Prediabetes: diagnostik och prevention av typ 2-diabetes

Sammanfattning

Prediabetes, eller intermediär hyperglykemi, innebär glukosnivåer över normalområdet men under diagnostisk gräns för diabetes. Tillståndet omfattar nedsatt fasteglukos, nedsatt glukostolerans och, enligt vissa riktlinjer, förhöjt HbA1c. Definitionerna är inte helt samstämmiga. WHO använder fasteglukos 6,1 till 6,9 mmol/L, medan American Diabetes Association, ADA, använder 5,6 till 6,9 mmol/L. För HbA1c används internationellt antingen 39 till 47 mmol/mol eller den mer specifika högrisknivån 42 till 47 mmol/mol. Testerna identifierar delvis olika personer och diagnosen ska därför tolkas som riskstratifiering, inte som en egen avgränsad sjukdom.

Prediabetes är ofta asymtomatisk. Risken för typ 2-diabetes är störst vid samtidig nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans, HbA1c nära diabetesgränsen, stigande glukosvärden, obesitas, tidigare gestationsdiabetes och uttalad hereditet. Samtidigt återgår 33 till 59 procent till normoglykemi inom ett till fem år, vilket motiverar individualiserad information och uppföljning [1].

Basbehandlingen är ett strukturerat levnadsvaneprogram med mål om minst 5 till 7 procents viktnedgång vid övervikt, minst 150 minuter fysisk aktivitet per vecka, minskat stillasittande och en långsiktigt hållbar kost med hög andel grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter och omättat fett. Intensiv levnadsvanebehandling minskar diabetesincidensen med omkring 40 till 60 procent under aktiv intervention och har kvarstående, men avtagande, effekt efter programmets slut [2-5].

Metformin kan övervägas som tillägg för särskilt högriskutsatta personer, framför allt yngre vuxna med BMI minst 35 kg/m², hög fasteglukos eller HbA1c och personer med tidigare gestationsdiabetes. Evidensen gäller främst metformin 850 mg två gånger dagligen. Behandling av enbart prediabetes kan ligga utanför svensk godkänd indikation och ska bedömas mot aktuell produktinformation och regional praxis. Övriga glukossänkande läkemedel rekommenderas inte enbart för prediabetes. Läkemedel mot obesitas och metabol kirurgi kan däremot vara motiverade på grund av obesitas och dess samlade komplikationsrisk, inte enbart på grund av ett prediabetesvärde.

Bakgrund och epidemiologi

Prediabetes är ett samlingsbegrepp för intermediära avvikelser i glukosmetabolismen. Gränserna är konsensusbaserade och risken för typ 2-diabetes ökar kontinuerligt med fasteglukos, glukos efter belastning och HbA1c. Det finns ingen biologisk punkt där normal glukosmetabolism abrupt övergår i prediabetes.

Global prevalens varierar kraftigt med ålder, population och val av definition. En uppskattning baserad på nedsatt glukostolerans angav omkring 7,3 procent av vuxna 2017, motsvarande cirka 352 miljoner personer, med en prognostiserad ökning till 8,3 procent år 2045 [6]. Prevalensen blir betydligt högre när ADA:s lägre fasteglukosgräns eller HbA1c 39 till 47 mmol/mol används. Skillnader mellan studier och länder ska därför inte tolkas utan att den diagnostiska definitionen anges.

Prediabetes är kliniskt relevant av tre skäl:

1. Risken för typ 2-diabetes är förhöjd.
2. Tillståndet sammanfaller ofta med obesitas, hypertoni, aterogen dyslipidemi, metabol dysfunktionassocierad steatotisk leversjukdom och sömnapné.
3. Prediabetes är associerad med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och kronisk njursjukdom, även om en del av sambandet sannolikt förklaras av samtidiga riskfaktorer.

I en systematisk prognosöversikt var risken för typ 2-diabetes jämfört med normoglykemi cirka fyra till tio gånger högre beroende på definition. Högst risk sågs vid kombinerad nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans samt vid HbA1c 42 till 47 mmol/mol. Resultaten varierade dock kraftigt mellan populationer [1].

Prediabetes är inte alltid progressiv. I kohortstudier återgick 33 till 59 procent till normoglykemi inom ett till fem år och 17 till 42 procent inom sex till elva år [1]. Ett enstaka gränsnära prov bör därför inte användas för deterministiska besked som att patienten är på väg att få diabetes. Risken påverkas påtagligt av viktutveckling, fysisk aktivitet, ålder, ärftlighet och utgångsnivå för glukos.

Prediabetes är också en markör för vaskulär risk. En paraplyöversikt fann associationer med 6 till 101 procents högre relativ risk för bland annat total mortalitet, hjärt-kärlhändelser, stroke, hjärtsvikt, förmaksflimmer och kronisk njursjukdom. För de vanligaste kardiovaskulära utfallen låg riskökningen i regel omkring 10 till 30 procent [7]. En metaanalys med nästan 1,85 miljoner deltagare fann exempelvis att nedsatt glukostolerans var associerad med 19 procent högre total mortalitet och 18 procent högre risk för hjärt-kärlhändelser [8]. Dessa observationer visar framför allt behovet av samlad kardiovaskulär prevention. De bevisar inte att glukossänkning i sig reducerar risken.

Patofysiologi och riskmarkörer

Typ 2-diabetes utvecklas genom en kombination av insulinresistens och successivt otillräcklig insulinsekretion. Lever, skelettmuskulatur, fettväv, tarm och pankreas bidrar i varierande grad.

Isolerad nedsatt fasteglukos är främst förknippad med hepatisk insulinresistens och bristande suppression av leverns glukosproduktion. Nedsatt glukostolerans speglar oftare perifer insulinresistens och otillräckligt insulinsvar efter måltid. HbA1c avspeglar genomsnittlig glukosexponering under ungefär två till tre månader, men påverkas även av erytrocyternas livslängd och individuella skillnader i glykering [6,9].

Följande faktorer talar för hög risk för progression:

• HbA1c eller glukos nära diabetesgränsen
• stigande HbA1c eller fasteglukos vid upprepade mätningar
• kombinerad nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans
• obesitas, särskilt bukfetma
• yngre eller medelålders person med uttalad metabol belastning
• förstagradssläkting med typ 2-diabetes
• tidigare gestationsdiabetes
• polycystiskt ovariesyndrom
• hypertoni, höga triglycerider eller lågt HDL-kolesterol
• metabol dysfunktionassocierad steatotisk leversjukdom
• låg fysisk aktivitet
• sömnapné eller kroniskt otillräcklig sömn
• behandling med läkemedel som ökar diabetesrisken, exempelvis glukokortikoider eller vissa antipsykotika.

I icke laboratoriebaserade riskmodeller är ålder, hereditet, hypertoni, BMI och midjeomfång de mest återkommande prediktorerna. Modellerna kan användas för att välja vilka som bör provtas, men deras externa träffsäkerhet varierar och de ersätter inte biokemisk diagnostik [10].

Klinisk bild

Prediabetes ger vanligen inga symtom. Klassiska hyperglykemisymtom som polyuri, polydipsi, ofrivillig viktnedgång, dimsyn, uttalad trötthet eller recidiverande infektioner bör i stället väcka misstanke om manifest diabetes eller annan sjukdom.

Status bör inriktas på risk och samsjuklighet:

• längd, vikt och BMI
• midjeomfång när det tillför information
• blodtryck
• tecken på insulinresistens, exempelvis acanthosis nigricans
• tecken på endokrin sjukdom vid riktad misstanke
• läkemedelsgenomgång
• bedömning av sömnapné vid snarkning, dagtrötthet eller uttalad obesitas.

Prediabetes kan förekomma utan övervikt, särskilt vid hög ålder, genetisk predisposition, sydasiatisk eller annan högriskbakgrund, lipodystrofi, pankreassjukdom eller begynnande autoimmun diabetes. Normal vikt utesluter därför inte relevant dysglykemi.

Milda retinala förändringar förekommer även under diabetesgränsen, men fynden är ospecifika och kan ses vid hypertoni och normalt glukos. En systematisk översikt rapporterade en medianprevalens på 8,1 procent i prediabetes, men variationen mellan studier var mycket stor [11]. Prediabetes är därför inte i sig indikation för rutinmässig ögonbottenfotografering. Symtom, synpåverkan eller etablerad diabetes handläggs enligt ordinarie ögonindikationer.

Utredning och diagnostik

Vem bör erbjudas provtagning?

Riktad provtagning är rimlig hos vuxna med övervikt eller obesitas, särskilt om ytterligare riskfaktorer föreligger. USPSTF rekommenderar screening mellan 35 och 70 års ålder vid övervikt eller obesitas och bedömer den samlade nyttan som måttlig [12]. Internationella riktlinjer rekommenderar även provtagning vid riskfaktorer oberoende av ålder och generell screening från omkring 35 års ålder [13].

I svensk klinisk verksamhet bör provtagning särskilt övervägas vid:

• övervikt eller obesitas
• förstagradssläkting med typ 2-diabetes
• tidigare gestationsdiabetes
• polycystiskt ovariesyndrom
• känd hjärt-kärlsjukdom
• hypertoni eller dyslipidemi
• metabol dysfunktionassocierad steatotisk leversjukdom
• sömnapné
• antipsykotikabehandling eller långvarig glukokortikoidbehandling
• laboratorie- eller journalfynd som tidigare visat hyperglykemi
• tillhörighet till en population med hög diabetesrisk
• symtom som kan tala för diabetes.

FINDRISC och liknande formulär kan underlätta populationsbaserad fallidentifiering. Ett högt riskvärde ska följas av laboratorieprov, medan ett lågt värde inte säkert utesluter dysglykemi.

Diagnostiska gränser

Venös plasmaglukos ska användas för diagnostik. Kapillär självtestning och kontinuerlig glukosmätning är inte validerade för att diagnostisera prediabetes.

HbA1c 42 till 47 mmol/mol identifierar en mindre grupp med högre risk än intervallet 39 till 41 mmol/mol. I svensk praxis används termen prediabetes och dess HbA1c-gränser inte helt enhetligt. Lokala eller regionala vårdprogram kan därför använda 42 till 47 mmol/mol som högriskintervall, medan ADA använder 39 till 47 mmol/mol. Gränsen ska alltid anges i journalen, inte bara etiketten prediabetes.

Fasteprov innebär minst åtta timmar utan kaloriintag. Akut sjukdom, dehydrering, nylig kirurgi och läkemedel kan tillfälligt höja glukos. Ett oväntat resultat bör normalt kontrolleras när patienten är kliniskt stabil.

Val av test

HbA1c är praktiskt, kräver inte fasta och har lägre biologisk dygnsvariation än glukos. Nackdelen är begränsad känslighet för isolerad postprandial hyperglykemi. HbA1c och glukoskriterier identifierar därför delvis olika grupper [9,14].

Fasteglukos är billigt och tillgängligt men kräver fasta och påverkas av kortvarig stress, sömn, sjukdom och provhantering.

OGTT är känsligast för nedsatt glukostolerans och isolerad postprandial diabetes. Testet är tidskrävande och har sämre reproducerbarhet. Det är särskilt värdefullt när:

• HbA1c och fasteglukos är diskordanta
• misstanken är hög trots normala eller gränsnära basprover
• patienten har tidigare gestationsdiabetes
• fasteglukos är förhöjt men riskklassificeringen är oklar
• det är viktigt att identifiera isolerad postprandial hyperglykemi.

Inför OGTT bör patienten ha haft normal kost med minst cirka 150 g kolhydrat dagligen under tre dagar, fasta minst åtta timmar och undvika rökning och fysisk aktivitet under testet. Efter fasteprov intas 75 g glukos, och venös plasmaglukos mäts efter 120 minuter. Testet bör skjutas upp vid akut sjukdom. Det är olämpligt efter vissa gastrointestinala eller metabola operationer på grund av förändrad absorption och risk för dumping [13].

En timmes glukos under OGTT har prognostiskt intresse, men är inte etablerat som standardkriterium för prediabetes. Detsamma gäller kontinuerlig glukosmätning, insulinbestämning, HOMA-index, fructosamin och glykerat albumin [9].

När HbA1c är missvisande

HbA1c ska inte användas isolerat när erytrocytomsättningen eller hemoglobinmätningen är störd. Använd i stället plasmaglukos eller OGTT.

Oväntad diskrepans mellan HbA1c och plasmaglukos ska föranleda kontroll av blodstatus, njurfunktion, järnstatus och möjlig hemoglobinvariant eller analysinterferens [13].

Bekräftelse och initial kompletterande utredning

Ett diabetesvärde hos en asymtomatisk person ska bekräftas med ett nytt prov, helst utan onödigt dröjsmål. Två olika prov över diabetesgränsen kan också bekräfta diagnosen. Vid typiska hyperglykemisymtom och klart förhöjt glukos kan omedelbar diabetesdiagnos vara motiverad.

Ett värde inom prediabetesområdet bör upprepas om resultatet är oväntat, ligger nära diabetesgränsen eller påverkar beslut om läkemedelsbehandling. När fyndet har bekräftats bör följande bedömas:

• vikt, BMI och midjeomfång
• blodtryck
• lipidstatus
• kreatinin och eGFR
• alaninaminotransferas vid risk för leversteatos
• rökning, fysisk aktivitet, kost och alkohol
• läkemedel som påverkar glukos
• graviditetsanamnes
• symtom på sömnapné.

Albuminuri, ögonbottenundersökning och fotstatus ska inte rutinmässigt beställas enbart på grund av prediabetes. Utred enligt klinisk indikation och övergå till diabetesrutiner om diabetes bekräftas.

flowchart TD
A["Identifiera riskfaktorer<br>eller tidigare hyperglykemi"] --> B["Ta HbA1c och eller<br>fasteglukos"]
B -->|"Normalt och låg risk"| C["Nya prover inom cirka 3 år<br>eller tidigare vid ökad risk"]
B -->|"Prediabetesintervall"| D["Bekräfta vid behov<br>och bedöm total risk"]
B -->|"Diabetesintervall"| E["Bekräfta snarast<br>om asymtomatisk"]
D --> F["Överväg OGTT vid hög risk<br>eller diskordanta prov"]
D --> G["Levnadsvaneprogram<br>och riskfaktorbehandling"]
F -->|"Prediabetes"| G
F -->|"Diabetes"| H["Handlägg som diabetes"]
G --> I["Kontrollera glukos och vikt<br>efter 6 till 12 månader"]

Differentialdiagnoser och alternativa förklaringar

Prediabetes är ett laboratoriebegrepp. Innan fyndet tillskrivs begynnande typ 2-diabetes bör följande övervägas:

Snabb försämring eller symtom trots endast måttlig övervikt bör leda till omprövning av diabetestypen. Prediabetes ska inte användas för att fördröja utredning av möjlig typ 1-diabetes.

Behandling

Gemensamt beslutsfattande och riskkommunikation

Informera om att prediabetes innebär förhöjd men modifierbar risk. Undvik alarmistiska besked. Förklara att:

• inte alla utvecklar diabetes
• återgång till normala värden är vanlig
• även måttlig viktnedgång har mätbar effekt
• blodtryck, lipider och rökning kan vara viktigare för den kortsiktiga hjärt-kärlrisken än själva glukosvärdet
• uppföljningen bör anpassas efter den individuella risken.

Ett strukturerat program med upprepade kontakter, beteendestöd och konkreta mål är mer effektivt än ett enstaka allmänt råd.

Viktminskning

Vid övervikt eller obesitas är viktnedgång den viktigaste modifierbara faktorn. Sätt initialt mål om minst 5 till 7 procent av kroppsvikten. Ett mål på 7 till 10 procent är rimligt vid hög diabetesrisk och om det kan uppnås säkert och långsiktigt.

I en metaanalys av 44 randomiserade studier med 14 742 deltagare ökade levnadsvanebaserad viktnedgång återgången till normoglykemi med 11 procentenheter och minskade progression till diabetes med 8 procentenheter under en median på två år. Nyttan ökade linjärt över viktminskningsintervallet 1 till 9 procent [2]. Även liten viktnedgång är därför värdefull och avsaknad av 7 procents viktnedgång innebär inte behandlingsmisslyckande.

I Diabetes Prevention Program, DPP, var målet minst 7 procents viktnedgång och minst 150 minuters fysisk aktivitet per vecka. Diabetesincidensen minskade med 58 procent jämfört med placebo under 2,8 år. Antalet som behövde delta under tre år för att förebygga ett fall av diabetes var 6,9 [3]. I den finska DPS-studien minskade intensiv kost- och aktivitetsrådgivning diabetesrisken med 58 procent under cirka tre år [15].

Kost

Det finns inte en enda kostmodell som är bäst för alla. Huvudmålet är en kost som ger varaktig energibalans, viktminskning när det behövs och god näringskvalitet.

Rekommendera:

• rikligt med grönsaker
• baljväxter flera gånger per vecka
• fullkornsprodukter i stället för raffinerade spannmål
• hela frukter i stället för juice
• nötter och frön
• fisk och andra lämpliga proteinkällor
• omättade fetter, exempelvis olivolja eller rapsolja
• vatten som huvudsaklig dryck
• minskad mängd sockerhaltiga drycker, sötsaker och ultraprocessade livsmedel
• begränsat intag av processat kött och stora mängder rött kött
• portionsstorlek anpassad till viktmålet.

Medelhavsinspirerad kost har god evidens för kardiometabol riskreduktion. Vegetarisk kost, DASH-kost och en individuellt utformad måttligt kolhydratreducerad kost kan också fungera. Kostens följsamhet och kvalitet är viktigare än en exakt makronutrientfördelning. Mycket restriktiva dieter kräver planerad uppföljning, särskilt hos äldre, gravida, personer med ätstörning eller risk för undernäring.

Fysisk aktivitet och stillasittande

Målet är minst 150 minuter per vecka av aerob aktivitet med måttlig till hög intensitet, fördelat över minst tre dagar och helst utan mer än två inaktiva dagar i följd. Rask promenad är ofta ett tillgängligt förstahandsalternativ.

Komplettera med muskelstärkande träning minst två gånger per vecka. En kombination av aerob träning, styrketräning och kostintervention har minskat kroppsvikten med i genomsnitt 3,79 kg och fasteglukos med 0,13 mmol/L jämfört med kontroll i en metaanalys [16].

Praktiska råd:

• börja på en nivå som patienten klarar
• öka först frekvens och duration, därefter intensitet
• bryt stillasittande minst var 30:e till 60:e minut
• lägg gärna in 10 till 15 minuters promenad efter måltider
• använd stegräkning eller aktivitetsmätare om det förbättrar motivationen
• anpassa träning vid hjärt-kärlsjukdom, neuropati, artros eller annan funktionsbegränsning.

Rökning, sömn och alkohol

Rökstopp ska rekommenderas och erbjudas med strukturerat stöd. En övergående viktökning efter rökstopp får inte användas som argument för fortsatt rökning.

Sömnapné bör utredas vid klinisk misstanke. Regelbundna sömnvanor och behandling av sömnstörning kan underlätta viktkontroll och fysisk aktivitet, även om direkta data för diabetesprevention är mindre robusta.

Alkohol ska inte rekommenderas för diabetesprevention. Hög konsumtion ökar energiintag, triglycerider, blodtryck och leverrisk. Råd ska följa sedvanlig riskbedömning.

Intensiva levnadsvaneprogram

Program bör om möjligt innehålla:

• individualiserad målformulering
• dietiststöd
• planerad fysisk aktivitet
• självmonitorering av vikt och aktivitet
• problemlösning och återfallsprevention
• täta kontakter under de första sex månaderna
• fortsatt underhållsstöd.

I en metaanalys av 43 randomiserade studier minskade levnadsvaneintervention diabetesrisken med 39 procent under aktiv behandling. Efter i genomsnitt 7,2 års uppföljning kvarstod en riskreduktion på 28 procent [5]. Vid tio års uppföljning av DPP var den kumulativa riskreduktionen 34 procent i den ursprungliga levnadsvanegruppen [4]. Effekten avtar således, men försvinner inte helt.

Metformin

Metformin är det bäst studerade läkemedlet för diabetesprevention. I DPP minskade metformin diabetesincidensen med 31 procent under 2,8 år, jämfört med 58 procent för intensiv levnadsvanebehandling [3]. Effekten var större hos personer med uttalad obesitas, hög fasteglukos och tidigare gestationsdiabetes [17]. Efter 15 år var diabetesincidensen fortfarande 18 procent lägre än i den ursprungliga placebogruppen, men skillnaden mellan grupperna hade minskat [18].

Metformin kan övervägas när flera av följande föreligger:

• BMI minst 35 kg/m²
• ålder under cirka 60 år
• tidigare gestationsdiabetes
• HbA1c 42 till 47 mmol/mol, särskilt vid stigande nivå
• fasteglukos 6,1 till 6,9 mmol/L
• kombinerad nedsatt fasteglukos och glukostolerans
• progression trots strukturerad levnadsvanebehandling
• mycket stark hereditet eller annan uttalad riskprofil.

Levnadsvanebehandling ska fortsätta även om metformin sätts in. Den studerade DPP-dosen var 850 mg två gånger dagligen. I klinisk användning bör behandlingen introduceras stegvis för att minska gastrointestinala biverkningar, men exakt titrering får anpassas till tillgänglig tablettstyrka, njurfunktion och produktinformation.

Behandling av enbart prediabetes är inte självklart en godkänd svensk indikation. Aktuell produktresumé, kontraindikationer och regional praxis ska kontrolleras. Metformin ska undvikas eller dosanpassas enligt gällande njurfunktionsgränser och pausas vid situationer med risk för akut njursvikt eller vävnadshypoxi.

Andra läkemedel

Akarbos minskade diabetesutvecklingen från 42 till 32 procent hos personer med nedsatt glukostolerans, men gastrointestinala biverkningar och behandlingsavbrott var vanliga [19]. Pioglitazon minskade diabetesprogressionen med 72 procent i ACT NOW men orsakade viktuppgång och mer ödem [20]. Dessa läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt enbart för prediabetes eftersom långsiktig klinisk nytta, tolerabilitet och riskprofil är otillräckliga för bred prevention.

Liraglutid 3,0 mg minskade diabetesutvecklingen hos personer med obesitas och prediabetes under pågående behandling, 2 procent jämfört med 6 procent efter 160 veckor, samtidigt som viktminskningen var större [21]. Nästan hälften av deltagarna avbröt dock behandlingen och uppföljning efter utsättning saknades. GLP-1-receptoragonister och andra obesitasläkemedel ska därför ordineras på indikation obesitas och samlad hälsorisk, inte enbart för ett laboratorievärde inom prediabetesområdet. Diabetesprevention är en viktig möjlig följdeffekt av effektiv obesitasbehandling.

Läkemedelsstudier visar generellt att preventionseffekten avtar snabbt efter utsättning, medan levnadsvaneintervention har mer kvarstående effekt [5]. Statinbehandling ska inte undvikas på grund av en liten ökning av diabetesrisken när kardiovaskulär indikation föreligger.

Metabol kirurgi

Metabol kirurgi kan övervägas enligt gällande obesitasindikationer. Prediabetes stärker den metabola indikationen men är inte ensamt tillräckligt skäl.

I Swedish Obese Subjects-studien var diabetesincidensen 6,8 per 1 000 personår efter kirurgi och 28,4 per 1 000 personår med sedvanlig behandling, justerad hazardkvot 0,17 [22]. Studien var prospektiv men inte randomiserad och de operationsmetoder som dominerade skiljer sig delvis från dagens praxis. En långtidsanalys fann även lägre risk för mikrovaskulära händelser, med störst relativ riskreduktion hos personer som hade prediabetes före operationen [23].

Beslut kräver bedömning av operationsrisk, nutrition, psykisk hälsa, fertilitetsplanering och möjlighet till livslång uppföljning.

Kardiovaskulär riskreduktion

Prediabetes är inte en separat indikation för statin eller blodtrycksläkemedel. Behandla i stället enligt patientens samlade risk och ordinarie riktlinjer.

Åtgärda aktivt:

• rökning
• hypertoni
• förhöjt LDL-kolesterol
• obesitas
• låg fysisk aktivitet
• kronisk njursjukdom
• etablerad hjärt-kärlsjukdom
• sömnapné.

Det saknas stark evidens för att läkemedelsinducerad normalisering av glukos inom prediabetesområdet i sig minskar kardiovaskulära händelser. Långtidsdata från preventionstudier är lovande men inte entydiga [24]. DPPOS visade exempelvis ingen statistiskt säkerställd skillnad i ett sammansatt mikrovaskulärt utfall mellan levnadsvane-, metformin- och placebogrupperna efter 15 år, även om personer som inte utvecklade diabetes hade 28 procent lägre förekomst av mikrovaskulär sjukdom [18].

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Uppföljningen ska styras av risknivå och förändring över tid.

Vid återbesök bör vikt, midjeomfång när relevant, blodtryck, fysisk aktivitet, kost, rökning och läkemedel följas. Lipider och njurfunktion kontrolleras enligt samsjuklighet och kardiovaskulär risk.

OGTT behöver inte upprepas rutinmässigt om HbA1c och fasteglukos ger tillräcklig klinisk information. Det är användbart vid kvarstående diskrepans eller när en säkrare klassificering påverkar behandlingen.

Behandlingsmål

Praktiska mål är:

• ingen progression till diabetes
• återgång till normoglykemi när möjligt
• minst 5 till 7 procents viktnedgång vid övervikt
• bibehållen viktnedgång
• minst 150 minuters aktivitet per vecka
• förbättrad kondition och muskelstyrka
• rökfrihet
• blodtryck och lipider behandlade enligt total risk.

Laboratorievärdet är bara ett av flera utfall. Förbättrad fysisk kapacitet, minskat midjeomfång och lägre blodtryck är kliniskt betydelsefulla även om HbA1c ligger kvar inom samma kategori.

När diagnosen ändras till diabetes

Manifest diabetes föreligger vid bekräftat:

• fasteglukos minst 7,0 mmol/L
• 2-timmarsglukos minst 11,1 mmol/L efter 75 g glukos
• HbA1c minst 48 mmol/mol.

Vid symtom och tydlig hyperglykemi behövs inte alltid två separata prov. Efter bekräftad diabetesdiagnos ska patienten övergå till strukturerad diabetesutredning och behandling, inklusive bedömning av diabetestyp, njurar, albuminuri, ögonbotten, fötter och kardiovaskulär risk.

Långtidsprognos

Prognosen är heterogen. Samtidig nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans innebär högst risk, medan ett isolerat HbA1c på 39 till 41 mmol/mol utan andra riskfaktorer ofta innebär lägre absolut risk. Ett stigande värde är viktigare än en stabil, gränsnära nivå.

Långvarig prevention fördröjer diabetes snarare än eliminerar all livstidsrisk. Efter 15 års uppföljning i DPP hade diabetes utvecklats hos 55 procent i den ursprungliga levnadsvanegruppen, 56 procent i metformingruppen och 62 procent i placebogruppen [18]. Fördröjd diabetesdebut är ändå relevant eftersom den minskar den kumulativa exponeringen för hyperglykemi och kan skjuta komplikationer framåt i tiden.

Evidensen för prevention av specifika komplikationer är mer osäker än evidensen för minskad diabetesincidens. I finska DPS sågs ingen skillnad i kliniskt diagnostiserad retinopati mellan levnadsvane- och kontrollgrupp efter en median på 22 år, men högre kumulativt HbA1c var associerat med retinopati [25]. Detta understryker att en kortvarig intervention inte ersätter långsiktig vikt-, glukos- och riskfaktorkontroll.

Källor

1. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf MI m.fl. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30371961
2. Jayedi A, Soltani S, Emadi A m.fl. Efficacy of lifestyle weight loss interventions on regression to normoglycemia and progression to type 2 diabetes in individuals with prediabetes: a systematic review and pairwise and dose-response meta-analyses. Am J Clin Nutr 2024. PMID: 39222689
3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE m.fl. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
4. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE m.fl. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009. PMID: 19878986
5. Haw JS, Galaviz KI, Straus AN m.fl. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2017. PMID: 29114778
6. Bergman M, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA m.fl. Review of methods for detecting glycemic disorders. Diabetes Res Clin Pract 2020. PMID: 32497744
7. Schlesinger S, Neuenschwander M, Barbaresko J m.fl. Prediabetes and risk of mortality, diabetes-related complications and comorbidities: umbrella review of meta-analyses of prospective studies. Diabetologia 2022. PMID: 34718834
8. Gujral UP, Jagannathan R, He S m.fl. Association between varying cut-points of intermediate hyperglycemia and risk of mortality, cardiovascular events and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care 2021. PMID: 33906835
9. Di Pino A, Urbano F, Piro S m.fl. Update on pre-diabetes: Focus on diagnostic criteria and cardiovascular risk. World J Diabetes 2016. PMID: 27795816
10. Cheng WH, Mi Y, Dong W m.fl. Non-Laboratory-Based Risk Prediction Tools for Undiagnosed Pre-Diabetes: A Systematic Review. Diagnostics 2023. PMID: 37046512
11. Sune MP, Sune M, Sune P m.fl. Prevalence of Retinopathy in Prediabetic Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 38161917
12. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ m.fl. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 34427594
13. Harreiter J, Roden M. Diabetes mellitus: definition, classification, diagnosis, screening and prevention. Wien Klin Wochenschr 2023. PMID: 37101021
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care 2025. PMID: 39651971
15. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG m.fl. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001. PMID: 11333990
16. Aguiar EJ, Morgan PJ, Collins CE m.fl. Efficacy of interventions that include diet, aerobic and resistance training components for type 2 diabetes prevention: a systematic review with meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act 2014. PMID: 24423095
17. Aroda VR, Knowler WC, Crandall JP m.fl. Metformin for diabetes prevention: insights gained from the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetologia 2017. PMID: 28770322
18. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
19. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R m.fl. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002. PMID: 12086760
20. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC m.fl. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011. PMID: 21428766
21. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K m.fl. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017. PMID: 28237263
22. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S m.fl. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012. PMID: 22913680
23. Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C m.fl. Long-term incidence of microvascular disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline glycaemic status. Lancet Diabetes Endocrinol 2017. PMID: 28237791
24. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP m.fl. Does diabetes prevention translate into reduced long-term vascular complications of diabetes? Diabetologia 2019. PMID: 31270584
25. Kaarniranta K, Valtanen M, Keinänen-Kiukaanniemi S m.fl. Long-term Cumulative Incidence of Clinically Diagnosed Retinopathy in the Finnish Diabetes Prevention Study. J Clin Endocrinol Metab 2025. PMID: 38661084