handläggning eller empirisk antibiotikabehandling. Positiv molekylär screening behöver ofta kompletteras med odling för resistensbestämning och epidemiologisk typning. Blandflora och variation i SCCmec-regionen kan ge falskt positiva eller falskt negativa resultat [2].

Vid screening tas vanligen prov från:

• näsa
• svalg
• perineum eller ljumskar enligt lokal rutin
• sår, eksem och andra hudlesioner
• kateterutgång, trakeostomi eller stomi när relevant.

Utredning vid bakteriemi

Ta minst två nya blododlingspar 24 till 48 timmar efter insatt aktiv behandling och därefter tills blododlingarna är negativa. Kvarstående positiv blododling efter 48 timmar är associerad med hög risk för komplicerad infektion och ökad mortalitet. I en aktuell översikt var 90-dagarsmortaliteten 39 procent vid bakteriemi som kvarstod minst 48 timmar [4].

Alla patienter med MRSA-bakteriemi bör genomgå:

• noggrann hud-, led-, rygg- och neurologisk undersökning
• genomgång av alla kärlkatetrar och implantat
• transthorakal ekokardiografi
• transesofageal ekokardiografi vid klaffprotes, intracardiell utrustning, kvarstående bakteriemi, embolisering, metastatiskt fokus, otillräcklig transthorakal undersökning eller hög klinisk misstanke
• riktad DT, MR eller annan bilddiagnostik utifrån symtom
• snabb infektionsläkarbedömning.

Infektionsfokus ska dräneras eller opereras, och infekterade intravaskulära katetrar ska avlägsnas så snart det är medicinskt möjligt.

Okomplicerad och komplicerad bakteriemi

Samtliga kriterier måste vara uppfyllda för att bakteriemin ska klassificeras som okomplicerad:

Om något kriterium inte är uppfyllt handläggs tillståndet som komplicerad bakteriemi.

flowchart TD
A["MRSA i blododling"] --> B["Starta aktiv intravenös behandling<br>och ta kontrollodlingar"]
B --> C["Avlägsna kateter<br>och dränera fokus"]
C --> D["Ekokardiografi och riktad<br>utredning av metastatiska fokus"]
D --> E["Alla kriterier för<br>okomplicerad bakteriemi uppfyllda"]
E -->|"Ja"| F["Minst 14 dagar från<br>första negativa blododling"]
E -->|"Nej"| G["Komplicerad bakteriemi<br>vanligen minst 4 till 6 veckor"]
G --> H["Ny fokusutredning vid<br>kvarstående bakteriemi"]

Differentialdiagnoser

Positivt MRSA-prov utan MRSA-infektion

Vanliga situationer är:

• koloniserat kroniskt bensår
• koloniserat eksem
• MRSA i trakealsekret utan pneumoni
• asymtomatisk bakteriuri eller koloniserad urinkateter
• positivt näsprov utan infektion
• postoperativ såryta utan djup infektion.

Antibiotika ska inte ges enbart för att en odling är positiv. Systemisk behandling utan klinisk infektion ökar risken för biverkningar och selektion av ytterligare resistens.

Andra orsaker till hudlesioner

Överväg streptokockcellulit, hidradenitis suppurativa, inflammerad epidermoidcysta, insektsbett, herpesinfektion, vaskulit, pyoderma gangrenos, venöst bensår och djup ventrombos.

Andra orsaker till kvarstående bakteriemi

Vid utebliven effekt trots in vitro-känsligt isolat ska man i första hand söka otillräcklig infektionskontroll:

• endokardit
• septisk tromboflebit
• odränerad abscess
• epiduralabscess
• spondylit
• infekterad kärlprotes
• pacemaker- eller ICD-infektion
• protesledsinfektion
• otillräcklig dosering eller läkemedelsexponering.

Behandling av infektion

Grundprinciper

Valet av behandling baseras på infektionsfokus, svårighetsgrad, resistensmönster, njurfunktion, främmande material och behov av vävnadspenetration. Evidensen för många MRSA-regimer är begränsad. Vankomycin är fortfarande ett centralt förstahandsalternativ vid allvarlig infektion, medan linezolid, daptomycin och vissa nyare preparat har fördelar i utvalda situationer [5,6].

Kirurgisk eller interventionell infektionskontroll är ofta viktigare än byte mellan antibiotika. Antibiotika kan inte kompensera för odränerad abscess, nekrotisk vävnad eller infekterat främmande material.

Hud- och mjukdelsinfektion

Abscess

Incision och fullständigt dränage är förstahandsbehandling. Odling bör tas vid återkommande abscesser, svår infektion, terapisvikt, immunsuppression eller känd MRSA.

Antibiotika bör läggas till vid:

• systempåverkan eller sepsis
• omfattande omgivande cellulit
• multipla lesioner
• snabbt progredierande infektion
• ansiktslokalisation eller svårdränerat område
• immunsuppression
• extrem ålder eller betydande samsjuklighet
• otillräcklig dränering
• återkommande infektion
• abscess större än cirka 5 cm.

I en randomiserad studie av dränerade okomplicerade abscesser gav trimetoprim-sulfametoxazol klinisk utläkning hos 80,5 procent jämfört med 73,6 procent med placebo. MRSA påvisades hos 45,3 procent av deltagarna. Behandlingen minskade även behovet av nytt dränage och förekomsten av nya hudinfektioner [7].

Vid mild infektion kan trimetoprim-sulfametoxazol, doxycyklin eller klindamycin användas om isolatet är känsligt. Trimetoprim-sulfametoxazol och doxycyklin har osäker aktivitet mot grupp A-streptokocker. Vid cellulit där både streptokocker och MRSA behöver täckas kan ett separat beta-laktamantibiotikum mot streptokocker behöva kombineras med MRSA-aktiv behandling.

Allvarlig mjukdelsinfektion

Ge intravenöst vankomycin, alternativt linezolid eller daptomycin. Ceftarolin kan övervägas efter infektionsläkarbedömning. Nekrotiserande infektion kräver omedelbar kirurgisk exploration och bred empirisk behandling som även täcker streptokocker, gramnegativa bakterier och anaerober tills mikrobiologin är klar.

Bakteriemi och endokardit

Vankomycin eller daptomycin är etablerade alternativ. Daptomycin 6 mg/kg en gång dagligen var icke underlägset standardbehandling vid S. aureus-bakteriemi och högersidig endokardit. Kliniskt relevant njurfunktionsnedsättning var mindre vanlig med daptomycin, men mikrobiologisk terapisvikt och framväxt av nedsatt känslighet förekom [8].

Behandlingstid:

• okomplicerad bakteriemi: minst 14 dagar från första negativa blododling
• komplicerad bakteriemi: minst 4 veckor, ofta 4 till 6 veckor
• nativ klaffendokardit: vanligen 6 veckor
• protesklaffendokardit: minst 6 veckor och tidig thoraxkirurgisk bedömning.

Kvarstående bakteriemi ska utlösa ny fokusutredning och förnyad bedömning av infektionskontrollen. Byte från vankomycin till daptomycin kan vara aktuellt vid nefrotoxicitet, otillräcklig exponering, stigande minsta hämmande koncentration eller utebliven mikrobiologisk effekt.

Kombination av vankomycin eller daptomycin med ett beta-laktamantibiotikum kan förkorta bakteremins varaktighet, men har inte visat säkerställd mortalitetsvinst. Randomiserade data visar ökad risk för akut njurskada med vissa kombinationer, särskilt vankomycin tillsammans med flukloxacillin eller motsvarande isoxazolylpenicillin [9,10]. Kombination ska därför inte användas rutinmässigt.

Ceftarolin, ofta tillsammans med daptomycin, används ibland som räddningsbehandling vid kvarstående MRSA-bakteriemi. Stödet utgörs huvudsakligen av observationsstudier och mindre serier. En systematisk översikt rapporterade klinisk utläkning hos i genomsnitt 74 procent av 379 patienter med allvarliga MRSA-infektioner, men populationerna och regimerna var heterogena [11].

Rifampicin ska inte rutinmässigt läggas till vid MRSA-bakteriemi utan specifik implantatindikation. I ARREST-studien minskade tillägg av rifampicin inte det sammansatta utfallet behandlingssvikt, recidiv eller död, men gav fler behandlingsmodifierande biverkningar och läkemedelsinteraktioner [12]. Rifampicin ska aldrig ges som monoterapi.

Vankomycin, dosering och koncentrationsstyrning

Vid allvarlig MRSA-infektion bör vankomycindosering styras mot ett 24-timmars AUC i förhållande till MIC på 400 till 600 mg × h/L, när MIC antas vara 1 mg/L [13]. Enbart dalvärdesstyrning till 15 till 20 mg/L medför ofta onödigt hög exponering och ökad nefrotoxicitet.

AUC bör skattas tidigt, helst inom 24 till 48 timmar, med Bayesiansk programvara eller två koncentrationsprov. Kontrollera kreatinin tätt och undvik andra nefrotoxiska läkemedel när det är möjligt. I en analys från CAMERA2 ökade risken för akut njurskada med stigande vankomycinexponering. Ett AUC på minst cirka 470 mg × h/L under behandlingens andra dygn var associerat med ökad njurskaderisk [9].

Vid MIC över 1 mg/L blir det ofta svårt att nå farmakodynamiskt mål utan toxisk exponering. Kliniskt svar och alternativ behandling bör då diskuteras med infektionsläkare och mikrobiolog.

Pneumoni

Vankomycin eller linezolid används vid bekräftad eller starkt misstänkt MRSA-pneumoni. Linezolid har god lungpenetration och finns med fullgod oral biotillgänglighet. I en metaanalys av verifierad MRSA-pneumoni var klinisk utläkning och mikrobiologisk eradikering vanligare med linezolid än med vankomycin, medan mortaliteten var jämförbar [14].

Daptomycin ska inte användas vid pneumoni eftersom preparatet inaktiveras av alveolärt surfaktant [5].

Vid nekrotiserande pneumoni kan linezolid vara attraktivt eftersom proteinsynteshämning kan minska toxinproduktion. Klindamycin kan övervägas som tillägg om isolatet är känsligt, men klinisk evidens för rutinmässig toxinriktad kombinationsbehandling är svag.

Behandlingstiden är vanligen 7 dagar vid snabbt behandlingssvar och adekvat infektionskontroll. Nekros, kavitering, empyem, bakteriemi eller långsamt svar kräver längre behandling. Empyem ska dräneras.

Skelett- och ledinfektion

Septisk artrit ska dräneras genom upprepade punktioner, artroskopi eller öppen kirurgi. Osteomyelit kräver bedömning av behovet av debridering, sekvestrektomi och stabilisering. Protesledsinfektion handläggs multidisciplinärt med ortoped, infektionsläkare och klinisk mikrobiolog.

Vankomycin är ett etablerat initialt alternativ. Daptomycin eller linezolid kan användas när vankomycin är olämpligt. Minsta total behandlingstid är vanligen:

• septisk artrit: 4 veckor
• osteomyelit eller spondylit: 6 veckor
• implantatrelaterad infektion: individualiserad, ofta längre behandling.

Lämpligt peroralt preparat kan användas tidigt när patienten är stabil, bakteriemi och endokardit har uteslutits eller behandlats adekvat, infektionsfokus är åtgärdat och ett preparat med hög biotillgänglighet är tillgängligt. I OVIVA-studien var peroral behandling under de första 6 veckorna icke underlägsen intravenös behandling vid komplex skelett- och ledinfektion. Definitiv behandlingssvikt inträffade hos 13,2 respektive 14,6 procent, medan kateterkomplikationer var betydligt vanligare i den intravenösa gruppen [15]. Studien var inte specifikt utformad för MRSA, varför preparatvalet fortfarande måste styras av resistens och farmakokinetik.

Dalbavancin har lång halveringstid och kan vara ett specialistalternativ när daglig intravenös eller peroral behandling är svår att genomföra. I en liten randomiserad studie av osteomyelit gav 1 500 mg dag 1 och dag 8 klinisk utläkning hos 97 procent vid dag 42, men endast en mindre del av infektionerna orsakades av MRSA och jämförelsegruppen var liten [16]. Användning vid osteomyelit är inte etablerad svensk standard och kan ligga utanför godkänd indikation.

Urinvägsinfektion

Kontrollera blododling vid feber, systempåverkan eller oväntat MRSA-fynd i urin. Byt eller avlägsna urinkateter när det är möjligt.

Vid verifierad nedre urinvägsinfektion kan trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim eller doxycyklin användas enligt resistensbestämning. Vid pyelonefrit, obstruktion eller systempåverkan används intravenöst vankomycin eller daptomycin. Linezolid är mindre lämpligt vid isolerad urinvägsinfektion eftersom endast en begränsad andel utsöndras oförändrad i urin [5].

Centrala nervsystemet och djupa spinala infektioner

MRSA-meningit behandlas med intravenöst vankomycin och neurokirurgisk eller infektionsmedicinsk specialistbedömning. Infekterad shunt eller annat material ska avlägsnas om möjligt. Epiduralabscess, hjärnabscess och spinal infektion kräver snabb MR- eller DT-diagnostik samt kirurgisk bedömning. Linezolid kan ha en roll vid vissa parenkymatösa eller spinala infektioner när vankomycin inte är lämpligt, men är inte rutinmässigt förstahandsval vid meningit.

Doser för vuxna

Doserna avser vuxna med normal organfunktion om inget annat anges. Njurfunktion, kroppsvikt, dialys, graviditet, interaktioner och lokala behandlingsprogram kan kräva justering.

Linezolid kan ge trombocytopeni, anemi och leukopeni, framför allt efter mer än 2 veckors behandling. Längre behandling kan orsaka perifer neuropati, optikusneuropati och laktacidos. Preparatet har monoaminoxidashämmande effekt och kan interagera med serotonerga och adrenerga läkemedel [17].

Vid daptomycin kontrolleras kreatinkinas före behandling och minst veckovis, oftare vid muskelsymtom, njursvikt eller samtidig statinbehandling. Avsluta eller omvärdera vid uttalad kreatinkinasstegring, muskelsmärta eller misstänkt eosinofil pneumoni.

Behandling av bärarskap

När eradikering bör övervägas

Asymtomatiskt bärarskap behöver inte alltid eradikeringsbehandlas. Ett behandlingsförsök är mest motiverat när nyttan är tydlig och faktorer som talar för misslyckande först har åtgärdats.

Vanliga indikationer är:

• återkommande MRSA-abscesser eller andra infektioner
• nyligen genomgången invasiv MRSA-infektion och fortsatt hög infektionsrisk
• planerad hjärt-, ortopedisk eller annan operation med implantat
• dialys eller annat återkommande invasivt vårdbehov
• smittspridning inom hushåll eller vårdmiljö
• särskilda yrkesmässiga eller vårdhygieniska skäl
• lokalt smittskyddsbeslut.

Aktiv infektion behandlas först. Sår, eksem, främmande material och andra koloniserade lokaler ska om möjligt läkas eller åtgärdas innan eradikering. Enbart nasal behandling är ofta otillräcklig vid extranasalt bärarskap.

Standardregim

En vanlig 5-dagarsregim består av:

1. Mupirocin 2 procent i båda näsöppningarna två gånger dagligen.
2. Daglig helkroppstvätt och hårtvätt med klorhexidinprodukt enligt lokal rutin.
3. Dagligt byte av handduk, underkläder, nattkläder och sänglinne.
4. Rengöring av glasögon, hörapparat, rakutrustning, telefon och andra ofta berörda föremål.
5. Separata, rena handdukar och god handhygien.
6. Lokal behandling och täckning av sår enligt sårvårdsrutin.

Systemiska antibiotika ska inte rutinmässigt ges för bärarskap. Kombinationer med exempelvis rifampicin medför interaktioner och risk för resistens och bör reserveras för specialistbedömda fall efter upprepade eradikeringsmisslyckanden.

Evidens för eradikering efter sjukhusvård

I CLEAR-studien randomiserades 2 121 vuxna MRSA-bärare efter sjukhusvistelse till hygienråd eller hygienråd plus upprepad eradikering. Behandlingen bestod av mupirocin nasalt, klorhexidintvätt och klorhexidinmunsköljning under 5 dagar två gånger per månad i 6 månader. MRSA-infektion inträffade hos 6,3 procent i eradikeringsgruppen jämfört med 9,2 procent i kontrollgruppen. Hazardkvoten var 0,70 och number needed to treat var 30 [18].

En sekundär analys visade lägre kolonisationsgrad redan efter en månad, med oddskvot 0,44 för kvarstående MRSA-kolonisation. Effekten sågs i näsa, svalg och axill eller ljumske och var tydligare vid god följsamhet [19]. Regimen var betydligt mer omfattande än den vanliga svenska 5-dagarskuren och bör inte automatiskt användas för alla bärare. Den visar däremot att upprepad eradikering kan minska infektionsrisken hos utvalda högriskpatienter efter sjukhusvård.

Inför kirurgi

Europeiska riktlinjer rekommenderar screening för S. aureus före högriskoperationer, särskilt hjärt- och ortopedkirurgi. Kända bärare bör erbjudas intranasalt mupirocin med eller utan klorhexidintvätt. För MRSA-bärare kan tillägg av vankomycin till sedvanlig perioperativ profylax övervägas vid hjärt-, ortoped- och neurokirurgi [20].

Vankomycin ersätter normalt inte den vanliga profylaxen mot meticillinkänsliga stafylokocker och andra förväntade patogener. Profylaxen ska planeras tillsammans med kirurg, anestesiolog, infektionsläkare och lokal vårdhygien.

En metaanalys av 20 randomiserade studier med 10 526 patienter fann att nasal dekontaminering var associerad med lägre samlad risk för postoperativ sårinfektion, relativ risk 0,59. Studierna var dock heterogena och effekten varierade med operationstyp och eradikeringsmetod [21].

Intensivvård och andra högriskmiljöer

Universell daglig klorhexidintvätt och nasal mupirocin har studerats på intensivvårdsavdelningar. I REDUCE-MRSA-studien omfattades 74 intensivvårdsavdelningar och 74 256 patienter. Universell eradikering minskade både kliniska MRSA-isolat och alla typer av blodbanesinfektioner mer än screening med isolering eller riktad eradikering av kända bärare [22].

En metaanalys av intensivvårdsstudier fann att klorhexidintvätt minskade central infartsrelaterad bakteriemi med cirka 56 procent, MRSA-kolonisation med 41 procent och MRSA-bakteriemi med 36 procent. Den absoluta nyttan var störst där grundrisken var hög [23]. Resultaten avser avdelningsövergripande vårdhygieniska strategier och ska inte överföras direkt till rutinmässig långtidsbehandling i hemmet.

Resistens och alternativ till mupirocin

Mupirocinresistens kan vara låggradig eller höggradig. Höggradig resistens är ofta plasmidmedierad och kan medföra eradikeringssvikt. Upprepade eller långvariga kurer bör därför undvikas utan tydlig indikation.

I en resistensanalys från REDUCE-MRSA var klorhexidinnedsatt känslighet ovanlig. Mupirocinresistens förekom redan före interventionen, men ökade inte säkerställt under studieperioden. Konfidensintervallen var samtidigt breda, vilket motiverar fortsatt resistensövervakning [24].

Intranasalt povidonjod kan användas som kortvarigt perioperativt alternativ när mupirocin inte kan användas eller när tidsfönstret före operation är för kort. Povidonjod har snabb aktivitet även mot vissa mupirocinresistenta isolat, men effekten är kortvarigare och evidensen för långsiktig eradikering är svagare [25].

Hushåll och återkommande hudinfektioner

Vid återkommande MRSA-infektioner ska man fråga efter liknande infektioner hos hushållskontakter. Individuell eradikering misslyckas ofta om smittan cirkulerar i hushållet. Gemensam behandling kan övervägas efter smittskyddsbedömning, särskilt när flera hushållsmedlemmar har infektion eller verifierat bärarskap.

Råd om hygien bör omfatta:

• dela inte handdukar, rakhyvlar eller hudvårdsprodukter
• täck vätskande sår
• tvätta händer efter sårvård
• rengör kontaktytor och träningsutrustning
• tvätta kläder och textilier enligt ordinarie högsta tolererade temperatur
• undvik rakning och hudtrauma över koloniserade områden
• behandla eksem, fotsvamp och andra barriärskador.

Uppföljning och prognos

Efter MRSA-infektion

Klinisk uppföljning anpassas efter fokus. Kontrollera sårläkning, feber, inflammationsmarkörer, njur- och leverfunktion samt läkemedelsspecifika biverkningar. Vid bakteriemi dokumenteras datum för första negativa blododling eftersom behandlingslängden räknas därifrån.

Nytillkommen ryggsmärta, ledsmärta, neurologiska symtom eller feber under eller efter behandlingen ska föranleda ny bedömning av metastatiskt fokus eller recidiv. Patienter med endokardit, osteomyelit eller implantatinfektion behöver ofta klinisk uppföljning flera månader efter avslutad behandling.

Efter eradikeringsbehandling

Kontrollprov tas enligt regional smittskydds- eller vårdhygienisk rutin. Prover bör inte tas omedelbart efter avslutad lokalbehandling eftersom tillfällig suppression kan ge falskt negativt resultat. Samma relevanta lokaler som tidigare varit positiva bör ingå.

Vid kvarstående bärarskap ska följande omvärderas innan en ny kur ges:

• korrekt användning och följsamhet
• mupirocinresistens
• obehandlade sår eller eksem
• främmande material
• extranasal kolonisation, särskilt svalg eller perineum
• koloniserade hushållskontakter
• återexponering i vård eller arbete.

Ett misslyckat eradikeringsförsök är inte i sig indikation för systemiska antibiotika. Målet kan behöva ändras från fullständig eradikering till minskad infektionsrisk och säker vård.

Prognos

Prognosen vid ytlig MRSA-infektion är vanligen god efter adekvat dränage och riktad antibiotikabehandling. Återfall är relativt vanliga vid kvarstående bärarskap eller smittspridning inom hushåll.

Prognosen vid bakteriemi bestäms främst av tid till adekvat behandling, hur snabbt blododlingarna blir negativa, om endokardit eller annat djupt fokus föreligger och om infektionskontroll kan uppnås. Resistensfenotypen är viktig för preparatvalet, men den avgör inte ensam utfallet. Tidig identifiering av fokus, upprepade blododlingar och avlägsnande av infekterade katetrar eller implantat är centrala prognostiska åtgärder.

Källor

1. Bilyk BL m.fl. An Interplay of Multiple Positive and Negative Factors Governs Methicillin Resistance in Staphylococcus aureus. Microbiology and Molecular Biology Reviews 2022. PMID: 35420454
2. Stürenburg E. Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly from clinical samples: methods, effectiveness and cost considerations. German Medical Science 2009. PMID: 19675746
3. Karanika S m.fl. Risk factors for meticillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in dialysis patients: a meta-analysis. Journal of Hospital Infection 2015. PMID: 26428959
4. Tong SYC m.fl. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA 2025. PMID: 40193249
5. Brown NM m.fl. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC-Antimicrobial Resistance 2021. PMID: 34223066
6. Purja S m.fl. Efficacy and safety of vancomycin compared with those of alternative treatments for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: An umbrella review. Journal of Evidence-Based Medicine 2024. PMID: 39350493
7. Talan DA m.fl. Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 26962903
8. Fowler VG Jr m.fl. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 16914701
9. Liu J m.fl. Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infectious Diseases 2020. PMID: 33335938
10. Yi YH m.fl. Vancomycin or Daptomycin Plus a β-Lactam Versus Vancomycin or Daptomycin Alone for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Microbial Drug Resistance 2021. PMID: 33728980
11. Cosimi RA m.fl. Ceftaroline for Severe Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review. Open Forum Infectious Diseases 2017. PMID: 28702467
12. Thwaites GE m.fl. Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29249276
13. Rybak MJ m.fl. Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline and Review. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 32658968
14. Kato H m.fl. Meta-analysis of vancomycin versus linezolid in pneumonia with proven methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Global Antimicrobial Resistance 2021. PMID: 33401013
15. Li HK m.fl. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30699315
16. Rappo U m.fl. Dalbavancin for the Treatment of Osteomyelitis in Adult Patients: A Randomized Clinical Trial of Efficacy and Safety. Open Forum Infectious Diseases 2019. PMID: 30648126
17. Falagas ME, Vardakas KZ. Benefit-risk assessment of linezolid for serious gram-positive bacterial infections. Drug Safety 2008. PMID: 18707190
18. Huang SS m.fl. Decolonization to Reduce Postdischarge Infection Risk among MRSA Carriers. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30763195
19. Miller LG m.fl. Chlorhexidine and Mupirocin for Clearance of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Colonization After Hospital Discharge. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 35640877
20. Righi E m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 39154859
21. Tang J m.fl. Nasal decolonization of Staphylococcus aureus and the risk of surgical site infection after surgery: a meta-analysis. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2020. PMID: 32731866
22. Huang SS m.fl. Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23718152
23. Frost SA m.fl. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2016. PMID: 27876075
24. Hayden MK m.fl. Chlorhexidine and Mupirocin Susceptibility of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates in the REDUCE-MRSA Trial. Journal of Clinical Microbiology 2016. PMID: 27558180
25. Lepelletier D m.fl. Povidone Iodine: Properties, Mechanisms of Action, and Role in Infection Control and Staphylococcus aureus Decolonization. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2020. PMID: 32571829