AUSDRISK (australiskt riskbedömningsverktyg för typ 2-diabetes)

Klinisk bakgrund

AUSDRISK fyller en specifik funktion i diabetesförebyggande arbete: att med enbart icke-invasiva variabler sortera fram vilka individer i befolkningen som löper så hög risk att utveckla typ 2-diabetes inom fem år att glukosmätning är motiverad. Verktyget kräver inga labbvärden, ingen venpunktion och inget OGTT, vilket gör det användbart i primärvård, apotek och befolkningsscreening där laboratorieresurser är begränsade. Det beslut instrumentet stödjer är alltså inte att diagnostisera diabetes, utan att avgöra vem som bör gå vidare till fasteglukos eller HbA1c.

Poängen är särskilt värdefull i populationer där diabetesprevalensen är hög men diagnostäckningen låg, vilket är fallet i stora delar av Mellanöstern, Stillahavsområdet och bland aboriginska grupper i Australien. I sådana sammanhang kan ett icke-invasivt filter minska antalet onödiga glukostester och samtidigt säkerställa att hög-riskindivider inte missas.

Beräkning av AUSDRISK

AUSDRISK är en additiv poängskala där nio variabler ger vardera ett poängvärde, och summan sträcker sig från 0 till 35:

$$\text{AUSDRISK} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{ursprung}} + P_{\text{hereditet}} + P_{\text{glukos}} + P_{\text{BT-medel}} + P_{\text{rökning}} + P_{\text{inaktivitet}} + P_{\text{midja}}$$

Variablerna och deras poäng är:

Midjeomfångsbedömningen använder könsspecifika trösklar. I originalverktyget skiljer sig gränserna för personer med asiatiskt ursprung från standardgränserna; kalkylatorn använder standardgränserna.

Härledningskohorten utgjordes av 6 060 deltagare i Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle-studien (AusDiab), rekryterade 1999–2000 och följd till 2004–2005. Deltagarna var 25 år eller äldre och hade inte känd diabetes vid baslinjen. Under fem års uppföljning utvecklade 362 personer diabetes, definierat som behandling med insulin eller perorala blodglukossänkande läkemedel, fasteplasmaglukos $\geq 7{,}0$ mmol/L eller 2-timmars plasmaglukos vid OGTT $\geq 11{,}1$ mmol/L. Prediktionsmodellen byggdes med logistisk regression och konverterades därefter till den enkla poängskalan [1].

Tolkning i praktiken

AUSDRISK är konstruerat för att predicera femårsrisk för typ 2-diabetes, men i klinisk tillämpning används det i första hand som ett tröskelinstrument: poängen avgör om vidare glukostestning ska utföras, inte om diabetes föreligger. Den validerade gränsen är 12 poäng.

I härledningskohorten gav tröskeln $\geq 12$ poäng en sensitivitet på 74,0 %, en specificitet på 67,7 % och ett positivt prediktivt värde på 12,7 % [1]. Det låga positiva prediktiva värdet återspeglar den relativt låga femårsincidensen i kohorten och är väsentligt att kommunicera till patienten: ett resultat över tröskeln innebär inte att diabetes är nära förestående, utan att en glukosmätning är indicerad.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde AUSDRISK en AUC på 0,78 (95 % KI 0,76–0,81) med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow $\chi^2$ = 4,1, P = 0,85) [1]. Verktyget validerades i två oberoende australiska kohorter vid framtagandet. I Blue Mountains Eye Study var AUC 0,66 (95 % KI 0,60–0,71) med acceptabel kalibrering (HL $\chi^2$ = 9,2, P = 0,32). I North West Adelaide Health Study var AUC 0,79 (95 % KI 0,72–0,86), men kalibreringen var dålig (HL $\chi^2$ = 29,4, P < 0,001), vilket tyder på att modellen överskattade risken i den populationen [1].

En extern validering i en iransk population (Kerman Coronary Artery Disease Risk Factors Study, 3 262 deltagare 35–65 år, 4,4 % med oupptäckt diabetes) visade en AUC på 0,67 för AUSDRISK, jämfört med 0,62 för FINDRISC i samma population. Kalibreringen var acceptabel med HL $\chi^2$ = 16,47 för originalmodellen, vilket är under gränsen 20 som indikerar dålig kalibrering. Efter omkalibrering förbättrades anpassningen ytterligare (HL $\chi^2$ = 14,61). AUSDRISK presterade alltså bättre än FINDRISC i denna population, men diskriminationen var lägre än i härledningskohorten [2].

I en stor australisk kohort (45 and Up Study, 97 615 deltagare 45 år eller äldre i New South Wales, 4 741 incidentfall av typ 2-diabetes under fem år) jämfördes AUSDRISK med en livsstilsbaserad modell (Diabetes Lifestyle Score). AUSDRISK presterade jämförbart med livsstilsmodellen, vars AUC var 0,726 (95 % KI 0,719–0,733) i originalversionen och 0,741 (95 % KI 0,734–0,748) efter omskattning av koefficienter. Resultatet bekräftar att AUSDRISK behåller acceptabel diskrimination även i en stor, oberoende australisk kohort [3].

En saudisk tvärsnittsstudie (652 deltagare i Aseer-regionen, medelålder 32 år) använde en arabisk version av AUSDRISK för att uppskatta framtida incidens. Studien var inte en klassisk validering med AUC för originalverktyget, men den arabiska översättningen rapporterade en AUC på 0,887 vid tröskeln 13 poäng i sin ursprungliga valideringspopulation, vilket är högre än i de flesta andra externa kohorter och sannolikt återspeglar den höga diabetesprevalensen i regionen [4].

Sammanfattningsvis: diskriminationen ligger i externa kohorter typiskt mellan 0,66 och 0,79, vilket är lägre än härledningsvärdet 0,78 men i samma storleksordning. Kalibreringen varierar mer; i vissa populationer överskattas risken systematiskt, och omkalibrering kan då vara nödvändig.

Begränsningar

AUSDRISK är framtaget för att predicera incidens av typ 2-diabetes och gäller inte för typ 1-diabetes, LADA eller gestationsdiabetes som redan diagnostiserats. Verktyget är inte avsett för patienter med känd diabetes eller med fasteglukos redan i prediabetesområdet, eftersom beslutet då styrs av glukosvärdet och inte av en riskpoäng.

Etnicitetsvariabeln är formulerad för den australiska kontexten och täcker specifika grupper: aboriginsk/Torres Strait Islander, Stillahavsöar, Maori, asiatisk, mellanöstern, nordafrikansk och sydeuropeisk ursprung. För populationer där dessa kategorier inte är relevanta, som nordeuropeiska eller nordamerikanska, blir variabeln inaktiv, vilket kan minska poängens diskrimination. I den iranska valideringen hade etnicitetsvariabeln begränsad relevans, och AUC föll till 0,67 [2].

Midjeomfångsgränserna är könsspecifika och originalverktyget har dessutom särskilda, lägre trösklar för personer med asiatiskt ursprung. Kalkylatorn använder standardgränserna, vilket kan leda till underskattning av risk för asiatiska patienter där de lägre trösklarna egentligen skulle ge högre poäng.

En praktisk fallgrop är att tolka ett högt poängresultat som en diabetesdiagnos. PPV vid tröskeln 12 var endast 12,7 % i härledningskohorten [1], och i populationer med lägre incidens blir det ännu lägre. Poängen ska leda till glukosmätning, inte till behandlingsbeslut.

Verktyget fångar inte kostsammansättning, sockerintag eller diabetes i släkten utanför föräldrar och syskon. Det saknar också laboratorievärden, vilket är dess styrka i screening men en svaghet jämfört med modeller som inkluderar fasteglukos eller HbA1c.

Källor

1. Chen L, Magliano DJ, Balkau B, m.fl. AUSDRISK: an Australian Type 2 Diabetes Risk Assessment Tool based on demographic, lifestyle and simple anthropometric measures. Med J Aust. 2010;192(4):197–202. PMID: 20170456
2. Mahmoodzadeh S, Jahani Y, Najafipour H, m.fl. External Validation of Finnish Diabetes Risk Score and Australian Diabetes Risk Assessment Tool Prediction Models to Identify People with Undiagnosed Type 2 Diabetes: A Cross-sectional Study in Iran. Int J Endocrinol Metab. 2022;20(4):e127114. PMID: 36714189
3. Buss VH, Varnfield M, Harris M, m.fl. Validation of a lifestyle-based risk score for type 2 diabetes mellitus in Australian adults. Prev Med Rep. 2021;24:101647. PMID: 34976696
4. Alshaikh AA, Al-Qahtani FS, Taresh HMN, m.fl. Prediction of Diabetes and Prediabetes among the Saudi Population Using a Non-Invasive Tool (AUSDRISK). Medicina (Kaunas). 2024;60(5):775. PMID: 38792958