Varicella-zostervirus: infektioner, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Varicella-zostervirus (VZV) orsakar två huvudsyndrom: varicella vid primärinfektion och herpes zoster vid reaktivering av latent virus. Varicella är oftast lindrig hos immunkompetenta barn, men vuxna, gravida, nyfödda och personer med nedsatt cellulär immunitet har ökad risk för pneumonit, encefalit, hepatit och disseminerad infektion. Herpes zoster ger vanligen ensidig dermatomal smärta följd av grupperade vesikler. Viktiga komplikationer är postherpetisk neuralgi, ögonengagemang, facialispares, meningit, encefalit, myelit och VZV-vaskulopati [1].

Typisk varicella eller herpes zoster diagnostiseras kliniskt. VZV-PCR från vesikelvätska, sårbotten eller krusta är förstahandsanalys vid atypisk hudbild, immunsuppression eller behov av säker etiologisk diagnos. Vid neurologisk sjukdom analyseras cerebrospinalvätska med VZV-PCR. Vid misstänkt vaskulopati bör även intratekal syntes av VZV-IgG undersökas, eftersom PCR kan vara negativ sent i förloppet [2].

Antiviral behandling ges tidigt till riskpatienter och vid herpes zoster, helst inom 72 timmar efter utslagsdebut. Valaciklovir 1 000 mg tre gånger dagligen i 7 dagar eller aciklovir 800 mg fem gånger dagligen i 7 dagar är vanliga perorala regimer vid okomplicerad zoster. Intravenöst aciklovir 10 mg/kg var 8:e timme, dosjusterat efter njurfunktion, används vid disseminerad eller visceral infektion, svår immunsuppression, allvarlig ögonsjukdom och neurologiska komplikationer [3]. Misstänkt herpes zoster ophthalmicus kräver omedelbar systemisk antiviral behandling och skyndsam ögonbedömning. Postherpetisk neuralgi behandlas som neuropatisk smärta, vanligen med gabapentin, pregabalin, tricykliskt antidepressivum eller lokal lidokainbehandling. Systemiska kortikosteroider förebygger inte säkert postherpetisk neuralgi [4].

Bakgrund och epidemiologi

VZV, även kallat humant herpesvirus 3, är ett dubbelsträngat DNA-virus inom gruppen alfa-herpesvirus. Människan är den enda naturliga värden. Primärinfektionen etablerar livslång latens i sensoriska kranialnervsganglier, dorsalrotsganglier samt autonoma och enteriska ganglier. Reaktivering kan ske årtionden senare [1].

Smittsamhet

Varicella är mycket smittsamt. Smitta sker huvudsakligen luftburet från virusrika hudlesioner och genom direktkontakt med vesikelvätska. Inkubationstiden är vanligen 10 till 21 dagar, ibland upp till 23 dagar. Patienten är smittsam från cirka 1 till 2 dagar före utslagsdebut tills samtliga lesioner har torkat in och krustor bildats. Hos immunsupprimerade kan perioden vara längre.

Lokaliserad herpes zoster överför VZV främst genom direktkontakt med lesionerna, men kan ge varicella hos en mottaglig person. Disseminerad zoster och zoster hos kraftigt immunsupprimerade ska betraktas som potentiellt luftburen smitta. Lesionerna bör täckas när det är möjligt.

På sjukhus används luftburen smittisolering och kontaktsmittisolering vid varicella, disseminerad zoster och zoster hos kraftigt immunsupprimerad patient. Vid lokaliserad zoster hos immunkompetent patient ska lesionerna täckas och lokal vårdhygienisk rutin följas.

Varicella

Före allmän vaccination infekterades mer än 90 procent av befolkningen i tempererade länder före tonåren. Den årliga incidensen har uppskattats till 13 till 16 fall per 1 000 personer, med betydligt högre incidens bland förskolebarn. I tropiska områden sker primärinfektion ofta senare, vilket medför en större andel vuxna fall [1].

Varicella är vanligen självläkande hos friska barn, men komplikationer kan inte helt förutsägas. I äldre studier från höginkomstländer sjukhusvårdades cirka 5 per 1 000 insjuknade och 2 till 3 per 100 000 avled. Risken är högre hos vuxna, spädbarn och immunsupprimerade [1]. Vaccinationsprogram med två doser har minskat incidens, sjukhusvård och dödlighet kraftigt. En systematisk översikt fann cirka 95 procents skydd mot varicella under 10 års uppföljning efter två doser vaccin till små barn [5].

Sverige införde inte allmän barnvaccination mot varicella samtidigt som flera andra höginkomstländer. Vaccinationsrekommendationer, tillgång och finansiering förändras över tid och ska därför kontrolleras mot aktuella svenska vaccinationsprogram och regionala rutiner.

Herpes zoster

Incidensen av herpes zoster är ungefär 3 till 5 per 1 000 personår i allmänbefolkningen och stiger tydligt med åldern. Den kan överstiga 10 per 1 000 personår hos personer över 60 år. Livstidsrisken har uppskattats till omkring 30 procent, och mer än hälften kan ha haft zoster vid 85 års ålder [1,6].

Ålder och nedsatt VZV-specifik cellulär immunitet är de viktigaste riskfaktorerna. Transplantation har i en metaanalys varit förenad med högst riskökning, poolad oddskvot 4,51, medan malignitet gav en poolad oddskvot på 2,42. Även HIV, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk tarmsjukdom, reumatoid artrit, diabetes, njursjukdom, kronisk lungsjukdom och annan immunsuppressiv sjukdom är associerade med ökad risk. Heterogeniteten mellan studierna är dock stor [6].

Postherpetisk neuralgi förekommer hos omkring 10 till 20 procent av alla zosterpatienter, beroende på definition och population. Risken ökar kraftigt efter 50 års ålder och vid uttalad akut smärta, omfattande utslag, prodromalsmärta och ögonengagemang.

Patofysiologi

Vid primärinfektion replikeras VZV i övre luftvägarnas lymfoida vävnad. Infekterade T-lymfocyter transporterar virus hematogent till huden och ibland till andra organ. Replikation i epidermis ger de karakteristiska vesiklerna. Såväl antikroppar som cellulär immunitet utvecklas, men T-cellsmedierad immunitet är särskilt viktig för att begränsa sjukdomens svårighetsgrad och förhindra reaktivering [7].

Virus når sensoriska ganglier och etablerar latens i neuron. När den VZV-specifika cellulära immuniteten avtar kan virus reaktiveras, replikeras i gangliet och transporteras längs sensoriska axon till huden. Inflammation och neuronal skada förklarar prodromalsmärtan, den dermatomala utbredningen och risken för kvarstående neuropatisk smärta.

Vid VZV-vaskulopati sprids virus längs nervfibrer till cerebralartärernas adventitia. Infektion och inflammation i kärlväggen kan orsaka stenos, trombos, aneurysm, dissektion eller blödning. Neurologisk sjukdom kan uppträda utan hudutslag eller flera månader efter ett zosterutbrott [2].

Klinisk bild

Varicella

Prodromal feber, sjukdomskänsla och huvudvärk är vanligare och mer uttalade hos ungdomar och vuxna än hos små barn. Utslaget börjar vanligen i ansiktet och på bålen och sprids centrifugalt. Hårbotten och munslemhinnan kan engageras.

Hudlesionerna utvecklas från makula och papler till tunna vesikler, pustler och krustor. Nya lesioner uppkommer i omgångar under flera dagar, vilket ger samtidig förekomst av lesioner i olika utvecklingsstadier. Klåda är typisk. Vaccinerade personer kan få genombrottsvaricella med få lesioner, låg feber och övervägande makulopapulösa utslag.

Komplikationer omfattar:

• bakteriell sekundärinfektion, främst med Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes
• pneumonit, särskilt hos vuxna, gravida, rökare och immunsupprimerade
• cerebellit, encefalit eller meningit
• hepatit, trombocytopeni och koagulopati
• glomerulonefrit, myokardit och artrit
• disseminerad visceral infektion hos kraftigt immunsupprimerade

Tilltagande erytem, värmeökning, smärta, purulent sekretion eller återkommande feber talar för bakteriell superinfektion. Hosta, dyspné, hypoxemi eller bröstsmärta under den första veckan efter utslagsdebut ska väcka misstanke om varicellapneumonit.

Herpes zoster

Prodromalfasen varar ofta 2 till 3 dagar och kan ge smärta, parestesier, klåda, hyperestesi eller allodyni i ett dermatom. Smärtan kan misstolkas som hjärtinfarkt, pleurit, kolecystit, njursten eller radikulopati beroende på lokalisation.

Utslaget börjar som grupperade erytematösa papler och utvecklas till vesikler och pustler. Det är vanligen ensidigt och respekterar medellinjen. Torakala dermatom är vanligast, följt av trigeminusområdet. Nya lesioner kan uppstå under 3 till 5 dagar och krustor bildas vanligen inom 7 till 10 dagar [3].

Några vesikler utanför det primära dermatomet kan förekomma. Mer än 20 vesikler utanför primärt och angränsande dermatom används ofta som klinisk definition av disseminerad kutan zoster [3]. Multidermatomal, disseminerad, nekrotisk eller långvarig sjukdom ska föranleda bedömning av bakomliggande immunsuppression.

Zoster sine herpete innebär segmentell neuropatisk smärta eller neurologisk sjukdom orsakad av VZV-reaktivering utan utslag. Diagnosen kräver laboratoriestöd och noggrann differentialdiagnostik.

Komplikationer och alarmsymtom

Herpes zoster ophthalmicus utgör 10 till 20 procent av zosterfallen. Omkring hälften av dessa patienter utvecklar någon okulär manifestation. Keratit, uveit, förhöjt intraokulärt tryck, optikusneuropati och retinal nekros kan hota synen [8].

Ramsay Hunts syndrom har sämre spontan prognos än Bells pares. Antivirala läkemedel kombineras ofta med kortikosteroid, men en metaanalys av 474 patienter visade osäker effekt av antiviral behandling på fullständig återhämtning, oddskvot för utebliven återhämtning 0,68 med 95 procents konfidensintervall 0,37 till 1,27 [9].

Postherpetisk neuralgi definieras vanligen som smärta som kvarstår minst 90 dagar efter utslagsdebut. Smärtan kan vara brännande, huggande eller elektrisk och kombineras ofta med allodyni, hyperalgesi eller känselbortfall.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Typisk varicella och okomplicerad dermatomal herpes zoster diagnostiseras vanligen kliniskt. Dokumentera:

• utslagsdebut och om nya lesioner fortfarande uppkommer
• dermatom och eventuell spridning
• smärtintensitet och neurologiska symtom
• ögon-, öron- och slemhinneengagemang
• graviditet
• immunsuppressiv sjukdom och läkemedelsbehandling
• njurfunktion inför antiviral behandling
• tidigare varicella, vaccination och känd exponering

Virologisk diagnostik

VZV-PCR är förstahandsmetod vid behov av laboratoriebekräftelse. Prov tas genom att öppna en färsk vesikel och rotera provtagningspinnen kraftigt mot sårbotten. Vesikelvätska, cellmaterial från sårbotten och krustor har hög diagnostisk känslighet. Samtidig analys för herpes simplex-virus är ofta lämplig.

PCR rekommenderas särskilt vid:

• atypiskt, makulopapulöst, ulcererat eller nekrotiskt utslag
• misstänkt disseminerad infektion
• allvarlig immunsuppression
• graviditet eller neonatal sjukdom
• misstänkt vaccingenombrott eller vaccinstamsinfektion
• neurologisk, okulär eller visceral sjukdom
• terapisvikt

PCR från hudlesion har rapporterad sensitivitet över 95 procent och specificitet omkring 99 procent i kliniska sammanställningar [3]. Direkt immunofluorescens är snabb men mindre känslig. Virusodling är långsam och har låg känslighet.

Serum VZV-IgG används främst för att bedöma tidigare immunitet efter exponering, exempelvis hos gravida och vårdpersonal. Ett positivt IgG bekräftar inte att aktuella symtom orsakas av VZV. VZV-IgM har begränsad sensitivitet och specificitet och kan vara positivt både vid primärinfektion och reaktivering.

Neurologisk sjukdom

Vid meningit, encefalit, myelit eller radikulit analyseras cerebrospinalvätska med celltal, albumin, glukos, laktat och VZV-PCR, vanligen inom en bredare encefalit- eller meningitpanel. Hudutslag saknas hos en betydande andel patienter och normal cellhalt utesluter inte VZV-infektion [2].

Vid misstänkt VZV-vaskulopati bör både VZV-PCR och intratekal antikroppsproduktion analyseras. I en sammanställning av verifierade fall var intratekal VZV-IgG-syntes positiv hos 93 procent, medan VZV-DNA påvisades i likvor hos endast 30 procent. Hudutslag saknades hos 37 procent [2]. MR hjärna visar ofta infarkter, inte sällan i övergången mellan grå och vit substans. MR-angiografi, DT-angiografi eller kateterangiografi kan visa stenoser, ocklusioner, aneurysm eller dissektion.

Bedömning av bakomliggande immunsuppression

Utred bakomliggande immunsuppression vid:

• zoster hos yngre patient utan tydlig förklaring
• recidiverande zoster
• multidermatomal eller disseminerad sjukdom
• kroniska, ulcererade eller aciklovirresistenta lesioner
• samtidig opportunistisk infektion
• ovanligt allvarlig eller visceral sjukdom

Riktad utredning kan omfatta blodstatus med differentialräkning, kreatinin, leverstatus, glukos eller HbA1c, HIV-test och bedömning av malignitet eller läkemedelsutlöst immunsuppression.

flowchart TD
A["Vesikulärt utslag eller<br>misstänkt VZV-sjukdom"] --> B["Bedöm öga, neurologi,<br>spridning och immunstatus"]
B -->|"Typiskt och okomplicerat"| C["Klinisk diagnos<br>och peroral behandling"]
B -->|"Atypiskt utslag"| D["VZV-PCR från<br>vesikel eller sårbotten"]
B -->|"Ögonengagemang"| E["Starta antiviral behandling<br>och kontakta ögonläkare"]
B -->|"Neurologiska symtom"| F["Likvor med VZV-PCR<br>och vid behov VZV-IgG"]
B -->|"Disseminerad eller visceral"| G["Inläggning, isolering<br>och intravenöst aciklovir"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Allmänna principer

Behandlingsmålen är att hämma virusreplikation, förkorta lesionernas duration, minska akut smärta och förebygga visceral, neurologisk och okulär skada. Behovet av sjukhusvård avgörs av immunstatus, allmäntillstånd, smärtgrad, möjlighet till peroral behandling och förekomst av komplikationer.

Aciklovir utsöndras renalt. Kontrollera njurfunktion, dosjustera vid nedsatt glomerulär filtration och säkerställ adekvat hydrering. Snabb intravenös infusion, dehydrering och samtidig nefrotoxisk behandling ökar risken för kristallnefropati. Höga koncentrationer kan orsaka konfusion, tremor, hallucinationer eller kramper, särskilt vid njursvikt.

Läkemedelsdoser

Produktresumé och aktuella svenska rekommendationer ska kontrolleras för dosering till barn, gravida, patienter med njursvikt och svårt immunsupprimerade.

Varicella

Friska förskolebarn med okomplicerad varicella behöver vanligen inte antiviral behandling. Ge vätska, klådstillande lokalbehandling och paracetamol vid behov. Acetylsalicylsyra ska undvikas hos barn på grund av associationen med Reyes syndrom. NSAID bör användas restriktivt vid varicella, eftersom observationsdata har väckt misstanke om association med allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner.

Peroralt aciklovir övervägs till ungdomar och vuxna, personer med kronisk hud- eller lungsjukdom, kortikosteroidbehandling och andra riskfaktorer. Behandlingen har störst effekt om den startas inom 24 timmar efter utslagsdebut. Vuxna med nytillkommen varicella bör bedömas aktivt med avseende på andningssymtom.

Intravenöst aciklovir ges vid:

• varicellapneumonit
• encefalit eller annan allvarlig neurologisk sjukdom
• hepatit eller annan visceral infektion
• hemorragisk eller disseminerad sjukdom
• svår immunsuppression
• oförmåga att absorbera eller inta peroral behandling

Bakteriell superinfektion behandlas med antibiotika riktad mot sannolika streptokocker och stafylokocker. Nekrotiserande mjukdelsinfektion kräver omedelbar kirurgisk bedömning.

Okomplicerad herpes zoster

Systemisk antiviral behandling rekommenderas till patienter över 50 år, vid måttlig eller svår smärta, omfattande utslag, ansikts- eller halsengagemang samt till patienter med immunsuppression eller förhöjd komplikationsrisk. Många riktlinjer rekommenderar behandling även till yngre vuxna eftersom läkemedlen är väl tolererade och kan förkorta det akuta förloppet [10].

Starta helst inom 72 timmar efter utslagsdebut. Behandling efter 72 timmar är motiverad om nya vesikler fortfarande uppkommer eller om patienten har immunsuppression, ögonengagemang, neurologiska symtom eller annan komplicerad sjukdom. Fullständigt krustabelagda lesioner utan nytillkomst talar för att den antivirala nyttan är liten.

Valaciklovir och famciklovir har enklare dosering än aciklovir. Vid herpes zoster ophthalmicus är det osäkert om valaciklovir ger bättre ögonutfall än aciklovir. En Cochraneöversikt fann endast en liten studie med 110 patienter och mycket låg evidenssäkerhet [11].

Komplicerad herpes zoster

Intravenöst aciklovir används initialt vid disseminerad zoster, visceral sjukdom, svår immunsuppression, encefalit, myelit, vaskulopati och synhotande ögonsjukdom. Övergång till peroral valaciklovir kan göras när patienten förbättrats, visceral progression har upphört och nya lesioner inte längre tillkommer.

Vid misstänkt aciklovirresistens, framför allt hos långvarigt behandlade och kraftigt immunsupprimerade patienter med kvarstående ulcererade lesioner, ska infektionsspecialist och virolog kontaktas. Foskarnet är etablerat alternativ vid verifierad eller starkt misstänkt aciklovirresistent VZV, men kräver intravenös behandling och noggrann övervakning av njurfunktion och elektrolyter.

Ögonengagemang

Vid utslag inom trigeminusgren V1 ska systemiskt antiviralt läkemedel sättas in omedelbart. Vänta inte på ögonbedömning eller PCR-svar. Rött öga, synnedsättning, fotofobi, uttalad ögonsmärta, diplopi eller Hutchinsons tecken motiverar akut eller skyndsam ögonläkarbedömning [8].

Topikala kortikosteroider, mydriatika, trycksänkande behandling och intravitreal antiviral behandling ska styras av ögonläkare. Topikala kortikosteroider ska inte sättas in enbart för hudutslaget och inte användas vid obehandlad epitelial keratit.

Akut retinal nekros behandlas vanligen med intravenöst aciklovir i 10 till 14 dagar, följt av peroralt valaciklovir under flera veckor. Intravitreal behandling och kirurgi kan behövas.

Neurologisk sjukdom

Vid misstänkt VZV-meningit, encefalit, myelit eller vaskulopati ges aciklovir intravenöst 10 till 15 mg/kg var 8:e timme, njurdosjusterat, vanligen i 14 dagar [2]. Evidensen bygger främst på observationsserier och expertkonsensus. Längre behandling kan behövas vid svår immunsuppression, vaskulopati eller långsam klinisk respons.

Kortikosteroid används ibland kortvarigt vid VZV-vaskulopati, myelit eller uttalad inflammatorisk komplikation, men behandlingen ska diskuteras med neurolog och infektionsspecialist. Antitrombotisk behandling följer i övrigt sedvanliga strokekriterier och ersätter inte antiviral behandling.

Akut smärta

Paracetamol används vid lindrig smärta. NSAID kan användas hos lämpliga vuxna utan kontraindikationer. Kortverkande opioid kan behövas under begränsad tid vid svår akut smärta. Neuropatisk komponent kan motivera gabapentin eller pregabalin, men evidensen för att sådan tidig behandling förebygger postherpetisk neuralgi är otillräcklig.

Systemiska kortikosteroider ska inte användas rutinmässigt. De kan möjligen förbättra kortvarig funktion eller akut smärta hos selekterade immunkompetenta patienter, men förebygger inte säkert postherpetisk neuralgi. I en Cochraneöversikt var relativ risk för postherpetisk neuralgi efter 6 månader 0,95, med 95 procents konfidensintervall 0,45 till 1,99 och mycket låg evidenssäkerhet [4]. Kortikosteroider ska aldrig ges utan samtidig antiviral behandling vid aktiv zoster.

Postherpetisk neuralgi

Kartlägg smärtintensitet, sömn, funktion, allodyni, depression och fallrisk. Målet är kliniskt meningsfull smärtreduktion och förbättrad funktion, inte alltid fullständig smärtfrihet.

Gabapentin i doser om minst 1 200 mg per dygn gav minst 50 procents smärtreduktion hos 32 procent jämfört med 17 procent med placebo, NNT 6,7. Yrsel, somnolens, perifera ödem och gångpåverkan är vanliga [12]. Pregabalin 300 mg per dygn gav minst 50 procents smärtreduktion hos 32 procent jämfört med 13 procent med placebo, NNT 5,3. Vid 600 mg per dygn var motsvarande andelar 41 respektive 15 procent, men yrsel och somnolens var dosberoende [13].

Praktiska alternativ är:

• gabapentin eller pregabalin, särskilt vid sömnstörning
• amitriptylin eller nortriptylin, med låg startdos och långsam titrering
• lidokainplåster vid välavgränsad allodyni och intakt hud
• kapsaicin 8 procent som specialistbehandling
• opioid endast efter noggrann riskbedömning när andra behandlingar inte räcker

Utvärdera efter 2 till 6 veckor vid terapeutisk dos. Avsluta gradvis vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar. Kombination av läkemedel med olika verkningsmekanism kan prövas vid partiell effekt. Remittera till smärtklinik vid svår, långvarig eller funktionsnedsättande smärta.

Graviditet och neonatal exponering

Primär varicella under graviditet kan orsaka allvarlig maternell sjukdom. Varicellapneumonit kan förekomma hos upp till 20 procent i vissa historiska serier, särskilt vid rökning, omfattande utslag och lungsjukdom. Acyklovir eller valaciklovir bör övervägas tidigt och intravenöst aciklovir ges vid pneumonit eller annan svår sjukdom [14].

Primärinfektion före graviditetsvecka 20 medför en liten risk för kongenitalt varicellasyndrom, högst omkring 2 procent vid infektion under vecka 13 till 20. Syndromet kan omfatta ärrbildning i huden, extremitetshypoplasi, neurologiska skador, ögonmissbildningar och gastrointestinal eller urogenital dysfunktion. Maternal lokaliserad herpes zoster orsakar normalt inte kongenitalt varicellasyndrom [14].

Varicella från cirka 5 dagar före till 2 dagar efter förlossningen innebär hög risk för svår neonatal infektion, eftersom barnet exponeras innan tillräckligt med maternellt IgG har överförts. Neonatolog och infektionsspecialist ska kontaktas omedelbart. VZV-immunglobulin och antiviral profylax eller behandling följer nationell neonatal rutin. Specifikt VZV-immunglobulin är inte alltid lätt tillgängligt i Sverige, varför alternativ och dosering måste förankras med infektionsjour, neonatolog och sjukhusapotek. Profylax minskar sjukdomens svårighetsgrad men utesluter inte neonatal varicella [15].

Efter betydande exponering hos gravid person utan säker anamnes på varicella eller vaccination tas akut VZV-IgG. Om personen är seronegativ ska postexpositionsprofylax diskuteras omgående. Levande varicellavaccin är kontraindicerat under graviditet.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Okomplicerad zoster behöver vanligen ingen rutinmässig laboratorieuppföljning. Patienten ska söka på nytt vid:

• nytillkomna lesioner efter avslutad behandling
• feber eller försämrat allmäntillstånd
• dyspné
• huvudvärk, förvirring, pares eller känselstörning
• rött öga, ögonsmärta eller synförändring
• tilltagande hudrodnad, svullnad eller purulent sekretion
• otillräcklig smärtkontroll

Hos immunsupprimerade följs lesionernas nytillkomst, läkning och eventuell organpåverkan. Vid intravenöst aciklovir kontrolleras kreatinin regelbundet och oftare vid instabil njurfunktion.

Prognos

Varicella läker vanligen inom 1 till 2 veckor hos friska barn. Vuxna har längre sjukdomsförlopp och högre komplikationsrisk. Varicellapneumonit, encefalit och disseminerad visceral infektion kan vara livshotande.

Okomplicerad herpes zoster läker vanligen på 2 till 4 veckor. Smärtan kan kvarstå längre än hudlesionerna. Hög ålder, uttalad akut smärta och omfattande utslag medför ökad risk för postherpetisk neuralgi.

VZV-encefalit har betydande risk för kvarstående neurologisk funktionsnedsättning. I en dansk kohort som sammanfattats i en neurologisk översikt var mortaliteten 11 procent efter 3 månader och 69 procent hade ogynnsamt funktionellt utfall [2]. VZV-motorisk pares har varierande prognos, med fullständig återhämtning hos ungefär hälften i äldre serier [1].

Vaccination

Levande försvagat varicellavaccin ges som tvådosserie till personer utan immunitet när det inte finns kontraindikationer. Det ska inte ges under graviditet eller vid betydande T-cellsmedierad immunsuppression. Vaccination inom 3 till 5 dagar efter exponering kan minska risken för sjukdom eller göra förloppet lindrigare hos immunkompetenta mottagliga personer. Exakta svenska indikationer och intervall ska kontrolleras mot aktuellt nationellt program.

Rekombinant adjuvanterat zoster-vaccin innehåller inte levande virus och ges i två doser, vanligen med 2 till 6 månaders intervall. Det kan användas till immunsupprimerade. Vaccination behandlar inte pågående zoster och ges efter att det akuta förloppet har läkt.

I randomiserade studier av äldre minskade rekombinant vaccin risken för zoster med relativ risk 0,08 under cirka 3 års uppföljning. Det motsvarade NNT 33. Lokala och systemiska reaktioner var vanliga, men allvarliga biverkningar och död var inte vanligare än med placebo [16]. En nätverksmetaanalys beräknade vaccineffekten hos immunkompetenta till 94 procent och fann att det rekombinanta vaccinet gav starkare skydd än levande zoster-vaccin [17].

Hos immunsupprimerade har en metaanalys av sju randomiserade studier visat 81 procents relativ riskreduktion, relativ risk 0,19 med 95 procents konfidensintervall 0,09 till 0,44. Lokala och kortvariga systemiska reaktioner ökade, men inte allvarliga händelser eller död [18]. Vaccination bör om möjligt ges före transplantation, cytostatikabehandling eller kraftig immunsuppression, eftersom immunsvaret då vanligen blir bättre.

Svenska rekommendationer om vilka ålders- och riskgrupper som erbjuds eller subventioneras zoster-vaccin kan avvika från internationella riktlinjer och förändras över tid. Aktuell information från svenska myndigheter, regionen och produktresumén ska därför kontrolleras.

Källor

1. Gershon AA m.fl. Varicella zoster virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2015. PMID: 27188665
2. Nagel MA m.fl. Central nervous system infections produced by varicella zoster virus. Current Opinion in Infectious Diseases 2020. PMID: 32332223
3. Lim DZJ m.fl. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia: Diagnosis, Treatment, and Vaccination Strategies. Pathogens 2024. PMID: 39057822
4. Jiang X m.fl. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38050854
5. Di Pietrantonj C m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34806766
6. Steinmann M m.fl. Risk factors for herpes zoster infections: a systematic review and meta-analysis unveiling common trends and heterogeneity patterns. Infection 2024. PMID: 38236326
7. Laing KJ m.fl. Immunobiology of Varicella-Zoster Virus Infection. Journal of Infectious Diseases 2018. PMID: 30247598
8. Tao BK m.fl. Herpes zoster in neuro-ophthalmology: a practical approach. Eye 2024. PMID: 38538778
9. Fujiwara T, Uraguchi K. Antiviral treatment for Ramsay Hunt syndrome: A systematic review and meta-analysis. Auris Nasus Larynx 2024. PMID: 38520982
10. Werner RN m.fl. European consensus-based S2k Guideline on the Management of Herpes Zoster, Part 2: Treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017. PMID: 27579792
11. Schuster AK m.fl. Valacyclovir versus acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus in immunocompetent patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841441
12. Wiffen PJ m.fl. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28597471
13. Derry S m.fl. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30673120
14. Ion A m.fl. Varicella Zoster Virus Infection and Pregnancy: An Optimal Management Approach. Pathogens 2025. PMID: 40005527
15. Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open 2019. PMID: 31263790
16. de Oliveira Gomes J m.fl. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37781954
17. Xia Y m.fl. Efficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccine in the immunocompetent and immunocompromised subjects: A systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36248796
18. Marra F m.fl. Systematic review and meta-analysis of recombinant herpes zoster vaccine in immunocompromised populations. PLOS ONE 2024. PMID: 39585863