Nedan följer en sammanfattning av aktuella (2023) riktlinjer för NSTEMI och instabil angina från ESC (European Society for Cardiology, Collet et al).
Tolkning av rekommendationernas klasser och evidensgrad
Varje rekommendation nedan har en klass och evidensgrad. Klassen indikerar hur stark rekommendationen är och evidensgraden indikerar rekommendationens vetenskapliga underlag.
| Klass (Class) | Evidensgrad (Level of Evidence) |
|---|---|
| Class I: Evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure or treatment is beneficial, useful, and effective. | A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses. |
| Class IIa: Weight of evidence or opinion is in favour of usefulness or efficacy. | Level of Evidence: B Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies. |
| Class IIb: Usefulness or efficacy is less well established by evidence or opinion. | Level of Evidence: C Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, and registries. |
| Class III: Evidence or general agreement that the treatment or procedure is not useful or effective and, in some cases, may be harmful. |
Diagnos och riskstratifiering vid NSTEMI eller instabil angina
| Diagnos och riskstratifiering görs baserat på kliniska fynd, sjukhistoria, symptom, vitalparametrar, EKG, biomarkörer (inklusive troponin) och andra kliniska undersökningsfynd. | I | B |
| Högkänsligt troponin (troponin T [TnT], troponin I [TnI]) analyseras omedelbart vid ankomst. Svar skall föreligga fortast möjligt. | I | B |
| Ett 12-avlednings-EKG skall tolkas av erfaren läkare inom 10 minuter från FMC (first medical contact) | I | B |
| Om diagnosen är osäker och en smärtfri patient utvecklar bröstsmärta skall nytt EKG registreras under pågående bröstsmärta. EKG skall också upprepas vid diagnostisk osäkerhet. | I | C |
| Om validerade troponinanalyser finns skall troponin analyseras direkt vid ankomst och därefter efter 1 timme. | I | B |
| Om troponin vid ankomst och efter 1 timme är inkonklusiva tas ytterligare ett troponin efter 3 timmar. | I | B |
| Troponin kan också tas vid tidpunkt 0 (ankomst) och 2 timmar om analyserna är validerade för detta. | I | B |
| Ytterligare avledningar (V3R, V4R, V7, V8, V9) rekommenderas vid misstanke om högerkammarinfarkt (V3R, V4R) samt posterior infarkt (V7-V9). | I | C |
| Om troponinanalyser validerats för tidpunkt 0 h och 3 h kan detta användas som rule-in eller rule-out för infarkt. | IIa | B |
| Biomarkören copeptin kan användas för att utesluta akut hjärtinfarkt om troponinanalyser inte finns tillgängliga. | IIa | B |
| Patientens prognos bör estimeras med validerade riskmodeller (GRACE, TIMI) | IIa | C |
Bildgivande diagnostik vid NSTEMI och instabil angina
| Vid hjärtstopp eller hemodynamisk påverkan av kardiell orsak skall 12-avlednings-EKG bedömas och därefter ekokardiografi utföras akut av erfaren läkare. | I | C |
| Om misstanke om akut koronart syndrom föreligger trots att patienten är smärtfri, har normalt EKG och normala troponin-nivåer, bör myokardskintigrafi eller CT kranskärl genomföras som nästa utredning. | I | B |
| Ekokardiografi görs för att undersöka global och regional vänsterkammarfunktion, samt för att utesluta differentialdiagnoser. | I | C |
| CT kranskärl görs för att utesluta AKS vid låg till måttlig misstanke om kranskärlssukdom, samt när troponin och/eller EKG är normalt eller inkonklusivt. | I | A |
Monitorering vid NSTEMI och instabil angina
| EKG-övervakning (telemetri) rekommenderas tills diagnosen NSTEMI har fastställts eller uteslutits. | I | C |
| Alla patienter med NSTEMI / instabil angina skall läggas in på avdelning med EKG-övervakning. | I | C |
| Patienter med låg risk bör EKG-övervakas i 24 timmar eller till PCI. | I | C |
| Patienter med måttlig till hög risk för arytmier bör EKG-övervakas längre än 24 timmar. | I | C |
| Behovet av EKG-övervakning är mindre vid instabil angina utan tecken eller fynd förenliga med pågående ischemi. | IIb | C |
Analys av hjärtskademarkörer (troponiner) för diagnostik och prognosticering
| Högkänsligt troponin analyseras i serie (minst 3 värden) för att bilda en uppfattning om infarktutvecklingens omfattning. | I | B |
| Analys av BNP- eller NT-proBNP bör övervägas. | IIa | B |
| Mätningen av ytterligare biomarkörer rekommenderas inte rutinmässig. | III | B |
| GRACE Score bör användas för att estimera prognosen. | IIa | B |
| Riskmodeller kan användas för att estimera risker och fördelar med olika DAPT-alternativ. | IIb | A |
| Riskmodeller kan användas för att estimera blödningsrisk för patienter som genomgår koronarangiografi. | IIb | B |
Trombocythämmande behandling för patienter utan förmaksflimmer
| Acetylsalicylsyra (t ex Trombyl) rekommenderas alla patienter utan kontraindikationer. • Laddningsdos 150-300 mg po, alternativt 75-250 mg iv. • Underhållsdosen är 75-100 mg/dag tills vidare. I Sverige ges 75 mg dagligen. | I | A |
| En P2Y12-receptorhämmare rekommenderas under 12 månader i tillägg till acetylsalicylsyra, såvida det inte finns kontraindikationer. Alternativen är: | I | A |
| • Prasugrel (Efient) hos P2Y12-receptorinhibitor-naiva patienter som fortsätter till PCI. Laddningsdos 60 mg, underhållsdos 10 mg/dag (5 mg/dag för patienter äldre än 75 år eller med en kroppsvikt <60 kg). | I | B |
| • Tikagrelor (Brilique) oavsett behandlingsstrategi (invasiv eller konservativ). Laddningsdos 180 mg, underhållsdos 90 mg två gånger dagligen. | I | B |
| • Clopidogrel (Plavix), laddningsdos 300-600 mg och underhållsdos 75 mg/dag, ges om prasugrel eller tikagrelor inte är tillgängliga, inte tolereras eller är kontraindicerade. | I | C |
| Förbehandling (dvs omedelbar behandling) med en P2Y12-receptorhämmare kan övervägas hos patienter med NSTE-AKS (NSTEMI, instabil angina) som inte är planerade att genomgå en tidig invasiv strategi och inte har hög blödningsrisk. | IIb | C |
| Om invasiv behandling planeras rekommenderas att P2Y12-receptorhämmare ges tidigast i samband med att kranskärlen undersökts (i praktiken innebbär det att P2Y12-receptorhämmare ges vid PCI). | III | A |
| Prasugrel bör övervägas i stället för tikagrelor vid NSTE-ACS som leder till PCI. | IIa | B |
| GP IIb/IIIa-hämmare bör övervägas som nödåtgärd vid no-reflow eller tromboskomplikation. | IIa | C |
| Kangrelor (Kengrexal) kan övervägas till patienter som genomgår PCI om de inte behandlats med P2Y12-receptorhämmare. | IIb | A |
| Behandling med GP IIb/IIIa-hämmare rekommenderas inte innan kranskärlen undersökts. | III | A |
Antikoagulation under angiografi/PCI bland patienter utan förmaksflimmer
| Parenteral antikoagulation rekommenderas för alla patienter vid diagnos och särskilt under revaskularisering, beroende på både ischemirisk och blödningsrisk. | I | A |
| Vid beslut att avvakta med angiografi/PCI eller vid hinder för att göra angiografi/PCI direkt rekommenderas fondaparinux (Arixtra). Om PCI görs senare ges en bolus UFH i samband med angiografi. | I | B |
| Heparin (UFH) ges som iv bolus 70-100 IE/kg (50-70 IE/kg i kombination med en GP IIb/IIIa-hämmare) i samband med PCI PCI. Effekten av heparin mäts med ACT (activated clotting time). • Målintervall för ACT vid PCI: 250-350 sekunder om endast heparin givits. • Målintervall för ACT vid PCI: 200-250 sekunder om heparin och GP IIb/IIIa-hämmare givits. ACT mäts 10–15 min efter att Heparin givits och därefter var 30:e min eller efter ordination under PCI. | I | A |
| Intravenöst enoxaparin (Klexane) övervägs om patienten förbehandlats med enoxaparin subkutant. | IIa | B |
| Avbrytande av parenteral antikoagulation bör övervägas omedelbart efter ett invasivt ingrepp. | IIa | C |
| Bivalirudin (Angiox) är ett alternativ till UFH. | IIb | A |
| Byte från UFH till LMWH rekommenderas inte. | III | B |
Post-interventionell och underhållsbehandling hos patienter med akut koronarsyndrom utan ST-höjning
| Patienter med NSTE-AKS som erhållit stent i kranskärl i samband med PCI skall ha DAPT med en P2Y12-receptorhämmare under 12 månader (i tillägg till acetylsalicylsyra). Kontraindikationer mot DAPT (blödningsrisk) skall beaktas. | I | A |
Förlängning eller förkortning av DAPT
| Förlängd DAPT | Tillägg av ett andra antitrombotiskt medel till acetylsalicylsyra för långvarig sekundär prevention bör övervägas hos patienter medmåttlig eller hög risk för ischemiska händelser och utan ökad risk för större eller livshotande blödningar. | IIa | A |
| Förlängd DAPT | Hos ACS-patienter utan tidigare stroke/TIA som löper hög ischemisk risk och låg blödningsrisk och som får acetylsalicylsyra och klopidogrel, kan lågdos rivaroxaban (2,5 mg två gånger dagligen i cirka 1 år) övervägas efter avslutad parenteral antikoagulation. | IIb | B |
| Förlängd DAPT | Efter stentimplantation med hög blödningsrisk (t ex PRECISE-DAPT >25 eller ARC-HBR-kriterier uppfyllda) bör utsättning av P2Y12-receptorhämmare övervägas efter 3 månader. | IIa | B |
| Förkortad DAPT | Efter stentimplantation bland patienter som erhåller DAPT bör man överväga att avsluta behandling med acetylsalicylsyra efter 3-6 månader, beroende på balansen blödningsrisk och trombosrisk. | IIa | A |
| Förkortad DAPT | De-eskalering av P2Y12-receptorhämmare (t ex byte från prasugrel eller tikagrelor till klopidogrel) kan betraktas som en alternativ DAPT-strategi för patienter som bedöms olämpliga för potent trombocythämning. De-eskalering kan göras baserat på klinisk bedömning eller styras av trombocytfunktionstester. | IIb | A |
Anti-ischemisk behandling i akutskedet
| Nitrater (sublingualt eller intravenöst) och beta-blockerare rekommenderas vid pågående ischemissymtom (bröstsmärta) förutsatt att kontraindikationer inte föreligger. | I | C |
| Behandling med beta-blockerare kan fortsättas på lång sikt (som anti-ischemisk behandling), förutsatt att patienten inte har dekompenserad hjärtsvikt. | I | C |
| Nitrater iv rekommenderas vid uttalad hypertoni eller tecken på hjärtsvikt. | I | C |
| Vid misstänkt/bekräftad spasmangina (Prinzmetals angina) bör kalciumblockerare (kalciumflödeshämmare) och nitrater övervägas och betablockerare undvikas. | IIa | B |
Rekommendationer för trombocythämmande läkemedel och antikoagulantia hos patienter som kräver kronisk oral antikoagulation
| Vid förmaksflimmer övervägs strokeprofylax för män med ≥1 poäng och kvinnor med ≥2 poäng på CHADS-VASc. För män med ≥2 poäng och kvinnor med ≥3 poäng rekommenderas orala antikoagulantia. | I | A |
| Patienter med hög blödningsrisk bör tidigt genomgå koronarangiografi för att snarast möjligt fatta beslut om behandlingsstrategi (medicinsk behandling, PCI, CABG). | IIa | C |
| Under PCI rekommenderas ytterligare parenteral antikoagulation, oavsett patientens övriga behandling med NOAK/warfarin (om PK INR är <2.5 vid warfarinbehandling). | I | C |
| Målvärdet för PK INR är 2.0-2.5 för warfarin om patienten har acetylsalicylsyra och/eller klopidogrel. Time in range bör vara >70% för PK INR. | IIa | B |
| VKA (Warfarin) och NOAK avbryts inte för att genomgå angiografi/PCI. | IIa | C |
| I samband med PCI ges DAPT (acetylsalicylsyra och klopidogrel) i upp till 1 vecka om patienten har förmaksflimmer och behandlas med NOAK. | I | A |
| Patienter som har förmaksflimmer med CHADS-VASc ≥1 för män och ≥2 för kvinnor bör ha TAT (Triple Antithrombotic Therapy) i upp till en vecka efter PCI, och därefter DAT (Dual Antithrombotic Therapy) i form av patientens NOAK och en trombocythämmare (förstahandsval är clopidogrel). | I | A |
| Efter 12 månader avbryts DAT genom att clopidogrel sätts ut och patienten fortsätter endast med NOAK. | I | B |
| Patienter som behandlas med VKA (warfarin), t ex mekaniska klaffar, och som har hög blödningsrisk (HAS-BLED ≥3 eller uppfyller kriterier för ARC-HBR) och låg risk för stenttrombos bör endast ges klopidogrel i upp till 12 månader. | IIa | B |
| Patienter som behandlas med rivaroxaban (Xarelto) och där blödningsrisk bedöms dominera över risk för stenttrombos och ischemisk stroke, bör rivaroxaban ges i dosen 15 mg en gång dagligen, istället för 20 mg en gång dagligen, under tiden patienten får SAPT eller DAPT. | IIa | B |
| Vid hög blödningsrisk (HAS-BLED >3) bör dabigatran (Pradaxa) 110 mg två gånger dagligen övervägas i stället för dabigatran 150 mg två gånger dagligen under tiden patienten har SAPT eller DAPT. | IIa | B |
| Om patienten behandlas med NOAC kan TAT-behandlingen med acetylsalicylsyra och klopidogrel förlängas till 1 månad om risken för trombos dominerar över blödningsrisken. | IIa | C |
| DAT (NOAK och antingen tikagrelor eller prasugrel) är ett alternativ till TAT (NOAC, acetylsalicylsyra och klopidogrel) hos patienter med måttlig eller hög risk för stenttrombos, oavsett stenttyp. | IIb | C |
| Användning av tikagrelor eller prasugrel som en del av TAT rekommenderas inte på grund av den höga blödningsrisken. | III | C |
| Patienter som inte genomgår PCI bör erhålla ett trombocythämmande medel utöver en NOAK i upp till 1 år. | IIa | C |
| Hos patienter med förmaksflimmer som inte genomgår PCI kan apixaban 5 mg två gånger dagligen och SAPT (med klopidogrel) i minst 6 månader övervägas. | IIb | B |
Blödningsrisk och blodtransfusion
| Vid pågående allvarlig blödning hos patient som behandlas med dabigatran ges antidoten idarucizumab (Praxbind®). • Dosering av Praxbind®: 5 gram (två ampuller à 2,5 gram styck). Antidoten neutraliserar effekten av dabigatran (Pradaxa®) momentant. Praxbind har inga väsentliga biverkningar. | IIa | B |
| Allvarlig blödning hos patient som behandlas med VKA (warfarin) revereras med protrombinkomplexkoncentrat (Confidex® eller Ocplex®). • Protrombinkomplexkoncentrat verkar omgående med maximal effekt inom 10 minuter. I tillägg ges injektioner vitamin K 10 mg iv långsamt, och kan upprepas. | IIa | C |
| Vid allvarlig blödning hos patient som behandlas med NOAK ges protrombinkomplexkoncentrat om antidot inte finns tillgänglig. | IIa | C |
| Vid allvarlig blödning hos patient som behandlas med rivaroxaban, apixaban eller edoxaban administreras antidoten andexanet alfa (Ondexxya®). • Behandlingen med Ondexxya® startas med en bolusdos på 30 mg/min under 15 minuter (låg dos) eller 30 minuter (hög dos), följt av administrering av en kontinuerlig infusion med en hastighet på 4 mg/min (låg dos) eller 8 mg/min (hög dos) under 120 minuter. | IIb | B |
| Vid anemi utan tecken på aktiv blödning kan blodtransfusion övervägas vid nedsatt hemodynamisk status, hematokrit < 25% eller hemoglobinnivå <80 mg/L. | IIb | C |
Revaskularisering
| Akut (omedelbar) invasiv strategi (<2 timmar) rekommenderas för patienter som uppfyller minst ett av följande kriterier (högrisk): • Hemodynamisk instabilitet eller kardiogen chock. • Återkommande eller refraktär bröstsmärta trots medicinsk behandling. • Livshotande arytmier. • Mekaniska komplikationer till infarkten. • Hjärtsvikt orsakad av det akuta koronara syndromet • Förekomst av ST-sänkning >1 mm i minst 6 EKG-avledningar utöver avledning -aVR och utöver ST-höjningar i V1. | I | C |
| Tidig invasiv strategi (inom 24 timmar) rekommenderas om något av följande kriterier är uppfyllda: • Patienten utvecklar NSTEMI. • Dynamiska ST/T-förändringar som talar för pågående ischemi. • Övergående ST-höjning på EKG. • GRACE Score poäng >140. | I | A |
| Selektiv invasiv strategi: med lämpliga ischemiutredningar (CT kranskärl) kan patienter med låg risk selekteras för koronarangiografi. | I | A |
| Hjärtstopp med ROSC: Angiografi behöver inte göras akut (vid ankomst) om patienten återupplivats efter hjärtstopp utanför sjukhus om EKG inte visar ST-höjningar. Om EKG visar ST-höjningar vid ankomst till sjukhus skall urakut koronarangiografi göras. | IIa | B |
Tekniska aspekter av revaskularisering
| Access bör föredras via arteria radialis om möjligt. | I | A |
| DES (drug eluting stent) rekommenderas framför BMS (bare metal stent) vid PCI oavsett kliniska karaktäristika, koronaranatomi, typer av lesioner, planerad kirurgi, planerad behandling och förekomst av antikoagulantia. | I | A |
| Revaskulariseringsstrategi baseras på patientens karaktäristika, kliniskt tillstånd och kranskärlssjukdomens svårighetsgrad. Beslut om PCI mot culprit lesionen kräver inte diskussion med Hjärtteamet (Heart Team). SYNTAX score kan användas för att gradera svårighetsgraden. | I | B |
| Fullständig (komplett) revaskularisering bör övervägas vid NSTE-AKS flerkärlssjukdom, förutsatt att patienten inte har kardiogen chock. | IIa | C |
| Bildgivande undersökning av kranskärl rekommenderas vid misstanke om SCAD (spontaneous coronary artery dissection). | IIa | C |
| Fullständig (komplett) revaskularisering under första PCI kan övervägas vid NSTE-AKS med flerkärlssjukdom. | IIb | B |
| FFR (Fractional Flow Reserve) kan styra revaskularisering av non-culrpit lesioner vid NSTE-AKS. | IIb | B |
MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease)
| Hos alla patienter med en initial arbetsdiagnos av MINOCA rekommenderas att man följer en diagnostisk algoritm för att skilja sann MINOCA från alternativa diagnoser. | I | C |
| Magnetresonans (MR) hjärta rekommenderas för alla patienter med MINOCA om ingen uppenbar orsak kan identifieras. | I | B |
| Om initial diagnos är MINOCA men utredningen indikerar en förklaring till händelsen skall handläggningen baseras på förklaringen. | I | C |
| Patienter som diagnostiseras med MINOCA av okänd orsak behandlas enligt sekundärprevention för hjärtinfarkt. | IIb | C |
Vid hjärtsvikt eller kardiogen shock
| Akut koronarangiografi rekommenderas alla patienter med akuta koronara syndrom som utvecklar kardiogen chock. | I | B |
| Akut PCI av culprit-lesionen rekommenderas vid kardiogen chock på grund av NSTE-AKS, förutsatt att lesionen lämpar sig för PCI. Tidsfördröjning från symptomdebut till PCI är irrelevant. | I | B |
| Akut CABG rekommenderas vid kardiogen chock när PCI inte är lämpligt. | I | B |
| Vid hjärtsvikt skall akut ekokardiografi genomföras för att bedöma kammarfunktion, klaffunktion och förekomst av mekaniska komplikationer. | I | C |
| Vid hemodynamisk instabilitet rekommenderas akut kirurgisk eller kateterbaserad intervention av mekaniska komplikationer, i möjligaste mån efter diskussion med Hjärtteamet (Heart Team). | I | C |
| Vid mekaniska komplikationer bör användningen av IABP (aortaballongpump) övervägas. | IIa | C |
| I utvalda fall vid kardiogen chock kan kortvarig MCS (mekaniskt cirkulationsstöd) övervägas, beroende på ålder, komorbiditet, neurologisk funktion, prognos och förväntad livskvalitet. | IIb | C |
| Rutinmässig användning av IABP rekommenderas inte vid kardiogen chock utan mekaniska komplikationer. | III | B |
| Rutinmässig akut revaskularisering av icke-culprit lesioner vid kardiogen chock med flerkärlssjuka rekommenderas inte. | III | B |
Vid diabetes, njursjukdom och äldre patienter
| Diabetes | Alla patienter med NSTE-AKS skall screenas för diabetes. Vid känd diabetes skall blodsocker kontrolleras frekvent. | I | C |
| Diabetes | Hypoglykemi skall undvikas. | I | B |
| Diabetes | Glukossänkande behandling bör övervägas vid glukos >10 mmol/l (>180 mg/dl). | IIa | B |
| Diabetes | Riskfaktorkontroll vid diabetes skall vara multifaktoriell. | IIa | B |
| Diabetes | Mindre strikt glukoskontroll bör övervägas – både i den akuta fasen och under uppföljning – för patienter med avancerad hjärt-kärlsjukdom, äldre, lång diabetsduration och vid betydande komorbiditet. | IIa | C |
| Njursjukdom | Patienter med njursjukdomar som drabbas av NSTE-AKS skall handläggas på samma sätt som patienter utan njursjukdomar, med undantag för eventuell dosreduktion påkallad av njurfunktion. | I | C |
| Njursjukdom | Njurfunktion ska bedömas med eGFR på samtliga patienter med AKS. | I | C |
| Njursjukdom | Lågosmolär eller isoosmolär kontrast bör användas vid bildgivande undersökningar. | I | A |
| Njursjukdom | Uppvätskning innan och efter kontrastundersökning bör göras med isoton saltlösning om det förväntas att >100 ml kontrast kommer att användas. | IIa | C |
| Njursjukdom | Uppvätskning kan skräddarsys efter patientens behov. | IIb | B |
| Njursjukdom | CABG bör övervägas framför PCI vid flerkärlssjukdom om kirurgisk risk är acceptabel och om förväntad livslängden är >1 år. | IIa | B |
| Äldre | Diagnostiska strategier för äldre är de samma som för yngre. | I | B |
| Äldre | Interventionsstrategier för äldre är de samma som för yngre. | I | B |
| Äldre | Doser, behandlingslängd och läkemedelsval kan anpassas till de äldre. | I | B |
Övrig farmakologisk behandling
| Statiner rekommenderas till alla patienter. Målet är att reducera LDL-kolesterol >50% från ursprungsvärdet och att uppnå LDL-kolesterol <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). LDL-kolesterol kan mätas när som helst på dygnet. | I | A |
| Om målet för LDL-kolesterol inte uppnås efter 4-6 veckor med den maximalt tolererade statindosen rekommenderas kombination med ezetimib (Ezetrol®). | I | B |
| Om målet för LDL-kolesterol inte uppnås efter 4-6 veckor trots maximalt tolererad statinbehandling och ezetimib, rekommenderas tillägg av en PCSK9-hämmare. Möjliga alternativ är evolokumab (Repatha®) eller alirokumab (Praluent®). | I | B |
| Om ett akuta koronart syndrom är ett recidiv inom 2 år efter patientens första AKS, under behandling med maximalt tolererad statindos, kan målvärdet för LDL-kolesterol sänkas till <1,0 mmol/l (<40 mg/dl). | IIb | B |
| Om kontraindikationer inte föreligger rekommenderas ACE-hämmare eller ARB vid hjärtsvikt med nedsatt LVEF (<40%), diabetes eller kronisk njursjukdom. ACE-hämmare och ARB minskar morbiditet och mortalitet i dessa grupper. | I | A |
| Beta-blockerare rekommenderas vid vänsterkammardysfunktion eller hjärtsvikt med LVEF <40%. | I | A |
| Patienter som tidigare drabbats av hjärtinfarkt rekommenderas långvarig behandling med beta-blockerare för att minska mortalitet och morbiditet. | IIa | B |
| MRA rekommenderas till patienter med hjärtsvikt med reducerad LVEF (<40%) för att minska kardiovaskulär morbiditet, kardiovaskulär mortalitet och totalmortalitet. | I | A |
| En protonpumpshämmare rekommenderas till patienter som får acetylsalicylsyra i monoterapi, DAPT, DAT, TAT eller NOAK som monoterapi om risken för gastrointestinal blödning är signifikant. | I | A |
Livsstilsinterventioner
| Morbiditet och mortalitet kan minskas med livsstilsinterventioner. | I | A |
| Kognitiva beteendeinterventioner rekommenderas för att hjälpa individer att uppnå en hälsosam livsstil. | I | A |
| Multidisciplinär träningsbaserad hjärtrehabilitering rekommenderas för att uppnå en hälsosam livsstil, hantera riskfaktorer, öka livskvalitet samt reducera morbiditet och mortalitet. | I | A |
| Multidisciplinärt omhändertagande (kardiologer, allmänläkare, sjuksköterskor, dietister, sjukgymnaster, psykologer, apotekare) rekommenderas för att minska dödlighet och sjuklighet samt för att förbättra livskvalitet. | I | A |
| Psykologiska interventioner rekommenderas vid tecken på depression. | I | B |
| Årlig influensavaccination rekommenderas för patienter med kranskärlssjukdom, särskilt för äldre. | I | B |
