Differentialräkning av vita blodkroppar

Sammanfattning

Differentialräkning av vita blodkroppar, bloddiff, kompletterar LPK genom att redovisa fördelningen mellan neutrofiler, lymfocyter, monocyter, eosinofiler och basofiler. Avvikelser identifieras genom förändrade absoluta cellantal och ska bedömas tillsammans med LPK, Hb, TPK, symtom, status, behandling och tidigare provresultat. Fynden bekräftas med blodstatus inklusive differentialräkning och vid behov granskning av perifert blodutstryk, flödescytometri eller benmärgsundersökning utifrån den kliniska frågeställningen. Ett avvikande resultat är inte en diagnos, utan den fortsatta utredningen inriktas på exempelvis infektion, inflammation, läkemedelspåverkan eller hematologisk sjukdom. Behandlingen styrs av den bakomliggande orsaken, medan feber vid ett neutrofilantal på <0,5 × 10⁹/L, eller <1,0 × 10⁹/L med förväntad minskning till under 0,5 × 10⁹/L inom 48 timmar, kräver skyndsam klinisk bedömning, mikrobiologisk provtagning och vid behov antibiotikabehandling.

Vad differentialräkning av vita blodkroppar innebär

Differentialräkning, ofta benämnd blodstatus med diff eller bloddiff, innebär att de vita blodkropparna redovisas uppdelade i olika leukocytpopulationer. Undersökningen kompletterar LPK, som anger det totala antalet vita blodkroppar. Ett totalvärde kan visa att antalet leukocyter är högt, lågt eller oförändrat, medan differentialräkningen visar hur fördelningen mellan populationerna ser ut. I provtagningsscheman anges därför ofta LPK och differentialräkning som separata men närliggande analyser.

Neutrofila granulocyter kan redovisas särskilt tillsammans med övrig differentialräkning. Detta framgår exempelvis i postoperativa provtagningsscheman där ”neutrofila + diff” ordineras utöver LPK. Differentialräkningen ska således inte uppfattas som en upprepning av totalantalet leukocyter, utan som en mer detaljerad beskrivning av den vita blodbilden.

En del av blodstatus, men med egen klinisk information

Blodstatus omfattar vanligen Hb, LPK och TPK. När differentialräkning beställs tillkommer information om vilka leukocytpopulationer som bidrar till totalantalet. I kliniska provtagningspaket anges detta ofta som:

• Hb
• LPK eller ”vita”
• TPK eller trombocyter
• differentialräkning

Vilka kompletterande analyser som behövs beror på frågeställningen. Vid bedömning av en hematologisk sjukdom kan blodstatus med differentialräkning kombineras med exempelvis LD, ALAT och kreatinin. Vid hyperferritinemi används bloddiff som en del av bedömningen när hematologisk sjukdom behöver övervägas. Differentialräkningen är då en del av en bredare utredning och ska värderas tillsammans med övriga laboratoriefynd och den kliniska bilden.

Differentialräkning i riktad utredning

Differentialräkning används inte enbart vid primärt hematologiska frågeställningar. Den kan ingå bland basprover när inflammation, malignitet, systemsjukdom eller annan samsjuklighet behöver kartläggas. Vid utredning av svårtolkade inflammatoriska sår anges exempelvis blodstatus inklusive diff tillsammans med:

• SR och CRP
• kreatinin
• urinsticka
• hepatitserologi
• serumelfores
• ANA och ANCA

I ett sådant sammanhang är fynden i differentialräkningen inte diagnostiska i sig. De utgör en del av helhetsbedömningen tillsammans med anamnes, klinisk undersökning, övrig provtagning och vid behov vävnadsprov. Detta är särskilt viktigt när de kliniska och laboratoriemässiga fynden är ospecifika och diagnostiken bygger på att alternativa förklaringar utesluts.

Differentialräkning kan också följas upprepat hos postoperativa eller svårt sjuka patienter. Provtagningsfrekvensen styrs då av patientens tillstånd och den kliniska frågeställningen. I postoperativa scheman kan neutrofila och differentialräkning ordineras dagligen under de första dygnen och därefter enligt individuell ordination. En sådan serie gör det möjligt att bedöma förändringen över tid, snarare än att enbart tolka ett enstaka provsvar.

Skillnaden mot flödescytometri

Differentialräkning och flödescytometri på perifert blod är inte samma undersökning. Differentialräkning ingår bland allmänna blodprover, medan flödescytometri är en möjlig kompletterande analys vid särskild frågeställning, exempelvis vid bedömning av aktuellt sjukdomsstadium, återfall eller progression av hematologisk sjukdom.

En avvikande blodstatus eller en avvikande differentialräkning kan alltså motivera fördjupad bedömning, men ersätter inte flödescytometri när sådan analys är indicerad. Differentialräkningen ska alltid tolkas i relation till LPK, övrig blodstatus, kompletterande laboratorieprover och patientens aktuella kliniska tillstånd.

Indikationer och kliniska frågeställningar

Misstänkt pyoderma gangrenosum

Blodstatus inklusive differentialräkning ingår som basprov vid utredning av sår där pyoderma gangrenosum misstänks. Det gäller även förändringar på särskilda lokalisationer, exempelvis peristomalt, genitalt eller postoperativt. Provtagningen ska ingå i en samlad bedömning tillsammans med anamnes, klinisk undersökning och riktad utredning av alternativa diagnoser.

Misstanken aktualiseras särskilt vid:

• snabbt progredierande sår
• initial papel, pustel eller blåsa
• smärta som är oproportionerligt uttalad i förhållande till det lokala fyndet
• föregående trauma vid den aktuella lokalisationen
• nytillkommet sår hos en patient med inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom
• associerade allmänsymtom eller symtom från andra organsystem
• sår med rödviolett, underminerad eller oregelbunden sårkant

Den kliniska frågeställningen är inte enbart om differentialräkningen är avvikande. Undersökningen används som en del i kartläggningen av inflammation, möjlig samsjuklighet och differentialdiagnoser. Eftersom kliniska fynd, histopatologi och laboratorieresultat vid pyoderma gangrenosum är ospecifika kan blodstatus med differentialräkning inte ensamt fastställa diagnosen.

Frågeställningar som bör styra provtagningen

Anamnes och status avgör hur resultatet ska sättas in i sitt kliniska sammanhang. Följande frågeställningar är särskilt relevanta:

Differentialräkning som del av ett baspaket

Vid denna frågeställning omfattar basprovtagningen:

• blodstatus inklusive differentialräkning
• CRP och SR
• kreatinin
• urinsticka
• hepatitserologi
• S-elfores
• ANA och ANCA

Vid misstanke om reumatoid artrit eller kryoglobulinemi kan anti-CCP och RF läggas till. Screening för antifosfolipidsyndrom kan övervägas. Sårodling tas när den differentialdiagnostiska bedömningen motiverar det.

När provtagningen behöver kompletteras

Differentialräkningen ersätter inte vävnadsdiagnostik. Stansbiopsi bör övervägas för att utesluta andra orsaker till såret. Biopsin ska vara minst 4 mm, tas djupt och från den inflammerade sårkanten. Om biopsi är genomförbar avgörs individuellt.

Resultatet av blodstatus med differentialräkning ska alltså bedömas tillsammans med sårets utveckling, smärtans intensitet, eventuell traumaanamnes, systemsymtom och känd samsjuklighet. Om anamnes eller laboratoriefynd talar för inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet, reumatisk sjukdom eller annan relevant samsjuklighet bör patienten remitteras vidare till lämplig instans.

Provtagning och laboratoriemetoder

Perifert blod

Differentialräkning beställs vanligen som blodstatus inklusive diff. Ansvarig läkare ordinerar provet och tar ställning till om andra analyser ska göras samtidigt. Beroende på frågeställning kan provtagningen exempelvis kompletteras med Hb, trombocyter, LD, ALAT och kreatinin. Vid inflammatoriska eller immunologiska frågeställningar kan även SR, CRP, serumelfores, ANA och ANCA ingå, men dessa analyser besvarar andra frågor än själva differentialräkningen.

Provtagningen bör om möjligt samordnas med övriga ordinerade blodprover för att undvika upprepade stick. Vid återkommande provtagning bör provtagningsstället varieras så att blodkärlen får möjlighet att läka. Hos patienter med central dialyskateter kan provtagning i vissa situationer ske via katetern, men endast av personal som är utbildad för detta och enligt lokal rutin.

Provrör, provvolym, märkning, transport och eventuell förvaring ska följa det analyserande laboratoriets aktuella anvisningar. Beställningen måste tydligt ange att differentialräkning önskas. Enbart LPK ger inte en uppdelning av leukocyterna.

Val av laboratoriemetod

Vilken laboratoriemetod som används avgörs av frågeställningen och vilket provmaterial som analyseras.

Flödescytometri på perifert blod är en riktad tilläggsundersökning. Den kan övervägas när kliniskt stadium, återfall eller progression ska bedömas vid misstänkt eller känd hematologisk sjukdom. Beslutet bör därför kopplas till en tydlig klinisk frågeställning.

Differentialräkning i bronkoalveolärt lavage

Differentialräkning av celler i bronkoalveolärt lavage, BAL, är en annan undersökning än differentialräkning i blod. Vid interstitiell lungsjukdom används en särskild remiss för immunanalys, där differentialräkning av BAL-celler och eventuella immunhistokemiska färgningar kan begäras. Även ordinarie cytologiremiss ska fyllas i.

Vid BAL kilas bronkoskopet fast i mynningen till en subsegmentbronk, företrädesvis i mellanloben eller lingula när det saknas ett tydligt infiltrat. 150 ml kroppsvarm fysiologisk koksaltlösning instilleras i portioner om 50 ml, med aspiration efter varje portion. Hos svårt hypoxiska patienter kan volymen minskas till 100 ml. Mindre volym än 100 ml ger inte ett adekvat BAL-prov. Mer än 50 procent av den instillerade mängden bör helst återvinnas.

BAL-vätskan samlas i provrör, hålls på is vid angivna utredningar och transporteras till cytologlaboratoriet så snart som möjligt. Vid infektionsdiagnostik hos immunsupprimerade kan cytologi samt allmänodling, svampodling och tuberkulosodling behöva beställas separat.

Cellanalys av pleura- och perikardvätska

För analys av LPK och neutrofiler i pleura- eller perikardvätska används ett 5 ml EDTA-rör, som fylls med 2,5 ml vätska, ungefär till hälften. Märkningen ska ange LPK + Neu och aktuellt provmaterial.

Cytologi kräver ett separat kärl. Ett 60 ml-kärl med röd kork och konisk botten fylls med 45 ml färskt exsudat. Om exsudatet är blodigt tillsätts 2 droppar heparin 5 000 IE, varefter provet blandas. Provet märks med identitet, cytologi och provmaterial och skickas med ifylld cytologiremiss.

Neutrofiler

Neutrofiler är centrala i försvaret mot framför allt bakterier och svampar. Differentialräkningen ska bedömas utifrån det absoluta neutrofilantalet, inte enbart neutrofilernas procentandel av LPK. Det absoluta neutrofilantalet omfattar mogna segmenterade neutrofiler och stavkärniga former.

Neutrofili och vänsterförskjutning

Bakteriella infektioner är ofta förenade med ett ökat antal neutrofiler. Samtidig ökning av tidigare mognadsformer, framför allt stavkärniga neutrofiler, benämns vänsterförskjutning och stärker misstanken om en bakteriellt utlöst inflammatorisk reaktion. Fyndet är dock inte specifikt och måste värderas tillsammans med anamnes, status och andra laboratoriefynd.

Neutrofili och vänsterförskjutning kan även förekomma vid vävnadsskada. Efter akut hjärtinfarkt kan leukocytos utvecklas inom cirka 2 timmar efter smärtdebut, nå sitt maximum efter 2 till 4 dagar och normaliseras inom ungefär en vecka. Då ses ofta en ökad andel neutrofiler och vänsterförskjutning. Ett sådant mönster ska därför inte automatiskt tolkas som infektion.

Uttalad och kvarstående neutrofili utan identifierbar reaktiv orsak kan motivera hematologisk utredning. Vid kronisk neutrofil leukemi ingår bland annat följande fynd i de internationella diagnostiska kriterierna:

Diagnosen förutsätter dessutom att reaktiv neutrofili och andra myeloproliferativa neoplasier har uteslutits. Aktiverande mutation i CSF3R, exempelvis CSF3R T618I, stöder diagnosen.

Neutropeni och infektionsrisk

Neutropeni kan bero på minskad produktion i benmärgen, ökad perifer destruktion eller onormalt stor perifer ansamling. Vanligast är iatrogen neutropeni efter cytotoxisk eller immunsuppressiv behandling. Vissa infektionsläkemedel kan hämma proliferationen av myeloiska förstadier, däribland trimetoprim-sulfametoxazol, flucytosin och zidovudin.

Infektionsrisken ökar med neutropenins djup och förlopp:

Akut neutropeni, exempelvis efter cytostatikabehandling, är vanligen förenad med större infektionsrisk än långvarig neutropeni där neutrofilantalet fortfarande kan stiga vid infektion. Ett fallande neutrofilantal, en tydlig minskning från patientens stabila nivå eller utebliven ökning vid infektion ska utredas.

Hos neutropena patienter kan allvarlig infektion ge få lokala tecken eftersom inflammationssvaret är försvagat. Tidiga infektionstecken kräver därför skyndsam klinisk bedömning, mikrobiologisk provtagning och vid behov antibiotikabehandling. Feber hos en patient med neutrofiler <0,5 × 10⁹/L, eller <1,0 × 10⁹/L med förväntad minskning till under 0,5 × 10⁹/L inom 48 timmar, ska betraktas som ett högriskfynd.

Morfologi och vidare utredning

Blodstatus med differentialräkning och granskning av perifert blodutstryk är grundläggande. Utstryket kan visa vänsterförskjutning, dysplastiska förändringar eller avvikelser i granuleringen. Vid misstanke om akut leukemi räcker automatisk cellräkning inte alltid, eftersom LPK kan vara normalt eller sänkt och cirkulerande blaster kan saknas. Karakteristiska samtidiga fynd är anemi, trombocytopeni och neutropeni. Misstanke om benmärgssjukdom eller medfödd neutrofildefekt kan motivera benmärgsundersökning och, när en genetisk orsak övervägs, molekylärgenetisk analys.

Lymfocyter och monocyter

Lymfocytavvikelser

Lymfocytantalet ska tolkas tillsammans med övriga delar av blodstatus och patientens kliniska bild. Vid lymfocytos behöver man särskilt uppmärksamma samtidig cytopeni, lymfadenopati eller organförstoring, eftersom sådana fynd kan tala för systemisk hematologisk sjukdom. Palpera relevanta lymfkörtelstationer och buk. Avvikande eller förstorade lymfkörtlar över 1,5 cm motiverar, i en utredning där lymfom misstänks, ställningstagande till biopsi.

Vid lymfocytos kan flödescytometri av perifert blod användas för att karakterisera lymfocytpopulationen och identifiera en klonal population. Undersökningen är särskilt relevant vid misstanke om lymfom eller leukemisk blodbild. Vid misstänkt mycosis fungoides görs flödescytometri vid lymfocytos, erytrodermisk mycosis fungoides eller misstanke om Sézarys syndrom. Vid tecken på blodengagemang kan PCR av perifert blod för analys av T-cellsreceptorns genrearrangemang övervägas för att undersöka om klonaliteten motsvarar den som påvisats i huden.

Vid misstänkt immunbrist räcker inte totalantalet lymfocyter för att bedöma den cellulära immuniteten. Utredningen kan då kompletteras med lymfocytmarkörer:

• CD3 för T-celler
• CD4 och CD8 för T-cellssubpopulationer
• CD19 för B-celler
• CD16/56 för NK-celler

Samtidig utredning kan omfatta IgG, IgA, IgM, IgG-subklasser och serumproteinelektrofores. Vid stark misstanke om demyeliniserande inflammatorisk CNS-sjukdom kan B-lymfocytsubpopulationer ingå i en utvidgad immunologisk utredning.

Monoklonal B-cellslymfocytos

Monoklonal B-cellslymfocytos, MBL, innebär att en klonal B-cellspopulation påvisas i perifert blod utan att kriterierna för kronisk lymfatisk leukemi, KLL, är uppfyllda. Patienten ska inte heller ha KLL-associerade fynd som lymfadenopati, organförstoring eller cytopenier. Tillståndet betraktas inte i sig som en malignitet men anses föregå KLL.

MBL har en KLL-liknande immunfenotyp i cirka 75 procent av fallen. Immunfenotypen kan också vara atypisk, exempelvis CD23-negativ eller med starkt CD20-uttryck, alternativt CD5-negativ.

Höggradig MBL motiverar fortsatt uppföljning. MBL är vanligast hos äldre män och förekommer särskilt ofta hos förstagradssläktingar till patienter med KLL. Även utan progression kan immunologisk dysfunktion förekomma. Risken för allvarliga infektioner som kräver sjukhusvård är ökad, och sekundära maligniteter förefaller också vara vanligare. Uppföljningen bör därför inte enbart fokusera på stigande B-cellstal utan även på vaccinationer och åldersanpassad cancerscreening. MBL kan följas i primärvården, medan KLL vanligen handläggs gemensamt av primärvård och hematolog.

Monocytavvikelser

Monocytantalet redovisas som en egen leukocytpopulation i differentialräkningen, men en isolerad avvikelse ska inte ges en specifik etiologisk tolkning utan stöd av klinik och övrig blodbild. Bedöm samtidigt Hb, TPK, övriga leukocytpopulationer och om det finns organförstoring eller lymfadenopati. Vid kvarstående avvikelse eller samtidig cytopeni bör provsvaret värderas som en del av en bredare bedömning av blodbild och benmärgsfunktion. Flödescytometri eller benmärgsundersökning ska inte beställas enbart utifrån en ospecificerad monocytavvikelse, utan styras av den samlade hematologiska frågeställningen.

Eosinofiler och basofiler

Eosinofiler och basofiler redovisas som delar av differentialräkningen. Resultaten ska bedömas tillsammans med övriga leukocytpopulationer, blodstatus i sin helhet och den kliniska frågeställningen. En avvikelse i någon av dessa cellpopulationer är inte i sig diagnostisk och får inte ersätta anamnes, status eller riktad utredning.

Tolkning vid misstänkt pyoderma gangrenosum

Vid sår där pyoderma gangrenosum misstänks ingår blodstatus inklusive differentialräkning bland basproverna. Varken eosinofil- eller basofilantalet kan dock ensamt bekräfta eller utesluta diagnosen. De kliniska, histopatologiska och laboratoriemässiga fynden vid pyoderma gangrenosum är ospecifika. Diagnostiken bygger därför på en samlad bedömning och på att relevanta differentialdiagnoser har uteslutits.

Bedöm särskilt:

• om såret fortskrider snabbt
• om den initiala förändringen var en papel, pustel eller blåsa
• om smärtan är oproportionerligt uttalad
• om förändringen uppkommit efter trauma
• om patienten har feber, buksmärta, blodtillblandad avföring, viktnedgång eller nattliga svettningar
• om det finns känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom
• om anamnes eller status talar för venös eller arteriell insufficiens
• om såret är peristomalt, genitalt eller postoperativt

Eosinofiler och basofiler ska i detta sammanhang betraktas som delar av laboratoriebilden, inte som fristående sjukdomsmarkörer. Ett avvikande resultat behöver värderas i förhållande till samsjuklighet och övriga fynd i differentialräkningen. Om laboratorieresultatet inte stämmer med den kliniska bilden bör slutsatsen inte grundas på en enskild leukocytpopulation.

Fortsatt utredning vid sårdiagnostik

Vid misstänkt pyoderma gangrenosum bör differentialräkningen kombineras med övriga rekommenderade basprover:

• urinsticka
• kreatinin
• hepatitserologi
• SR och CRP
• serumelfores
• ANA och ANCA

Vid klinisk misstanke kan anti-CCP och RF läggas till, exempelvis vid frågeställning om reumatoid artrit eller kryoglobulinemi. Screening för antifosfolipidsyndrom kan övervägas. Sårodling görs utifrån den differentialdiagnostiska frågeställningen.

Stansbiopsi bör övervägas för att utesluta andra orsaker till såret. Biopsin ska vara minst 4 mm, tas djupt och från inflammerad sårkant. Histopatologin är inte ensam diagnostisk för pyoderma gangrenosum, men kan bidra till att identifiera eller utesluta differentialdiagnoser.

Om anamnes, status eller laboratoriefynd väcker misstanke om associerad sjukdom bör patienten remitteras till relevant specialistinstans. Detta gäller särskilt vid tecken på inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom. Hos en patient med sådan samsjuklighet bör pyoderma gangrenosum övervägas vid nytillkomna sår. Omvänt ska samsjuklighet kartläggas när diagnosen pyoderma gangrenosum har ställts.

Den praktiska huvudprincipen är att inte övertolka en isolerad eosinofil- eller basofilavvikelse. Resultatet får klinisk betydelse först när det sätts in i patientens samlade symtom-, status- och laboratoriebild.

Tolkning av avvikande resultat

Bedöm hela blodstatus och den kliniska bilden

Ett avvikande differentialresultat är inte en diagnos. Bedömningen ska utgå från den aktuella frågeställningen och väga samman:

• LPK och fördelningen mellan leukocytpopulationerna
• Hb och TPK
• patientens symtom och statusfynd
• samsjuklighet och pågående behandling
• tidigare provresultat och förändring över tid
• övriga riktade laboratorieprover

Avgör först om avvikelsen är nytillkommen, kvarstående eller tilltagande. Ett enstaka resultat kan behöva kontrolleras, medan en tydlig förändring jämfört med tidigare värden kan motivera snabbare bedömning. Vid avvikande leukocyt- eller lymfocytvärden ska provtagningsintervallet anpassas. Exakt intervall får bestämmas utifrån avvikelsens omfattning, patientens tillstånd och den lokala rutin som gäller för behandlingen.

Sätt avvikelsen i rätt kliniskt sammanhang

Symtom och status styr hur brådskande fyndet är. Efterfråga särskilt feber, snabbt sjukdomsförlopp, oproportionerlig smärta, buksmärta, blodtillblandad eller på annat sätt förändrad avföring, viktnedgång och nattliga svettningar. Kartlägg även känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet och reumatisk sjukdom.

Vid sårutredning bör man fråga efter föregående trauma och bedöma om förändringen började som papel, pustel eller blåsa. Vid misstänkt pyoderma gangrenosum kan blodstatus med differentialräkning ingå i basutredningen, men varken laboratoriefynden eller de kliniska och histopatologiska fynden är specifika. Differentialräkningen kan därför inte ensam bekräfta diagnosen. Andra möjliga differentialdiagnoser måste bedömas och uteslutas.

Kompletterande prover ska styras av frågeställningen

Vid misstänkt pyoderma gangrenosum omfattar föreslagna basprover, utöver blodstatus med differentialräkning, urinsticka, kreatinin, hepatitserologi, SR, CRP, serumelfores, ANA och ANCA. Vid misstanke om reumatoid artrit eller kryoglobulinemi kan anti-CCP och RF läggas till. Screening för antifosfolipidsyndrom kan övervägas, liksom sårodling när den differentialdiagnostiska frågeställningen motiverar det.

Provtagningen ska inte bli schematisk när patientens tillstånd förändras. I vissa postoperativa vårdförlopp tas neutrofiler och differentialräkning dagligen under dag 1 till 3 och därefter enligt ordination. För patienter som vårdas längre än en vecka bör fortsatt provtagning riktas efter tillstånd och symtom snarare än följa ett oförändrat schema. I stabila uppföljningsprogram kan blodstatus med differentialräkning däremot kontrolleras var tredje månad eller var tredje till sjätte månad. Avvikande värden innebär att nästa provtagning behöver individualiseras.

Dokumentera den kliniska tolkningen, planerat kontrollintervall och vilka symtom eller ytterligare provförändringar som ska föranleda tidigare omprövning.

Kompletterande laboratorieundersökningar

Kompletterande provtagning väljs utifrån den kliniska frågeställningen. Differentialräkningen bör inte rutinmässigt följas av ett omfattande standardpaket. Syftet är i stället att bedöma om avvikelsen ingår i en bredare hematologisk påverkan, speglar inflammation eller infektion, sammanhänger med organpåverkan eller motiverar riktad immunologisk, mikrobiologisk eller hematologisk utredning.

Grundläggande komplettering

Provpaketet ska anpassas efter situationen. Vid exempelvis metabol eller mitokondriell frågeställning kan CK, ASAT, ALAT och P-laktat övervägas. Vid misstanke om amyloidos kan S- och U-elfores samt fria lätta kedjor i serum ingå.

Riktad immunologisk och inflammatorisk utredning

Vid kliniska tecken på systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom kan differentialräkningen kompletteras med immunologiska analyser. Valet styrs av symtom och status, inte enbart av leukocytavvikelsen.

Aktuella analyser kan vara:

• ANA
• ANCA, inklusive PR3- och MPO-antikroppar
• komplement C3, C4 och C3d
• anti-CCP och RF vid misstanke om reumatoid artrit eller kryoglobulinemi
• kardiolipin- och beta-2-glykoprotein 1-antikroppar när screening för antifosfolipidsyndrom övervägs
• S-elfores vid misstanke om associerad systemisk eller hematologisk sjukdom

Vid misstänkt pyoderma gangrenosum kan basutredningen omfatta blodstatus med differentialräkning, urinsticka, kreatinin, hepatitserologi, SR, CRP, S-elfores, ANA och ANCA. Sårodling kan läggas till beroende på differentialdiagnostiska misstankar. Laboratoriefynden är ospecifika och används huvudsakligen för att kartlägga samsjuklighet och utesluta alternativa orsaker.

Mikrobiologisk provtagning

Mikrobiologiska analyser beställs utifrån sannolikt agens, infektionslokal och patientens immunologiska situation. Följande kan vara aktuellt:

• hepatit B- och C-serologi samt HIV-test inför vissa behandlingar
• tuberkulosscreening inför immunmodulerande behandling
• sputumodling vid produktiv hosta
• sårodling när bakteriell sårinfektion är en relevant differentialdiagnos
• PCR för CMV eller EBV hos utvalda immunsupprimerade patienter, särskilt efter transplantation

Patienter som vårdats på sjukhus utomlands under de senaste 12 månaderna kan behöva screening för multiresistenta bakterier enligt lokal rutin. Prov kan tas från rektum, perineum, näsa och svalg samt, när det är relevant, från sår, infarter eller urinkateter.

Hematologisk fördjupning

Vid misstanke om hematologisk sjukdom kan flödescytometri på perifert blod övervägas. Bedömningen kan kompletteras med Hb, LPK, TPK, differentialräkning, LD, ALAT och kreatinin. Om fynden talar för återfall eller progression bör provtagningen bedömas tillsammans med aktuellt sjukdomsstadium och klinisk undersökning.

Inför och under läkemedelsbehandling

Flera behandlingar kräver utgångsvärden för Hb, LPK, TPK, differentialräkning, kreatinin och leverprover. Beroende på läkemedel kan även urinstatus, hepatit- och HIV-test, tuberkulosscreening samt graviditetstest behövas. Kontrollintervallen varierar mellan behandlingar och ska följa det aktuella behandlingsprotokollet. Vid nytillkomna patologiska resultat behöver både provtagningsintervallet och den fortsatta behandlingen omprövas.