Organdonation från avlidna

Donationsprocessen börjar långt före något uttag: den börjar med att någon på intensivvårdsavdelningen identifierar en möjlig donator och att den avlidnes egen inställning utreds ordentligt. Två saker avgör utfallet — att dödsfastställandet görs formellt oklanderligt, och att donatorns organ upprätthålls fysiologiskt under den tid utredningen tar. Vårdens uppgift är att förvalta den avlidnes vilja, inte att övertala någon.

De två vägarna

flowchart TD
  A[Möjlig donator identifieras på IVA] --> B{Utvecklar patienten total hjärninfarkt under respiratorbehandling?}
  B -- Ja --> C[DBD-spår]
  B -- Nej, beslut att avbryta livsuppehållande behandling --> D[DCD-spår]
  C --> E[Utred donationsviljan: donationsregistret, donationskort, uttalanden, närstående]
  D --> E
  E --> F{Positiv eller okänd inställning?}
  F -- Uttryckt nej --> G[Donation genomförs inte]
  F -- Ja eller okänd --> H[Organbevarande behandling, kontakt med DOSS och transplantationskoordinator]
  H --> I[Medicinsk donatorutredning: serologi, odlingar, organfunktion, anamnes]
  I --> J{Väg}
  J -- DBD --> K[Två kliniska neurologiska undersökningar med minst två timmars mellanrum, apnétest]
  K --> L[Dödförklaring, därefter uttag med bibehållen cirkulation]
  J -- DCD --> M[Livsuppehållande behandling avbryts, palliation, cirkulationsstillestånd]
  M --> N[No touch-period fem minuter, dödförklaring med indirekta kriterier]
  N --> O[Skyndsam transport till operation, uttag]

Indikationer

• Intensivvårdad patient med svår hjärnskada där total hjärninfarkt bedöms kunna inträffa under pågående respiratorbehandling (DBD).
• Intensivvårdad patient där beslut fattats om att avbryta livsuppehållande behandling, där total hjärninfarkt inte väntas inträffa inom rimlig tid, och där död bedöms sannolik inom 180 minuter efter avslutad behandling (DCD).
• Vid DCD krävs dessutom att närstående förstår och accepterar grunden för brytpunktsbeslutet. Föreligger konflikt om brytpunktsbeslutet ska DCD inte aktualiseras — de två besluten får aldrig blandas ihop.

Någon absolut övre åldersgräns finns inte. Lämpligheten avgörs organ för organ i samråd mellan intensivvårdsläkare och transplantationsansvarig.

Kontraindikationer

• Uttryckt nej från den avlidne — i donationsregistret, på donationskort eller genom uttalanden till närstående.
• Pågående malignitet med spridningsrisk (individuell bedömning; vissa tumörformer utgör inte hinder).
• Obehandlad, generaliserad infektion eller vissa smittsamma agens enligt aktuell smittriskbedömning.
• Vid DCD: patienter där döden måste fastställas efter 20 minuters no touch-period, exempelvis efter förgiftning, eftersom detta inte är förenligt med en DCD-process.

Bedömningen av medicinsk lämplighet görs av transplantationsteamet. Avfärda aldrig en möjlig donator på egen hand på grund av ålder eller sjukhistoria — kontakta transplantationskoordinator och låt bedömningen göras där.

Samtycke och lag

Svensk rätt bygger på förmodat samtycke: den som inte uttryckt motvilja förmodas ha samtyckt till donation. Viljan utreds i denna ordning:

1. Donationsregistret hos Socialstyrelsen, kontrolleras efter dokumenterat brytpunktsbeslut.
2. Donationskort och skriftliga viljeyttringar.
3. Muntliga uttalanden till närstående.

Sedan lagändringen 2022 har närstående inte längre vetorätt grundad på sin egen uppfattning. Deras roll är att förmedla vad den avlidne själv ansåg. Det tar inte bort samtalets betydelse: närstående ska underrättas innan organbevarande behandling inleds, och ett samtal som förs med tid, tydlighet och respekt är också det som gör att beslutet håller efteråt.

Organbevarande behandling — behandling som ges enbart för donationens skull — får pågå i högst 72 timmar från brytpunktsbeslutet, och får bara ges om den inte medför mer än ringa smärta eller lidande. Efter dödförklaring med direkta kriterier får cirkulation och ventilation upprätthållas i högst 24 timmar för donationens skull.

Genomförande

Fastställande av döden med direkta kriterier

Döden fastställs av legitimerad läkare med specialistkompetens som är väl förtrogen med klinisk neurologisk undersökning. Innan den första undersökningen måste förväxlingsfaktorer uteslutas: läkemedelspåverkan (avvakta motsvarande fem halveringstider), central kroppstemperatur under 35 °C, metabola och endokrina rubbningar, samt systoliskt blodtryck under 90 mmHg. En händelsekedja som förklarar tillståndet ska kunna redovisas.

Vid båda undersökningarna ska samtliga följande föreligga:

• Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta.
• Inga spontana ögonrörelser eller rörelser i ansikte, käkar eller tunga.
• Ljusstela pupiller, medelvida eller vida.
• Bortfall av kornealreflex.
• Bortfall av svalgreflex.
• Bortfall av vestibulookulär reflex.
• Opåverkad hjärtfrekvens vid tryck på ögonbulberna eller carotismassage.
• Ingen spontanandning, verifierat med apnétest.

Undersökningarna ska göras med minst två timmars mellanrum. Patienten dödförklaras efter det andra apnétestet.

Apnétestet

1. Preoxygenera med 100 % syrgas i cirka 10 minuter.
2. Kontrollera att utgångsvärdet för PaCO₂ ligger mellan 4,5 och 6 kPa.
3. Koppla bort respiratorn och tillför syrgas passivt.
4. Observera bröstkorg och buk kontinuerligt under 5–10 minuter.
5. Testet är fullbordat när PaCO₂ stigit med minst 2,7 kPa och nått minst 8 kPa utan att några andningsrörelser observerats.
6. Avbryt vid saturation under 85 %, systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller vid arytmier — och komplettera då i stället med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.

När cerebral angiografi krävs

Fyrkärlsangiografi — eller nukleärmedicinsk undersökning — är obligatorisk när den kliniska undersökningen inte räcker:

• Metabol eller farmakologisk påverkan på hjärnfunktionerna kan inte uteslutas.
• Central kroppstemperatur under 35 °C.
• Oklar orsak till den totala hjärninfarkten.
• Isolerad process i hjärnstammen eller bakre skallgropen — här kan de kliniska kriterierna vara uppfyllda utan att storhjärnan är död.
• Något delmoment i undersökningen går inte att genomföra eller tolka, till exempel vid ansiktsskador eller vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom som omöjliggör apnétest.

Angiografin utförs av specialistkompetent radiolog, med två undersökningar med minst 30 minuters mellanrum, och ska visa upphävd intrakraniell cirkulation.

DCD-processen

1. Brytpunktsbeslutet fattas på rent medicinska grunder och dokumenteras — innan donationsfrågan väcks.
2. Donationsviljan utreds, DOSS och transplantationskoordinator kontaktas.
3. Närstående informeras utförligt om vad DCD innebär, inklusive att uttag inte blir möjligt om döden inte inträffar inom tidsramen och att vävnadsdonation då kan vara ett alternativ.
4. Livsuppehållande behandling avbryts under palliativ vård, på plats enligt lokal rutin, med närstående närvarande om de önskar.
5. Vid cirkulationsstillestånd inleds no touch-perioden på fem minuter. Inga åtgärder får vidtas under denna tid; närstående får hålla den döende i handen. Vid autoresuscitering eller återkommande spontanandning startar en ny femminutersperiod.
6. Döden fastställs med indirekta kriterier, varefter den avlidne skyndsamt förs till operation. Kall perfusion bör ha påbörjats inom 30 minuter efter cirkulationsstilleståndet.

Medicinsk vård av donatorn

Efter total hjärninfarkt kollapsar den centrala regleringen: vasodilatation, diabetes insipidus, hypotermi och lungpåverkan uppträder i tur och ordning. Donatorvård är vanlig intensivvård med tydliga mål — det är inte en passiv väntan.

Komplikationer

• Hemodynamisk kollaps under donatorvården med förlorade organ som följd.
• Uttalad hypernatremi till följd av obehandlad diabetes insipidus.
• Ventilatorassocierad pneumoni och atelektaser som gör lungorna otjänliga.
• Arytmier och hjärtstopp under apnétestet.
• Vid DCD: patienten avlider inte inom tidsramen och uttag kan inte genomföras — detta måste vara förberett med närstående i förväg.
• Förlängd process och utdragen ovisshet för närstående.

Eftervård och uppföljning

Den avlidne ska efter uttaget iordningställas så att närstående kan ta avsked på vanligt sätt. Erbjud ett uppföljande samtal — många närstående har frågor först veckor senare, och besked om att donationen kom till nytta har stor betydelse.

Dokumentationen ska omfatta hela kedjan: brytpunktsbeslut, hur donationsviljan utretts, information till närstående, båda de neurologiska undersökningarna med klockslag, apnétestets blodgaser, eventuell angiografi och tidpunkten för dödförklaring. Dödsbevis skickas till Skatteverket och dödsorsaksintyg till Socialstyrelsen enligt ordinarie rutin. Vid oklara dödsfall ska polis kontaktas innan donationsprocessen fortsätter.

Avsätt tid för avlastande samtal i arbetsgruppen. Donationsprocesser är påfrestande också för personalen.

Vanliga fallgropar

• Att inte identifiera den möjliga donatorn. Den vanligaste orsaken till att donation uteblir är att frågan aldrig ställs.
• Att blanda ihop brytpunktsbeslutet med donationsfrågan. Beslutet att avbryta behandling fattas först, på medicinska grunder, och dokumenteras.
• Att fråga närstående vad de själva vill. Frågan gäller vad den avlidne ansåg.
• Att hoppa över kontroll av donationsregistret.
• Att lita på klinisk undersökning ensam vid isolerad process i bakre skallgropen — där krävs angiografi.
• Att avbryta apnétestet och tolka det som ofullständigt underlag i stället för att gå vidare till angiografi.
• Att glömma hypotermi och läkemedelspåverkan som förväxlingsfaktorer före den första undersökningen.
• Att försumma donatorvården under diagnostiken — organen förloras under de timmar utredningen tar.
• Att avfärda en donator på egen hand i stället för att låta transplantationskoordinator göra bedömningen.