Smärta och smärtbehandling
Definition av smärta: obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse som kan korreleras med verkligen eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan.
Klassificering av smärta
Nociceptiv smärta (med eller utan inflammation)
Neuropatisk (neurogen) smärta
Perifer neuropatisk smärta: ses vid diabetisk polyneuropati, traumatiska nervskador, nervkompression, amputation (fantomsmärtor i amputerad kroppsdel) och efter herpes zoster.
Herpes zoster Infektionssjukdom orsakad av reaktivering av varicella zoster (virus) från sensoriska ganglier. Varicella zoster ger vattkoppor som primärinfektion och ligger därefter latent i sensoriska ganglier varifrån den kan reaktiveras. Yttrar sig som ett unilateralt, smärtsamt vesikulärt exantem med en eller ett par dermatomers utbredning. Drabbar äldre och immunsupprimerade. Komplikationer: postherpetisk neuralgi, facialispares.
Central neuropatisk smärta: ses vid ryggmärgslesion, araknoidit, stroke, multipel skleros (MS), syringomyeli och neoplasier. Gemensamt för dessa etiologier är skada på spino- talamo-kortikala-banan / trigemino-talamo-kortikala-banan.
Psykogen smärta
Smärta som ackompanjerar psykiatriskt tillstånd.
Smärta utan känd orsak
Smärta där orsak inte kan fastställas. Nedanstående diagnos bör övervägas.
Kroniskt smärtsyndrom
Smärtfysiologi
Nociceptorer (primära afferenta smärtreceptorer)
Nociception inbegriper alla processer som behandlar vävnadsskadliga stimuli: (1) aktivering av nociceptorer, (2) impulstransmission, (3) central bearbetning och (4) slutlig perception av smärta.
Perifera nerver innehåller tre typer axon: (1) primära sensoriska afferenter, (2) motorneuron och (3) sympatiska postganglionära. 75% av axonerna är afferenta fibrer och majoriteten av dessa leder nociceptiva impulser.
Nociceptorer är fria nervändslut som aktiveras av vävnadsskadliga stimuli; av kemisk, mekanisk eller termisk natur. Dem utgör första ledet i smrtett vitalt varningssystem som (normalt) underrättar CNS vid fara för vävnadsskada.
Cellkroppen (soma) till primära sensoriska afferenter finns i dorsal rot ganglion. Som bekant har cellkroppen ytterligare en utlöpare som beträder ryggmärgen och kontaktar ryggmärgsneuron (se bild nedan).
Primära sensoriska afferenter (nociceptiva och övriga) indelas efter diameter, myeliniseringsgrad och ledningshastighet. Således finns tre typer primära afferenta sensoriska fibrer:
Nociceptorer är således Aδ**- eller C-fibrer.**
Flesta nociceptorer är polymodala, dvs de aktiveras av flera typer av skadligt stimuli såsom mekanisk, kemisk, termisk (både värme och intensiv kyla).
En ansenlig del av Aδ- och C-fibrer som innerverar viscera är inaktiv och okänslig i frisk icke inflammerad vävnad. Dessa kallas tysta nociceptorer och de aktiveras normalt inte av mekanisk eller termisk retning. Men om vävnaden blir inflammerad/patologisk ändras den kemiska miljön kring tysta nociceptorer (via inflammatoriska mediatorer) och nociceptorerna blir då känsliga för mekanisk retning. Detta förklarar hur okänsliga djupliggande strukturer under patologiska tillstånd kan vålla svåra smärtor. Processen varvid tysta nociceptorer blir känsliga kallas sensitisering och omtalas mer nedan.
Nociceptiv innervation
Sensitisering (smärtsensitisering)
Nociceptorer aktiveras av nociceptiv stimuli (kemisk, mekanism, termisk) och skickar smärtimpulser till CNS. Om nociceptiv stimulering är intensiv, upprepad eller långvarig uppstår kemiska ändringar i receptormiljön som direkt eller indirekt ökar dess känslighet, aktiveringströskeln sänks och fler impulser skickas. Nociceptorn är sensitiserad.
I sensitiserad vävnad kan normalt (harmlöst) stimuli uppfattas som smärtsamma; hyperalgesi och ömhet upplevs. De flesta har erfarit hur obehagligt det kan vara när någon klappar till en på en solbränd axel (sensitisering i solbränd hud).
Sensitisering har även betydelse för smärta från djupliggande vävnad / viscera. Normalt är viscera okänsligt (undantag: ihåliga organ som kan provoceras genom uttänjning) mot mekanisk och termisk stimuli. Men vid inflammation och andra patologiska tillstånd sensitiseras nociceptorerna (inklusive tysta nociceptorer, se ovan) och vävnaden blir känslig för retning.
Sensitisering kan vara perifer (lokaliserad till nociceptorernas ändterminaler) eller central (lokaliserad till CNS). Solbränd hud och inflammerad viscera är exempel på perifer sensitisering.
Mediatorer vid perifer aktivering och sensitisering
Aktivering syftar på de händelser som medför transmission av nociceptiva impulser till ryggmärgen. Sensitisering syftar på de händelser som ökar nociceptorernas känslighet. Ovan nämndes att sensitisering sker när nociceptiv stimulering är intensiv, upprepad eller långvarig eftersom det medför kemiska ändringar i receptormiljön som ökar dess känslighet.
Vävnadsskada och inflammation aktiverar nociceptorer men föranleder alltså även ändringar i den kemiska miljön som direkt/indirekt ökar nociceptorernas känslighet. I skadad vävnad frisätts algogena (smärtframkallande) mediatorer som både aktivierar och sensitiserar nociceptorerna.
Algogena mediatorer: prostaglandiner (PG), serotonin (5HT), adenosin, bradykinin (BK) och nerve growth factor (NGF).
Dessa frisätts från vävnadsceller, cirkulationen och nociceptiva nervändsslut. De bidrar till inflammation och nociception. När nociceptorerna blir sensitiserade kan det leda till hyperalgesi (förstärkt smärtupplevelse) och allodyni (smärta orsakad av retning som normalt ej upplevs smärtsamt).
Cellulära mekanismer
Hämning av postaglandinsyntes är smärtlindrande (COX‐hämmare)
Cirkulationen
Levererar serotonin, histamin och bradykinin som alla initierar nociceptiva impulser.
Nervterminaler
Centrala mekanismer för smärta
Smärtmodulering
Perifer smärtmodulering
Vävnadsceller och leukocyter kan frigöra algogena substanser som sensitiserar och aktiverar nociceptorer. Men opioider från leukocyter och cirkulationen kan hämma nociceptorernas impulser.
Ryggmärg
Hjärnstammen
Cortex
Portteorin (Gate control theory)
Refererad smärta (referred pain)
Punkt 1, 2 och 3 leder till att smärtaktivitet med ursprung i viscera/muskuloskeletal struktur mislokaliseras av patieten till hudregionen som innerveras av det ryggmärgssegmentet.
Exempel: diafragmas centrala partier erhåller afferenter från cervikalsegment 3 och 4 (C3, C4). Sekundära afferenter i detta ryggmärgssegment erhåller oftare input från primära kutana afferenter som försörjer hud kring skuldra och nacke. Alltså konvergerar sensorisk input från hud kring nacke och centrala diafragma. Inflammation på centrala diafragman kan rapporteras som obehag i nackregion.
Refererad smärta ses också vid ischemisk hjärtsjukdom och gallvägssjukdom.
Smärta som underhålls av sympatiska nervsystemet
Källa: Harrison’s Principles of Internal Medicine.
Hyperalgesi
Allodyni
Spontansmärta
Smärtanalys och utredning
Autonom dysfunktion (svullnad, rodnad ökad/minskad svettning, temperaturförändringar) kan ingå i smärtbilden, särskilt vid extremitetssmärta, oavsett etiologi. Ofta ackompanjeras autonom dysfunktion av motorisk funktionsrubbning (pares eller dystoni).