Uppföljning och komplikationer efter obesitaskirurgi

Uppföljningsschema och ansvarsfördelning

Obesitaskirurgi ger bestående viktminskning och minskar på populationsnivå risken för förtida död, typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi och ischemisk hjärtsjukdom. I en metaanalys av populationsbaserade studier var kirurgi associerad med lägre total mortalitet, oddskvot 0,62, och lägre kardiovaskulär mortalitet, oddskvot 0,50, jämfört med icke opererade kontrollpersoner med obesitas [1]. Vinsterna förutsätter emellertid strukturerad livslång uppföljning.

Uppföljningen ska omfatta mer än vikt och laboratorieprover. Vid varje kontakt bör vården bedöma:

• viktutveckling och eventuell viktåtergång
• matvanor, proteinintag och vätskeintag
• följsamhet till vitamin- och mineralsubstitution
• gastrointestinala symtom
• läkemedelsbehandling och samsjuklighet
• fysisk aktivitet, muskelstyrka och benhälsa
• alkoholbruk, psykisk hälsa och ätbeteende
• graviditetsönskemål och preventivmedel när det är relevant

Nordiska rekommendationer beskriver obesitaskirurgisk eftervård som ett gemensamt ansvar för opererande enhet, sjukhusanknuten specialistvård och primärvård [2]. Den opererande enheten bör ansvara för den tidiga uppföljningen och för komplikationer som kräver kirurgisk, endoskopisk eller specialiserad nutritionsmedicinsk kompetens. Internationella riktlinjer rekommenderar vanligen specialistuppföljning under minst de första två åren och därefter minst årlig livslång uppföljning inom en tydligt definierad vårdkedja [3].

Ett praktiskt schema kan utformas enligt följande:

Tätare kontroller krävs vid graviditet, uttalad viktåtergång, ihållande kräkningar eller diarré, misstänkt malabsorption, anemi, neurologiska symtom, hypoalbuminemi, njursten, uttalad reflux eller efter mer malabsorptiva ingrepp. Patienter med biliopankreatisk diversion, duodenal switch eller lång biliopankreatisk slynga behöver ofta livslång specialistuppföljning.

Viktåtergång och otillräcklig viktnedgång

Viss viktökning efter den lägsta postoperativa vikten är vanlig och innebär inte automatiskt att operationen har misslyckats. Det saknas en enhetlig definition av kliniskt betydelsefull viktåtergång. Bedömningen bör därför utgå från viktkurva, återkomst av samsjuklighet, patientens funktion och orsaken till viktförändringen.

Utredningen bör omfatta matmönster, småätande, energirika drycker, alkohol, hetsätningsproblematik, fysisk aktivitet, sömn, viktökande läkemedel och psykisk ohälsa. Anatomiska orsaker, exempelvis vidgad gastrojejunostomi, gastrogastrisk fistel eller dilaterad sleeve, kan motivera gastroskopi eller kontrastundersökning. Behandlingen individualiseras och kan innefatta dietiststöd, beteendebehandling, obesitasläkemedel, endoskopisk behandling eller revisionskirurgi. Revisionskirurgi har högre komplikationsrisk än primärkirurgi och ska föregås av multidisciplinär bedömning [4].

Livslång vitamin- och mineralsubstitution

Alla obesitaskirurgiska ingrepp kan ge kliniskt betydelsefulla brister. Risken är störst efter ingrepp med intestinal förbikoppling, men även sleeve gastrektomi kan orsaka brist genom lägre födointag, minskad syraproduktion, kräkningar och intolerans mot vissa livsmedel. Substitution ska därför påbörjas enligt den opererande enhetens program och fortsätta livet ut [3,5].

Ett komplett preparat ska innehålla mer än vanliga lågdosmultivitaminer för allmänbefolkningen. Behovet påverkas av operationsmetod, menstruation, graviditet, kost, laboratorieresultat och följsamhet. Ett vanligt grundprogram efter sleeve gastrektomi eller Roux en Y gastric bypass omfattar:

• komplett multivitamin och mineralpreparat dagligen
• vitamin B12, peroralt i hög dos eller intramuskulärt enligt lokalt program
• järn, särskilt efter bypass och hos menstruerande personer
• kalcium och vitamin D
• extra folsyra inför och under graviditet
• individuell tilläggsbehandling vid konstaterad brist

Internationella riktlinjer anger ofta 1 200 till 1 500 mg kalcium per dygn från kost och tillskott efter sleeve gastrektomi eller gastric bypass samt initialt 2 000 till 4 000 IE vitamin D3 per dygn, med dosjustering efter 25 hydroxivitamin D, kalcium och parathormon [3]. Doserna ska inte okritiskt överföras mellan patienter eller preparat. Svensk praxis och tillgängliga kombinationspreparat kan avvika, och ordinationen bör följa den opererande klinikens regionala program.

Patienten behöver förstå att normala prover under pågående substitution inte visar att tillskotten är onödiga. De kan i stället visa att behandlingen fungerar. Vid illamående eller tablettintolerans bör beredningsform och dosering ses över, inte hela substitutionen avslutas.

Provtagning vid uppföljning

Provtagningen anpassas till ingrepp och klinisk situation. Efter sleeve gastrektomi och gastric bypass är följande ett rimligt årligt baspaket:

Zink och koppar bör övervägas årligen efter gastric bypass och vid anemi, leukopeni, neuropati, håravfall, smakförändring eller dålig sårläkning. Högdoszink kan orsaka kopparbrist. Selen analyseras vid kronisk diarré, oförklarad anemi, kardiomyopati eller efter uttalat malabsorptiva ingrepp. Vitamin A, E och K behöver framför allt följas efter biliopankreatisk diversion eller duodenal switch, eller vid nattblindhet, steatorré, blödningstendens eller proteinundernäring [3].

Tiaminprov ingår normalt inte i rutinuppföljningen. Vid kräkningar, snabbt försämrat födointag, alkoholöverkonsumtion, ödem, neuropati, ataxi eller konfusion ska behandling ges omedelbart utan att invänta provsvar.

Proteinundernäring

Proteinundernäring är ovanlig efter standardiserad sleeve gastrektomi men kan uppkomma efter bypass, särskilt vid lång förbikopplad tarm, ihållande kräkningar, diarré eller mycket lågt matintag. Tecken är muskelförlust, svaghet, ödem, håravfall, dålig sårläkning och lågt albumin. Ett allmänt riktmärke är minst 60 g protein per dygn, men behovet ska individualiseras efter kroppsstorlek, operationsmetod, fysisk aktivitet och njurfunktion [6].

Lågt albumin ska inte automatiskt tillskrivas dåligt proteinintag. Inflammation, infektion, lever- eller njursjukdom och proteinförlorande enteropati måste övervägas. Uttalad hypoalbuminemi efter obesitaskirurgi kräver specialistbedömning och kan i svåra fall motivera enteral eller parenteral nutrition samt kirurgisk revision.

Järn-, B12- och folatbrist

Järnbrist orsakas av minskat intag, lägre magsyraproduktion och, efter gastric bypass, förbikoppling av duodenum och proximala jejunum. Menstruation och gastrointestinal blödning ökar risken ytterligare. Järnbrist kan föreligga innan hemoglobin har sjunkit och kan ge trötthet, restless legs, håravfall och nedsatt fysisk kapacitet.

Efter Roux en Y gastric bypass har en metaanalys uppskattat förekomsten av anemi till cirka 26 procent totalt. Förekomsten ökade från 15 procent under det första året till 35 procent mer än fem år efter operationen [7]. Kontroll av enbart hemoglobin är därför otillräcklig.

Lågt ferritin talar starkt för järnbrist, men ett normalt ferritin utesluter inte brist vid samtidig inflammation. Transferrinmättnad och C reaktivt protein kan underlätta tolkningen. Orala järnpreparat bör tas åtskilda från kalcium, eftersom samtidig administrering försämrar absorptionen. Vitamin C kan förbättra upptaget. Intravenöst järn bör övervägas vid uttalad brist, anemi, dålig tolerans, otillräckligt svar eller pågående stora förluster.

Järnbrist hos män och efter menopaus ska inte utan vidare förklaras av operationen. Gastrointestinal blödning, marginalulcus, kolorektal sjukdom och annan bakomliggande patologi måste övervägas.

Vitamin B12 behöver magsyra och intrinsic factor för effektiv absorption. Brist kan därför utvecklas efter både sleeve gastrektomi och gastric bypass, ofta först flera år efter operationen när kroppens lager har tömts. Gastric bypass medför högre risk för B12 brist än sleeve gastrektomi, relativ risk 1,86 i en metaanalys av randomiserade studier [8].

B12 brist kan ge anemi, glossit, parestesier, gångsvårigheter, kognitiv påverkan och subakut degeneration av ryggmärgen. Neurologiska skador kan förekomma utan anemi eller makrocytos. Serum B12 har begränsad diagnostisk precision. Vid gränsvärde och klinisk misstanke kan metylmalonat eller homocystein ge ytterligare information, men vid stark misstanke ska behandling inte fördröjas.

Folatbrist beror oftare på lågt intag eller bristande följsamhet än på isolerad malabsorption. Innan högdosfolsyra ges bör B12 status bedömas, eftersom folsyra kan korrigera anemin men samtidigt maskera och tillåta fortsatt neurologisk skada vid B12 brist.

Kalcium, D-vitamin och benhälsa

Viktminskning, minskad mekanisk belastning, hormonella förändringar och försämrat upptag av kalcium och vitamin D bidrar till ökad benomsättning efter obesitaskirurgi. Serumkalcium är ett dåligt ensamt mått på kalciumbalansen. Kroppen kan hålla kalcium normalt genom ökad parathormonsekretion och mobilisering av kalcium från skelettet.

Uppföljningen ska därför omfatta kalcium, 25 hydroxivitamin D och parathormon. Persisterande förhöjt parathormon med normalt eller lågt kalcium talar ofta för otillräckligt kalciumintag, vitamin D brist eller malabsorption. Högt kalcium tillsammans med högt parathormon väcker i stället misstanke om primär hyperparatyreoidism.

Vitamin D doseras efter provsvar. En Cochraneöversikt fann att måttlig dos vitamin D förbättrar vitamin D status, men underlaget för effekter på frakturer, bentäthet och kliniska utfall är otillräckligt. Evidensen för mycket höga doser är osäker [9]. Målet är därför att korrigera brist och sekundär hyperparatyreoidism utan att orsaka hyperkalcemi eller hyperkalciuri.

Kalciumcitrat absorberas mindre beroende av magsyra och föredras ofta efter gastric bypass samt hos personer med njurstensrisk. Kalciumkarbonat kan användas men bör tas med måltid. Dosen delas upp eftersom upptaget per dos är begränsat. Järn och kalcium tas vid olika tidpunkter.

Benmineraltätheten minskar framför allt efter ingrepp med både restriktiv och malabsorptiv effekt. En systematisk översikt visade minskning i höft, ryggrad och underarm, men studierna var heterogena och evidensen av låg kvalitet [10]. Observationsstudier talar även för ökad frakturrisk efter obesitaskirurgi [11].

Bentäthetsmätning med DXA bör övervägas vid:

• tidigare lågenergifraktur
• postmenopausal status eller hög ålder
• långvarigt förhöjt parathormon
• uttalad eller långvarig vitamin D brist
• behandling med glukokortikoider eller andra benpåverkande läkemedel
• malabsorptivt ingrepp
• klinisk misstanke om osteoporos

Regelbunden styrke- och viktbärande träning, tillräckligt proteinintag, rökstopp och begränsat alkoholintag är centrala delar av behandlingen. Perorala bisfosfonater kan ge osäker absorption och lokal slemhinneskada. Vid osteoporos bör behandlingen därför planeras tillsammans med specialist och först efter att kalcium- och vitamin D brist korrigerats.

Tiaminbrist och Wernickes encefalopati

Tiaminlagren är små och kan tömmas inom några veckor vid obefintligt intag. Den viktigaste riskfaktorn efter obesitaskirurgi är ihållande kräkningar. Andra riskfaktorer är snabbt viktras, mycket lågt matintag, alkoholöverkonsumtion, infektion, diarré och bristande substitution.

I en genomgång av 118 rapporterade fall av Wernickes encefalopati efter obesitaskirurgi hade 87 procent kräkningar, 85 procent ataxi, 76 procent förändrat mentalt status och 74 procent ögonmotoriska symtom. De flesta fallen inträffade under det första halvåret, men sena fall förekom [12].

Den klassiska triaden består av:

• konfusion eller minnespåverkan
• ataxi eller gångsvårigheter
• nystagmus, blickpares eller annan ögonmotorisk störning

Alla tre fynd behöver inte finnas. Även perifer neuropati, hjärtsvikt, hypotermi, muskelsvaghet och laktacidos kan förekomma. Magnetkameraundersökning kan stödja diagnosen men har otillräcklig känslighet. Normalt resultat utesluter inte tillståndet [13].

Misstänkt tiaminbrist är en behandlingsdiagnos. Blodprov kan tas före behandlingsstart om det inte orsakar fördröjning, men parenteralt tiamin ska ges omedelbart. Vid misstänkt Wernickes encefalopati rekommenderar neurologiska riktlinjer intravenöst tiamin i hög dos, exempelvis 200 mg tre gånger dagligen eller 500 mg tre gånger dagligen under de första dygnen, beroende på lokalt protokoll [13]. Glukosinfusion eller kolhydratrik nutrition bör inte ges till en tydligt undernärd patient utan samtidig tiaminbehandling.

En patient som kräks upprepade gånger efter obesitaskirurgi ska således både utredas för orsaken till kräkningarna och behandlas profylaktiskt mot tiaminbrist.

Dumpingsyndrom

Dumpingsyndrom uppkommer när maginnehåll snabbt passerar till tunntarmen. Det är vanligast efter gastric bypass men kan förekomma efter sleeve gastrektomi.

Tidig dumping

Tidig dumping börjar vanligen inom 10 till 60 minuter efter måltid. Hyperosmolärt tarminnehåll drar vätska till tarmlumen och aktiverar autonoma och gastrointestinala signaler. Symtomen omfattar:

• buksmärta, uppblåsthet och diarré
• illamående och tarmkurr
• hjärtklappning, svettning och rodnad
• yrsel, blodtrycksfall och uttalad trötthet

Diagnosen är i första hand klinisk. Symtomens koppling till måltid är viktigare än enstaka glukosvärden.

Förstahandsbehandling är mindre och tätare måltider, långsamt ätande, proteinrik mat och minskat intag av socker och andra snabbt absorberade kolhydrater. Vätska bör i regel tas mellan måltiderna och inte tillsammans med maten. Dietist med erfarenhet av obesitaskirurgi bör involveras. Viskositetsökande kosttillskott kan hjälpa vissa men tolereras ofta dåligt [14].

Vid svåra symtom som inte svarar på kostbehandling kan somatostatinanalog övervägas av specialist. Endoskopisk eller kirurgisk behandling är sällan indicerad och bör reserveras för terapiresistenta, funktionsnedsättande tillstånd.

Sen dumping

Begreppet sen dumping har traditionellt använts för hypoglykemi en till tre timmar efter måltid. Eftersom mekanismen och handläggningen skiljer sig från tidig dumping används numera ofta termen postbariatrisk hypoglykemi.

Postprandiell hypoglykemi

Postbariatrisk hypoglykemi orsakas vanligen av snabb glukosabsorption, kraftig inkretinfrisättning och oproportionerligt hög insulinsekretion. Tillståndet debuterar ofta ett till tre år efter operationen och vanligen två till fyra timmar efter måltid [6].

Symtomen kan vara adrenerga, exempelvis tremor, hunger, svettning, ångest och hjärtklappning, eller neuroglycopeniska, exempelvis koncentrationssvårigheter, beteendeförändring, synstörning, förvirring, medvetandepåverkan och krampanfall.

Diagnosen ska bygga på Whipples triad:

1. symtom förenliga med hypoglykemi
2. verifierat lågt plasmaglukos
3. symtomlindring när glukos normaliseras

Aktuell riktlinje använder plasmaglukos under 3,0 mmol/l som pragmatisk gräns, helst verifierat i venöst prov [6]. Upprepade kapillära värden kan användas om provtagning under attack annars är omöjlig. Kontinuerlig glukosmätning kan vara pedagogiskt värdefull men är inte tillräckligt exakt i det låga området för att ensam fastställa diagnosen.

Oralt glukostoleranstest rekommenderas inte rutinmässigt. Testet är en onaturlig provokation och kan framkalla låga glukosvärden även hos symtomfria opererade personer och friska kontrollpersoner [6,15]. Vid fastehypoglykemi, nattlig hypoglykemi eller symtom som inte är tydligt måltidsrelaterade ska andra orsaker utredas, exempelvis insulinom, binjurebarksvikt, lever- eller njursvikt, läkemedel och undernäring.

Behandlingen inleds med:

• små regelbundna måltider
• begränsad mängd kolhydrat per måltid
• kolhydrater med lågt glykemiskt index
• protein och fett tillsammans med kolhydrater
• undvikande av sockerhaltiga drycker och alkohol
• vätska mellan, inte till, måltider

Vid en akut episod kan 10 till 15 g snabbverkande glukos tas, följt av ny kontroll efter 15 minuter. Stora mängder socker kan ge en ny insulinstegring och återkommande hypoglykemi. När glukos har normaliserats kan ett litet mellanmål med långsammare kolhydrat och protein vara lämpligt.

Akarbos är förstahandsläkemedel när kostbehandling inte räcker. Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Svåra fall ska handläggas av endokrinolog och obesitaskirurgiskt team. Övriga läkemedel, sondmatning till den urkopplade magsäcken eller kirurgisk revision används endast i selekterade terapiresistenta fall.

Inre bråck och tarmvred: akut handläggning

Inre bråck efter Roux en Y gastric bypass kan ge intermittenta symtom men också sluten slynga, tarmischemi, perforation och död. Tillståndet kan uppkomma månader eller många år efter operationen. Snabb viktnedgång minskar mängden mesenterialt fett och kan vidga mesenteriella öppningar.

Typiska symtom är plötslig eller återkommande krampartad buksmärta, ofta epigastriskt eller i vänster övre kvadrant. Illamående är vanligt. Kräkning kan saknas eftersom den lilla proximala magsäcksfickan inte fungerar som en stor reservoar. Bukstatus och laboratorieprover kan vara förvånansvärt diskreta trots hotad tarm [16].

Alarmsymtom

• ihållande eller tilltagande buksmärta
• upprepade kräkningar
• takykardi, särskilt puls 110 eller högre
• feber, hypotension eller oliguri
• gastrointestinal blödning
• peritonit eller påverkat allmäntillstånd
• graviditet i kombination med epigastrisk smärta efter gastric bypass

Normalt leukocytantal, C reaktivt protein eller laktat utesluter inte inre bråck eller tidig tarmischemi. I en genomgång av inre bråck under graviditet var leukocyter normala i 69 procent och laktat normalt i 90 procent av de rapporterade fallen [16].

Akut diagnostik

Kontakta kirurg tidigt, helst kirurg med erfarenhet av obesitaskirurgi. Ta reda på operationsmetod och operationsdatum. Om möjligt bör operationsberättelsen hämtas.

Datortomografi av buk och bäcken med intravenös kontrast är förstahandsundersökning. Oral vattenlöslig kontrast kan underlätta identifieringen av den förändrade anatomin om den inte fördröjer handläggningen. Radiologen ska informeras om den tidigare operationen och den specifika frågeställningen. Mesenteriell virvelbildning, felplacerade tarmslyngor, mesenterialt ödem, venstas och tecken på sluten slynga stärker misstanken [16,17].

En negativ datortomografi utesluter inte inre bråck. Vid kvarstående smärta, alarmsymtom eller stark klinisk misstanke ska diagnostisk laparoskopi inte fördröjas. Laparoskopi har högre diagnostisk säkerhet än radiologi och möjliggör samtidig behandling [16].

Hos gravida bör ultraljud och magnetkamera användas när de snabbt kan ge relevant information, men nödvändig diagnostik eller operation får inte fördröjas av oro för strålning. Moderns obehandlade tarmischemi innebär en betydligt större risk för både moder och foster.

Andra orsaker till tarmvred efter obesitaskirurgi är adherenser, anastomosstriktur, intussusception, portbråck och obstruktion i jejunojejunostomin. Obstruktion av den biliopankreatiska slyngan kan ge dilatation av den urkopplade magsäcken utan att patienten kräks.

Marginalulcus och stenoser

Marginalulcus uppkommer vid gastrojejunostomin efter gastric bypass. Den genomsnittliga rapporterade prevalensen är cirka 4,6 procent, men variationen mellan studier är stor [18]. Riskfaktorer är:

• rökning
• regelbunden användning av NSAID
• Helicobacter pylori
• stor magsäcksficka
• främmande suturmaterial
• gastrogastrisk fistel
• nedsatt slemhinneperfusion

Symtomen är epigastrisk smärta, illamående, kräkningar, dysfagi, anemi eller gastrointestinal blödning. Perforation kan vara den första manifestationen. Gastroskopi är diagnostisk förstahandsmetod.

Behandlingen består av rökstopp, utsättning av NSAID och syrahämmande behandling, vanligen protonpumpshämmare. Helicobacter pylori behandlas om infektion påvisas. Kapslar kan behöva öppnas eller ersättas med lämplig beredningsform efter gastric bypass, eftersom snabb passage kan minska exponeringen. Kontrollgastroskopi behövs ofta för att verifiera läkning. Perforation, terapiresistent blödning, stenoserande ulcus och recidiverande ulcus kan kräva endoskopisk eller kirurgisk behandling [18].

Stenos i gastrojejunostomin ger successivt ökande svårigheter att äta fast föda, regurgitation och kräkningar, ofta veckor till månader efter operationen. Endoskopisk ballongdilatation är förstahandsbehandling och kan behöva upprepas. Stenos efter sleeve gastrektomi sitter ofta vid incisura angularis och kan orsakas av ärrbildning, rotation eller en funktionell knick. Endoskopisk dilatation eller stent kan hjälpa, men svåra fall kräver kirurgisk revision [17].

Gallsten

Snabb viktminskning ökar gallans kolesterolmättnad och risken för gallsten. Symtomgivande gallsten handläggs enligt vanliga principer, men tidigare obesitaskirurgi påverkar val av metod vid gallgångssten. Efter Roux en Y gastric bypass kan konventionell ERCP inte utan vidare nå papillen. Behandlingen kan kräva ballongassisterad enteroskopi, laparoskopiskt assisterad ERCP eller andra avancerade tekniker.

Profylaktisk kolecystektomi rekommenderas inte rutinmässigt när gallblåsan är symtomfri. Ursodeoxicholsyra under den snabba viktminskningsfasen minskar däremot gallstensbildning. En metaanalys av randomiserade studier fann relativ risk 0,33 och ett uppskattat antal som behöver behandlas på 9 för att förebygga ultraljudsverifierad gallsten under viktnedgång [19]. En senare metaanalys av randomiserade studier efter obesitaskirurgi fann också minskad gallstensbildning, symtomgivande sjukdom och kolecystektomi, men studiernas doser, ingrepp och uppföljning varierade [20].

Användning, dos och behandlingslängd ska följa den opererande enhetens program. Profylax är särskilt relevant om gallblåsan finns kvar och en uttalad snabb viktnedgång förväntas.

Läkemedelsabsorption efter kirurgi

Läkemedelseffekten kan förändras genom mindre magsäck, högre gastriskt pH, snabbare passage, minskad absorptionsyta, förändrad enterohepatisk cirkulation och stor viktminskning. Effekten är läkemedelsspecifik och kan vara både minskad och ökad. Den går därför sällan att förutsäga enbart utifrån operationsmetoden [21].

Särskild försiktighet behövs för läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, bland annat:

• antiepileptika
• levotyroxin
• litium
• immunsuppressiva läkemedel
• vissa perorala antikoagulantia
• psykofarmaka där återfall får allvarliga konsekvenser

Tidigt efter operationen föredras ofta flytande beredning eller tablett med omedelbar frisättning. Depåtabletter, enterodragerade preparat och mycket stora tabletter kan ha osäker absorption. Beredningen ska dock inte krossas utan kontroll av att detta är säkert. Följ klinisk effekt, biverkningar och läkemedelskoncentration när sådan monitorering finns.

NSAID bör undvikas efter gastric bypass på grund av risken för marginalulcus. Även efter andra ingrepp bör regelbunden användning begränsas. Perorala bisfosfonater kan ge slemhinneskada och osäker absorption. Systemiska glukokortikoider används bara när indikationen väger tyngre än riskerna [21].

Diabetes- och blodtrycksbehandling behöver ofta minskas tidigt efter operationen. Senare kan läkemedel behöva återinsättas vid återkomst av hyperglykemi eller hypertoni. Doseringen ska baseras på aktuella värden, inte enbart på tidigare diagnos.

Reflux efter sleeve gastrektomi

Sleeve gastrektomi kan orsaka eller förvärra gastroesofageal reflux genom ökat intragastriskt tryck, förändrad anatomi vid gastroesofageala övergången och nedsatt esofageal motilitet. En systematisk översikt av fysiologiska undersökningar fann nytillkommen reflux hos 18 till 69 procent beroende på studie och metod [22].

I en större metaanalys var nytillkommen reflux 23 procent, esofagit 28 procent och Barretts esofagus 8 procent efter sleeve gastrektomi. Symtom korrelerade dåligt med endoskopiska fynd, och 4 procent konverterades till gastric bypass på grund av svår reflux [23].

Nytillkommen eller tilltagande halsbränna, regurgitation, dysfagi, nattliga symtom, hosta eller anemi bör utredas. Gastroskopi är indicerad vid alarmsymtom och vid långvarig eller terapiresistent reflux. Behandlingen innefattar måltidsanpassning, undvikande av sena måltider, protonpumpshämmare och bedömning av sleeveanatomin. Svår reflux, esofagit eller Barretts esofagus kan motivera konvertering till Roux en Y gastric bypass.

Njursten och enterisk hyperoxaluri

Roux en Y gastric bypass ökar risken för kalciumoxalatsten. Fettmalabsorption binder kalcium i tarmen, vilket lämnar mer fritt oxalat tillgängligt för absorption. Lågt vätskeintag och minskad citratutsöndring bidrar. En metaanalys fann relativ risk 1,79 för njursten efter gastric bypass samt ökat urinoxalat, högre kalciumoxalatmättnad och lägre urinvolym [24].

Förebyggande åtgärder är:

• tillräckligt vätskeintag
• kalcium, helst i samband med måltid så att oxalat binds i tarmen
• begränsning av mycket oxalatrika livsmedel vid dokumenterad hyperoxaluri
• undvikande av stora doser vitamin C
• utredning med urinanalys och dygnsurin vid recidiverande sten

Kalcium ska inte begränsas rutinmässigt hos en stenpatient efter gastric bypass. För lågt kalciumintag kan tvärtom öka oxalatabsorptionen.

Graviditet efter obesitaskirurgi

Fertiliteten förbättras ofta snabbt efter viktminskning. Graviditet bör därför planeras och preventivmedel diskuteras redan före operationen. Internationell konsensus rekommenderar att graviditet undviks under den snabba viktminskningsfasen och tills vikten har stabiliserats, vanligen omkring 12 till 18 månader efter kirurgin [25].

Absorptionen av perorala preventivmedel kan vara osäker efter malabsorptiv kirurgi, särskilt vid kräkningar eller diarré. Långverkande reversibla metoder, exempelvis hormonspiral eller implantat, är ofta lämpliga.

Graviditeten bör följas gemensamt av mödrahälsovård, obstetriker, dietist och vid behov obesitaskirurgiskt team. Före konception och minst varje trimester bör man bedöma blodstatus, ferritin, folat, B12, vitamin D, kalcium, albumin och andra mikronäringsämnen utifrån operationsmetod och symtom. Vitamin A i retinolform ska undvikas i doser som kan vara fosterskadande. Folsyra ges enligt obstetriska rekommendationer, ofta i högre dos vid kvarstående obesitas, diabetes eller andra riskfaktorer.

Vanligt glukosbelastningstest kan orsaka dumping och reaktiv hypoglykemi och ge svårtolkade resultat. Alternativ screening för graviditetsdiabetes, exempelvis upprepade kapillära glukosprofiler eller kontinuerlig glukosmätning under en begränsad period, bör planeras med obstetriker.

Akut buksmärta under graviditet efter gastric bypass ska väcka särskild misstanke om inre bråck. Normala blodprover utesluter inte tarmischemi. Kirurgisk bedömning och bilddiagnostik får inte fördröjas [16,25].

Amning är i regel möjlig och önskvärd, men moderns nutritionsstatus och substitution behöver följas även efter förlossningen.

Alkoholbruk och psykisk ohälsa efter kirurgi

Efter framför allt gastric bypass absorberas alkohol snabbare och maximal alkoholkoncentration kan bli högre. Patienten kan därför bli tydligt påverkad av mindre mängd alkohol än före operationen. Alkohol bidrar dessutom med energi, kan utlösa hypoglykemi och ökar risken för tiaminbrist och leverskada.

Psykiska symtom förbättras ofta efter kirurgi, särskilt depression, ångest och hetsätningsproblematik. Samtidigt finns en ökad långsiktig risk för alkoholbrukssyndrom, självskada och suicid. En paraplyöversikt fann att risken för alkoholbrukssyndrom ökade tydligt från tredje postoperativa året, oddskvot 1,83. Risken för självskada var också förhöjd, medan den sammanvägda suicidrisken var flera gånger högre än i jämförelsegrupper. Evidensen var huvudsakligen observationell och delvis av låg kvalitet, men signalen är kliniskt viktig [26].

Vid uppföljning bör vården aktivt fråga om:

• mängd och frekvens av alkohol
• kontrollförlust eller förändrade dryckesmönster
• depression, ångest och suicidtankar
• hetsätning, småätande och självframkallade kräkningar
• kroppsmissnöje och social isolering
• användning av opioider, sedativa eller andra substanser

Suicidtankar, självskada och snabbt ökande alkoholbruk kräver omedelbar psykiatrisk eller beroendemedicinsk bedömning. Psykofarmaka ska inte sättas ut enbart på grund av operationen. Effekt och absorption behöver däremot följas, särskilt under den första postoperativa tiden och vid psykiskt återfall.

Överskottshud och plastikkirurgi

Överskottshud kan ge intertrigo, svampinfektioner, sår, hygienproblem, rörelseinskränkning, svårigheter att hitta kläder och betydande psykosocial belastning. Vanliga problemområden är buk, bröst, överarmar, lår och rygg.

Kroppskonturerande kirurgi kan förbättra fysisk funktion, kroppsbild, psykiskt välbefinnande och social funktion. Systematiska översikter visar förbättrad hälsorelaterad livskvalitet efter sådan kirurgi, men studierna är huvudsakligen observationella [27,28].

Bedömning för plastikkirurgi blir vanligen aktuell när:

• vikten varit stabil under minst 6 till 12 månader
• den snabba viktminskningsfasen är avslutad
• vitamin-, mineral- och proteinstatus är korrigerad
• patienten inte röker
• diabetes och annan samsjuklighet är rimligt kontrollerad
• hudöverskottet orsakar dokumenterade funktionella eller medicinska problem

Inför operation bör blodstatus, järnstatus, B12, folat, albumin, vitamin D och andra relevanta prover kontrolleras. Nikotin ökar risken för sårkomplikationer och hudnekros. Plastikkirurgi efter stor viktnedgång är ofta omfattande och kan kräva flera separata ingrepp.

Tillgången till offentligt finansierad plastikkirurgi varierar regionalt i Sverige. Medicinsk indikation, dokumenterade hudproblem, viktstabilitet och lokala prioriteringsregler påverkar möjligheten till behandling.

Källor

1. Wiggins T m.fl. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32722673
2. Laurenius A m.fl. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
3. O'Kane M m.fl. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
4. Cohen RV, Petry TB. How to address weight regain after bariatric surgery in an individualized way. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2023. PMID: 37171756
5. Sherf Dagan S m.fl. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Advances in Nutrition 2017. PMID: 28298280
6. Hazlehurst J m.fl. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocrine Connections 2024. PMID: 38451861
7. Gao Z m.fl. Prevalence and correlates of anemia following Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40788038
8. Kwon Y m.fl. Comparative risk of anemia and related micronutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in patients with obesity: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews 2022. PMID: 35048495
9. Chakhtoura MT m.fl. Oral vitamin D supplementation for adults with obesity undergoing bariatric surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39351881
10. Rodríguez-Carmona Y m.fl. Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review. International Journal of Surgery 2014. PMID: 25110331
11. Ablett AD m.fl. Fractures in Adults After Weight Loss from Bariatric Surgery and Weight Management Programs for Obesity: Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2019. PMID: 30725431
12. Oudman E m.fl. Preventing Wernicke Encephalopathy After Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2018. PMID: 29693218
13. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
14. Masclee GMC, Masclee AAM. Dumping Syndrome: Pragmatic Treatment Options and Experimental Approaches for Improving Clinical Outcomes. Clinical and Experimental Gastroenterology 2023. PMID: 37954129
15. Emous M m.fl. Diagnostic tools for post-gastric bypass hypoglycaemia. Obesity Reviews 2015. PMID: 26315925
16. De Simone B m.fl. Operative management of acute abdomen after bariatric surgery in the emergency setting: the OBA guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36167572
17. Iacobellis F m.fl. Common, Less Common, and Unexpected Complications after Bariatric Surgery: A Pictorial Essay. Diagnostics 2022. PMID: 36359480
18. Salame M m.fl. Marginal Ulcers after Roux-en-Y Gastric Bypass: Etiology, Diagnosis, and Management. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445371
19. Stokes CS m.fl. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
20. Al-Huniti M m.fl. Ursodeoxycholic Acid Prophylaxis and the Reduction of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2023. PMID: 38229797
21. Dvořáčková E m.fl. Bioavailability of Orally Administered Drugs After Bariatric Surgery. Current Obesity Reports 2024. PMID: 38172482
22. Balla A m.fl. Manometric and pH-monitoring changes after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review. Langenbeck's Archives of Surgery 2021. PMID: 33855600
23. Yeung KTD m.fl. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020. PMID: 30921053
24. Upala S m.fl. Risk of nephrolithiasis, hyperoxaluria, and calcium oxalate supersaturation increased after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases 2016. PMID: 27396545
25. Shawe J m.fl. Pregnancy after bariatric surgery: Consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care. Obesity Reviews 2019. PMID: 31419378
26. Law S m.fl. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 38027159
27. Toma T m.fl. Does Body Contouring After Bariatric Weight Loss Enhance Quality of Life? A Systematic Review of QOL Studies. Obesity Surgery 2018. PMID: 30069862
28. Jiang Z m.fl. A systematic review of body contouring surgery in post-bariatric patients to determine its prevalence, effects on quality of life, desire, and barriers. Obesity Reviews 2021. PMID: 33565201