Diabeteskardiomyopati: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diabeteskardiomyopati, i nyare europeisk terminologi diabetisk myokardsjukdom, innebär systolisk eller diastolisk myokarddysfunktion hos en person med diabetes. Den klassiska definitionen krävde frånvaro av kranskärlssjukdom, hypertoni, obesitas och annan hjärtsjukdom, men detta motsvarar få patienter i klinisk praxis. Diabetes bör i stället ses som en bidragande orsak som samverkar med bland annat hypertoni, obesitas, kronisk njursjukdom och kranskärlssjukdom [1].

Tidig sjukdom är oftast asymtomatisk och kan yttra sig som vänsterkammarhypertrofi, diastolisk dysfunktion eller nedsatt global longitudinell strain trots normal ejektionsfraktion. Vid symtom förekommer ansträngningsdyspné, nedsatt fysisk kapacitet, ortopné och ödem. Både hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, HFpEF, och hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion, HFrEF, förekommer.

Diagnosen är klinisk och bygger på:

• diabetes och ett relevant hjärtfenotypiskt fynd
• ekokardiografiskt påvisad systolisk eller diastolisk dysfunktion
• bedömning av natriuretiska peptider
• aktiv utredning av kranskärlssjukdom, hypertoni, klaffsjukdom, arytmi och andra kardiomyopatier
• hjärt-MR när ekokardiografin är otillräcklig, etiologin är oklar eller vävnadskarakterisering behövs

Det finns ingen specifik läkemedelsbehandling med diabetisk myokardsjukdom som godkänd indikation. Handläggningen ska i stället inriktas på hjärtsviktsfenotypen och den samlade kardiorenala risken. SGLT2-hämmare har starkast evidens för att förebygga hjärtsviktshändelser vid typ 2-diabetes och för att behandla etablerad hjärtsvikt oberoende av ejektionsfraktion. Vid HFrEF ges dessutom angiotensinreceptor-neprilysinhämmare eller ACE-hämmare, evidensbaserad beta-blockerare och mineralkortikoidreceptorantagonist. GLP-1-receptoragonist är framför allt aktuell vid typ 2-diabetes med obesitas eller aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Tiazolidindioner bör undvikas vid hjärtsvikt eller vätskeretention.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och terminologi

Diabeteskardiomyopati beskrevs ursprungligen som myokardiell struktur- eller funktionsstörning hos en person med diabetes utan samtidig kranskärlssjukdom, hypertoni eller annan förklaring. Den definitionen är patofysiologiskt ren men kliniskt svår att använda eftersom typ 2-diabetes nästan alltid förekommer tillsammans med andra belastande faktorer.

Europeiska hjärtsvikts- och myokardexperter har därför föreslagit termen diabetisk myokardsjukdom och en bredare definition: systolisk eller diastolisk myokarddysfunktion i närvaro av diabetes. Diabetes är då sällan den enda orsaken, utan bidrar additivt tillsammans med obesitas, hypertoni, kronisk njursjukdom, kranskärlssjukdom och åldrande [1].

Den bredare definitionen har två kliniska fördelar:

1. Den undviker att en relevant diabetesrelaterad myokardskada förbises bara för att patienten också har hypertoni eller obesitas.
2. Den placerar asymtomatisk myokarddysfunktion i stadiet pre-hjärtsvikt, där riskfaktorbehandling kan fördröja utvecklingen av symtomatisk hjärtsvikt.

Begreppet ska däremot inte användas som en etiologisk slutdiagnos utan föregående utredning. Hos en patient med diabetes kan dyspné eller nedsatt vänsterkammarfunktion lika gärna orsakas av ischemisk hjärtsjukdom, klaffsjukdom, takykardi, amyloidos eller annan behandlingsbar sjukdom.

Förekomst och risk

Personer med typ 2-diabetes har mer än dubblerad risk att utveckla hjärtsvikt. Diabetes är också förenad med fler sjukhusinläggningar och sämre prognos när hjärtsvikt väl har utvecklats. I observationsmaterial har cirka 10 till 15 procent av personer med diabetes haft hjärtsvikt, medan diabetes förekommit hos omkring en tredjedel till drygt 40 procent av patienter som sjukhusvårdats för hjärtsvikt [2].

Även typ 1-diabetes innebär betydande risk. En metaanalys omfattande 61 885 personer med typ 1-diabetes fann en hjärtsviktsincidens på 5,8 per 1 000 personår, jämfört med 2,3 per 1 000 personår hos personer utan diabetes. Den justerade relativa risken var 3,4. Den relativa riskökningen var större hos kvinnor än hos män [3].

Risken ökar med:

• hög ålder
• lång diabetesduration
• otillräcklig glukoskontroll
• obesitas och fysisk inaktivitet
• hypertoni
• albuminuri eller sänkt eGFR
• mikrovaskulära diabeteskomplikationer
• kranskärlssjukdom
• förmaksflimmer
• sömnapné
• tidigare hjärtinfarkt eller annan strukturell hjärtsjukdom

Diabetes är associerad med både HFrEF och HFpEF. Typ 2-diabetes, obesitas, hypertoni, njursjukdom och förmaksflimmer bildar ofta en HFpEF-fenotyp med koncentrisk remodellering, förhöjda fyllnadstryck och nedsatt reservkapacitet. Infarkt, diffus myokardskada eller långvarig belastning kan i stället leda till dilatation och HFrEF [4].

Patofysiologi

Patofysiologin är multifaktoriell och ger inget enskilt diagnostiskt fynd. Den är ändå kliniskt relevant eftersom den förklarar varför HbA1c-sänkning ensam inte förhindrar hjärtsvikt.

Metabol och mitokondriell dysfunktion

Insulinresistens minskar myokardiets metabola flexibilitet. Hjärtat blir mer beroende av fettsyraoxidation, vilket kräver mer syre per producerad mängd ATP än glukosoxidation. Samtidigt ökar tillförseln av fria fettsyror. När oxidationskapaciteten överskrids ansamlas triglycerider, ceramider och andra lipotoxiska metaboliter i kardiomyocyterna.

Mitokondriell överbelastning ökar bildningen av reaktiva syreföreningar och försämrar ATP-produktionen. Energibrist och oxidativ stress stör kalciumomsättningen, bland annat återupptaget av kalcium till sarkoplasmatiskt retikel. Följden blir först förlångsammad relaxation och senare även nedsatt kontraktilitet [2].

Hyperglykemi, glykering och fibros

Långvarig hyperglykemi leder till avancerade glykeringsslutprodukter. Dessa korsbinder kollagen och ökar myokardiets styvhet. Aktivering av receptorn för glykeringsslutprodukter stimulerar oxidativ stress, inflammation och fibroblastaktivitet. Resultatet blir diffus interstitiell fibros, koncentrisk remodellering och diastolisk dysfunktion [4].

Intensiv glukossänkning har emellertid inte konsekvent minskat makrovaskulära händelser eller hjärtsvikt. I ACCORD ökade mortaliteten när behandlingen inriktades mot HbA1c omkring 6 procent hos högriskpatienter. Behandlingsmålet måste därför individualiseras och väga in hypoglykemirisk, samsjuklighet och förväntad överlevnad [2].

Mikrovaskulär och endotelial dysfunktion

Hyperglykemi, insulinresistens och fria fettsyror minskar biotillgängligheten av kväveoxid och aktiverar proinflammatoriska signalvägar. Koronar mikrovaskulär dysfunktion, kapillär rarefiering och nedsatt koronar flödesreserv kan ge subendokardiell ischemi även utan signifikanta epikardiella stenoser. Endoteldysfunktion och systemisk inflammation bidrar till kardiomyocythypertrofi, interstitiell fibros och förhöjd passiv myokardstyvhet [4].

Neurohormonal aktivering och samsjuklighet

Renin-angiotensin-aldosteronsystemet och sympatiska nervsystemet är ofta aktiverade. Angiotensin II och aldosteron bidrar till vasokonstriktion, natriumretention, hypertrofi och fibros. Kronisk njursjukdom förstärker volymbelastning, inflammation och neurohormonal aktivering.

Obesitas påverkar hjärtat genom ökad blodvolym, högre fyllnadstryck, epikardiell fettvävnad, inflammation och sömnapné. Det är därför ofta omöjligt och kliniskt mindre meningsfullt att skilja en ren diabeteskomponent från den samlade kardiorenala och metabola belastningen.

Klinisk bild

Asymtomatisk och subklinisk sjukdom

Tidiga förändringar ger vanligen inga symtom. Ejektionsfraktionen kan vara normal trots nedsatt longitudinell kontraktion, eftersom radiell och cirkumferentiell funktion tillfälligt kompenserar.

En metaanalys av 41 studier med 6 668 asymtomatiska vuxna med diabetes och 7 218 kontroller visade lägre absolut vänsterkammar-GLS hos personer med diabetes, 17,5 procent jämfört med 19,5 procent. Även vänster förmaksreservoirstrain, högerkammar-GLS och andra vänsterkammarstrainmått var nedsatta. Högre BMI var associerat med sämre vänsterkammarstrain [5]. En separat metaanalys av tredimensionell strain visade nedsatt deformation i longitudinell, cirkumferentiell och radiell riktning trots bevarad ejektionsfraktion [6].

Dessa gruppskillnader innebär inte att ett enskilt strainvärde bevisar diabeteskardiomyopati. Strain är beroende av ålder, blodtryck, belastningsförhållanden, bildkvalitet och analysprogram.

Symtomatisk sjukdom

Symtomen motsvarar annan hjärtsvikt:

• ansträngningsdyspné
• nedsatt fysisk kapacitet och återhämtningsförmåga
• trötthet
• ortopné eller nattlig dyspné
• viktuppgång och perifera ödem
• buksvullnad eller tidig mättnad
• palpitationer
• yrsel eller presynkope

Vid HFpEF kan viloundersökningen vara nästan normal och symtomen uppkomma först vid ansträngning när vänsterkammarens fyllnadstryck stiger. Obesitas, lungsjukdom, anemi och dekonditionering kan ge samma symtombild.

Autonom neuropati

Kardiovaskulär autonom neuropati kan ge vilotakykardi, nedsatt pulsvariation, ortostatisk hypotension, stum ischemi och onormal blodtrycksreglering. Prevalensuppgifterna varierar kraftigt med population och diagnostik, från några få procent i tidig diabetes till mycket höga nivåer vid långvarig typ 1-diabetes och avancerade komplikationer [7].

Autonom neuropati förklarar inte strukturell myokardsjukdom men kan förvärra symtom, begränsa fysisk kapacitet och maskera ischemisk bröstsmärta.

Utredning och diagnostik

När utredning bör initieras

Utred för hjärtsvikt eller myokardsjukdom vid:

• nytillkommen dyspné eller försämrad fysisk kapacitet
• ortopné, ödem eller oförklarad viktuppgång
• patologiskt EKG
• hjärtblåsljud
• kvarstående takykardi eller arytmi
• förhöjt BNP, NT-proBNP eller troponin
• albuminuri eller avancerad njursjukdom tillsammans med hjärtsymtom
• klinisk misstanke om kranskärlssjukdom
• incidentellt påvisad kardiomegali, vänsterkammarhypertrofi eller nedsatt ejektionsfraktion

Rutinmässig ekokardiografisk screening av alla asymtomatiska personer med diabetes är inte evidensbaserad. Tröskeln för riktad undersökning bör däremot vara låg vid lång diabetesduration, mikrovaskulära komplikationer, kronisk njursjukdom eller flera samtidiga hjärtsviktsrisker.

flowchart TD
A["Diabetes och hjärtsymtom,<br>patologiskt EKG eller biomarkör"] --> B["Anamnes, status, EKG,<br>laboratorier och NT-proBNP"]
B --> C["Transtorakal ekokardiografi<br>med diastolisk funktion"]
C -->|"Nedsatt EF eller tydlig dysfunktion"| D["Klassificera hjärtsviktsfenotyp<br>och utred etiologi"]
C -->|"Normal EF men kvarstående misstanke"| E["Bedöm GLS, vänster förmak,<br>fyllnadstryck och högerkammare"]
E -->|"HFpEF sannolik"| D
E -->|"Osäkert fynd"| F["Diastoliskt stresstest,<br>hjärt-MR eller invasiv hemodynamik"]
D --> G["Uteslut ischemi, klaffsjukdom,<br>arytmi och annan kardiomyopati"]
G --> H["Fenotypstyrd hjärtsviktsbehandling<br>och kardiorenal riskreduktion"]

Anamnes och status

Efterfråga debut och progression av dyspné, anginaekvivalenter, ortopné, nattlig dyspné, ödem, viktförändring, palpitationer och synkope. Kartlägg diabetesduration, HbA1c-utveckling, hypoglykemier, albuminuri, retinopati och neuropati.

Registrera läkemedel som kan ge vätskeretention eller påverka hjärtfrekvensen. Fråga särskilt om tiazolidindion, NSAID, glukokortikoid och hög dos insulin. Bedöm alkohol, stimulantia, kardiotoxisk cancerbehandling och familjehistoria av kardiomyopati eller plötslig död.

Status bör omfatta:

• blodtryck sittande och vid behov stående
• hjärtfrekvens och rytm
• BMI och midjeomfång
• halsvenstas och perifera ödem
• hjärt- och lungauskultation
• tecken på klaffsjukdom eller perifer kärlsjukdom
• tecken på amyloidos, tyreotoxikos eller annan systemsjukdom

EKG och laboratorier

EKG kan visa vänsterkammarhypertrofi, tidigare infarkt, ischemi, vänstergrenblock, förmaksflimmer eller annan arytmi. Ett normalt EKG minskar sannolikheten för uttalad strukturell hjärtsjukdom men utesluter inte HFpEF eller subklinisk myokarddysfunktion.

Basal provtagning omfattar:

• blodstatus
• natrium och kalium
• kreatinin och eGFR
• leverstatus
• HbA1c och fasteglukos
• lipidprofil
• TSH
• urin-albumin-kreatininkvot
• ferritin och transferrinmättnad vid hjärtsvikt
• BNP eller NT-proBNP
• högkänsligt troponin när myokardskada eller akut koronart syndrom misstänks

BNP och NT-proBNP är etablerade för diagnostik och prognos vid hjärtsvikt men är inte specifika för diabeteskardiomyopati. Koncentrationen ökar vid hög ålder, njursvikt, förmaksflimmer och högerkammarbelastning, medan obesitas kan ge oväntat låga nivåer. Normala natriuretiska peptider utesluter därför inte HFpEF, särskilt inte vid obesitas [8].

Troponin kan påvisa samtidig myokardskada och ge prognostisk information, men skiljer inte diabetesrelaterad skada från ischemi, njursjukdom, myokardit eller annan kardiell belastning. Galektin-3, ST2, GDF-15, IGFBP-7, mikro-RNA och andra föreslagna biomarkörer ska inte användas för rutindiagnostik eftersom tillräckligt validerade gränsvärden och diabeteskardiomyopatispecifik diagnostisk precision saknas [9].

Ekokardiografi

Transtorakal ekokardiografi är förstahandsmetod. Undersökningen ska inte begränsas till ejektionsfraktion utan omfatta:

• vänsterkammarvolymer och ejektionsfraktion
• vänsterkammarmassa och relativ väggtjocklek
• regional rörlighet
• mitralisinflöde med E- och A-våg
• septal och lateral e'
• E/e'
• vänster förmaks volymindex
• trikuspidal regurgitationshastighet
• högerkammarstorlek och funktion
• klaffar och uppskattat lungartärtryck
• GLS när bildkvalitet och utrustning medger det

Ett isolerat avvikande GLS utan symtom, förhöjda biomarkörer eller andra strukturella fynd ska tolkas försiktigt. Upprepning bör ske med samma apparat och analysprogram om förändring över tid ska bedömas.

Diagnostik av HFpEF

HFpEF kräver symtom eller tecken på hjärtsvikt, ejektionsfraktion minst 50 procent och objektiva belägg för förhöjda fyllnadstryck eller strukturell hjärtsjukdom. HFA-PEFF-algoritmen kombinerar funktionella, morfologiska och biomarkörbaserade kriterier. En poängsumma minst 5 talar för säker HFpEF, högst 1 gör diagnosen osannolik och 2 till 4 kräver funktionell testning [8].

Vid fortsatt diagnostisk osäkerhet används:

• diastolisk stressekokardiografi
• arbetsprov med mätning av syreupptag
• hjärt-MR
• invasiv hemodynamik i vila och under arbete

Vid obesitas kan både natriuretiska peptider och vilofyllnadstryck vara låga trots arbetsutlöst HFpEF.

Hjärt-MR

Hjärt-MR är referensmetod för kammarvolymer, ejektionsfraktion och myokardmassa. Den är särskilt värdefull vid dålig ekokardiografisk bildkvalitet, oklar etiologi, misstänkt infiltrativ sjukdom, myokardit eller ärr.

Sen gadoliniumuppladdning kan skilja ischemisk ärrbildning, som typiskt är subendokardiell eller transmural inom ett kranskärlsterritorium, från icke-ischemisk fibros. Diabetesrelaterad fibros är ofta diffus och kan därför vara svår att upptäcka med enbart sen uppladdning. T1-mappning och beräknad extracellulär volym kan bättre kvantifiera diffus interstitiell expansion [10].

En metaanalys av 19 studier och 4 117 deltagare fann i genomsnitt 2,17 procentenheter högre extracellulär volym hos personer med typ 2-diabetes än hos kontroller. Native T1 skilde sig däremot inte signifikant, och heterogeniteten var stor. Metoden är lovande men ger ännu inget universellt diagnostiskt gränsvärde för diabeteskardiomyopati [11].

Gadoliniumkontrast ska användas restriktivt vid avancerad njursvikt och enligt lokala radiologiska säkerhetsrutiner.

Utredning av kranskärlssjukdom

Kranskärlssjukdom är vanlig, kan vara symtomfattig vid autonom neuropati och får inte avfärdas för att dysfunktionen ser global ut. Ischemiutredning bör övervägas vid:

• bröstsmärta eller anginaekvivalent
• regional hypokinesi
• ischemimisstänkta EKG-förändringar
• troponinstegring
• nytillkommen HFrEF
• ventrikulär arytmi
• hög klinisk sannolikhet där resultatet kan ändra behandling

Val mellan arbetsprov med bilddiagnostik, myokardperfusionsundersökning, stress-MR, kranskärls-DT och invasiv koronarangiografi styrs av förtest­sannolikhet, njurfunktion, lokal tillgänglighet och möjligheten till revaskularisering. Screening för kranskärlssjukdom hos helt asymtomatiska patienter utan andra avvikande fynd förbättrar inte säkert prognosen och bör inte göras rutinmässigt.

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Det saknas randomiserade studier där behandling styrts av diagnosen diabeteskardiomyopati i sig. Behandlingen ska därför utgå från fyra parallella mål:

1. Minska risken för att pre-hjärtsvikt utvecklas till symtomatisk hjärtsvikt.
2. Behandla etablerad hjärtsvikt enligt ejektionsfraktion och klinisk fenotyp.
3. Minska aterosklerotisk och renal risk.
4. Undvika läkemedel som orsakar vätskeretention, hypoglykemi eller annan kardiell belastning.

Levnadsvanor och riskfaktorer

Rekommendera individuellt anpassad fysisk aktivitet, vanligen minst 150 minuter per vecka av måttlig aerob aktivitet tillsammans med muskelstärkande aktivitet två till tre gånger per vecka. Vid etablerad hjärtsvikt eller uttalad samsjuklighet bör upplägget individualiseras inom hjärtrehabilitering. Träning vid typ 2-diabetes förbättrar framför allt fysisk kapacitet och diastolisk funktion, medan effekten på systolisk funktion är mindre konsekvent [12].

Övriga åtgärder omfattar:

• rökstopp
• viktreduktion vid obesitas
• behandling av hypertoni
• statinbehandling enligt aterosklerotisk risk
• behandling av sömnapné
• måttlig alkoholkonsumtion eller avhållsamhet vid misstänkt alkoholrelaterad hjärtskada
• vaccination och infektionsprevention vid hjärtsvikt
• undvikande av NSAID vid vätskeretention eller njursjukdom

Blodtrycksmålet individualiseras. Hos de flesta med diabetes eftersträvas systoliskt blodtryck omkring 120 till 130 mmHg om behandlingen tolereras, men ortostatism, autonom neuropati, njurfunktion och skörhet måste beaktas.

Glukossänkande behandling

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare är förstahandsval för hjärtsviktsriskreduktion vid typ 2-diabetes med hjärtsvikt, kronisk njursjukdom eller hög kardiorenal risk, oberoende av om ytterligare HbA1c-sänkning behövs. En metaanalys av fem hjärtsviktsstudier med 21 947 deltagare visade minskad risk för kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning, hazardkvot 0,77. Effekten var jämförbar över hela ejektionsfraktionsområdet och hos patienter med respektive utan diabetes [13].

Vid typ 2-diabetes minskade SGLT2-hämmare sjukhusinläggning för hjärtsvikt med ungefär en tredjedel jämfört med standardbehandling. De minskade även mortalitet och njursvikt, men ökade genitala infektioner och risken för ketoacidos [14].

Kontrollera eGFR och vätskestatus. Ett mindre initialt fall i eGFR är vanligt och innebär inte i sig att behandlingen ska avslutas. Pausa läkemedlet vid större kirurgi, långvarig fasta, akut svår sjukdom eller situation med uttalad ketosrisk. Informera om att euglykemisk ketoacidos kan förekomma trots endast måttligt förhöjt glukos. SGLT2-hämmare används inte rutinmässigt vid typ 1-diabetes på grund av ketoacidosrisken.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonist är särskilt värdefull vid typ 2-diabetes med obesitas eller aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. En metaanalys av sju kardiovaskulära utfallsstudier visade 12 procents minskning av större kardiovaskulära händelser och total mortalitet. Minskningen av sjukhusinläggning för hjärtsvikt var betydligt mindre, 9 procent [15].

GLP-1-receptoragonist ersätter därför inte SGLT2-hämmare eller etablerad hjärtsviktsbehandling, men kan ge betydande metabol och vaskulär nytta genom viktnedgång, förbättrad glukoskontroll och minskad aterosklerotisk risk. Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Titrera långsamt och följ nutrition och muskelmassa hos sköra patienter.

Metformin

Metformin kan vanligen fortsätta vid stabil hjärtsvikt om njurfunktionen tillåter det. Observationsbaserad metaanalys har visat lägre mortalitet hos metforminbehandlade patienter med hjärtsvikt, även vid HFpEF, men randomiserad evidens för direkt hjärtsviktsbehandling saknas [16].

Pausa metformin vid akut cirkulationssvikt, svår hypoxi, snabbt försämrad njurfunktion eller annan situation med ökad risk för laktatacidos.

Läkemedel som bör användas restriktivt

Tiazolidindioner orsakar natrium- och vätskeretention och bör undvikas vid symtomatisk hjärtsvikt. I en metaanalys ökade pioglitazon risken för hjärtsvikt med 33 procent trots minskning av vissa aterosklerotiska händelser [17].

DPP-4-hämmare har ingen påvisad hjärtsviktsnytta. En Cochraneanalys fann ingen minskning av hjärtsviktsinläggning eller kardiovaskulär mortalitet [18]. Saxagliptin bör särskilt undvikas eller omprövas vid etablerad hjärtsvikt på grund av signalen om fler hjärtsviktsinläggningar i den ursprungliga kardiovaskulära säkerhetsstudien.

Insulin kan användas när det behövs för glukoskontroll, men dosen bör anpassas för att undvika svår hypoglykemi, viktuppgång och onödig natriumretention. Sulfonureider medför risk för hypoglykemi och viktuppgång och har ingen specifik hjärtsviktsnytta.

Behandling av HFrEF

Diabetes ändrar inte grundbehandlingen. Vid vänsterkammarejektionsfraktion högst 40 procent ska fyra sjukdomsmodifierande läkemedelsklasser introduceras tidigt:

• angiotensinreceptor-neprilysinhämmare, alternativt ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare
• evidensbaserad beta-blockerare
• mineralkortikoidreceptorantagonist
• SGLT2-hämmare

En nätverksmetaanalys med fler än 90 000 patienter visade störst prognostisk vinst när neurohormonell blockad kombinerades med angiotensinreceptor-neprilysinhämmare och SGLT2-hämmare [19]. Beta-blockerare minskar mortalitet vid HFrEF i sinusrytm och förbättrar ejektionsfraktionen [20].

Introducera samtliga fyra klasser inom några veckor om möjligt, hellre än att maximera ett läkemedel innan nästa påbörjas. Titrera därefter efter blodtryck, hjärtfrekvens, njurfunktion, kalium och symtom. Loopdiuretika ges vid stas men är inte sjukdomsmodifierande.

Doser och kontraindikationer ska anpassas till produktresumé, njurfunktion och lokal svensk hjärtsviktspraxis. Mineralkortikoidreceptorantagonister minskar mortalitet och hjärtsviktsinläggningar vid HFrEF men fördubblar ungefär risken för hyperkalemi. Kalium och kreatinin kontrolleras före insättning, efter ungefär 1 vecka, efter 4 veckor och därefter regelbundet [21].

Överväg ICD vid kvarstående ejektionsfraktion högst 35 procent trots minst tre månaders optimal behandling och rimlig förväntad överlevnad. CRT bedöms vid breda QRS-komplex, särskilt vänstergrenblock. Indikationerna är desamma som hos patienter utan diabetes [22].

Behandling av HFpEF och HFmrEF

Vid ejektionsfraktion över 40 procent är behandlingen främst:

• SGLT2-hämmare
• diuretika vid stas
• behandling av hypertoni
• viktreduktion vid obesitas
• behandling av förmaksflimmer, ischemi, njursjukdom och sömnapné
• fysisk träning och rehabilitering

SGLT2-hämmare minskar framför allt försämring och sjukhusinläggning. Vid HFpEF bör behandlingssvaret inte bedömas enbart utifrån ejektionsfraktionen, utan även genom symtom, funktionsklass, vikt, diuretikabehov och sjukhusinläggningar.

En individuell patientdatametaanalys från 2024 visade att mineralkortikoidreceptorantagonister minskade hjärtsviktsinläggningar över hela ejektionsfraktionsområdet. Effekten på mortalitet var tydlig vid HFrEF men inte vid HFmrEF eller HFpEF. Hyperkalemirisken var ungefär dubblerad [21]. Finerenon kan vara aktuellt vid typ 2-diabetes och albuminurisk kronisk njursjukdom, samt i vissa fall vid HFmrEF eller HFpEF enligt aktuell godkänd indikation och nationell subvention. Svensk förskrivning kan vara mer begränsad än den internationella evidensen och ska kontrolleras mot aktuell produktinformation och subventionsstatus.

Akut försämring

Akut dyspné, hypoxi, snabbt tilltagande ödem, hypotension, bröstsmärta, synkope eller nytillkommen allvarlig arytmi kräver akut bedömning. Utred och behandla utlösande faktor, särskilt:

• akut koronart syndrom
• infektion
• förmaksflimmer eller annan takyarytmi
• okontrollerad hypertoni
• lungemboli
• akut njursvikt
• bristande läkemedelsintag
• NSAID eller annan vätskeretinerande behandling
• ketoacidos

Vid akut hjärtsvikt används intravenöst loopdiuretikum vid stas. SGLT2-hämmare och metformin pausas tillfälligt vid cirkulatorisk instabilitet, uttalad dehydrering eller ketoacidosmisstanke. Beta-blockerare bör om möjligt fortsätta men dosen kan behöva minskas vid kardiogen chock, uttalad bradykardi eller behov av inotrop behandling.

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Efter nyinsatt eller ändrad behandling följs:

• symtom och NYHA-klass
• vikt, ödem och ortostatism
• blodtryck och hjärtfrekvens
• kreatinin, eGFR, natrium och kalium
• HbA1c och hypoglykemier
• urin-albumin-kreatininkvot
• följsamhet och biverkningar
• behov av diuretika
• fysisk kapacitet och livskvalitet

Efter insättning eller dosökning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, angiotensinreceptor-neprilysinhämmare eller mineralkortikoidreceptorantagonist kontrolleras njurfunktion och kalium vanligen inom 1 till 2 veckor. Tätare kontroll behövs vid avancerad njursjukdom, hög ålder, dehydrering eller kombinerad renin-angiotensin-aldosteronblockad.

Ekokardiografi upprepas vanligen efter 3 till 6 månader vid nytillkommen HFrEF, efter större behandlingsförändring eller inför ställningstagande till ICD eller CRT. Vid stabil asymtomatisk subklinisk dysfunktion finns inget fast intervall. En ny undersökning efter ungefär 1 till 2 år kan övervägas om resultatet kan påverka handläggningen, tidigare vid nya symtom.

Natriuretiska peptider kan användas för prognos och som stöd när den kliniska bilden förändras. Rutinmässig dosstyrning enbart efter NT-proBNP rekommenderas inte.

Prognos

Prognosen bestäms främst av hjärtsviktsfenotyp, njurfunktion, ischemisk hjärtsjukdom, albuminuri, förmaksflimmer, funktionsklass och möjligheten att genomföra evidensbaserad behandling. Diabetes är i sig associerad med högre risk för sjukhusinläggning och död vid både HFrEF och HFpEF [2].

Subklinisk strainavvikelse eller förhöjd extracellulär volym är associerad med myokardpåverkan, men den individuella prognostiska betydelsen och nyttan av seriell screening är ännu otillräckligt fastställda. Sådana fynd ska därför leda till en noggrann riskbedömning och optimerad behandling, inte till en ogrundad säker etiologisk diagnos.

Patienten bör få en egenvårdsplan med information om daglig vikt vid stasbenägenhet, symtom på försämring och när sjukvården ska kontaktas. Snabb viktökning, tilltagande dyspné, nytillkommen ortopné, synkope, bröstsmärta eller uttalad svaghet ska föranleda tidig bedömning.

Källor

1. Seferović PM m.fl. Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2024. PMID: 38896048
2. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation Research 2019. PMID: 30605420
3. Haji M m.fl. Type 1 diabetes and risk of heart failure: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 37356724
4. Park JJ. Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Heart Failure in Diabetes. Diabetes & Metabolism Journal 2021. PMID: 33813813
5. Ghoreyshi-Hefzabad SM m.fl. Subclinical systolic dysfunction detected by 2D speckle tracking echocardiography in adults with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of 6668 individuals with diabetes mellitus and 7218 controls. International Journal of Cardiovascular Imaging 2023. PMID: 36995526
6. Ghoreyshi-Hefzabad SM m.fl. Three-Dimensional Global Left Ventricular Myocardial Strain Reduced in All Directions in Subclinical Diabetic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34585594
7. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
8. Pieske B m.fl. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. European Heart Journal 2019. PMID: 31504452
9. Ianoș RD m.fl. Role of Circulating Biomarkers in Diabetic Cardiomyopathy. Biomedicines 2024. PMID: 39335666
10. Tadic M m.fl. Diabetic cardiomyopathy: How can cardiac magnetic resonance help? Acta Diabetologica 2020. PMID: 32285200
11. Marey A m.fl. Extracellular volume fraction and native T1 mapping in diabetic cardiomyopathy: a comprehensive meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2025. PMID: 39893360
12. Verboven M m.fl. Effect of Exercise Intervention on Cardiac Function in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Sports Medicine 2019. PMID: 30357657
13. Vaduganathan M m.fl. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36041474
14. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
15. Kristensen SL m.fl. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 31422062
16. Halabi A m.fl. Metformin treatment in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-regression analysis. Cardiovascular Diabetology 2020. PMID: 32758236
17. de Jong M m.fl. Pioglitazone and the secondary prevention of cardiovascular disease. A meta-analysis of randomized-controlled trials. Cardiovascular Diabetology 2017. PMID: 29037211
18. Kanie T m.fl. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, glucagon-like peptide 1 receptor agonists and sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for people with cardiovascular disease: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34693515
19. De Marzo V m.fl. Network meta-analysis of medical therapy efficacy in more than 90,000 patients with heart failure and reduced ejection fraction. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35332595
20. Cleland JGF m.fl. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. European Heart Journal 2018. PMID: 29040525
21. Jhund PS m.fl. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. PMID: 39232490
22. McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992