Gram-Negative Rods

Sammanfattning

Gramnegativa stavar är en heterogen bakteriegrupp som kan orsaka allt från lokaliserad urinvägs-, tarm-, luftvägs-, CNS-, skelett- eller mjukdelsinfektion till bakteriemi och sepsis. Misstanken grundas på infektionsfokus, feber, allmänpåverkan och lokala infektionstecken, med särskild risk vid neutropeni, skadade slemhinnebarriärer, främmande material och vårdrelaterad exponering. Diagnosen bekräftas med odling från sannolikt infektionsfokus och blododling vid misstänkt invasiv infektion, helst före insättning av antibiotika, följt av artbestämning och resistensbestämning. Bredspektrum-PCR för 16S rRNA-genen kan komplettera diagnostiken vid djupa infektioner, svårodlade bakterier eller negativ odling efter antibiotikabehandling. Antibiotikabehandlingen styrs av infektionslokalisation, sjukdomens svårighetsgrad samt SIR-kategori och MIC, och vid allvarlig infektion får provtagningen inte fördröja behandlingsstart. Multiresistenta fynd, särskilt ESBLcarba, karbapenemresistenta Enterobacterales, Pseudomonas eller Acinetobacter, kräver individualiserad behandling efter resistensbesked och ofta samråd med infektionsspecialist.

Mikrobiologiska kännetecken och klassificering

Kliniskt relevanta grupper

Gramnegativa stavar utgör en heterogen grupp bakterier. I klinisk mikrobiologi behöver fyndet därför preciseras genom artbestämning, bedömning av infektionslokal och resistensbestämning. Ett preliminärt besked om gramnegativa stavar är inte likvärdigt med en slutlig mikrobiologisk diagnos.

Följande bakterier och grupper är särskilt relevanta:

Resistensklassificeringen är en separat dimension i förhållande till artbestämningen. Ett isolat kan således behöva beskrivas både med bakterieart och med relevant resistenskategori. Vid screening ska aktuell frågeställning anges på remissen, exempelvis ESBLcarba, karbapenemresistent Acinetobacter eller multiresistent Pseudomonas. Provlokal väljs efter bakteriekategori och klinisk situation och kan omfatta rektum eller avföringsprov, sår, hudförändringar, urin, luftvägssekret eller andra aktuella lokaler.

Odling och molekylär klassificering

Odling är central för diagnostiken. Vid misstänkt invasiv infektion används blododling med aeroba och anaeroba flaskor. Prov bör även tas direkt från sannolikt infektionsfokus, helst före insättning av antibiotika. Var, abscessmaterial och vävnad har högre diagnostiskt värde än ytliga prover när infektionen är djupt belägen.

Abscessmaterial eller vävnadsvätska aspireras i försluten spruta. En del av aspiratet kan inokuleras i blododlingsflaska. Vävnadsbitar skickas i sterilt rör utan tillsats. Vid misstänkt CNS-infektion kan likvor analyseras med odling, direktmikroskopi och molekylära metoder.

Bred bakterie-PCR riktad mot 16S rRNA-genen kan påvisa bakteriellt DNA från många olika bakterier. Metoden är särskilt aktuell vid djupa infektionsfokus, exempelvis abscess eller osteomyelit, framför allt om antibiotikabehandling redan har påbörjats. PCR-paneler för CNS-infektion kan samtidigt identifiera ett begränsat urval förutbestämda patogener, däribland E. coli. Bred 16S-analys och riktad multiplex-PCR fyller därför olika funktioner.

Brucella som mikrobiologiskt särfall

Vid misstanke om Brucella måste detta framgå tydligt på samtliga remisser. Bakterien kan odlas från blod och benmärg samt från septiska nedslag. Likvor och ledvätska kan inokuleras i blododlingsflaska. Förlängd inkubation ökar odlingens känslighet.

PCR kan påvisa Brucella-DNA i kroppsvätskor, celler och vävnader, även efter genomförd behandling. Serologi blir positiv sent och kan kvarstå efter utläkt infektion, vilket begränsar möjligheten att skilja aktuell från tidigare infektion.

Brucella har låg infektionsdos, 10 till 100 bakterier, och medför en betydande risk för laboratoriesmitta. Smitta sker främst genom inandning av aerosol efter anrikning eller utodling. Odling och annan hantering av levande bakterier kräver därför laboratorium med riskklass 3, medan direktmikroskopi, serologi och PCR på icke anrikat direktprov kan utföras utan sådan certifiering.

Enterobacterales och andra kliniskt viktiga gramnegativa stavar

Enterobacterales

Enterobacterales omfattar flera tarmbakterier med stor klinisk betydelse. I underlaget anges bland annat Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Salmonella och Shigella. Fyndets betydelse avgörs av art, provmaterial, patientens kliniska bild och resistensmönster.

Tarmbakterier koloniserar ofta nedre kroppshalvan. Vid gastroenterit kan koloniseringen öka, vilket hos patienter med peritonealdialys kan medföra ökad risk för infektion vid kateterns utgångsställe och peritonit. Gramnegativa tarmbakterier förekommer också vid kateterrelaterade infektioner hos patienter med tunnelerad central venkateter eller subkutan venport för långvarig parenteral nutrition.

Vid diarré bör fecesdiagnostik särskilt övervägas vid blodig diarré, symtom i över 10 till 14 dagar, nylig antibiotikabehandling, utlandsvistelse eller immunsuppression. I underlaget anges allmän fecesodling för Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia. EHEC och gastroenteritblock med PCR beställs separat när det är kliniskt motiverat. Med undantag för shigellos ska dessa bakteriella gastroenteriter enligt det pediatriska underlaget nästan aldrig antibiotikabehandlas, men särskilda hygienåtgärder och smittskyddsanmälan kan krävas.

Resistensmekanismer med klinisk betydelse

ESBL-produktion påverkar antibiotikavalet och måste vägas in tillsammans med infektionslokal och sjukdomens svårighetsgrad. Vid neonatal sepsis anges meropenem eller piperacillin/tazobaktam som möjliga alternativ vid ESBL-producerande gramnegativa stavar, men valet ska alltid styras av resistensmönstret och ske i samråd med infektionskonsult. Vid ESBLcarba anges att kombinationsbehandling krävs, även denna anpassad efter resistensbesked och specialistbedömning.

Bärarskap av ESBLcarba får inte fördröja eller förhindra medicinskt omhändertagande. Vid slutenvård ska riskfaktorer för smittspridning bedömas fortlöpande, bärarskapet journalföras och mottagande vårdenhet informeras inför överflyttning. Medicinskt behov avgör i första hand vårdplats.

Andra kliniskt viktiga gramnegativa stavar

Pseudomonas behandlas som en särskild grupp i flera kliniska rutiner. Vid peritonealdialys skiljs pseudomonasperitonit från peritonit orsakad av annan gramnegativ bakterie. För annan gramnegativ bakterie än Pseudomonas anges fortsatt ceftazidim eller annat preparat enligt odlingsbesked, och monoterapi bedöms vara tillräcklig i detta specifika sammanhang.

Haemophilus influenzae kan orsaka invasiv infektion, inklusive sepsis och meningit. I det neonatala underlaget anges ampicillin om isolatet är känsligt, annars behandling enligt resistensmönster. Ureaplasma kan förekomma vid infektion eller kolonisation i luftvägarna och kan hos svårt sjuka nyfödda vara förknippad med sepsis eller pneumoni.

Brucella kräver särskilda laboratorierutiner på grund av smittrisken. Vid misstanke måste detta tydligt anges på samtliga remisser till klinisk mikrobiologi. Blododling och odling av exempelvis benmärg, likvor eller ledvätska i blododlingsflaska kan genomföras, medan material som kräver utodling på agarplatta inte ska hanteras rutinmässigt. Alternativ diagnostik, såsom PCR eller serologi, bör diskuteras med laboratoriet.

Epidemiologi, reservoarer och smittvägar

Gramnegativa stavar har ingen gemensam epidemiologi. Reservoar och smittväg varierar mellan tarmbakterier, vattenassocierade bakterier och zoonotiska arter. Vid klinisk bedömning behöver därför artfyndet kopplas till patientens egen flora, exponeringsanamnes, vårdmiljö och infektionslokal.

Tarmflora och endogen infektion

Enterobacterales utgör en central grupp tarmbakterier. Den egna normalfloran är en viktig reservoar, särskilt hos infektionskänsliga patienter. När hud eller slemhinnor i tarm och luftvägar skadas kan mikroorganismer tränga igenom vävnaden och orsaka infektion. Hos dessa patienter är infektioner från den egna normalfloran vanligare än infektioner från omgivningen.

Escherichia coli har särskilt stor betydelse vid urinvägsinfektion. Under graviditet orsakar E. coli över 90 % av samtliga former av urinvägsinfektion. Graviditetsrelaterad vidgning av urinvägarna, långsammare urinflöde och livmoderns mekaniska tryck på urinledarna ökar risken för pyelonefrit.

Asymtomatisk bakteriuri förekommer hos 1 till 2 % av gravida. Utan behandling utvecklar 20 till 40 % pyelonefrit. Epidemiologin påverkas således inte enbart av bakteriell exponering, utan också av anatomiska och fysiologiska faktorer som underlättar kvarstående bakterieväxt i urinvägarna.

Smittspridning i vårdmiljö

Patienter kan vara koloniserade eller infekterade med multiresistenta gramnegativa stavar, däribland ESBL-bildande tarmbakterier samt karbapenemresistenta Enterobacterales, Acinetobacter baumannii och Pseudomonas aeruginosa. Bärarskap kan kvarstå utan att patienten har symtom men är ändå relevant vid överföring mellan vårdenheter och vårdformer.

Kontaktsmitta via händer är den vanligaste smittvägen i vården. Noggrann handhygien hos personal, patienter och närstående är därför den enskilt viktigaste åtgärden för att motverka spridning. Risken behöver bedömas fortlöpande under vårdtiden. Vid överflyttning till en annan vårdenhet eller kommunal vård- och omsorgsform ska den mottagande enheten informeras om känt bärarskap.

För ESBL-bildande tarmbakterier rekommenderas grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt. Det medicinska behovet avgör i första hand vårdplaceringen. Vid omfattande riskfaktorer för smittspridning bör infektionsklinik kontaktas för dialog om vårdform.

Vatten som reservoar

Vatten kan fungera som reservoar för vissa gramnegativa stavar. I underlaget framhålls framför allt Legionella. Smitta sker genom inandning av vattenaerosoler som innehåller bakterien. Det finns däremot inga belägg för att legionellainfektion överförs genom intag av kranvatten.

För andra bakterier som kan förekomma i kranvatten bedöms infektionsrisken vara mycket liten, även hos infektionskänsliga patienter. Exponeringsformen är således avgörande: aerosolbildning är relevant för Legionella, medan intag av kranvatten inte anges som smittväg.

Zoonotisk smitta och livsmedelsexponering

Brucella skiljer sig epidemiologiskt från tarmfloraassocierade gramnegativa stavar. Brucellos är en zoonos där djur utgör reservoar och smitta överförs från djur till människa. Brucella melitensis orsakar majoriteten av de kliniska fallen och betraktas som den art som orsakar svårast sjukdom.

Den vanligaste smittvägen är livsmedelsburen:

• opastöriserad mjölk
• ostar framställda av opastöriserad mjölk
• otillräckligt värmebehandlat kött

Andra dokumenterade smittvägar är:

• direktkontakt med infekterade djur, särskilt foster eller efterbörd
• inandning
• inokulation
• amning
• transplacentär smitta
• sexuell smitta

Infektionsdosen är låg, omkring 10 till 100 bakterier, men varierar med smittvägen. Inkubationstiden är vanligen 2 till 4 veckor, men kan variera från 5 dagar till 6 månader.

Laboratorierelaterad smitta

Brucella är en av de laboratoriesmittor som är lättast att förvärva. Överföring kan ske genom aerosol, stänk samt stick- eller skärskada. Risken är särskilt kopplad till hantering efter anrikning i blododlingsflaskor eller odling på agarplattor. Misstanke om brucellos måste därför framgå tydligt vid provtagning och kontakt med laboratoriet, så att provet kan hanteras med rätt skyddsnivå.

Virulensfaktorer och patogenes

Gramnegativa stavars sjukdomsframkallande förmåga avgörs av samspelet mellan bakteriens virulens, infektionslokalen och patientens infektionsförsvar. Ett fynd behöver därför värderas utifrån om bakterien påvisats i normalfloran, vid en skadad barriär, på främmande material eller i en normalt steril lokal. Samma bakterie kan vara koloniserande i ett sammanhang men orsaka invasiv och livshotande infektion i ett annat.

Barriärskada och invasion från tarmen

Mag-tarmkanalen är en viktig ingångsport för invasiv infektion. Cytostatikautlöst mukosit skadar slemhinnan och försämrar det lokala infektionsförsvaret. Mikroorganismer från tarmfloran kan då passera barriären och orsaka bakteriemi eller sepsis.

Denna mekanism är särskilt betydelsefull vid neutropeni. Risken för allvarlig infektion påverkas både av neutropenins grad och dess varaktighet. När neutrofila granulocyter understiger 0,5 × 10⁹/L ökar infektionsrisken påtagligt. Vid <0,1 × 10⁹/L är risken för livshotande infektion stor. Ungefär var femte patient med grav neutropeni och feber har bakteriemi.

Hos dessa patienter är patogenesen alltså ofta dubbel: en skadad slemhinnebarriär möjliggör invasion, samtidigt som bristen på neutrofila granulocyter begränsar förmågan att kontrollera infektionen. Luftvägar och intravaskulära katetrar, exempelvis CVK, är andra vanliga ingångsportar.

Främmande material och biofilm

Bakterier kan börja bilda biofilm på främmande material tidigt i infektionsförloppet. Vid en tidig infektion betraktas biofilmen som omogen. När infektionen har pågått längre blir biofilmen mer mogen och betydligt mer motståndskraftig mot både antibiotika och värdens immunförsvar.

Biofilm är därför patogenetiskt viktig vid infektioner kring proteser, osteosyntesmaterial, katetrar och andra implantat. Den kan bidra till kvarstående infektion trots behandling och medföra fördröjd eller utebliven läkning. Vid frakturrelaterad infektion kan den kliniska bilden utvecklas från svullnad, rodnad och hematom till fistelbildning eller synligt osteosyntesmaterial.

Förekomst av främmande material måste således vägas in när ett gramnegativt fynd bedöms. Det räcker inte att en initial antibiotikaregim har effekt mot den isolerade bakterien om infektionen samtidigt är etablerad i biofilm.

Invasion av centrala nervsystemet

Gramnegativa bakterier som påvisas i likvor eller i anslutning till ventrikeldränage ska tillmätas stor betydelse. Ett odlingsfynd av gramnegativ bakterie från likvor talar starkt för meningit eller ventrikulit, till skillnad från fynd av lågvirulenta hudbakterier som även kan utgöra kontamination.

Vid ventrikeldränage kan infektionen visa sig genom nytillkommen feber, försämrat allmäntillstånd, nackstyvhet, stigande intrakraniellt tryck, likvorläckage eller problem med dränaget. Patologiska likvorfynd kan ge ytterligare stöd, men värden under angivna gränser utesluter inte intraventrikulär infektion. Upprepade fynd och utvecklingen över tid behöver vägas samman med den kliniska bilden.

Vävnadsskada och allvarligt förlopp

Vissa gramnegativa stavar förekommer vid nekrotiserande infektioner. Pseudomonas aeruginosa anges som möjlig orsak till nekrotiserande fasciit, och både Klebsiella och Pseudomonas förekommer bland sjukdomsframkallare förknippade med nekrotiserande infektioner i luftvägarna. Sådana sjukdomsyttringar innebär omfattande lokal vävnadsskada och kan samtidigt ge systemiska infektionstecken.

Den kliniska virulensen kan därför inte bedömas enbart utifrån artnamnet. Invasionsväg, vävnadsskada, biofilm, fynd i steril lokal och patientens immunförsvar avgör tillsammans risken för snabbt fortskridande och komplicerad infektion.

Kliniska manifestationer och infektionsfokus

Gramnegativa stavar kan orsaka lokaliserad infektion, bakteriemi och klinisk sepsis. Den kliniska bilden avgörs främst av infektionslokalen, infektionens utbredning och patientens värdfaktorer. Ett odlingsfynd måste därför alltid kopplas till symtom, status och den lokal från vilken provet tagits. Vid systemisk påverkan ska ett bakomliggande fokus aktivt eftersökas.

Systemisk infektion och sepsis

Feber, trötthet och försämrat allmäntillstånd kan vara tecken på systemisk infektion. Vid septisk påverkan kan tillståndet snabbt kompliceras av cirkulationssvikt, andningssvikt, svår njursvikt, DIC eller kramper. Gramnegativ sepsis förekommer bland annat vid allvarlig malaria, där risken har beskrivits som högre vid hög parasitemigrad.

Hos patienter med neutropen feber ska infektion bedömas skyndsamt. Svårighetsgraden avgörs inte enbart av temperaturen utan av den samlade kliniska bilden. Även patienter utan uttalad feber kan behöva bedömas för invasiv infektion om intravenös antibiotikabehandling övervägs.

Vanliga och allvarliga infektionsfokus

CNS-infektion vid ventrikeldränage

Vid misstänkt ventrikulit ger likvorbilden viktigt stöd, men normala eller endast lätt avvikande värden utesluter inte infektion. Följande fynd stärker misstanken:

• likvor-LPK >250 × 10⁶/L med dominans av polymorfonukleära leukocyter, eller en påtaglig oförklarad stegring
• likvorlaktat >4,0 mmol/L
• likvorglukos <2,8 mmol/L
• glukoskvot mellan likvor och plasma <0,35

Växt av en gramnegativ bakterie i likvor talar starkt för klinisk infektion. Bedömningen ska dock grundas på sammanvägning av odlingsfynd, likvorparametrarnas utveckling över tid och patientens kliniska förlopp.

Fokusrelaterad klinisk bedömning

Vid misstänkt gramnegativ infektion ska anamnesen omfatta symtomens duration, samtidiga symtom, utlandsresa, djurexponering, läkemedel och bakomliggande immunbrist. Främmande material, centrala infarter, ventrikeldränage, proteser och osteosyntesmaterial kan peka mot ett specifikt fokus. Vid pus, abscess eller annat djupt fokus är prov från vävnad eller infekterat material mer direkt kopplat till sjukdomslokalen än en ytlig odling.

Mikrobiologisk diagnostik och resistensbestämning

Odling och val av provmaterial

Odling är förstahandsmetod vid diagnostik av infektioner orsakade av gramnegativa stavar. Prov ska tas från misstänkt infektionslokal och, vid misstänkt invasiv infektion, kompletteras med blododling. Provtagningen bör om möjligt ske före antibiotikastart, eftersom antibiotikabehandling kan medföra negativ odling trots kvarstående bakteriell infektion.

Vid misstänkt bakteriemi tas blododling i aeroba och anaeroba flaskor. I underlaget anges blododling x 2. Vid fokal infektion väljs material efter infektionslokal, exempelvis urin, sårsekret, sputum, ledvätska, likvor, abscessmaterial eller vävnad. Ett negativt prov från fel lokal utesluter inte infektion.

Djupa prover är särskilt värdefulla vid abscesser och mjukdelsinfektioner:

• Aspirera vävnadsvätska eller abscessmaterial i en spruta som försluts med propp.
• Ta prov genom punktion av misstänkt område eller i samband med operation.
• En del av aspiratet kan sprutas ned i en blododlingsflaska.
• Skicka vävnadsbitar i sterilt rör utan tillsats.
• Vid sårprov används avsedd provtagningspinne och transportmedium enligt laboratoriets anvisningar.

Remissen ska innehålla klinisk frågeställning, provlokal och önskad analys. Ange antibiotikabehandling och relevanta epidemiologiska uppgifter när dessa påverkar analysen eller laboratoriesäkerheten. Kontakta klinisk mikrobiologi vid osäkerhet om provmaterial, transport eller lämplig analys.

Direktpåvisning och molekylär diagnostik

Direktmikroskopi kan ge tidig vägledning men ersätter inte odling och resistensbestämning. Bakteriespecifik PCR med detektion av 16S rRNA-genen kan användas vid misstänkt invasiv bakterieinfektion, särskilt när bakterien är svårodlad eller inte kan odlas eller när antibiotika redan har givits och odlingen är negativ.

Analysen görs på material från en normalt steril lokal, exempelvis likvor, vävnad eller abscessmaterial. Provet tas i ett sterilt rör av glas eller polypropylen utan tillsats. PCR visar om bakteriellt DNA kan påvisas. Vid positiv analys kan sekvensering användas för artbestämning. Metoden ger däremot inte i sig en fullständig fenotypisk resistensbestämning. Vid kvarstående klinisk misstanke och initialt negativ likvorodling kan förnyad lumbalpunktion med 16S rRNA-genanalys vara av värde även flera dagar senare.

Resistensbestämning och klinisk tolkning

Artbestämning och resistensbestämning ska värderas tillsammans med infektionslokal och provets kvalitet. Vid val av riktad behandling ska laboratoriets kategorisering som känslig vid standarddosering eller ökad exponering, S eller I, respektive resistent, R, samt tillgängligt MIC-värde beaktas.

Ett särskilt undantag som anges är meropenem, där synergistisk effekt har beskrivits även vid MIC-värden >8 mg/L. Detta innebär inte att isolatet ska betraktas som känsligt, utan fyndet måste bedömas i sitt kliniska sammanhang.

Vid multiresistenta gramnegativa bakterier kan screening behövas för att påvisa bärarskap och begränsa smittspridning. Screening kan omfatta bakterier som bildar ESBL eller ESBLcarba, karbapenemresistent Acinetobacter och multiresistent Pseudomonas. Provlokaler väljs enligt aktuell analys och lokala laboratorieanvisningar och kan omfatta rektum, perineum, sår eller hudlesioner, insticksställen, dränvätska, tub- eller trakealsekret, sputum och urin. Sputum tas vid produktiv hosta. Urinprov är aktuellt vid UVI-symtom eller om patienten har eller nyligen har haft KAD eller intermittent kateterisering.

Vid misstanke om Brucella måste detta alltid framgå av samtliga remisser. Blododling och material som benmärg, likvor eller ledvätska i blododlingsflaska kan analyseras. Vid fynd skickas material vidare till Folkhälsomyndigheten för resistensbestämning.

Antibiotikaresistens och resistensmekanismer

Kliniskt betydelsefulla resistensfenotyper

Resistens hos gramnegativa stavar måste bedömas artspecifikt och kopplas till både resistensbestämning och MIC. Särskilt problematiska är ESBL-producerande Enterobacterales, karbapenemresistenta Enterobacterales samt multiresistenta Pseudomonas och Acinetobacter. Nedsatt känslighet för karbapenemer definieras i underlaget som MIC >2 mg/L för meropenem.

ESBL-CARBA innebär att bakterien producerar en resistensmekanism med betydelse för karbapenemer. Ett exempel är OXA-48-karbapenemas. En påvisad karbapenemasgen och den fenotypiska resistensbestämningen behöver dock inte ge identiska besked. Enterobacterales med OXA-48 kan fortfarande klassificeras som behandlingsbara med meropenem eller imipenem, men karbapenemer kan ändå ha sämre klinisk effekt trots fenotypisk känslighet. Preparat som är stabila mot det aktuella enzymet, exempelvis ceftazidim/avibaktam vid OXA-48, bör därför användas i första hand.

Tolkning av S, I och R

SIR-klassificeringen ska inte tolkas som en enkel uppdelning mellan känslig och resistent. Kategorien I betyder känslig vid ökad exponering och är ett fullgott behandlingsalternativ förutsatt att antibiotikum doseras enligt rekommenderad högdosregim.

För meropenem gäller enligt underlaget:

SIR-systemet innebär också att Pseudomonas klassificeras som I för ceftazidim, piperacillin/tazobaktam och ciprofloxacin, medan Acinetobacter klassificeras som I för ciprofloxacin. Enterobacterales kan klassificeras som I för meropenem och ciprofloxacin. Ett I-svar ska således leda till korrekt ökad exponering, inte till att preparatet automatiskt förkastas.

Behandling ska i övrigt inte förväntas ha effekt när bakterien klassificerats som R. Ett särskilt undantag är meropenem, där synergistisk effekt i kombinationsbehandling har beskrivits även vid MIC >8 mg/L. Detta motiverar inte meropenem som singelbehandling mot en resistent stam.

Multiresistens och resistensutveckling under behandling

Vid karbapenemresistenta Enterobacterales prioriteras ceftazidim/avibaktam om stammen är känslig. Vid resistens kan cefiderokol eller aztreonam/avibaktam väljas efter resistensbestämning. Om även dessa alternativ saknas kan kolistin, intravenöst fosfomycin, tigecyklin eller annat aktivt preparat kombineras med meropenem.

För multiresistent Pseudomonas kan ceftazidim/avibaktam, ceftolozan/tazobaktam eller imipenem/relebaktam användas om känslighet föreligger. Cefiderokol blir aktuellt vid ytterligare betalaktamresistens. Aminoglykosider bör inte ges som singelbehandling utanför urinvägarna.

Resistens kan utvecklas under pågående behandling med ceftazidim/avibaktam, ceftolozan/tazobaktam, aztreonam/avibaktam, cefiderokol och fosfomycin. Vid klinisk behandlingssvikt bör därför nya odlingar tas från infektionsfokus och resistensbestämningen upprepas. Val av behandlingsregim ska baseras på aktuellt MIC-värde, infektionslokal och sjukdomens svårighetsgrad. Vid svår infektion med karbapenemresistenta Enterobacterales eller uttalad multiresistens kan behandling med minst två preparat övervägas. För Pseudomonas som är S eller I för ett betalaktamantibiotikum finns däremot inget stöd för att kombinationsbehandling är effektivare än korrekt doserad singelbehandling.

Akut handläggning, riktad antibiotikabehandling och smittförebyggande åtgärder

Akuta prioriteringar

Handläggningen styrs av infektionsfokus, patientens kliniska tillstånd, förekomst av främmande material och resistensbestämning. Gramnegativa stavar är ingen enhetlig behandlingsgrupp, och ett gemensamt antibiotikaval kan därför inte anges.

Vid allvarlig fokal infektion får mikrobiologisk provtagning inte medföra skadlig behandlingsfördröjning. Misstänkt bakteriell endoftalmit är ett tydligt exempel: provtagning och intravitreal antibiotikainjektion ska genomföras snarast på operationsavdelning som ett sterilt kirurgiskt ingrepp. Intravitrealt ges vancomycin och ceftazidim. Om synen är sämre än handrörelser men ljusuppfattning finns kan akut bakre vitrektomi bli aktuell, men ingreppet ska inte fördröja antibiotikainjektionen.

Efter drunkning i starkt förorenat vatten är gramnegativa infektioner vanliga. Antibiotikabehandling, exempelvis cefotaxim, ska då övervägas efter stabilisering. Omvärdera A–E och följ luftvägssymtomen. Vid ökat syrgasbehov eller tilltagande hosta bör lungröntgen upprepas eftersom lungödem kan utvecklas.

Riktad antibiotikabehandling

När art och resistensbestämning föreligger anpassas behandlingen till infektionslokal och odlingsfynd. Behandlingslängden kan inte avgöras enbart av att bakterien är en gramnegativ stav.

Vid asymtomatisk bakteriuri eller akut cystit under graviditet görs urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling. Undantag gäller symtomgivande urinvägsinfektion orsakad av GBS om patienten blivit symtomfri.

Långvarig intravenös behandling kan i utvalda fall genomföras i öppnare vårdform, exempelvis vid urinvägsinfektion orsakad av resistenta bakterier utan peroralt behandlingsalternativ. Det kräver en dokumenterad plan för antibiotikum, dosering, behandlingslängd, provtagning och återbesök samt en adekvat intravenös infart. Övergång till peroral behandling eller andra sjukhusbundna åtgärder får inte fördröjas.

Smittförebyggande åtgärder

Grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt gäller alltid. Smittspridning av multiresistenta bakterier inom vård och omsorg sker främst genom indirekt kontaktsmitta.

Särskilda tilläggsåtgärder gäller vid känt eller tidigare påvisat bärarskap av:

• Enterobacterales med ESBLcarba
• karbapenemresistent Acinetobacter
• multiresistent Pseudomonas

Åtgärderna gäller även om senare prover är negativa. Däremot omfattas vanliga ESBL-bildande tarmbakterier inte av denna särskilda rutin, utan hanteras enligt grundläggande vårdhygieniskt arbetssätt.

Medicinskt omhändertagande får aldrig förhindras eller fördröjas på grund av multiresistent bärarskap. Medicinskt behov avgör vårdplats. Riskfaktorer för smittspridning ska bedömas fortlöpande. Inför byte av vårdenhet eller vårdform ska mottagande enhet informeras, och bärarskapet ska vara tydligt dokumenterat som uppmärksamhetsinformation i journalen. Vid omfattande riskfaktorer för smittspridning bör infektionsklinik kontaktas för dialog om vårdplats och fortsatt handläggning.