Hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT), även kallad Rendu-Osler-Webers sjukdom, är en autosomalt dominant kärlmissbildningssjukdom med en prevalens omkring 1 per 5 000 personer. Typiska manifestationer är återkommande spontan epistaxis, mukokutana telangiektasier och arteriovenösa missbildningar i framför allt lungor, lever och hjärna. Sjukdomen diagnostiseras kliniskt med Curaçao-kriterierna eller genom påvisad patogen variant, vanligen i ENG, ACVRL1 eller SMAD4 [1,2].

Handläggningen ska inte begränsas till synlig blödning. Alla med möjlig eller säker HHT behöver bedömas för pulmonella arteriovenösa missbildningar, eftersom sådana kan orsaka ischemisk stroke och hjärnabscess trots normal syremättnad och avsaknad av lungsymtom. Transtorakal kontrastekokardiografi är förstahandsmetod för screening hos vuxna, följd av DT thorax vid relevant höger-vänster-shunt. Behandlingsbara pulmonella missbildningar emboliseras. MR hjärna används för screening enligt internationella riktlinjer, särskilt hos barn. Vuxna bör erbjudas screening för hepatiska kärlmissbildningar, vanligen med dopplerultraljud [1].

Epistaxis behandlas stegvis med befuktning och mjukgörande lokalbehandling, peroral tranexamsyra, ÖNH-ledd ablation och, vid svår blödning, systemisk antiangiogen behandling. Järnbrist ska aktivt eftersökas och behandlas även utan anemi. Vid måttlig eller svår gastrointestinal blödning och vid transfusions- eller järninfusionskrävande epistaxis är intravenöst bevacizumab ett etablerat, men vanligen icke godkänt, specialistalternativ. Pomalidomid har visat kliniskt relevant effekt mot epistaxis i en randomiserad studie, men tillgänglighet, godkänd indikation och säkerhetskrav måste beaktas [3,4].

Bakgrund och epidemiologi

HHT är en systemisk vaskulär dysplasi där telangiektasier uppträder i hud och slemhinnor, medan större arteriovenösa missbildningar kan förekomma i inre organ. Telangiektasier och arteriovenösa missbildningar saknar normalt mellanliggande kapillärnät. Konsekvenserna blir blödning, höger-vänster-shunt, högminutvolymcirkulation eller lokal ischemi beroende på lesionens lokalisation [3].

Prevalensen uppskattas vanligen till omkring 1 per 5 000 personer, men är högre i vissa populationer med grundareffekt. Sjukdomen är sannolikt underdiagnostiserad eftersom lindrig epistaxis ofta normaliseras inom familjen och eftersom penetransen är åldersberoende [1,3]. Fenotypen varierar kraftigt, även mellan nära släktingar med samma genetiska variant.

HHT nedärvs autosomalt dominant. Ett barn till en person med HHT har 50 procents sannolikhet att ärva den sjukdomsorsakande varianten. De vanligaste genetiska orsakerna är:

Patogena varianter i ENG eller ACVRL1 förklarar merparten av molekylärt verifierad HHT. SMAD4 svarar för en mindre andel men är särskilt viktig att identifiera eftersom fyndet förändrar uppföljningen [2,3]. Genotypen kan påverka sannolikheten för olika organmanifestationer men utesluter inte någon av dem. Screening ska därför inte begränsas utifrån genotyp, med undantag för den särskilda gastrointestinala övervakningen vid SMAD4.

Patofysiologi

ENG, ACVRL1 och SMAD4 kodar för proteiner i signalering via transforming growth factor beta och BMP9/BMP10. Signalvägen reglerar endotelcellers proliferation, migration, kärlmognad och rekrytering av muralceller. Haploinsufficiens ger nedsatt vaskulär stabilitet och en obalans mellan proangiogena och kärlstabiliserande signaler. VEGF-aktiviteten är ofta ökad [3,4].

En nedärvd patogen variant är sannolikt inte ensam tillräcklig för att skapa varje fokal lesion. Vävnadsskada, inflammation, hypoxi eller en förvärvad somatisk förändring kan fungera som en andra träff. Detta bidrar till att förklara varför telangiektasier ökar med åldern och varför fenotypen varierar trots samma nedärvda variant.

Patofysiologin styr behandlingen på tre sätt:

1. Mukosala telangiektasier är mekaniskt sköra och orsakar kronisk blodförlust.
2. Pulmonella arteriovenösa missbildningar leder blod förbi lungans kapillärfilter, vilket möjliggör passage av tromber, bakterier och luft till systemcirkulationen.
3. Stora hepatiska shuntar kan ge hög hjärtminutvolym, portal hypertension eller ischemi i gallvägarna.

HHT är inte en koagulationsfaktorbrist. Patienten kan därför samtidigt ha betydande blödningsbenägenhet och normal eller ökad trombosrisk.

Klinisk bild

Epistaxis och telangiektasier

Återkommande spontan epistaxis är den vanligaste manifestationen. Debuten sker i genomsnitt omkring 12 års ålder, men tidpunkten varierar. Mer än 90 procent får epistaxis under livet [2]. Blödningarna kan vara korta och frekventa eller mer sällsynta men kraftiga. Svårighetsgraden ökar ofta med åldern.

Telangiektasier utvecklas vanligen senare än epistaxis. Typiska lokaler är:

• läppar
• tunga och munslemhinna
• nässlemhinna
• ansikte
• fingertoppar
• gastrointestinal slemhinna

Kutana och orala telangiektasier är små, röda till violetta förändringar som bleknar vid tryck och snabbt återfylls. Petechier bleknar däremot inte. Hudsymtomen är ofta kosmetiska, medan nasala och gastrointestinala lesioner kan ge betydande blodförlust.

Järnbrist och anemi

Kronisk epistaxis och gastrointestinal blödning orsakar järnbrist, med eller utan anemi. Symtomen kan omfatta trötthet, nedsatt fysisk kapacitet, huvudvärk, hjärtklappning, dyspné, restless legs och kognitiva besvär. Anemin kan vara normocytär tidigt i förloppet. Ett normalt MCV utesluter därför inte järnbrist.

Pulmonella arteriovenösa missbildningar

Pulmonella arteriovenösa missbildningar förekommer hos upp till omkring hälften av personer med HHT. Många är asymtomatiska. Möjliga manifestationer är:

• ansträngningsdyspné
• hypoxemi eller ortodeoxi
• cyanos och trumpinnefingrar
• migrän
• ischemisk stroke eller transitorisk ischemisk attack
• hjärnabscess
• hemoptys eller hemothorax

Neurologiska komplikationer orsakas oftare av paradoxal embolisering genom en pulmonell missbildning än av en cerebral missbildning. Järnbrist kan försämra kompensationen för hypoxemi och har associerats med ökad risk för ischemisk stroke [8].

Gastrointestinal blödning

Kliniskt betydande gastrointestinal blödning förekommer hos omkring 13 till 30 procent och debuterar vanligen efter 50 års ålder. Telangiektasier är vanligast i ventrikel, duodenum och tunntarm. Blödningen är oftast kronisk och ockult, men melena kan förekomma. Svår anemi som inte motsvaras av rapporterad epistaxis ska väcka misstanke [7].

Hepatiska kärlmissbildningar

Radiologiskt påvisbara leverförändringar är vanliga, men endast en minoritet blir symtomatisk. Tre huvudsakliga shunttyper förekommer:

• leverartär till leverven, vilket kan ge högminutvolymhjärtsvikt
• leverartär till portaven, vilket kan ge portal hypertension
• portaven till leverven, vilket mer sällan ger encefalopati

Kliniska tecken är dyspné, perifera ödem, ascites, förmaksflimmer, blåsljud över levern, kolestas eller buksmärta. Ischemisk kolangiopati kan ge gallgångsstrikturer, bilom, kolangit och i svåra fall levernekros [7].

Cerebrala kärlmissbildningar

Cerebrala kärlmissbildningar förekommer hos omkring 10 till 20 procent beroende på undersökningsmetod och population. De flesta är små och asymtomatiska. Möjliga manifestationer är intrakraniell blödning, epileptiska anfall, huvudvärk eller fokalneurologiska symtom. I en äldre kohort uppskattades blödningsrisken för HHT-associerade cerebrala arteriovenösa missbildningar till ungefär 0,4 till 0,7 procent per år, vilket var lägre än för många sporadiska missbildningar [10].

Barn

Kliniska kriterier har lägre känslighet hos barn eftersom epistaxis och telangiektasier utvecklas med tiden. I en multicenterstudie var Curaçao-kriteriernas samlade sensitivitet 68 procent och specificiteten 98 procent hos barn och unga, med lägst sensitivitet hos de yngsta [5]. I en longitudinell kohort med genetiskt verifierad HHT uppfyllde endast 41 procent kriterier för säker klinisk diagnos vid första bedömningen [6]. Ett barn med en drabbad förälder ska därför betraktas som möjligt sjukt tills familjens patogena variant har uteslutits.

Utredning och diagnostik

Curaçao-kriterierna

Tre eller fyra kriterier innebär säker klinisk HHT. Två kriterier innebär möjlig HHT. Noll eller ett kriterium gör HHT osannolik, men utesluter inte sjukdomen hos barn eller unga [1,2].

Genetisk diagnostik

Genetisk analys är särskilt värdefull:

• hos barn och unga med HHT i familjen
• vid möjlig men inte säker klinisk diagnos
• för att möjliggöra riktad testning av släktingar
• vid misstanke om SMAD4-associerad juvenil polypos
• vid en HHT-liknande fenotyp där differentialdiagnoser behöver övervägas

Analysen bör omfatta sekvensering och kopietalsanalys av åtminstone ENG, ACVRL1 och SMAD4. Ett negativt resultat utesluter inte kliniskt säker HHT. En variant av oklar betydelse ska inte användas som grund för prediktiv testning eller för att friskförklara släktingar.

Basal klinisk bedömning

Anamnesen ska omfatta epistaxisfrekvens, blödningsduration, transfusioner, järnbehandling, gastrointestinal blödning, dyspné, hemoptys, neurologiska händelser, infektioner, graviditetsplanering och familjehistoria. Epistaxis kan följas med Epistaxis Severity Score, ESS, som graderas från 0 till 10.

Status bör inkludera inspektion av munhåla, läppar, ansikte och fingrar, blodtryck, hjärt- och lungstatus, syremättnad, tecken på hjärtsvikt samt bukstatus.

Basala laboratorieprover:

• blodstatus
• ferritin
• transferrinmättnad
• CRP vid svårtolkat ferritin
• retikulocyter vid anemi
• leverstatus
• kreatinin
• NT-proBNP vid misstänkt högminutvolymbelastning eller hjärtsvikt

Alla vuxna med HHT bör kontrolleras avseende järnbrist och anemi, oberoende av symtom [1].

flowchart TD
A["Misstänkt HHT<br>anamnes och status"] --> B["Bedöm Curaçao-kriterier<br>och familjehistoria"]
B -->|"Tre eller fyra kriterier"| C["Säker klinisk HHT"]
B -->|"Två kriterier"| D["Möjlig HHT<br>erbjud genetisk analys"]
B -->|"Noll eller ett kriterium"| E["Bedöm ålder och hereditet"]
E -->|"Barn eller tydlig hereditet"| D
E -->|"Vuxen utan hereditet"| F["Överväg differentialdiagnos"]
C --> G["Organscreening<br>lungor, hjärna och lever"]
D -->|"Patogen variant"| G
D -->|"Negativ eller oklar analys"| H["Utgå från klinisk risk<br>och följ över tid"]
G --> I["Blodstatus och järnstatus<br>blödningsbedömning"]
I --> J["Multidisciplinär behandling<br>och livslång uppföljning"]

Screening för pulmonella missbildningar

Alla med möjlig eller säker HHT ska screenas, även vid normal syremättnad. Hos vuxna är förstahandsmetoden transtorakal kontrastekokardiografi med agiterad koksaltlösning. Metoden har mycket hög sensitivitet men begränsad specificitet [3,9].

En obetydlig shunt med få mikrobubblor behöver inte alltid följas av DT, medan en tydlig shunt ska utredas med tunnskikts-DT thorax för anatomisk kartläggning och bedömning inför embolisering. Intravenös kontrast är inte alltid nödvändig för att identifiera missbildningen, men kan behövas för interventionsplanering.

Om den initiala screeningen är negativ upprepas den vanligen vart femte år, särskilt hos barn och yngre vuxna. Efter embolisering görs bildkontroll vanligen efter 6 till 12 månader och därefter ungefär vart tredje till femte år, anpassat till anatomi och kvarvarande lesioner [9]. Kontrastekokardiografi förblir ofta positiv efter framgångsrik embolisering och är därför mindre lämpad för att bedöma behandlingsresultatet.

Screening för cerebrala missbildningar

MR hjärna ska utföras med och utan kontrast samt med sekvenser känsliga för blodprodukter, om kontrast inte är kontraindicerad. Barn med säker HHT eller kvarstående risk ska screenas tidigt. En undersökning som gjorts i barndomen kan behöva upprepas i vuxen ålder [1,2].

Nyttan av generell screening hos asymtomatiska vuxna är mer omdiskuterad än screening för pulmonella missbildningar. Internationella rekommendationer förespråkar att MR erbjuds, men beslut om invasiv utredning eller profylaktisk behandling ska individualiseras på neurovaskulärt centrum.

Screening för hepatiska missbildningar

Vuxna med möjlig eller säker HHT bör erbjudas screening för leverengagemang. Dopplerultraljud är en lämplig förstahandsmetod. Vid symtom, avvikande leverprover, hjärtsvikt, pulmonell hypertension eller misstänkt komplicerad kärlmissbildning används dopplerultraljud, flerfas-DT eller kontrastförstärkt MR. Ekokardiografi används för att bedöma hjärtminutvolym och pulmonella tryck [1,7].

Leverbiopsi ska undvikas vid säker eller misstänkt HHT med kärlrikt leverengagemang på grund av blödningsrisken.

Utredning av gastrointestinal blödning

Gastroskopi är förstahandsundersökning vid misstänkt HHT-relaterad gastrointestinal blödning. Koloskopi utförs enligt sedvanliga indikationer för kolorektal cancer eller vid misstänkt SMAD4-associerad sjukdom. Om gastroskopi inte förklarar blödningen rekommenderas kapselendoskopi, vid behov följd av riktad enteroskopi [1,7].

Fekalt blodprov är svårtolkat eftersom nedsvalt blod från epistaxis kan ge positivt resultat.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen bör samordnas multidisciplinärt mellan internmedicin, klinisk genetik, hematologi, ÖNH, gastroenterologi, kardiologi, lungmedicin, interventionell radiologi och neurovaskulär expertis.

Epistaxis

Akut blödning

Patienten ska sitta framåtlutad och komprimera den mjuka delen av näsan kontinuerligt. Vid sjukvårdskrävande blödning används lokala vasokonstriktorer och tamponad. Tamponadmaterial ska vara smort eller ha låg vidhäftning för att minska reblödning vid avlägsnande. Upprepade traumatiska försök till kemisk eller elektrisk kauterisering bör undvikas.

Hemodynamisk påverkan, pågående stor blödning eller symtomgivande akut anemi handläggs med sedvanlig akut blödningsresuscitering och tidig ÖNH-kontakt.

Förebyggande behandling

Förstahandsbehandling är daglig befuktning och mjukgörande lokalbehandling, exempelvis koksaltspray eller gel. Patienten bör undvika att peta i näsan, kraftig snytning och uttorkande miljö.

Vid otillräcklig effekt kan peroral tranexamsyra prövas efter individuell bedömning av trombosrisk och njurfunktion. I två randomiserade överkorsningsstudier minskade tranexamsyra epistaxis, men gav ingen säker förbättring av hemoglobin. I den större studien minskade den sammanlagda blödningsdurationen med 17,3 procent [12,13].

Topikal intranasal tranexamsyra, estriol eller bevacizumab har inte visat bättre effekt än koksaltlösning i en randomiserad studie [14]. Intranasalt bevacizumab i upprepade doser saknade också effekt i en separat randomiserad studie och bör inte likställas med systemiskt bevacizumab [15].

Vid kvarstående kliniskt betydande epistaxis används ÖNH-ledd lokal behandling:

• laserablation
• radiofrekvensablation
• elektrokirurgi
• skleroterapi

En systematisk översikt av skleroterapi omfattade 196 patienter och fann förbättrad epistaxis i samtliga inkluderade studier, men heterogena effektmått förhindrade metaanalys [16]. Risken för septumperforation, ärrbildning och försämrad slemhinnefunktion ökar vid upprepade destruktiva ingrepp.

Septodermoplastik kan övervägas vid svår, terapiresistent epistaxis. Kirurgisk nässlutning enligt Young är den mest effektiva lokala åtgärden men innebär permanent eller långvarig munandning och påverkan på lukt och smak. Den reserveras för mycket svår blödning med transfusionsberoende eller starkt försämrad livskvalitet.

Läkemedelsbehandling vid svår blödning

I den retrospektiva multicenterstudien InHIBIT-Bleed behandlades 238 patienter med intravenöst bevacizumab. Medelhemoglobin ökade från 8,6 till 11,8 g/dL, ESS minskade med 3,4 poäng och behovet av erytrocyttransfusioner minskade med 82 procent under de första sex månaderna. Hypertoni förekom hos 18 procent, proteinuri hos 9 procent och venös tromboembolism hos 2 procent [17]. Resultaten är kliniskt betydelsefulla men studien var inte randomiserad.

PATH-HHT randomiserade 144 patienter till pomalidomid 4 mg dagligen eller placebo. Efter 24 veckor var skillnaden i ESS 0,94 poäng till pomalidomids fördel, vilket översteg den fördefinierade kliniskt viktiga skillnaden på 0,71 poäng. Neutropeni, förstoppning och hudutslag var vanligare, och 4 procent fick venös tromboembolism [18].

Talidomid gav respons hos samtliga 31 patienter i en öppen fas 2-studie, oftast vid 50 mg dagligen, men studiens urval och korta behandlingstid underskattar sannolikt långtidsriskerna för neuropati och trombos [19]. Pomalidomid kan ha en gynnsammare säkerhetsprofil men direkt jämförelse saknas.

I Sverige måste användning av bevacizumab, pomalidomid och talidomid vid HHT betraktas som specialistbehandling utanför godkänd indikation om inte aktuellt produktgodkännande anger annat. Lokal tillgänglighet, finansiering och krav på graviditetsprevention kan avvika från internationell praxis.

Järnbrist och anemi

Järnbrist ska behandlas även om hemoglobinet ännu är normalt. Peroralt järn är förstahandsval vid lindrig järnbrist och hanterbar blödning. Dosering och preparat väljs efter mängden elementärt järn och tolerabilitet. Lägre dos eller dosering varannan dag kan förbättra gastrointestinal tolerans.

Intravenöst järn används när:

• peroralt järn inte tolereras
• absorptionen är otillräcklig
• blodförlusten överstiger möjlig peroral ersättning
• anemin är svår
• snabb korrigering behövs

Kontrollera blodstatus, ferritin och transferrinmättnad efter insatt behandling. Vid fortgående blödning kan schemalagda järninfusioner krävas. Val av preparat och dos ska följa produktresumé och beräknat järnunderskott.

Erytrocyttransfusion övervägs vid hemodynamisk instabilitet, symtomgivande svår anemi, behov av snabb preoperativ korrigering, graviditet med otillräcklig syretransport, betydande hjärt- eller lungsjukdom eller otillräckligt hemoglobin trots upprepade järninfusioner [1]. En universell HHT-specifik transfusionsgräns saknas. Målet ska individualiseras, särskilt vid hypoxemi, hjärtsvikt eller pulmonell hypertension.

Pulmonella arteriovenösa missbildningar

Kateterburen embolisering med pluggar eller coils är standardbehandling. Traditionellt har missbildningar med tillförande artär på minst 2 till 3 mm behandlats, men mindre lesioner kan också emboliseras om det är tekniskt säkert, eftersom embolisk risk inte enbart avgörs av kärldiametern [2,8].

Behandlingen minskar höger-vänster-shunt och risken för paradoxal embolisering. Kvarstående eller återkommande flöde förekommer hos upp till omkring 25 procent och kan bero på rekanalisering eller ny blodförsörjning [9]. Re-embolisering övervägs vid reperfusion.

Patienter med dokumenterad pulmonell shunt ska:

• få antibiotikaprofylax inför tandingrepp och andra procedurer med förväntad bakteriemi
• ha god tandhälsa och regelbunden tandvård
• skyddas mot intravenös luft, vid behov med kompatibelt luftfilter
• undvika dykning med komprimerad gas

Exakt antibiotikaval ska följa lokal rutin och allergiprofil. Rekommendationen gäller även efter embolisering om relevant pulmonell shunt kvarstår.

Gastrointestinal blödning

Blödningens svårighetsgrad kan klassificeras funktionellt:

Argonplasmakoagulation kan användas sparsamt mot större eller aktivt blödande lesioner. Upprepad behandling av samtliga telangiektasier är sällan hållbar eftersom lesionerna ofta är talrika och återkommer. Vid lindrig blödning kan tranexamsyra övervägas. Vid måttlig eller svår blödning rekommenderas bedömning för systemisk antiangiogen behandling, främst intravenöst bevacizumab [1,7,17].

Hepatiska kärlmissbildningar

Asymtomatiska radiologiska förändringar behandlas inte. Vid högminutvolymhjärtsvikt korrigeras anemi och patienten behandlas med diuretika och övrig individanpassad hjärtsviktsbehandling. Förmaksflimmer, portal hypertension, encefalopati och kolangit behandlas enligt respektive komplikation.

Vid symtomgivande högminutvolymhjärtsvikt som inte svarar tillräckligt på standardbehandling kan intravenöst bevacizumab övervägas. I en fas 2-studie med 25 patienter minskade medianvärdet för hjärtindex från 5,05 till 4,2 L/min/m² efter tre månader, samtidigt som epistaxis och livskvalitet förbättrades [20].

Levertransplantation är den definitiva behandlingen vid:

• terapiresistent högminutvolymhjärtsvikt
• ischemisk kolangiopati eller gallvägsnekros
• komplicerad portal hypertension

Embolisering av leverartären ska i regel undvikas eftersom den kan orsaka leverinfarkt och gallvägsnekros [1,7].

Cerebrala kärlmissbildningar

Akut intrakraniell blödning handläggs på neurovaskulärt centrum. För övriga lesioner ska behandling individualiseras utifrån tidigare blödning, storlek, anatomi, venöst avflöde, lokalisation och behandlingsrisk. Alternativen är mikrokirurgi, embolisering, stereotaktisk strålbehandling eller observation. Evidensen för profylaktisk behandling av asymtomatiska HHT-associerade lesioner är begränsad.

Antikoagulantia och trombocythämmare

HHT-relaterad blödning är inte en absolut kontraindikation mot indicerad antikoagulation eller trombocythämning. Undvik underbehandling av venös tromboembolism, förmaksflimmer eller akut koronart syndrom enbart på grund av HHT. Optimera samtidigt epistaxisbehandling och järnstatus.

Behandlingen är ändå ofta problematisk. I en översikt av 587 antitrombotiska behandlingsepisoder försämrades HHT-blödning i 38,9 procent och behandlingen avbröts i förtid i 28,9 procent [21]. I en senare kohort avbröt eller dosreducerade 50 procent behandlingen på grund av blödning. Tidigare gastrointestinal blödning tredubblade ungefär risken för avbrott, och reducerad startdos gav inte bättre tolerabilitet [22].

Använd standarddos när indikationen kräver det, med tät uppföljning av blodstatus och järnstatus. Undvik kombinationer av flera antitrombotiska läkemedel när ett fullgott alternativ med ett preparat finns. Evidensen är otillräcklig för att kategoriskt föredra warfarin eller heparin framför direktverkande orala antikoagulantia.

Graviditet och förlossning

Prekonceptionell bedömning bör omfatta genetisk rådgivning, järnstatus samt aktuell screening och behandling av pulmonella arteriovenösa missbildningar. De flesta graviditeter förlöper utan allvarlig komplikation, men i en litteraturöversikt inträffade svåra maternella komplikationer i 2,7 till 6,8 procent och maternell död i omkring 1 procent. Händelserna inträffade främst under andra och tredje trimestern och var ofta relaterade till odiagnostiserade pulmonella missbildningar [11].

En gravid kvinna utan aktuell lungscreening undersöks med kontrastekokardiografi eller lågdos-DT utan kontrast. Symtom som hemoptys, plötslig dyspné, bröstsmärta eller hypoxemi kräver akut utredning oavsett graviditetslängd. Behandlingskrävande pulmonella missbildningar emboliseras vanligen under andra trimestern.

HHT i sig är inte indikation för kejsarsnitt och utgör inte kontraindikation mot epiduralbedövning. Rutinmässig screening för spinala kärlmissbildningar inför epiduralbedövning rekommenderas inte. Förlossningssättet bestäms obstetriskt, med neurovaskulär planering om en högriskmissbildning i hjärnan är känd [1].

Uppföljning och prognos

Patienten bör följas minst årligen av läkare med kunskap om HHT. Uppföljningen individualiseras men bör omfatta:

Vid SMAD4-associerad HHT krävs särskilt program för juvenil polypos. Koloskopi inleds vanligen i tonåren och upprepas enligt polypfynd och familjehistoria. Aktuella riktlinjer för juvenil polypos ska följas, eftersom intervallen kan skilja sig från äldre HHT-rekommendationer.

Prognosen är god för patienter som identifieras tidigt, screenas och får förebyggande behandling. Obehandlade pulmonella missbildningar kan däremot ge plötslig stroke, hjärnabscess eller livshotande lungblödning. Symtomatiska hepatiska missbildningar och svår gastrointestinal blödning är markörer för mer komplicerad sjukdom. Livskvaliteten påverkas ofta mer av återkommande blödning, järnbrist och social begränsning än av asymtomatiska organfynd.

Patienten ska instrueras att söka akut vid hemoptys, plötslig bröstsmärta eller dyspné, nytillkommet fokalneurologiskt bortfall, epileptiskt anfall, tecken på hjärnabscess, stor gastrointestinal blödning eller epistaxis som inte kan kontrolleras med kompression.

Källor

1. Faughnan ME m.fl. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32894695
2. McDonald J m.fl. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. GeneReviews 1993, uppdaterad 2026. PMID: 20301525
3. Viteri-Noël A m.fl. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: Genetics, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36079173
4. Kritharis A m.fl. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: diagnosis and management from the hematologist's perspective. Haematologica 2018. PMID: 29794143
5. Pahl KS m.fl. Applicability of the Curaçao Criteria for the Diagnosis of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia in the Pediatric Population. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29655863
6. Pollak M m.fl. Longitudinal Assessment of Curaçao Criteria in Children with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Journal of Pediatrics 2023. PMID: 37572862
7. Tortora A m.fl. Rendu-Osler-Weber disease: a gastroenterologist's perspective. Orphanet Journal of Rare Diseases 2019. PMID: 31174568
8. Shovlin CL. Pulmonary Arteriovenous Malformations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2014. PMID: 25420112
9. Salibe-Filho W m.fl. Update on pulmonary arteriovenous malformations. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2023. PMID: 37132738
10. Willemse RB m.fl. Bleeding risk of cerebrovascular malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Journal of Neurosurgery 2000. PMID: 10794291
11. Dupuis O m.fl. Hereditary haemorrhagic telangiectasia and pregnancy: a review of the literature. Orphanet Journal of Rare Diseases 2020. PMID: 31910869
12. Gaillard S m.fl. Tranexamic acid for epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia patients: a European cross-over controlled trial in a rare disease. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 25040799
13. Geisthoff UW m.fl. Treatment of epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia with tranexamic acid: a double-blind placebo-controlled cross-over phase IIIB study. Thrombosis Research 2014. PMID: 25005464
14. Whitehead KJ m.fl. Effect of Topical Intranasal Therapy on Epistaxis Frequency in Patients With Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27599329
15. Dupuis-Girod S m.fl. Effect of Bevacizumab Nasal Spray on Epistaxis Duration in Hereditary Hemorrhagic Telangectasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27599328
16. Thiele B m.fl. Sclerotherapy for Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia-Related Epistaxis: A Systematic Review. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2023. PMID: 35152768
17. Al-Samkari H m.fl. An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 2021. PMID: 32675221
18. Al-Samkari H m.fl. Pomalidomide for Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39292928
19. Invernizzi R m.fl. Efficacy and safety of thalidomide for the treatment of severe recurrent epistaxis in hereditary haemorrhagic telangiectasia: results of a non-randomised, single-centre, phase 2 study. Lancet Haematology 2015. PMID: 26686256
20. Dupuis-Girod S m.fl. Bevacizumab in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and severe hepatic vascular malformations and high cardiac output. JAMA 2012. PMID: 22396517
21. Zhang E m.fl. Anticoagulation and antiplatelet therapy in hereditary hemorrhagic telangiectasia: A scoping review. Thrombosis Research 2023. PMID: 37163869
22. Virk ZM m.fl. Safety, tolerability, and effectiveness of anticoagulation and antiplatelet therapy in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36695393