Sammanfattning

Pneumokockvaccination förebygger sjukdom orsakad av de serotyper som ingår i vaccinet. Vaccination är särskilt angelägen för små barn, äldre personer, personer med kronisk hjärt-, lung-, lever- eller njursjukdom samt patienter med aspleni, likvorläckage, kokleaimplantat eller nedsatt immunförsvar. Konjugatvaccin, PCV, ger ett T-cellsberoende immunsvar och immunologiskt minne. Det 23-valenta polysackaridvaccinet, PPV23, ger bred serotyptäckning men ett mer kortvarigt T-cellsoberoende immunsvar och är inte effektivt hos barn yngre än 2 år [1].

I Sverige ingår PCV i barnvaccinationsprogrammet med doser vid 3, 5 och 12 månaders ålder. För vuxna och barn från 2 års ålder styrs vaccinationen av ålder, underliggande tillstånd, tidigare vaccination och aktuella svenska rekommendationer. Personer med mycket hög risk bör i regel få ett konjugatvaccin, vanligen PCV20, följt av PPV23 tidigast 2 månader senare. För många äldre och personer med kronisk sjukdom men utan uttalad immunbrist används PPV23, medan internationella riktlinjer i ökande utsträckning rekommenderar antingen PCV20 som engångsdos eller PCV15 följt av PPV23 [1,2]. Svensk praxis och offentlig finansiering skiljer sig delvis från amerikanska och andra europeiska rekommendationer. Kontrollera därför alltid aktuell rekommendation från Folkhälsomyndigheten och regionala vaccinationsprogram.

PCV13 har i en stor randomiserad studie bland personer 65 år eller äldre minskat vaccinserotypsorsakad pneumokockpneumoni med cirka 46 procent och invasiv pneumokocksjukdom med 75 procent [3]. För PPV23 är skyddet tydligast mot invasiv sjukdom. En aktuell metaanalys skattade skyddet mot PPV23-serotypsorsakad invasiv pneumokocksjukdom till 45 procent och mot pneumokockpneumoni till 18 procent, med större osäkerhet för det senare utfallet [4]. PCV15 och PCV20 har huvudsakligen godkänts genom immunologisk jämförelse med PCV13 och PPV23, inte genom stora studier med klinisk pneumoni eller invasiv sjukdom som utfall [5,6].

Bakgrund och epidemiologi

Pneumokocksjukdom

Streptococcus pneumoniae koloniserar nasofarynx och sprids huvudsakligen via luftvägssekret. Kolonisationen är vanligast hos små barn, som därför utgör en viktig reservoar för smittspridning. Pneumokocker kan orsaka:

akut otit och sinuit
icke-bakteriemisk pneumoni
bakteriemisk pneumoni
sepsis utan tydligt fokus
meningit
osteomyelit och septisk artrit

Invasiv pneumokocksjukdom definieras som påvisande av pneumokocker i ett normalt sterilt provmaterial, exempelvis blod, cerebrospinalvätska eller ledvätska. Det är alltså inte synonymt med all pneumokockpneumoni.

Pneumokockens polysackaridkapsel är en central virulensfaktor. Fler än 100 serotyper har identifierats, men ett begränsat antal orsakar huvuddelen av allvarlig sjukdom. Serotyper skiljer sig beträffande invasiv potential, mortalitet och antibiotikaresistens [1,7].

Ålder och riskfaktorer

Incidensen är högst hos barn yngre än 2 år och hos äldre personer. Hos vuxna ökar risken successivt med stigande ålder och samsjuklighet. I amerikanska data steg incidensen av invasiv pneumokocksjukdom från 2,3 per 100 000 hos vuxna 18 till 34 år till 37,8 per 100 000 hos personer 85 år eller äldre [1]. Absoluta svenska incidensnivåer kan avvika, men åldersgradienten är densamma.

Risken förstärks av flera kroniska tillstånd. Jämfört med personer utan riskfaktorer har rapporterade riskökningar för invasiv sjukdom varit:

rökning, cirka 2,8 till 4,1 gånger
diabetes, cirka 1,4 till 5,9 gånger
kronisk leversjukdom, cirka 3,8 till 15,4 gånger
funktionell eller anatomisk aspleni, cirka 14 till 32,6 gånger
kokleaimplantat hos äldre, cirka 10 gånger
likvorläckage, cirka 6 gånger [1]

Riskerna är inte direkt jämförbara eftersom studiernas populationer och referensgrupper skiljer sig. De illustrerar dock varför ett tillståndsbaserat vaccinationsprogram behövs även före hög ålder.

Äldre personer på särskilt boende har hög samsjuklighet, tät kontakt med vård och omsorg, hög antibiotikaexponering och risk för anhopning av luftvägsinfektioner. I en amerikansk studie var incidensen av invasiv pneumokocksjukdom cirka 4,3 gånger högre hos äldre på särskilt boende än hos hemmaboende äldre, och letaliteten var 30,8 respektive 16,0 procent [8].

Indirekta effekter och serotypersättning

När PCV infördes i barnvaccinationsprogram minskade inte bara sjukdom hos vaccinerade barn. Minskad kolonisation och transmission av vaccinserotyper gav också ett betydande indirekt skydd hos ovaccinerade äldre barn och vuxna [1,9]. Detta har förändrat den relativa nyttan av olika vuxenvaccin över tid.

Samtidigt har serotyper som inte ingår i vaccinet fått större relativ betydelse. Detta kallas serotypersättning. Fenomenet innebär inte att vaccination saknar effekt, utan att den kvarvarande sjukdomsbördan gradvis får en annan serotypfördelning. Serotyp 3 har fortsatt orsaka betydande sjukdom trots att den ingår i PCV13, PCV15, PCV20 och PPV23. Direkt skydd hos vaccinerade personer tycks finnas, men effekten på bärarskap och indirekt skydd är mer begränsad [4,10].

Vaccinationsstrategin behöver därför omprövas när serotypepidemiologin, tillgängliga vaccin och barnvaccinationsprogrammet förändras. En kartläggning av EU-länder visade stora skillnader: vissa använde PPV23 ensamt, andra sekventiell PCV plus PPV23 och andra PCV20 ensamt. Aspleni var det enda risktillstånd som ingick konsekvent i samtliga undersökta EU-länders rekommendationer [11].

Vaccintyper och immunologi

Konjugatvaccin

I ett konjugatvaccin är kapselpolysackariden kemiskt kopplad till ett bärarprotein. Antigenet kan då presenteras i en T-cellsberoende process, vilket ger affinitetsmognad, klassbyte och minnes-B-celler. PCV fungerar därför även hos spädbarn och ger immunologiskt minne.

Tillgängliga valenser och användning förändras över tid:

Vaccin	Principiellt serotypinnehåll	Klinisk roll
PCV10	10 serotyper	Barnvaccinationsprogram i flera länder
PCV13	13 serotyper	Tidigare standard hos barn och vuxna
PCV15	PCV13-serotyper samt 22F och 33F	Barn och vuxna, kombineras ofta med PPV23 hos vuxna
PCV20	PCV13-serotyper samt 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F och 33F	Barn och vuxna, kan användas som ensam PCV-strategi
PCV21	21 serotyper, delvis annan sammansättning	Godkänt och rekommenderat för vuxna i USA, inte etablerat i svensk rutinpraxis

PCV21 innehåller åtta serotyper som inte finns i tidigare godkända PCV, men saknar samtidigt vissa serotyper som ingår i PCV20. Vaccinval bör därför inte enbart baseras på högsta valens, utan på lokal serotypepidemiologi och nationella rekommendationer [2].

Polysackaridvaccin

PPV23 innehåller renade kapselpolysackarider från 23 serotyper. Vaccinet ger ett T-cellsoberoende immunsvar, huvudsakligen genom aktivering av mogna B-celler. Det ger inte ett tillförlitligt svar hos barn yngre än 2 år och skapar inte samma immunologiska minne som PCV. Antikroppsnivåerna sjunker över tid, särskilt hos äldre, personer med njursvikt och immunsupprimerade patienter [1,8].

PPV23 har samtidigt bred serotyptäckning och dokumenterat skydd mot invasiv pneumokocksjukdom. När både PCV och PPV23 används bör PCV normalt ges först. Konjugatvaccin före polysackaridvaccin ger bättre immunsvar än motsatt ordning [12].

Indikationer

Barn i vaccinationsprogrammet

Alla barn bör erbjudas PCV enligt det nationella barnvaccinationsprogrammet. I Sverige ges vaccination vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vilket PCV-preparat som används kan påverkas av nationell upphandling och regional implementering.

PCV20 har studerats både i ett schema med tre doser, två spädbarnsdoser och en småbarnsdos, och i ett fyrdosschema. I fyrdosstudien fick 1 991 barn PCV20 eller PCV13 vid 2, 4, 6 och 12 till 15 månaders ålder. PCV20 gav funktionella antikroppssvar mot samtliga 20 serotyper och hade en säkerhetsprofil liknande PCV13 [13]. I en tredosstudie gav PCV20 också robusta funktionella svar mot alla serotyper, även om vissa formella kriterier för icke-underlägsenhet inte uppnåddes för enstaka serotyper efter primärserien [14].

Ofullständigt vaccinerade barn ska kompletteras enligt ålder, tidigare antal doser, använt vaccin och aktuellt barnvaccinationsprogram. En påbörjad serie behöver normalt inte startas om.

Barn från 2 års ålder med ökad risk

Barn med följande tillstånd kan behöva utvidgad vaccination utöver det rutinmässiga programmet:

anatomisk eller funktionell aspleni, inklusive sicklecellsjukdom
primär immunbrist
HIV
hematologisk malignitet eller annan betydande immunbrist
immunsuppressiv behandling
hematopoetisk stamcellstransplantation
solid organtransplantation
kronisk njursjukdom eller nefrotiskt syndrom
kokleaimplantat
likvorläckage
cystisk fibros
svår kronisk hjärt- eller lungsjukdom

PCV20 har hos barn från 15 månader till yngre än 18 år gett robusta antikroppssvar efter en dos, både hos tidigare PCV13-vaccinerade yngre barn och hos äldre barn oberoende av tidigare PCV-vaccination [15]. Exakt kompletteringsschema ska dock följa aktuell svensk rekommendation och produktresumé, särskilt vid transplantation eller komplex immunbrist.

Äldre personer

Ålder är en självständig riskfaktor. Pneumokockvaccination rekommenderas i Sverige till äldre personer enligt Folkhälsomyndighetens åldersbaserade rekommendation och det särskilda vaccinationsprogrammet. Vilka årskullar som omfattas av kostnadsfri vaccination kan skilja sig från den bredare medicinska rekommendationen. Regionala rutiner måste därför kontrolleras.

Hos äldre utan annan mycket hög risk har svensk praxis traditionellt byggt på PPV23. Internationellt har strategin förskjutits mot:

en dos PCV20, utan efterföljande PPV23
alternativt PCV15 följt av PPV23 efter vanligen 1 år [1]

PCV20-strategin är enkel och minskar risken för att en planerad andra dos uteblir. PCV15 plus PPV23 ger bredare sammanlagd serotyptäckning, men kräver två vaccinationstillfällen och PPV23 ger ett mindre varaktigt immunsvar. Det saknas randomiserade direktjämförelser med klinisk pneumoni och invasiv sjukdom som utfall.

Kroniska sjukdomar och levnadsvanor

Pneumokockvaccination bör övervägas eller rekommenderas vid:

kronisk hjärtsjukdom, särskilt hjärtsvikt
kronisk lungsjukdom, exempelvis KOL, svår astma, bronkiektasier eller interstitiell lungsjukdom
diabetes mellitus
kronisk leversjukdom eller cirros
kronisk njursjukdom
tillstånd med nedsatt lungfunktion eller ineffektiv hostkraft
tobaksrökning
alkoholberoende eller hög alkoholkonsumtion

För personer med KOL visade en Cochraneöversikt av 12 randomiserade studier med 2 171 deltagare att pneumokockvaccination minskade risken för samhällsförvärvad pneumoni, oddskvot 0,59, 95 procents konfidensintervall 0,41 till 0,85. Antalet som behövde vaccineras för att förebygga en pneumoni var 19. Vaccination minskade också risken för KOL-exacerbation, oddskvot 0,60, men ingen säker mortalitetsminskning kunde visas [16].

Mycket hög risk

Följande grupper har särskilt stark indikation:

Tillstånd	Varför risken är hög	Praktisk konsekvens
Anatomisk eller funktionell aspleni	Nedsatt elimination av kapslade bakterier	PCV-baserat schema plus PPV23, planera före elektiv splenektomi
Likvorläckage	Direkt anatomisk förbindelse och risk för återkommande meningit	PCV-baserat schema plus PPV23
Kokleaimplantat	Förhöjd risk för pneumokockmeningit	Vaccinera helst före implantation
HIV	Ökad risk för invasiv sjukdom, särskilt vid lågt CD4-tal eller viremi	Vaccinera, helst vid stabil antiretroviral behandling
Hematologisk malignitet	Sjukdom och behandling försämrar antikroppssvar	Vaccinera före behandling när möjligt
Solid organtransplantation	Långvarig immunsuppression	Slutför helst vaccination före transplantation
Hematopoetisk stamcellstransplantation	Tidigare vaccinimmunitet kan förloras	Fullständig revaccination efter transplantationen
Primär immunbrist	Varierande men ofta kraftigt ökad risk	Individualisera tillsammans med immunolog eller infektionsläkare
Nefrotiskt syndrom eller avancerad njursvikt	Immunologisk dysfunktion och snabbt avtagande antikroppar	PCV-baserad strategi, följ nationellt riskschema

Vid aspleni bör vaccination helst ges minst 2 veckor före planerad splenektomi. Om det inte är möjligt ges vaccinet efter operation när patienten är kliniskt stabil, vanligen tidigast efter cirka 2 veckor. Akut operation ska inte fördröjas för vaccination.

Autoimmun inflammatorisk sjukdom och immunsuppressiv behandling

Vaccinationsstatus bör bedömas innan behandling med exempelvis rituximab, andra B-cellsdepleterande läkemedel, cytostatika eller annan kraftig immunsuppression. Pneumokockvaccin är inte levande och kan ges under immunsuppressiv behandling, men immunsvaret kan vara kraftigt reducerat. EULAR rekommenderar att vaccination om möjligt ges under stabil sjukdom och före immunsuppression. Pneumokockvaccination bör övervägas starkt för flertalet vuxna med autoimmun inflammatorisk reumatisk sjukdom [17].

Efter B-cellsdepleterande behandling bör tidpunkten planeras individuellt. Om vaccination inte är akut bör den vanligen förläggas så långt som möjligt från senaste dos och före nästa behandlingsomgång, när B-cellsåterhämtning kan förväntas. Behandlingsstart ska dock inte fördröjas när den är medicinskt angelägen.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Efter stamcellstransplantation ska patienten betraktas som i praktiken ovaccinerad mot pneumokocker, oberoende av vaccination före transplantationen.

Ett internationellt PCV20-schema är:

PCV20 med start 3 till 6 månader efter transplantation.
Ytterligare två PCV20-doser med 4 veckors intervall.
En fjärde PCV20-dos minst 6 månader efter dos 3 och minst 12 månader efter transplantationen [1].

Om PCV20 inte används kan tre doser PCV15 med 4 veckors intervall följas av PPV23 när minst 12 månader gått efter transplantationen. Vid kronisk graft-versus-host-sjukdom kan en fjärde PCV-dos föredras framför PPV23 eftersom svaret på polysackaridvaccin kan vara svagt [1]. Svenska transplantationscentrum kan använda lokalt anpassade scheman.

Val av vaccin och vaccinationsschema

Grundprinciper

Kartlägg tidigare vaccinationer med datum och vaccinprodukt.
Bedöm om personen tillhör en åldersgrupp, riskgrupp eller grupp med mycket hög risk.
Ge PCV före PPV23 när båda ska användas.
Ge inte PCV och PPV23 samtidigt.
En vaccinationsserie behöver normalt inte startas om på grund av för långt intervall.
Serologisk kontroll rekommenderas inte rutinmässigt.
Efter PCV20 behövs vanligen ingen ytterligare PCV-dos, utom i särskilda scheman efter stamcellstransplantation.

flowchart TD
A["Kartlägg ålder, riskfaktorer<br>och tidigare pneumokockvaccin"] --> B["Mycket hög risk eller<br>uttalad immunbrist"]
B -->|"Ja"| C["Ge PCV enligt aktuellt<br>svenskt riskschema"]
C --> D["Överväg eller ge PPV23<br>tidigast efter 2 månader"]
B -->|"Nej"| E["Åldersindikation eller<br>kronisk risksjukdom"]
E -->|"Ja"| F["Följ svenskt program:<br>ofta PPV23 eller PCV-strategi"]
E -->|"Nej"| G["Ingen rutinmässig vaccination<br>utanför individuellt beslut"]
A --> H["Tidigare PCV eller PPV23"]
H --> I["Anpassa intervall och undvik<br>onödig omvaccination"]

Praktiska scheman för vuxna

Tabellen sammanfattar vanliga internationella principer. Den ersätter inte aktuell svensk rekommendation.

Tidigare vaccination	Vanlig fortsatt strategi	Minsta intervall
Ingen tidigare pneumokockvaccination	PCV20 som engångsdos	Ingen ytterligare dos rutinmässigt
Ingen tidigare pneumokockvaccination	PCV15 följt av PPV23	Vanligen 1 år, minst 8 veckor vid mycket hög risk
Endast PPV23	PCV20 eller PCV15	Minst 1 år efter PPV23
Endast PCV13	PCV20	Minst 1 år efter PCV13
PCV13 plus PPV23, ofullständigt riskschema	PCV20 eller ytterligare PPV23 beroende på risk och ålder	Ofta minst 5 år efter senaste pneumokockvaccin vid komplettering med PCV20
Komplett äldre schema med PCV13 och PPV23	Ingen rutinmässig ytterligare dos, alternativt individuellt beslut om PCV20	Om PCV20 väljs, vanligen minst 5 år
Efter stamcellstransplantation	Ny flerdosserie med PCV20	Start 3 till 6 månader efter transplantation

De amerikanska rekommendationerna har sänkt den generella åldersgränsen för PCV till 50 år, men detta är inte automatiskt svensk praxis. Sverige har eget nationellt program och egna prioriteringar för kostnadsfri vaccination.

Vaccindoser

Läkemedel	Dos	Kommentar
PCV15	0,5 ml intramuskulärt som en dos	Kan följas av PPV23 enligt risk och nationell rekommendation
PCV20	0,5 ml intramuskulärt som en dos	Ingen ytterligare pneumokockdos behövs vanligen, undantag finns efter stamcellstransplantation
PCV21	0,5 ml intramuskulärt som en dos	Vuxenvaccin i USA, inte etablerat alternativ i svensk rutinpraxis
PPV23	0,5 ml intramuskulärt eller subkutant som en dos	Används från 2 års ålder, upprepning endast vid särskild indikation

Evidens för effekt

Konjugatvaccin hos vuxna

CAPiTA-studien randomiserade 84 496 personer 65 år eller äldre till PCV13 eller placebo. Under knappt 4 års genomsnittlig uppföljning var effekten mot första episod av pneumoni orsakad av PCV13-serotyper 45,6 procent, 95,2 procents konfidensintervall 21,8 till 62,5. Effekten mot icke-bakteriemisk, icke-invasiv pneumoni av vaccinserotyp var 45,0 procent och mot invasiv sjukdom av vaccinserotyp 75,0 procent. Vaccinet minskade inte säkert all samhällsförvärvad pneumoni oberoende av etiologi [3].

En systematisk översikt av vuxenstudier fann att observerad effekt av PCV13 mot invasiv sjukdom av vaccinserotyp låg mellan 47 och 68 procent i observationsstudier, vilket stödjer resultaten från CAPiTA [4].

PCV15 och PCV20 har godkänts främst genom immunologisk jämförelse. I en randomiserad fas 3-studie med PCV20 uppnåddes kriteriet för icke-underlägsenhet mot PCV13 för samtliga 13 gemensamma serotyper och mot PPV23 för 6 av 7 ytterligare serotyper. Serotyp 8 missade det formella kriteriet men gav ändå ett tydligt funktionellt antikroppssvar [5]. En senare metaanalys av åtta randomiserade studier fann att PCV15 gav något högre genomsnittliga funktionella antikroppstitrar än PCV13, medan PCV20 var immunologiskt icke-underlägset PCV13. Det är inte visat att dessa skillnader medför kliniskt betydelsefulla skillnader i skydd [6].

PPV23 hos vuxna

En metaanalys av äldre i industrialiserade länder fann ett skydd mot invasiv pneumokocksjukdom oavsett serotyp på 73 procent i randomiserade studier, 45 procent i kohortstudier och 59 procent i fallkontrollstudier. Resultaten för pneumoni varierade mer mellan studierna och påverkades av diagnostiska metodproblem [18].

En nyare översikt som begränsade analysen till sjukdom av vaccinserotyp skattade PPV23:s skydd mot invasiv sjukdom till 45 procent, 95 procents konfidensintervall 37 till 51. Motsvarande skattning för pneumokockpneumoni var 18 procent, 95 procents konfidensintervall minus 4 till 35 [4]. Det säkrare skyddet mot invasiv sjukdom är den viktigaste evidensbasen för fortsatt användning av PPV23.

Skyddet avtar över tid. Observationsdata hos äldre har visat en minskning från cirka 74 procent första året till 15 procent under femte året i en studie, och från 41 procent inom 2 år till 23 procent efter 5 år i en annan [8]. Detta betyder inte att alla ska omvaccineras vart femte år. Upprepade doser reserveras för grupper där förväntad nytta bedöms överstiga ökad lokal reaktogenicitet och det begränsade immunologiska minnet.

Immunsupprimerade grupper

Evidensen för kliniska utfall är svagare hos immunsupprimerade än hos immunokompetenta äldre. Dessa patienter exkluderas ofta från stora vaccinstudier. En systematisk översikt av PPV23 hos vuxna med HIV fann endast måttligt stöd för klinisk effekt och betydande risk för störfaktorer i observationsstudierna [19]. Rekommendationerna bygger därför på hög sjukdomsrisk, immunogenicitet, indirekt evidens och erfarenhet från andra grupper.

För hematologiska maligniteter fann en Cochraneöversikt inga jämförande studier av pneumokockvaccin med relevanta kliniska utfall som uppfyllde inklusionskriterierna [20]. Frånvaro av sådana studier är inte ett argument mot vaccination, men understryker att rekommendationernas evidenssäkerhet är lägre än för immunokompetenta äldre.

Vaccinationens genomförande

Tidpunkt

Vaccination bör om möjligt ges:

före elektiv splenektomi
före solid organtransplantation
före cytostatika, B-cellsdepletion eller annan kraftig immunsuppression
när grundsjukdomen är stabil
före kokleaimplantation
efter återhämtning från pågående måttlig eller svår akut sjukdom

Lindrig afebril infektion är normalt inte ett hinder. Vid hög feber eller akut allmänpåverkan skjuts vaccinationen upp tills tillståndet stabiliserats.

Genomgången pneumokocksjukdom ger inte säkert skydd mot andra serotyper och eliminerar inte vaccinationsindikationen. Vaccination kan ges efter klinisk återhämtning. Något särskilt långt intervall efter pneumoni eller sepsis krävs inte.

Samadministration

Pneumokockvaccin kan normalt ges samtidigt med andra inaktiverade vaccin, exempelvis influensa-, covid-19- och RSV-vaccin, på olika injektionsställen. Samadministration kan ge något högre frekvens av kortvariga lokala eller systemiska reaktioner och ibland något lägre antikroppsnivåer, men har generellt bedömts kliniskt acceptabel [2,12].

PCV och PPV23 ska däremot inte ges samtidigt eftersom den avsedda sekventiella strategin då förloras.

Kontraindikationer och försiktighet

Absolut kontraindikation är en tidigare svår allergisk reaktion mot en vaccindos eller en ingående komponent. PCV är dessutom kontraindicerat vid känd svår allergi mot det difteritoxinbaserade bärarproteinet eller relaterad komponent [2].

Försiktighet krävs vid:

pågående måttlig eller svår akut sjukdom
uttalad trombocytopeni eller blödningsbenägenhet inför intramuskulär injektion
tidigare kraftig lokal reaktion efter tätt givna PPV23-doser
oklar anamnes på anafylaxi efter tidigare vaccination

Graviditet är inte i sig en kontraindikation för inaktiverat pneumokockvaccin. Vaccination ges när det finns tydlig medicinsk indikation, men rutinmässig vaccination utan riskfaktor kan vanligen vänta.

Biverkningar och patientinformation

Vanligast är smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället. Trötthet, huvudvärk, muskelvärk, ledvärk och lätt feber kan förekomma och går vanligen över inom ett till tre dygn.

I PCV20:s fas 3-studie var lokala och systemiska reaktioner jämförbara med PCV13. Feber rapporterades av mindre än 2 procent av vuxna deltagare och allvarliga händelser bedömdes inte vara vaccinrelaterade [5]. En metaanalys visade något fler lokala och systemiska reaktioner med PCV15 än med PCV13, men ingen signal om ökad frekvens av allvarliga biverkningar [6].

PPV23 kan ge mer uttalad lokal reaktion efter upprepade doser, särskilt om intervallet varit kort. Detta är ett skäl att kontrollera tidigare vaccinationsdatum och undvika onödiga revaccinationer.

Patienten bör informeras om att:

vaccinet inte kan orsaka pneumokockinfektion
skyddet är serotypspecifikt och inte fullständigt
annan bakteriell och viral pneumoni fortfarande kan förekomma
feber och tilltagande allmänpåverkan efter vaccination inte automatiskt ska tolkas som en vaccinreaktion, särskilt hos högriskpatienter
vaccin inte ersätter snabb antibiotikabehandling och akut bedömning vid misstänkt sepsis hos personer med aspleni

Dokumentation och uppföljning

Dokumentera:

indikation och riskgrupp
vaccinprodukt och valens
dos och administreringssätt
datum och injektionsställe
batchnummer
planerat datum för nästa dos
eventuella tidigare pneumokockvaccinationer
reaktioner av betydelse

Planerad andra dos bör läggas in som aktiv kallelse eller bevakning. Det är särskilt viktigt när PCV ska följas av PPV23 eftersom en stor del av den avsedda serotyptäckningen annars uteblir.

Antikroppsmätning rekommenderas inte rutinmässigt. Det saknas ett allmänt accepterat skyddande gränsvärde för vuxna, och serotypspecifika funktionella antikroppstitrar korrelerar inte enkelt med individuellt kliniskt skydd. I CAPiTA sjönk funktionella antikroppsnivåer tydligt under de första åren samtidigt som det kliniska skyddet kvarstod [10].

Serologi kan i undantagsfall användas av immunologisk specialist vid utredning av misstänkt antikroppsbrist, men då som del av immunbristdiagnostik och inte som rutinmässig kontroll av vaccinets effekt.

Prognos och klinisk betydelse

Pneumokockvaccination eliminerar inte risken för pneumoni eller invasiv pneumokocksjukdom. Den förväntade nyttan beror på:

individens grundrisk
ålder och immunkompetens
vilka serotyper som cirkulerar
tidigare vaccination
tid sedan vaccination
om hela det rekommenderade schemat slutförts

Den absoluta nyttan är störst hos personer med hög grundrisk, även när det relativa vaccinskyddet är lägre än hos friska. Detta gäller särskilt vid aspleni, stamcellstransplantation, avancerad immunbrist, hög ålder och kombinationer av flera kroniska sjukdomar.

Vaccinationsbeslut bör därför inte baseras enbart på ett enskilt åldersgränsvärde. Vid varje kontakt med en patient med kronisk sjukdom, nyupptäckt immunbrist, planerad immunsuppression, splenektomi, transplantation eller kokleaimplantation bör pneumokockvaccinationsstatus bedömas aktivt.

Källor

Kobayashi M m.fl. Pneumococcal Vaccine for Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37669242
Kobayashi M m.fl. Use of 21-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Among U.S. Adults: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2024. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2024. PMID: 39264843
Bonten MJ m.fl. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25785969
Farrar JL m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Effectiveness of Pneumococcal Vaccines in Adults. Pathogens 2023. PMID: 37242402
Essink B m.fl. Pivotal Phase 3 Randomized Clinical Trial of the Safety, Tolerability, and Immunogenicity of 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Adults Aged ≥18 Years. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 34940806
Ngamprasertchai T m.fl. Immunogenicity and Safety of the Higher-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine vs the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Open Forum Infectious Diseases 2025. PMID: 39981070
Calabrò GE m.fl. The New 15-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for the Prevention of S. pneumoniae Infections in Pediatric Age: A Health Technology Assessment. Journal of Preventive Medicine and Hygiene 2023. PMID: 37655211
Cheong D, Song JY. Pneumococcal Disease Burden in High-Risk Older Adults: Exploring Impact of Comorbidities, Long-Term Care Facilities, Antibiotic Resistance, and Immunization Policies through a Narrative Literature Review. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2024. PMID: 39631047
Marra F, Vadlamudi NK. Efficacy and Safety of the Pneumococcal Conjugate-13 Valent Vaccine in Adults. Aging and Disease 2019. PMID: 31011485
Theilacker C m.fl. PCV13 Vaccination of Adults against Pneumococcal Disease: What We Have Learned from the Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults. Microorganisms 2022. PMID: 35056576
Chiavarini M m.fl. Pneumococcal Vaccination Offer and Schedules in Adults in EU Countries: An Update. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2025. PMID: 41182127
Choi WS m.fl. Recommendations for Adult Immunization by the Korean Society of Infectious Diseases, 2023: Minor Revisions to the 3rd Edition. Infection and Chemotherapy 2024. PMID: 38960738
Senders S m.fl. A Phase Three Study of the Safety and Immunogenicity of a Four-Dose Series of 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Healthy Infants. Pediatric Infectious Disease Journal 2024. PMID: 38535409
Korbal P m.fl. Phase 3 Safety and Immunogenicity Study of a Three-Dose Series of Twenty-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Healthy Infants and Toddlers. Pediatric Infectious Disease Journal 2024. PMID: 38456705
Meyer J m.fl. A Phase 3, Single-Arm Trial to Evaluate the Safety and Immunogenicity of a 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Healthy Children 15 Months Through <18 Years of Age. Pediatric Infectious Disease Journal 2024. PMID: 38502894
Walters JAE m.fl. Pneumococcal Vaccines for Preventing Pneumonia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28116747
Furer V m.fl. 2019 Update of EULAR Recommendations for Vaccination in Adult Patients with Autoimmune Inflammatory Rheumatic Diseases. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31413005
Falkenhorst G m.fl. Effectiveness of the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine against Pneumococcal Disease in the Elderly: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2017. PMID: 28061505
Pedersen RH m.fl. The Effectiveness of Pneumococcal Polysaccharide Vaccination in HIV-Infected Adults: A Systematic Review. HIV Medicine 2011. PMID: 21059168
Zorger AM m.fl. Vaccines for Preventing Infections in Adults with Haematological Malignancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40396505