Gramnegativa stavbakterier

Sammanfattning

Gramnegativa stavar är en heterogen bakteriegrupp med ett yttre membran som innehåller lipopolysackarid (endotoxin). Kliniskt viktigast är Enterobacterales, exempelvis Escherichia coli och Klebsiella, och icke-fermenterande stavar som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Stenotrophomonas. De kan orsaka allt från lokaliserad urinvägs-, tarm-, luftvägs-, CNS-, skelett- eller mjukdelsinfektion till bakteriemi och sepsis. Misstanken grundas på infektionsfokus, feber, allmänpåverkan och lokala infektionstecken, med särskild risk vid neutropeni, skadade slemhinnebarriärer, främmande material och vårdrelaterad exponering. Diagnosen bekräftas med odling från sannolikt infektionsfokus och blododling vid misstänkt invasiv infektion, helst före insättning av antibiotika, följt av art- och resistensbestämning. Bred PCR riktad mot 16S rRNA-genen kan komplettera diagnostiken vid djupa infektioner, svårodlade bakterier eller negativ odling efter antibiotikabehandling. Vid misstänkt septisk chock ges antibiotika omedelbart, och behandlingen styrs sedan av infektionslokal, sjukdomens svårighetsgrad samt SIR-kategori och MIC (minsta hämmande koncentration). Vid bakteriemi med ESBL-bildande Enterobacterales är karbapenem förstahandsval, och multiresistenta fynd som ESBL-CARBA (karbapenemaser), karbapenemresistenta Enterobacterales, Pseudomonas eller Acinetobacter kräver individualiserad behandling efter resistensbesked och ofta samråd med infektionskonsult.

Mikrobiologiska kännetecken och klassificering

Cellvägg och endotoxin

Gramnegativa bakterier har två membran, ett inre och ett yttre. Det yttre membranet innehåller lipopolysackarid (LPS), som är uppbyggd av lipid A, en polysackariddel och O-antigenet. Lipid A svarar för den endotoxiska aktiviteten [1]. LPS aktiverar det medfödda immunförsvaret via Toll-like-receptor 4 på bland annat monocyter, makrofager, dendritiska celler och neutrofiler, vilket kan ge en kraftig frisättning av cytokiner och kemokiner [1]. Resistens uppstår genom effluxpumpar, förändrad permeabilitet i membranet, förändrade målstrukturer och nedbrytande enzymer, och plasmider med resistensgener kan spridas mellan bakterier genom konjugation [1].

Kliniskt relevanta grupper

Gramnegativa stavar utgör en heterogen grupp bakterier. I klinisk mikrobiologi behöver fyndet därför preciseras genom artbestämning, bedömning av infektionslokal och resistensbestämning. Ett preliminärt besked om gramnegativa stavar är inte likvärdigt med en slutlig mikrobiologisk diagnos.

Två stora grupper står för merparten av de kliniska isolaten. Enterobacterales utgör omkring 80 % av de gramnegativa isolaten. De är fakultativt anaeroba, fermenterar glukos, är oxidasnegativa och reducerar nitrat till nitrit [1]. Icke-fermenterande stavar isoleras mer sällan men orsakar svåra, ibland dödliga, vårdrelaterade infektioner. De är aeroba, kan inte fermentera socker och har ofta uttalad naturlig resistens [1]. Andra kliniskt viktiga gramnegativa bakterier är bland annat Haemophilus och Helicobacter pylori [1].

Resistensklassificeringen är en separat dimension i förhållande till artbestämningen. Ett isolat kan således behöva beskrivas både med bakterieart och med relevant resistenskategori.

Odling och molekylär klassificering

Odling är central för diagnostiken. Vid misstänkt invasiv infektion används blododling med aeroba och anaeroba flaskor. Prov bör även tas direkt från sannolikt infektionsfokus, helst före insättning av antibiotika. Var, abscessmaterial och vävnad har högre diagnostiskt värde än ytliga prover när infektionen är djupt belägen.

Abscessmaterial eller vävnadsvätska aspireras i försluten spruta. En del av aspiratet kan inokuleras i blododlingsflaska. Vävnadsbitar skickas i sterilt rör utan tillsats. Vid misstänkt CNS-infektion kan likvor analyseras med odling, direktmikroskopi och molekylära metoder.

Bred PCR riktad mot 16S rRNA-genen kan påvisa bakteriellt DNA från många olika bakterier. Metoden är särskilt aktuell vid djupa infektionsfokus, exempelvis abscess eller osteomyelit, framför allt om antibiotikabehandling redan har påbörjats. PCR-paneler för CNS-infektion kan samtidigt identifiera ett begränsat urval förutbestämda patogener, däribland E. coli. Bred 16S-PCR och riktad multiplex-PCR fyller därför olika funktioner.

Brucella som mikrobiologiskt särfall

Vid misstanke om Brucella måste detta framgå tydligt på samtliga remisser och vid kontakt med laboratoriet, så att proverna kan hanteras med rätt skyddsnivå. Bakterien kan odlas från blod och benmärg samt från septiska nedslag. Likvor och ledvätska kan inokuleras i blododlingsflaska. Förlängd inkubation ökar odlingens känslighet.

PCR kan påvisa Brucella-DNA i kroppsvätskor, celler och vävnader, även efter genomförd behandling. Serologi blir positiv sent och kan kvarstå efter utläkt infektion, vilket begränsar möjligheten att skilja aktuell från tidigare infektion.

Brucella är en av de laboratoriesmittor som är lättast att förvärva. Infektionsdosen är låg, 10 till 100 bakterier, och överföring sker främst genom inandning av aerosol men också genom stänk samt stick- eller skärskada. Risken är störst efter anrikning i blododlingsflaskor eller odling på agarplattor. Odling och annan hantering av levande bakterier kräver därför laboratorium med skyddsnivå 3, medan direktmikroskopi, serologi och PCR på icke anrikat direktprov kan utföras utan denna skyddsnivå.

Enterobacterales och icke-fermenterande gramnegativa stavar

Enterobacterales

Enterobacterales omfattar flera tarmbakterier med stor klinisk betydelse. Hit hör bland annat Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Salmonella, Shigella och Yersinia, som orsakar bland annat urinvägsinfektion, pneumoni, diarré, meningit och sepsis [1]. Fyndets betydelse avgörs av art, provmaterial, patientens kliniska bild och resistensmönster.

Tarmbakterier koloniserar ofta nedre kroppshalvan. Gramnegativa tarmbakterier förekommer också vid infektioner relaterade till främmande material, exempelvis centrala venkatetrar och peritonealdialyskatetrar.

Vid diarré bör fecesdiagnostik särskilt övervägas vid blodig diarré, symtom i över 10 till 14 dagar, nylig antibiotikabehandling, utlandsvistelse eller immunsuppression. Allmän fecesodling omfattar Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia. EHEC och gastroenteritblock med PCR beställs separat när det är kliniskt motiverat. Med undantag för shigellos ska dessa bakteriella gastroenteriter hos barn nästan aldrig antibiotikabehandlas, men särskilda hygienåtgärder och smittskyddsanmälan kan krävas.

Icke-fermenterande gramnegativa stavar

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii och Stenotrophomonas maltophilia är de kliniskt viktigaste icke-fermenterande stavarna, tillsammans med bland annat Burkholderia [1]. De orsakar framför allt opportunistiska infektioner hos intensivvårdspatienter som genomgår invasiva ingrepp, och deras naturliga resistens begränsar behandlingsalternativen redan innan förvärvad resistens tillkommer [1].

Hos P. aeruginosa bidrar AmpC-cefalosporinas, effluxsystem som MexAB-OprM och förlust av poriner som OprD till nedsatt känslighet för betalaktamer [1]. A. baumannii producerar naturligt AmpC-cefalosporinas och oxacillinas och kombinerar låg permeabilitet med stor genetisk plasticitet, vilket gör att den lätt förvärvar ytterligare resistensmekanismer [1]. S. maltophilia har flera effluxpumpar och bildar karbapenemaset L1, som ger resistens mot samtliga karbapenemer. Infektionen ses särskilt hos patienter som behandlats med karbapenemer, och trimetoprim-sulfametoxazol är förstahandsmedel [1].

Epidemiologi, reservoarer och smittvägar

Gramnegativa stavar har ingen gemensam epidemiologi. Reservoar och smittväg varierar mellan tarmbakterier, vattenassocierade bakterier och zoonotiska arter. Vid klinisk bedömning behöver därför artfyndet kopplas till patientens egen flora, exponeringsanamnes, vårdmiljö och infektionslokal.

Tarmflora och endogen infektion

Enterobacterales utgör en central grupp tarmbakterier. Den egna normalfloran är en viktig reservoar, särskilt hos infektionskänsliga patienter. När hud eller slemhinnor i tarm och luftvägar skadas kan mikroorganismer tränga igenom vävnaden och orsaka infektion. Hos dessa patienter är infektioner från den egna normalfloran vanligare än infektioner från omgivningen.

Escherichia coli är den vanligaste orsaken till urinvägsinfektion, följd av bland annat Klebsiella pneumoniae och Proteus mirabilis [2].

Smittspridning i vårdmiljö

Patienter kan vara koloniserade eller infekterade med multiresistenta gramnegativa stavar, däribland ESBL-bildande tarmbakterier samt karbapenemresistenta Enterobacterales, Acinetobacter baumannii och Pseudomonas aeruginosa. Bärarskap kan kvarstå utan att patienten har symtom men är ändå relevant vid överföring mellan vårdenheter och vårdformer.

Kontaktsmitta via händer är den vanligaste smittvägen i vården. Noggrann handhygien hos personal, patienter och närstående är därför den enskilt viktigaste åtgärden för att motverka spridning. Vårdhygieniska åtgärder beskrivs under Smittförebyggande åtgärder.

Vatten och fuktiga miljöer som reservoar

Vatten kan fungera som reservoar för vissa gramnegativa stavar. Legionella förekommer i vattensystem och smittar genom inandning av vattenaerosoler som innehåller bakterien. I sjukhusmiljö kan avlopp, handfat och kranar koloniseras av karbapenemresistenta gramnegativa bakterier, oftast P. aeruginosa, och ge upphov till utbrott av vårdrelaterade infektioner, framför allt bland intensivvårdade och immunsupprimerade patienter [4]. Utbrotten har kunnat kontrolleras med skärpta vårdhygieniska åtgärder och kemisk desinfektion, men varaktig sanering kan kräva att koloniserade vattenreservoarer byts ut [4].

Zoonotisk smitta och livsmedelsexponering

Brucella skiljer sig epidemiologiskt från tarmfloraassocierade gramnegativa stavar. Brucellos är en zoonos där djur utgör reservoar och smitta överförs från djur till människa. Brucella melitensis orsakar majoriteten av de kliniska fallen och betraktas som den art som orsakar svårast sjukdom.

Den vanligaste smittvägen är livsmedelsburen:

• opastöriserad mjölk
• ostar framställda av opastöriserad mjölk
• otillräckligt värmebehandlat kött

Andra dokumenterade smittvägar är:

• direktkontakt med infekterade djur, särskilt foster eller efterbörd
• inandning
• inokulation
• amning
• transplacentär smitta
• sexuell smitta

Inkubationstiden är vanligen 2 till 4 veckor, men kan variera från 5 dagar till 6 månader.

Virulensfaktorer och patogenes

Gramnegativa stavars sjukdomsframkallande förmåga avgörs av samspelet mellan bakteriens virulens, infektionslokalen och patientens infektionsförsvar. Ett fynd behöver därför värderas utifrån om bakterien påvisats i normalfloran, vid en skadad barriär, på främmande material eller i en normalt steril lokal. Samma bakterie kan vara koloniserande i ett sammanhang men orsaka invasiv och livshotande infektion i ett annat.

Barriärskada och invasion från tarmen

Mag-tarmkanalen är en viktig ingångsport för invasiv infektion. Cytostatikautlöst mukosit skadar slemhinnan och försämrar det lokala infektionsförsvaret. Mikroorganismer från tarmfloran kan då passera barriären och orsaka bakteriemi eller sepsis.

Denna mekanism är särskilt betydelsefull vid neutropeni. Risken för allvarlig infektion påverkas både av neutropenins grad och dess varaktighet. När neutrofila granulocyter understiger 0,5 × 10⁹/L ökar infektionsrisken påtagligt. Vid <0,1 × 10⁹/L är risken för livshotande infektion stor. Ungefär var femte patient med grav neutropeni och feber har bakteriemi.

Hos dessa patienter är patogenesen alltså ofta dubbel: en skadad slemhinnebarriär möjliggör invasion, samtidigt som bristen på neutrofila granulocyter begränsar förmågan att kontrollera infektionen. Luftvägar och intravaskulära katetrar, exempelvis central venkateter (CVK), är andra vanliga ingångsportar.

Främmande material och biofilm

Bakterier kan börja bilda biofilm på främmande material tidigt i infektionsförloppet. Vid en tidig infektion betraktas biofilmen som omogen. När infektionen har pågått längre blir biofilmen mer mogen och betydligt mer motståndskraftig mot både antibiotika och värdens immunförsvar.

Biofilm är därför patogenetiskt viktig vid infektioner kring proteser, osteosyntesmaterial, katetrar och andra implantat. Den kan bidra till kvarstående infektion trots behandling och medföra fördröjd eller utebliven läkning. Vid frakturrelaterad infektion kan den kliniska bilden utvecklas från svullnad, rodnad och hematom till fistelbildning eller synligt osteosyntesmaterial.

Förekomst av främmande material måste således vägas in när ett gramnegativt fynd bedöms. Det räcker inte att en initial antibiotikaregim har effekt mot den isolerade bakterien om infektionen samtidigt är etablerad i biofilm.

Invasion av centrala nervsystemet

Gramnegativa bakterier som påvisas i likvor eller i anslutning till ventrikeldränage ska tillmätas stor betydelse. Ett odlingsfynd av gramnegativ bakterie från likvor talar starkt för meningit eller ventrikulit, till skillnad från fynd av lågvirulenta hudbakterier som även kan utgöra kontamination.

Vävnadsskada och allvarligt förlopp

Vissa gramnegativa stavar förekommer vid nekrotiserande infektioner. Pseudomonas aeruginosa är en möjlig orsak till nekrotiserande fasciit, och både Klebsiella och Pseudomonas förekommer bland sjukdomsframkallare förknippade med nekrotiserande infektioner i luftvägarna. Sådana sjukdomsyttringar innebär omfattande lokal vävnadsskada och kan samtidigt ge systemiska infektionstecken.

Den kliniska virulensen kan därför inte bedömas enbart utifrån artnamnet. Invasionsväg, vävnadsskada, biofilm, fynd i steril lokal och patientens immunförsvar avgör tillsammans risken för snabbt fortskridande och komplicerad infektion.

Kliniska manifestationer och infektionsfokus

Gramnegativa stavar kan orsaka lokaliserad infektion, bakteriemi och klinisk sepsis. Den kliniska bilden avgörs främst av infektionslokalen, infektionens utbredning och patientens värdfaktorer. Ett odlingsfynd måste därför alltid kopplas till symtom, status och den lokal från vilken provet tagits. Vid systemisk påverkan ska ett bakomliggande fokus aktivt eftersökas.

Systemisk infektion och sepsis

Feber, trötthet och försämrat allmäntillstånd kan vara tecken på systemisk infektion. Vid septisk påverkan kan tillståndet snabbt kompliceras av cirkulationssvikt, andningssvikt, svår njursvikt, disseminerad intravasal koagulation (DIC) eller kramper.

Hos patienter med neutropen feber ska infektion bedömas skyndsamt. Svårighetsgraden avgörs inte enbart av temperaturen utan av den samlade kliniska bilden. Även patienter utan uttalad feber kan behöva bedömas för invasiv infektion om intravenös antibiotikabehandling övervägs.

Vanliga och allvarliga infektionsfokus

CNS-infektion vid ventrikeldränage

Vid ventrikeldränage är nytillkommen oförklarad feber, försämrat allmäntillstånd, tilltagande nackstyvhet, stigande intrakraniellt tryck, problem med likvordränage och likvorläckage varningssignaler. Likvorbilden ger viktigt stöd, men normala eller endast lätt avvikande värden utesluter inte infektion. Följande fynd stärker misstanken:

• leukocyter i likvor (likvor-LPK) >250 × 10⁶/L med dominans av polymorfonukleära leukocyter, eller en påtaglig oförklarad stegring
• likvorlaktat >4,0 mmol/L
• likvorglukos <2,8 mmol/L
• glukoskvot mellan likvor och plasma <0,35

Växt av en gramnegativ bakterie i likvor talar starkt för klinisk infektion. Bedömningen ska dock grundas på sammanvägning av odlingsfynd, likvorparametrarnas utveckling över tid och patientens kliniska förlopp.

Fokusrelaterad klinisk bedömning

Vid misstänkt gramnegativ infektion ska anamnesen omfatta symtomens duration, samtidiga symtom, utlandsresa, djurexponering, läkemedel och bakomliggande immunbrist. Främmande material, centrala infarter, ventrikeldränage, proteser och osteosyntesmaterial kan peka mot ett specifikt fokus. Vid pus, abscess eller annat djupt fokus är prov från vävnad eller infekterat material mer direkt kopplat till sjukdomslokalen än en ytlig odling.

Mikrobiologisk diagnostik och resistensbestämning

Odling och val av provmaterial

Odling är förstahandsmetod vid diagnostik av infektioner orsakade av gramnegativa stavar. Prov ska tas från misstänkt infektionslokal och, vid misstänkt invasiv infektion, kompletteras med blododling. Provtagningen bör om möjligt ske före antibiotikastart, eftersom antibiotikabehandling kan medföra negativ odling trots kvarstående bakteriell infektion.

Vid misstänkt bakteriemi tas två blododlingsset, vardera med aerob och anaerob flaska. Vid fokal infektion väljs material efter infektionslokal, exempelvis urin, sårsekret, sputum, ledvätska, likvor, abscessmaterial eller vävnad. Ett negativt prov från fel lokal utesluter inte infektion.

Djupa prover är särskilt värdefulla vid abscesser och mjukdelsinfektioner:

• Aspirera vävnadsvätska eller abscessmaterial i en spruta som försluts med propp.
• Ta prov genom punktion av misstänkt område eller i samband med operation.
• En del av aspiratet kan sprutas ned i en blododlingsflaska.
• Skicka vävnadsbitar i sterilt rör utan tillsats.
• Vid sårprov används avsedd provtagningspinne och transportmedium enligt laboratoriets anvisningar.

Remissen ska innehålla klinisk frågeställning, provlokal och önskad analys. Ange antibiotikabehandling och relevanta epidemiologiska uppgifter när dessa påverkar analysen eller laboratoriesäkerheten. Kontakta klinisk mikrobiologi vid osäkerhet om provmaterial, transport eller lämplig analys.

Direktpåvisning och molekylär diagnostik

Direktmikroskopi kan ge tidig vägledning men ersätter inte odling och resistensbestämning. Bred PCR riktad mot 16S rRNA-genen kan användas vid misstänkt invasiv bakterieinfektion, särskilt när bakterien är svårodlad eller inte kan odlas eller när antibiotika redan har givits och odlingen är negativ.

Analysen görs på material från en normalt steril lokal, exempelvis likvor, vävnad eller abscessmaterial. Provet tas i ett sterilt rör av glas eller polypropylen utan tillsats. PCR visar om bakteriellt DNA kan påvisas. Vid positiv analys kan sekvensering användas för artbestämning. Metoden ger däremot inte i sig en fullständig fenotypisk resistensbestämning. Vid kvarstående klinisk misstanke och initialt negativ likvorodling kan förnyad lumbalpunktion med 16S-PCR vara av värde även flera dagar senare.

Resistensbestämning och klinisk tolkning

Artbestämning och resistensbestämning ska värderas tillsammans med infektionslokal och provets kvalitet. Vid val av riktad behandling ska laboratoriets kategorisering som känslig vid standarddosering eller ökad exponering, S eller I, respektive resistent, R, samt tillgängligt MIC-värde beaktas.

Vid multiresistenta gramnegativa bakterier kan screening behövas för att påvisa bärarskap och begränsa smittspridning. Screening kan omfatta bakterier som bildar ESBL eller ESBL-CARBA, karbapenemresistent Acinetobacter och multiresistent Pseudomonas, och aktuell frågeställning ska anges på remissen. Provlokaler väljs enligt laboratoriets anvisningar och omfattar vanligen rektum eller avföring, kompletterat med exempelvis sår, insticksställen, luftvägssekret och urin vid urinvägssymtom eller kvarliggande urinkateter.

Antibiotikaresistens och resistensmekanismer

Kliniskt betydelsefulla resistensfenotyper

Resistens hos gramnegativa stavar måste bedömas artspecifikt och kopplas till både resistensbestämning och MIC. Särskilt problematiska är ESBL-producerande Enterobacterales, karbapenemresistenta Enterobacterales samt multiresistenta Pseudomonas och Acinetobacter. Nedsatt känslighet för karbapenemer innebär MIC >2 mg/L för meropenem.

I den randomiserade MERINO-studien av bakteriemi med ceftriaxonresistent E. coli eller K. pneumoniae som var känslig för piperacillin/tazobaktam var 30-dagarsmortaliteten 12,3 % med piperacillin/tazobaktam mot 3,7 % med meropenem, och piperacillin/tazobaktam kunde inte visas vara likvärdigt [5].

ESBL-CARBA innebär att bakterien producerar en resistensmekanism med betydelse för karbapenemer. Viktiga karbapenemaser är KPC, NDM, VIM, IMP och OXA-48 [1]. En påvisad karbapenemasgen och den fenotypiska resistensbestämningen behöver dock inte ge identiska besked. Enterobacterales med OXA-48 kan fortfarande klassificeras som behandlingsbara med meropenem eller imipenem, men karbapenemer kan ändå ha sämre klinisk effekt trots fenotypisk känslighet. Preparat som är stabila mot det aktuella enzymet, exempelvis ceftazidim/avibaktam vid OXA-48, bör därför användas i första hand.

Tolkning av S, I och R

SIR-klassificeringen ska inte tolkas som en enkel uppdelning mellan känslig och resistent. Kategorin I betyder känslig vid ökad exponering och är ett fullgott behandlingsalternativ förutsatt att antibiotikumet doseras enligt rekommenderad högdosregim.

För meropenem gäller:

SIR-systemet innebär också att Pseudomonas klassificeras som I för ceftazidim, piperacillin/tazobaktam och ciprofloxacin, medan Acinetobacter klassificeras som I för ciprofloxacin. Enterobacterales kan klassificeras som I för meropenem och ciprofloxacin. Ett I-svar ska således leda till korrekt ökad exponering, inte till att preparatet automatiskt förkastas.

Behandling ska i övrigt inte förväntas ha effekt när bakterien klassificerats som R. Vid karbapenemresistenta Enterobacterales avråder ESCMID från karbapenembaserad kombinationsbehandling. Undantaget är MIC ≤8 mg/L, där högdoserat meropenem med förlängd infusion kan ingå i en kombination om nyare betalaktam/betalaktamashämmarkombinationer inte används. Vid MIC >8 mg/L bör meropenem inte ingå i behandlingen [8].

Multiresistens och resistensutveckling under behandling

Vid karbapenemresistenta Enterobacterales prioriteras ceftazidim/avibaktam om stammen är känslig [7, 8]. Vid resistens kan cefiderokol eller aztreonam/avibaktam väljas efter resistensbestämning [7, 8]. Om även dessa alternativ saknas och stammen endast är känslig för äldre preparat som kolistin, aminoglykosid, tigecyklin eller intravenöst fosfomycin, föreslås behandling med minst två preparat med effekt in vitro [8].

För multiresistent Pseudomonas kan ceftazidim/avibaktam, ceftolozan/tazobaktam eller imipenem/relebaktam användas om känslighet föreligger. Cefiderokol blir aktuellt vid ytterligare betalaktamresistens. Aminoglykosider bör inte ges som monoterapi utanför urinvägarna [7].

Resistens kan utvecklas under pågående behandling med ceftazidim/avibaktam, ceftolozan/tazobaktam, aztreonam/avibaktam, cefiderokol och fosfomycin. Vid klinisk behandlingssvikt bör därför nya odlingar tas från infektionsfokus och resistensbestämningen upprepas. Val av behandlingsregim ska baseras på aktuellt MIC-värde, infektionslokal och sjukdomens svårighetsgrad. Vid svår infektion med karbapenemresistenta Enterobacterales eller uttalad multiresistens kan behandling med minst två preparat övervägas. För Pseudomonas som är S eller I för ett betalaktamantibiotikum finns däremot inget stöd för att kombinationsbehandling är effektivare än korrekt doserad monoterapi.

Akut handläggning, riktad antibiotikabehandling och smittförebyggande åtgärder

Akuta prioriteringar

Handläggningen styrs av infektionsfokus, patientens kliniska tillstånd, förekomst av främmande material och resistensbestämning. Gramnegativa stavar är ingen enhetlig behandlingsgrupp, och ett gemensamt antibiotikaval kan därför inte anges.

Vid möjlig septisk chock eller hög sannolikhet för sepsis ska antibiotika ges omedelbart, helst inom en timme från att tillståndet identifierats [6]. Vid möjlig sepsis utan chock rekommenderas en snabb utredning av infektiösa och icke-infektiösa orsaker, och om misstanken om infektion kvarstår ges antibiotika inom tre timmar från att sepsis först misstänktes [6]. Blododling och prov från sannolikt fokus tas före antibiotikastart, men provtagningen får inte medföra skadlig behandlingsfördröjning. Det empiriska valet anpassas efter sannolikt fokus, tidigare odlingsfynd och känt bärarskap av resistenta bakterier. Infektionsfokus ska åtgärdas, exempelvis genom dränage av abscess, avlastning av avflödeshinder eller avlägsnande av infekterat främmande material.

Riktad antibiotikabehandling

När art och resistensbestämning föreligger anpassas behandlingen till infektionslokal och odlingsfynd, och onödigt bred empirisk behandling ersätts med det smalaste verksamma alternativet. Ett I-svar innebär att preparatet kan användas med högdosregim. Behandlingslängden kan inte avgöras enbart av att bakterien är en gramnegativ stav, utan styrs av infektionslokal, förekomst av främmande material och kliniskt förlopp.

Vid bakteriemi orsakad av ESBL-bildande Enterobacterales är karbapenem förstahandsval [5]. Val vid karbapenemresistens och multiresistent Pseudomonas beskrivs under Multiresistens och resistensutveckling under behandling. Vid infektion på främmande material, exempelvis en likvorshunt, ett osteosyntesmaterial eller en ledprotes, behöver materialet ofta avlägsnas eftersom biofilm skyddar bakterierna mot antibiotika.

Smittförebyggande åtgärder

Grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt gäller alltid. Smittspridning av multiresistenta bakterier inom vård och omsorg sker främst genom indirekt kontaktsmitta.

Särskilda tilläggsåtgärder gäller vid känt eller tidigare påvisat bärarskap av:

• Enterobacterales med ESBL-CARBA
• karbapenemresistent Acinetobacter
• multiresistent Pseudomonas

Vanliga ESBL-bildande tarmbakterier hanteras däremot med grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt.

Medicinskt omhändertagande får aldrig förhindras eller fördröjas på grund av multiresistent bärarskap. Medicinskt behov avgör vårdplats. Riskfaktorer för smittspridning ska bedömas fortlöpande, och inför byte av vårdenhet eller vårdform ska mottagande enhet informeras om känt bärarskap.

Källor

1. Oliveira J, Reygaert WC. Gram-Negative Bacteria. StatPearls 2023. PMID: 30855801
2. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, m.fl. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015. PMID: 25853778
3. Paczosa MK, Mecsas J. Klebsiella pneumoniae: Going on the Offense with a Strong Defense. Microbiol Mol Biol Rev 2016. PMID: 27307579
4. Kizny Gordon AE, Mathers AJ, Cheong EYL, m.fl. The Hospital Water Environment as a Reservoir for Carbapenem-Resistant Organisms Causing Hospital-Acquired Infections: A Systematic Review of the Literature. Clin Infect Dis 2017. PMID: 28200000
5. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, m.fl. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 30208454
6. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021. PMID: 34599691
7. Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, m.fl. Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis 2026. PMID: 42570093
8. Paul M, Carrara E, Retamar P, m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine). Clin Microbiol Infect 2022. PMID: 34923128