BARD-poäng vid NAFLD-fibros

Klinisk bakgrund

Vid icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD) är det centrala kliniska problemet inte att ställa diagnosen steatos, utan att identifiera den minoritet av patienter som har avancerad fibros och därmed risk för progress till cirrhos och hepatocellulär cancer. Levebiopsi är guldstandard men är inte möjlig att applicera på hela NAFLD-populationen. BARD-poängen togs fram just för att erbjuda ett extremt enkelt, laboratoriebaserat screeningverktyg som kräver endast tre variabler som redan finns i journalen: Body mass index, ASAT/ALAT-kvot och förekomst av typ 2-diabetes. Syftet är att utesluta avancerad fibros, inte att bekräfta den.

Beräkning av BARD

Poängen består av tre vägda komponenter enligt följande formel:

$$\text{BARD} = \mathbf{1}$${\text{BMI} \geq 28} + 2 \cdot \mathbf{1}{\text{ASAT/ALAT} \geq 0{,}8} + \mathbf{1}_{\text{typ 2-diabetes}}

där $\mathbf{1}_{\text{villkor}}$ är en indikatorfunktion som antar värdet 1 om villkoret är uppfyllt och 0 annars. Poängintervallet är 0 till 4. Tröskeln för möjlig avancerad fibros är $\geq 2$.

Härledningskohorten utgjordes av 827 patienter med NAFLD vid två amerikanska tertiära centra [1]. Kohorten var etniskt heterogen (32 procent icke-kaukasier), 51 procent kvinnor, med median-BMI 33 kg/m² och 35 procent hade typ 2-diabetes. Avancerad fibros (bridingfibros eller cirrhos, stadium 3 till 4) förelåg hos 24 procent. Variablerna valdes ut genom univariat analys med krav på odds ratio $\geq 2{,}4$ för avancerad fibros, följt av forcerad logistisk regression där tre variabler behölls. ASAT/ALAT-kvoten fick dubbel vikt eftersom den var den starkaste enskilda prediktorn. I härledningskohorten hade poäng 2 till 4 en odds ratio på 17 (95 procent KI 9,2 till 31,9) för avancerad fibros och ett negativt prediktivt värde på 96 procent [1].

Tolkning i praktiken

BARD-poängens styrka ligger i dess förmåga att utesluta avancerad fibros, inte i att påvisa den. Ett lågt värde innebär låg sannolikhet för avancerad fibros och kan motivera avstående från biopsi eller vidare imaging. Ett högt värde innebär förhöjd risk men med lågt positivt prediktivt värde, varför bekräftande utredning krävs.

Positivt prediktivt värde är lågt även vid hög poäng. I den polska valideringskohorten var PPV endast 35 procent vid tröskeln 2, trots en NPV på 97 procent [3]. Det innebär att majoriteten av patienter med BARD $\geq 2$ inte har avancerad fibros, och poängen ska därför aldrig användas som ensamt skäl att starta cirrhotiserad handläggning.

Validering och prestanda

I den jämförande studien av Shah m.fl., baserad på 541 vuxna med histologiskt verifierad NAFLD från NASH Clinical Research Network, uppnådde BARD en AUROC på 0,70 (95 procent KI 0,64 till 0,75) för detektering av avancerad fibros (stadium 3 till 4) [2]. Detta var signifikant sämre än FIB-4 (AUROC 0,802) och numeriskt lägre än NAFLD fibrosis score (AUROC 0,768). BARD presterade bättre för att identifiera patienter utan eller med minimal fibros (stadium 0 till 1), med en AUROC på 0,68, men även där var FIB-4 överlägset [2].

Den polska valideringen av Raszeja-Wyszomirska m.fl. inkluderade 104 kaukasiska patienter med biopsiverifierad NAFLD vid två hepatologiska centra [3]. Kohorten skilde sig från härledningskohorten på flera sätt: lägre median-BMI (under 30 kg/m²), lägre diabetesprevalens (18 procent) och högre andel män (66 procent). Trots dessa skillnader presterade BARD väl med en AUROC på 0,821, en sensitivitet på 86,7 procent och en specificitet på 72,7 procent vid tröskeln 2. NPV var 97 procent och odds ratio för avancerad fibros vid poäng 2 till 4 var 17,3 (95 procent KI 3,64 till 82,56), vilket väl överensstämmer med härledningskohorten [3].

En metaanalys av Sun m.fl. sammanställde fyra studier med totalt 1038 vuxna patienter, varav 13 procent hade avancerad fibros [4]. Poolad sensitivitet för BARD var 0,74 (95 procent KI 0,66 till 0,81) och specificitet 0,66 (95 procent KI 0,63 till 0,69), med en sammanfattad AUROC på 0,76. FIB-4 vid tröskeln 1,30 var överlägset med en AUROC på 0,85. Metaanalysen bekräftar att BARD har måttlig diskriminerande förmåga som är sämre än både FIB-4 och NAFLD fibrosis score [4].

Sammanfattningsvis presterar BARD bäst i kohorter med låg diabetesprevalens och kaukasisk dominans, och sämst i etniskt heterogena amerikanska kohorter. Ingen studie har visat att BARD överträffar FIB-4 i diskrimination.

Begränsningar

BARD gäller endast vuxna patienter med NAFLD där annan leversjukdom har uteslutits. Poängen är inte validerad för barn, för patienter med annan samtidig leversjukdom (viral hepatit, hemokromatos, autoimmun hepatit, Wilsons sjukdom) eller för patienter med alkoholrelaterad leversjukdom.

De viktigaste fallgroparna är:

Lågt positivt prediktivt värde. Även vid maximal poäng (4) kan avancerad fibros inte säkerställas. BARD $\geq 2$ ska alltid följas av bekräftande utredning, inte tolkas som diagnostisk.

Bristande kalibrering över populationer. BMI-tröskeln 28 kg/m² är vald utifrån en amerikansk kohort med hög fetmaprevalens. I asiatiska populationer, där NAFLD förekommer vid lägre BMI, kan tröskeln missa patienter med avancerad fibros. Omvänt kan BMI-komponenten bli mindre diskriminerande i populationer där nästan alla NAFLD-patienter har BMI $\geq 28$.

Statisk bedömning. Poängen fångar inte fibrosprogression över tid. En patient med BARD 1 idag kan utveckla avancerad fibros utan att poängen förändras nämnvärt, särskilt om ASAT/ALAT-kvoten förblir under 0,8.

Ersatt av FIB-4 i aktuella riktlinjer. Både AGA och AASLD rekommenderar numera FIB-4 som förstahandsverktyg för icke-invasiv fibrosbedömning vid NAFLD, med elastografi eller ELF som andra steg vid intermediära FIB-4-värden [5]. BARD nämns inte i dessa vårdvägar. I en prospektiv validering av AGA- och AASLD-riktlinjerna hos 417 patienter med typ 2-diabetes hade FIB-4 vid tröskeln 1,3 en sensitivitet på 82 procent och ett falskt negativt värde på 4,3 procent för avancerad fibros definierad med magnetisk resonanselastografi [5]. Motsvarande data för BARD finns inte i moderna riktlinjekontexter.

Källor

1. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, m.fl. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut. 2008;57(10):1441-7. PMID: 18390575
2. Shah AG, Lydecker A, Murray K, m.fl. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1104-12. PMID: 19523535
3. Raszeja-Wyszomirska J, Szymanik B, Ławniczak M, m.fl. Validation of the BARD scoring system in Polish patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). BMC Gastroenterol. 2010;10:67. PMID: 20584330
4. Sun W, Cui H, Li N, m.fl. Comparison of FIB-4 index, NAFLD fibrosis score and BARD score for prediction of advanced fibrosis in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease: A meta-analysis study. Hepatol Res. 2016;46(9):862-70. PMID: 26763834
5. Ajmera V, Tesfai K, Sandoval E, m.fl. Validation of AGA clinical care pathway and AASLD practice guidance for nonalcoholic fatty liver disease in a prospective cohort of patients with type 2 diabetes. Hepatology. 2024;79(5):1098-1106. PMID: 37862551