Bältros (herpes zoster): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Bältros, herpes zoster, orsakas av reaktivering av latent varicella-zoster-virus, VZV, i sensoriska ganglier. Diagnosen är vanligen klinisk: ensidig smärta, dysestesi eller klåda följs av grupperade vesikler inom ett eller ett fåtal dermatom, oftast utan passage över medellinjen. VZV-PCR från vesikelvätska eller sårbotten rekommenderas vid atypisk bild, immunsuppression, disseminerad sjukdom, misstänkt herpes simplex eller neurologisk komplikation.

Antiviral behandling bör påbörjas snarast, helst inom 72 timmar efter utslagsdebut. Valaciklovir 1 000 mg tre gånger dagligen i 7 dagar är ofta förstahandsval vid okomplicerad bältros. Aciklovir 800 mg fem gånger dagligen eller famciklovir 500 mg tre gånger dagligen i 7 dagar är alternativ. Behandla även efter 72 timmar om nya vesikler tillkommer, vid oftalmisk eller otisk lokalisation, neurologisk komplikation, disseminering eller immunsuppression. Intravenöst aciklovir krävs vid allvarlig eller visceral sjukdom, centralnervös infektion och vanligen vid disseminerad bältros hos immunsupprimerade.

Oftalmisk bältros kräver omedelbar antiviral behandling och skyndsam ögonbedömning vid ögonsmärta, synpåverkan, fotofobi, rött öga eller nästippengagemang. Herpes zoster oticus med perifer facialispares, Ramsay Hunts syndrom, handläggs akut tillsammans med ÖNH-läkare. Smärtbehandling anpassas efter intensitet och neuropatiska drag. Systemiska glukokortikoider ska inte ges rutinmässigt och förebygger inte postherpetisk neuralgi. Postherpetisk neuralgi definieras vanligen som kliniskt betydelsefull smärta minst 90 dagar efter utslagsdebut och behandlas med exempelvis gabapentin, pregabalin, tricykliskt antidepressivum eller lokal behandling med lidokain eller kapsaicin. Vaccination med rekombinant zostervaccin är den mest effektiva förebyggande åtgärden.

Bakgrund och epidemiologi

VZV orsakar vattkoppor vid primärinfektion och kvarstår därefter latent i kranialnervsganglier och spinala dorsalrotsganglier. Bältros uppstår när den VZV-specifika cellmedierade immuniteten inte längre håller viruset under kontroll. Detta ses framför allt vid stigande ålder, immunsuppressiv sjukdom eller immunsuppressiv behandling.

Den globala incidensen är omkring 3 till 5 fall per 1 000 personår. Incidensen ökar tydligt efter 50 års ålder och är cirka 6 till 8 per 1 000 personår vid 60 års ålder samt 8 till 12 per 1 000 personår vid 80 års ålder. Livstidsrisken har uppskattats till omkring 30 procent [1]. Bältros kan dock förekomma i alla åldrar, även hos barn och unga vuxna.

Viktiga riskfaktorer är:

• hög ålder
• hematologisk malignitet
• hematopoetisk stamcellstransplantation
• organtransplantation
• hivinfektion
• cytostatikabehandling
• behandling med högdos glukokortikoider, JAK-hämmare, vissa biologiska läkemedel eller andra potenta immunsuppressiva medel
• medfödd eller förvärvad cellulär immunbrist

Hos immunsupprimerade varierar incidensen mellan cirka 9 och 95 fall per 1 000 personår beroende på grundsjukdom och behandling. Risken är högst efter hematopoetisk stamcellstransplantation och vid hematologisk malignitet. Dessa patienter har även större risk för disseminering, visceral sjukdom och sjukhuskrävande komplikationer [2].

Återinsjuknande är inte ovanligt. I studier med lång uppföljning har 5 till 6 procent fått minst en ny episod. Recidiv bör därför inte automatiskt avfärdas som herpes simplex, även om täta eller återkommande utslag på samma plats motiverar PCR-verifiering.

Patofysiologi

Vid reaktivering förökas VZV i gangliet och sprids längs sensoriska axon till huden. Ganglionit och neurit orsakar den prodromala och akuta smärtan, medan viral replikation i epidermis ger papler, vesikler och pustler. Utbredningen följer ett dermatom, men viss överlappning med angränsande dermatom är vanlig.

Nedsatt cellmedierad immunitet gör att viruset kan spridas till flera dermatom, blodbanan och inre organ. Visceral disseminering kan ge pneumonit, hepatit, meningoencefalit eller vaskulopati och kan föregå hudutslagen.

Postherpetisk neuralgi beror på inflammatorisk och strukturell skada i sensoriska ganglier, perifera nerver, dorsalrötter och centrala smärtbanor. Perifer och central sensitisering kan ge spontan smärta, hyperalgesi och allodyni. Destruktion av afferenta nervfibrer kan samtidigt ge känselnedsättning och deafferenteringssmärta [3].

Klinisk bild

Okomplicerad bältros

Prodromala symtom uppträder ofta 2 till 3 dagar före utslaget, ibland upp till en vecka före. Patienten kan beskriva:

• brännande, molande eller huggande smärta
• hyperestesi eller beröringsutlöst smärta
• parestesier
• klåda
• lokal ömhet
• huvudvärk, trötthet eller lätt feber

Utslaget börjar vanligen med erytematösa makler och papler som inom 12 till 24 timmar utvecklas till grupperade vesikler. Nya lesioner kan tillkomma under 3 till 5 dagar. Vesiklerna blir pustulösa och övergår därefter i krustor. Hos immunkompetenta har flertalet lesioner krustabelagts inom 7 till 10 dagar och huden läker vanligen inom 2 till 4 veckor [4].

Utslaget är typiskt ensidigt och respekterar medellinjen. Thorakala dermatom är vanligast, följt av kranialnervsområden, cervikala och lumbosakrala dermatom. Smärta utan utslag, zoster sine herpete, förekommer men är svårdiagnostiserad och kräver virologiskt stöd.

Multidermatomal och disseminerad bältros

Engagemang av två eller tre angränsande dermatom kan förekomma utan egentlig hematogen disseminering. Disseminerad kutan bältros definieras vanligen som fler än 20 vesikler utanför det primära och närmast angränsande dermatomområdet [4]. Ett alternativt kliniskt kriterium är utbredda lesioner i minst tre dermatom.

Disseminering ska väcka misstanke om immunsuppression och kan vara förenad med pneumonit, hepatit, encefalit eller annan visceral infektion. Patienter med uttalad immunsuppression kan få visceral sjukdom med buksmärta, huvudvärk, konfusion eller respiratoriska symtom innan ett typiskt utslag har utvecklats.

Oftalmisk bältros

Herpes zoster ophthalmicus orsakas av reaktivering i trigeminus första gren, nervus ophthalmicus. Tillståndet utgör omkring 10 till 15 procent av alla bältrosfall [1]. Hudutslag i panna, övre ögonlock och skalp kan följas av konjunktivit, keratit, uveit, förhöjt intraokulärt tryck, retinal nekros eller optikusneuropati.

Hutchinsons tecken, vesikler på nästippen, nässidan eller näsroten, talar för engagemang av nervus nasociliaris och ökad risk för ögonkomplikationer. Frånvaro av tecknet utesluter dock inte okulärt engagemang. I epidemiologiska studier har 30 till 78 procent av patienter med oftalmisk bältros utvecklat någon ögonkomplikation [1].

Herpes zoster oticus och Ramsay Hunts syndrom

Vesikler i ytteröra, hörselgång eller munslemhinna kan vara uttryck för herpes zoster oticus. Kombinationen med akut perifer facialispares kallas Ramsay Hunts syndrom. Hörselnedsättning, tinnitus, vertigo, smakstörning och påverkan på tårsekretion kan förekomma. Utslaget kan vara diskret eller debutera efter paresen [5].

Prognosen för facialisfunktionen är generellt sämre än vid Bells pares. Tidig diagnos och behandling anses viktig, men det randomiserade evidensunderlaget för antiviral behandling är mycket begränsat [6].

Neurologiska och motoriska komplikationer

VZV kan orsaka:

• aseptisk meningit
• encefalit
• cerebellit
• myelit
• kranialnervspares
• segmentell motorisk pares
• radikulit
• cerebral vaskulopati med TIA eller stroke

Neurologisk VZV-sjukdom kan uppträda utan hudutslag eller flera veckor till månader efter utslaget. VZV-vaskulopati kan ge huvudvärk, kognitiv påverkan och fokalneurologiska bortfall. Avsaknad av utslag eller likvorpleocytos utesluter inte diagnosen [7].

Bältros är i observationsstudier associerad med en måttligt ökad risk för cerebrovaskulära händelser, särskilt under de första månaderna och efter oftalmisk bältros. Sambandet är inte tillräckligt säkert för särskild trombocythämmande behandling, men nytillkomna fokalneurologiska symtom ska bedömas akut [8].

Postherpetisk neuralgi

Postherpetisk neuralgi, PHN, definieras vanligen som kliniskt betydelsefull smärta i det drabbade området minst 90 dagar efter utslagsdebut. Definitioner från 30 till 180 dagar förekommer, vilket förklarar variationen i rapporterad incidens. Mellan 5 och 30 procent utvecklar PHN beroende på ålder, population och definition. Hos mer än 30 procent av dem som utvecklar PHN kvarstår smärtan längre än ett år [1].

Smärtan kan vara kontinuerligt brännande, intermittent huggande eller beröringsutlöst. Allodyni är vanligt och kan göra kläder, dusch eller sängkläder svåra att tolerera.

Starkast belagda riskfaktorer är hög ålder, prodromal smärta, svår akut smärta, omfattande hudutslag och oftalmisk lokalisation. I en metaanalys var riskkvoten för PHN 2,29 vid prodromal smärta, 2,23 vid svår akut smärta, 2,63 vid svårt utslag och 2,51 vid oftalmisk bältros [9].

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Typisk ensidig dermatomal smärta med grupperade vesikler är i regel tillräckligt för diagnos. Dokumentera:

• tidpunkt för smärtdebut och utslagsdebut
• nytillkomna vesikler
• berörda dermatom
• passage över medellinjen
• antal lesioner utanför primärt område
• ögon-, öron- och neurologiska symtom
• feber och allmänpåverkan
• immunsuppressiva sjukdomar och läkemedel
• njurfunktion inför antiviral behandling

Undersök hela huden hos immunsupprimerade för att inte missa disseminering. Vid utslag i ansiktet undersöks syn, ögonmotorik, pupiller, konjunktiva och kornea översiktligt. Vid öron- eller ansiktsengagemang bedöms facialisfunktion, hörsel, balans och munhåla.

Virologisk diagnostik

VZV-PCR är förstahandsmetod när laboratorieverifiering behövs. Provet tas från färsk vesikelvätska eller genom kraftig rotation av provtagningspinne mot basen i en öppnad vesikel eller erosion. Krustmaterial kan också användas. PCR har i kliniska sammanställningar rapporterats ha sensitivitet över 95 procent och specificitet omkring 99 procent [4].

Beställ gärna samtidig HSV-PCR när herpes simplex är en differentialdiagnos. Serologi har liten betydelse vid okomplicerad bältros eftersom de flesta vuxna redan har VZV-IgG. Virusodling och direkt antigendetektion är mindre känsliga än PCR och rekommenderas inte rutinmässigt.

PCR bör särskilt övervägas vid:

• atypiskt eller recidiverande utslag
• immunsuppression
• misstänkt disseminering
• utslag utan tydlig dermatomal utbredning
• misstänkt herpes simplex
• vaccingenombrott där typning kan vara relevant
• misstänkt neurologisk eller visceral VZV-sjukdom

Vid meningit eller encefalit analyseras likvor med celler, protein, glukos och VZV-PCR. Vid misstänkt VZV-vaskulopati är intratekal produktion av VZV-IgG ofta känsligare än PCR, eftersom VZV-DNA kan ha försvunnit när kärlsymtomen debuterar. I en serie var intratekal VZV-antikropp påvisbar hos 93 procent, medan PCR var positiv hos 30 procent [7].

Övrig utredning

Vid okomplicerad bältros krävs vanligen inga blodprover. Vid allmänpåverkan eller komplicerad sjukdom kan utredningen omfatta blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverprover, CRP och riktad organutredning.

Överväg hivtest vid bältros hos yngre person utan känd riskförklaring, särskilt vid disseminering, recidiv, nekrotiska lesioner eller ovanligt svårt förlopp. Ett enstaka okomplicerat bältrosutbrott är däremot inte i sig ett tecken på malignitet och motiverar inte generell cancerscreening utöver ordinarie åldersanpassade program.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt bältros"] --> B["Bedöm utslag, debut,<br>immunsuppression och komplikationer"]
B --> C["Oftalmisk, otisk, neurologisk,<br>disseminerad eller visceral sjukdom"]
C -->|"Ja"| D["Ta VZV-PCR där möjligt<br>och starta behandling omedelbart"]
D --> E["Akut specialistbedömning<br>och överväg inläggning"]
C -->|"Nej"| F["Typisk dermatomal bild"]
F -->|"Ja"| G["Starta peroralt antiviralt<br>helst inom 72 timmar"]
F -->|"Nej"| H["Ta VZV-PCR och HSV-PCR<br>från färsk lesion"]
G --> I["Smärtbehandling,<br>hudråd och säkerhetsinformation"]
H --> I
I --> J["Följ upp vid svår smärta,<br>riskfaktorer eller utebliven läkning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Indikation för antiviral behandling

Antiviral behandling rekommenderas till:

• alla patienter med oftalmisk, otisk eller neurologisk bältros
• alla immunsupprimerade
• patienter med disseminerad eller visceral sjukdom
• patienter över 50 år
• yngre patienter med måttlig eller svår smärta, omfattande utslag eller lokalisation med hög komplikationsrisk

Hos yngre immunkompetenta patienter med mycket lindrigt, begränsat utslag kan nyttan vara liten, men behandling bör ändå övervägas om patienten söker inom 72 timmar.

Behandlingen påbörjas helst inom 72 timmar efter utslagsdebut. Tidig antiviral terapi förkortar nybildningen av lesioner och påskyndar utläkning samt minskar den akuta smärtbelastningen [10]. Valaciklovir och famciklovir har enklare dosering och har i jämförande studier gett snabbare resolution av zosterassocierad smärta än aciklovir [11].

Antiviral behandling ska inte avstås enbart för att 72 timmar har passerat om:

• nya vesikler fortfarande tillkommer
• patienten är immunsupprimerad
• sjukdomen är disseminerad eller visceral
• öga, öra eller centrala nervsystemet är engagerat
• patienten har svår smärta eller omfattande utslag

Antiviraler reducerar inte säkert incidensen av PHN. En Cochraneöversikt fann ingen statistiskt säkerställd minskning av PHN efter peroralt aciklovir, trots effekt på det akuta förloppet [12]. Indikationen är därför främst att begränsa viral replikation, påskynda hudläkning och minska akut sjukdomsbörda.

Antivirala läkemedel

Dosering vid njursvikt ska anpassas efter aktuellt produktresumé och lokalt läkemedelsstöd. Aciklovir och valaciklovir kan vid ackumulation orsaka konfusion, hallucinationer, tremor, myoklonus och njurpåverkan. Risken är störst hos äldre, dehydrerade och patienter med nedsatt njurfunktion. Säkerställ adekvat hydrering, särskilt vid intravenöst aciklovir, och följ kreatinin.

Komplicerad bältros

Patienten bör läggas in eller bedömas akut av relevant specialist vid:

• disseminerade hudlesioner hos immunsupprimerad
• visceral sjukdom
• encefalit, meningit, myelit eller fokalneurologiska bortfall
• synhotande ögonsjukdom
• svår otisk sjukdom med facialispares, vertigo eller hörselpåverkan
• oförmåga att ta peroral behandling
• uttalad allmänpåverkan, dehydrering eller okontrollerad smärta

Intravenöst aciklovir ges tills klinisk förbättring och upphörd nybildning av lesioner. Övergång till peroralt valaciklovir kan göras när patienten är stabil och gastrointestinal absorption bedöms tillförlitlig. Total behandlingstid individualiseras efter organengagemang, immunstatus och kliniskt svar.

Oftalmisk bältros

Påbörja systemisk antiviral behandling omedelbart, även om mer än 72 timmar har gått. Valaciklovir 1 000 mg tre gånger dagligen eller famciklovir 500 mg tre gånger dagligen i 7 dagar är jämförbara med aciklovir 800 mg fem gånger dagligen vid oftalmisk bältros [13].

Ögonläkare ska bedöma patienten skyndsamt vid:

• ögonsmärta
• fotofobi
• synnedsättning
• rött öga
• korneal grumling
• onormal pupillreaktion
• diplopi eller ögonmotorikstörning
• Hutchinsons tecken
• immunsuppression

Topikala glukokortikoider i ögat får endast ordineras och följas av ögonläkare. De kan vara indicerade vid stromal keratit eller uveit men kan förvärra epitelial virusinfektion om de används fel. Lokal antiviral ögonbehandling ersätter inte systemisk behandling.

Ramsay Hunts syndrom

Ramsay Hunts syndrom behandlas i klinisk praxis med systemiskt antiviralt läkemedel och glukokortikoid, vanligen i samråd med ÖNH-läkare. Ögonskydd är avgörande om ögonlocket inte kan slutas. Använd konserveringsfria tårsubstitut dagtid, ögonsalva nattetid och mekaniskt skydd enligt ögonläkares rekommendation.

Evidensen är svag. En Cochraneöversikt fann endast en liten randomiserad studie med 15 deltagare och kunde inte säkerställa nytta av antiviral behandling [6]. Avsaknad av evidens speglar främst brist på adekvata studier, inte bevisad ineffekt. Behandling bör påbörjas tidigt eftersom bestående facialispares och hörselnedsättning kan bli betydande [5].

Akut smärta

Antiviral behandling ersätter inte analgetika. Smärtan bör följas med numerisk skala och bedömning av sömn och funktion.

Vid lindrig till måttlig smärta används paracetamol, och vid behov ett NSAID om det inte finns kontraindikationer. Vid svår akut smärta kan en kort opioidbehandling behövas. Neuropatiska drag eller uttalad allodyni kan motivera försök med gabapentin eller pregabalin, men evidensen för att dessa läkemedel behandlar akut zostersmärta eller förebygger PHN är osäker [4].

Systemiska glukokortikoider rekommenderas inte rutinmässigt. De kan i selekterade fall förbättra akut funktion eller smärta när de kombineras med antiviral behandling, men de förebygger inte säkert PHN. En uppdaterad Cochraneöversikt fann mycket osäker evidens och en riskkvot för PHN efter sex månader på 0,95, med 95 procents konfidensintervall 0,45 till 1,99 [14]. Glukokortikoider ska inte ges utan samtidig antiviral behandling och bör undvikas vid okontrollerad diabetes, aktiv bakteriell infektion eller betydande immunsuppression.

Lokal hudbehandling

Håll huden ren och torr. Lösa kläder och svala våta kompresser kan minska obehag. Vesikler ska inte rutinmässigt punkteras. Antiseptika eller antibiotika behövs inte utan tecken på bakteriell sekundärinfektion.

Misstänk sekundärinfektion vid tilltagande erytem, värmeökning, purulent sekretion, feber eller smärta som ändrar karaktär efter initial förbättring. Ta bakterieodling och behandla efter klinisk bild.

Smittsamhet och hygien

Vesikelvätska innehåller smittsamt VZV. En mottaglig person får vattkoppor, inte bältros, efter exponering. Patienten är smittsam från vesikeldebut tills alla lesioner är torra och krustabelagda.

Råd patienten att:

• täcka utslaget när det är möjligt
• undvika att klia och därefter röra andra personer
• sköta noggrann handhygien
• inte dela handdukar
• undvika nära kontakt med gravida utan känd VZV-immunitet, nyfödda och gravt immunsupprimerade tills alla lesioner krustabelagts

Lokaliserad bältros smittar främst genom direktkontakt. Disseminerad bältros och lokaliserad bältros hos vissa immunsupprimerade kan även innebära luftburen smittrisk. Inom slutenvård ska lokala vårdhygieniska riktlinjer följas.

Postherpetisk neuralgi

Behandlingsmålet är realistiskt en kliniskt meningsfull smärtreduktion och förbättrad sömn och funktion, inte alltid smärtfrihet. Kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer om monoterapi ger partiell effekt utan begränsande biverkningar.

Gabapentin och pregabalin har dokumenterad effekt vid etablerad PHN. För pregabalin gav 600 mg per dygn minst 50 procents smärtreduktion hos en större andel än placebo, med ett NNT på 3,9. Yrsel och somnolens är dosberoende och behandlingsavbrott är vanligt vid höga doser [15].

Tricykliska antidepressiva har också god effekt. I en metaanalys var NNT 2,7 för minst måttlig smärtlindring vid PHN, men evidensen bygger huvudsakligen på äldre och relativt små studier [16]. Amitriptylin bör användas försiktigt hos äldre på grund av antikolinerga effekter, ortostatism, fallrisk och hjärtpåverkan.

Lidokainplåster passar bäst vid välavgränsad ytlig smärta och allodyni. Kapsaicin 8 procent appliceras på smärtklinisk eller annan van enhet eftersom behandlingen initialt kan orsaka intensiv brännande smärta. I fyra studier med 1 272 patienter gav kapsaicinplåster en måttlig men kliniskt relevant ytterligare effekt hos en minoritet, med NNT omkring 7 vid 12 veckor [17].

Utvärdera systemisk behandling efter att en tolererad terapeutisk dos har prövats i regelbundet intag. Avsluta genom nedtrappning vid utebliven kliniskt meningsfull effekt. Vid svår terapiresistent PHN kan smärtspecialist överväga kombinationsbehandling eller interventionella metoder. Evidensen för nervblockader, pulserad radiofrekvens och ryggmärgsstimulering är heterogen, och invasiv behandling bör inte användas rutinmässigt. Intratekal metylprednisolon rekommenderas inte [3].

Uppföljning och prognos

Okomplicerad bältros hos en i övrigt frisk person kräver inte alltid planerad uppföljning. Patienten ska däremot söka akut vid:

• synförsämring, fotofobi eller rött öga
• facialispares, hörselnedsättning eller uttalad vertigo
• huvudvärk med nackstyvhet, konfusion eller fokalneurologiska symtom
• andningspåverkan eller svår buksmärta
• snabbt tilltagande eller generaliserat utslag
• hög feber eller tydlig allmänpåverkan
• oliguri, konfusion eller myoklonus under antiviral behandling
• nytillkomna vesikler trots flera dygns behandling

Följ upp patienter med svår akut smärta, oftalmisk lokalisation, immunsuppression eller stor risk för PHN inom 1 till 2 veckor. Bedöm hudläkning, nytillkomna lesioner, behandlingstolerans, sömn och funktionspåverkan. Kvarstående smärta efter 4 veckor bör följas aktivt och neuropatisk behandling optimeras.

Ålder är den viktigaste prognostiska faktorn för PHN. Risken ökar också vid svår akut smärta, omfattande utslag och prodromalsmärta [9]. En metaanalys av kohortstudier har dessutom funnit samband mellan behandlingsstart efter minst tre dagar och högre PHN-risk, men observationsdata kan påverkas av skillnader i sjukdomsgrad och vårdsökande [18].

Vaccination efter genomgången bältros

Genomgången bältros ger inte säkert varaktigt skydd mot recidiv. Rekombinant adjuvanterat zoster­vaccin kan därför ges även efter tidigare bältros, när den akuta episoden är utläkt och symtomen har stabiliserats.

Vaccinet ges som två intramuskulära doser. Exakt dosintervall och målgrupper ska följa aktuell svensk produktinformation och nationella rekommendationer, eftersom rekommendationer och subvention kan ändras. Internationellt används vanligen ett intervall på 2 till 6 månader, med möjlighet till kortare intervall i vissa immunsupprimerade grupper.

I randomiserade studier var skyddseffekten mot bältros cirka 94 procent hos immunkompetenta personer från 50 års ålder och 91,3 procent från 70 års ålder. Skyddet mot PHN var cirka 91 respektive 89 procent. Effektiviteten i observationsstudier har varit lägre, omkring 70 till 85 procent, men fortsatt hög [19]. Hos immunsupprimerade har en metaanalys av randomiserade studier visat omkring 81 procents relativ riskreduktion, med större osäkerhet mellan olika patientgrupper [20].

Lokala reaktioner, trötthet, myalgi, huvudvärk och feber är vanliga under några dygn efter vaccination. Allvarliga biverkningar har inte varit vanligare än efter placebo i randomiserade studier. Vaccination behandlar inte en pågående bältrosepisod och ersätter inte antiviral behandling.

Källor

1. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open 2014. PMID: 24916088
2. McKay SL, Guo A, Pergam SA m.fl. Herpes Zoster Risk in Immunocompromised Adults in the United States: A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31677266
3. Adriaansen EJM, Jacobs JG, Vernooij LM m.fl. 8. Herpes zoster and post herpetic neuralgia. Pain Practice 2024. PMID: 39364882
4. Lim DZJ, Tey HL, Salada BMA m.fl. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia-Diagnosis, Treatment, and Vaccination Strategies. Pathogens 2024. PMID: 39057822
5. Wagner G, Klinge H, Sachse MM. Ramsay Hunt syndrome. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2012. PMID: 22429645
6. Uscategui T, Dorée C, Chamberlain IJ m.fl. Antiviral therapy for Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. PMID: 18843734
7. Nagel MA, Niemeyer CS, Bubak AN. Central nervous system infections produced by varicella zoster virus. Current Opinion in Infectious Diseases 2020. PMID: 32332223
8. Erskine N, Tran H, Levin L m.fl. A systematic review and meta-analysis on herpes zoster and the risk of cardiac and cerebrovascular events. PLoS One 2017. PMID: 28749981
9. Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L m.fl. A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain 2016. PMID: 26218719
10. Liu Y, Xiao S, Li J m.fl. A Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials to Assess the Efficacy and Safety of Antiviral Agents for Immunocompetent Patients with Herpes Zoster-Associated Pain. Pain Physician 2023. PMID: 37535772
11. McDonald EM, de Kock J, Ram FS. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials. Antiviral Therapy 2012. PMID: 22300753
12. Chen N, Li Q, Yang J m.fl. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24500927
13. Fan S, Stojanovic D, Malvankar-Mehta MS m.fl. Treatment of herpes zoster ophthalmicus: a systematic review and Canadian cost-comparison. Canadian Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 29631821
14. Jiang X, Li Y, Chen N m.fl. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38050854
15. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ m.fl. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19588419
16. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17943857
17. Derry S, Rice ASC, Cole P m.fl. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28085183
18. Ding S, Wen S, Kang H m.fl. Association of the incidence of postherpetic neuralgia with early treatment intervention of herpes zoster and patient baseline characteristics: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. International Journal of Infectious Diseases 2024. PMID: 39029866
19. Zeevaert R, Thiry N, Maertens de Noordhout C m.fl. Efficacy and safety of the recombinant zoster vaccine: A systematic review and meta-analysis. Vaccine: X 2023. PMID: 37867572
20. Marra F, Yip M, Cragg JJ m.fl. Systematic review and meta-analysis of recombinant herpes zoster vaccine in immunocompromised populations. PLoS One 2024. PMID: 39585863