Dubbel diabetes: insulinresistens vid typ 1-diabetes

Sammanfattning

Dubbel diabetes är ingen etablerad separat diabetestyp eller enhetligt definierad diagnos. Begreppet används för personer med säkerställd typ 1-diabetes som samtidigt har kliniskt betydelsefull insulinresistens, ofta tillsammans med central obesitas, hypertoni, dyslipidemi, metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom eller hereditet för typ 2-diabetes. Metabolt syndrom förekommer hos omkring en fjärdedel av personer med typ 1-diabetes, men prevalensen varierar kraftigt med definition och population [1-3].

Misstänk insulinresistens vid stigande vikt eller midjeomfång, högt insulinbehov trots genomgången injektionsteknik och följsamhet, acanthosis nigricans, hypertoni, höga triglycerider, lågt HDL-kolesterol eller andra obesitasrelaterade komplikationer. En hög insulindos är dock inte diagnostisk. Lipohypertrofi, felaktig kolhydraträkning, insulinpumpfel, glukokortikoider, infektion, pubertet och insulinantikroppar kan också öka insulinbehovet.

Hyperinsulinemisk euglykemisk clamp är referensmetod men saknar plats i rutinsjukvård. Beräknad glukosdispositionshastighet, eGDR, kan användas som kompletterande riskmarkör. Lägre eGDR talar för större insulinresistens och är associerat med kardiovaskulär sjukdom och mortalitet, men något universellt diagnostiskt gränsvärde finns inte. Värden under cirka 8 mg/kg/min har ofta använts i studier och bör tolkas tillsammans med antropometri, blodtryck, HbA1c, lipidprofil och kliniskt förlopp.

Handläggningen bygger på fortsatt fullgod insulinbehandling, optimerad diabetesteknik, strukturerad viktbehandling, fysisk aktivitet och aggressiv behandling av samtliga kardiovaskulära riskfaktorer. Insulin får aldrig ersättas av läkemedel mot obesitas eller typ 2-diabetes. Metformin ger som tillägg vanligen en liten minskning av insulinbehov och vikt men ingen varaktig, kliniskt betydelsefull HbA1c-sänkning. GLP-1-receptoragonister kan ge större viktnedgång hos personer med obesitas men användning vid typ 1-diabetes kräver specialistbedömning, långsam titrering och samtidig justering av insulin. SGLT2-hämmare bör inte användas rutinmässigt vid typ 1-diabetes eftersom risken för diabetisk ketoacidos, ofta med endast måttlig hyperglykemi, ökar tydligt.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Typ 1-diabetes kännetecknas av autoimmun beta-cellsdestruktion och absolut eller nästan absolut insulinbrist. Insulinresistens är däremot inte begränsad till typ 2-diabetes. Personer med typ 1-diabetes kan utveckla nedsatt insulinkänslighet genom samma genetiska, livsstilsrelaterade och metabola mekanismer som befolkningen i övrigt. Dessutom kan själva sjukdomen och den perifera tillförseln av insulin bidra.

Dubbel diabetes definieras vanligen som säkerställd typ 1-diabetes i kombination med ett eller flera av följande:

• kliniskt eller fysiologiskt påvisad insulinresistens
• övervikt eller obesitas, särskilt central adipositas
• metabolt syndrom eller flera av dess komponenter
• hög insulindos i relation till kroppsvikt, efter att andra orsaker uteslutits
• förstagradssläkting med typ 2-diabetes
• låg eGDR

Begreppet är deskriptivt och saknar internationellt överenskomna diagnoskriterier [1,2]. Det bör därför användas för att beskriva fenotyp och risk, inte som ersättning för korrekt klassifikation av den underliggande diabetessjukdomen.

Begreppet typ 1,5-diabetes bör undvikas eftersom det också har använts om latent autoimmun diabetes hos vuxna, LADA. LADA beskriver långsamt progredierande autoimmun diabetes och är inte synonymt med insulinresistens hos en person med etablerad typ 1-diabetes.

Förekomst

I en metaanalys med 27 studier och 45 811 personer hade 23,7 procent av personer med typ 1-diabetes metabolt syndrom. Prevalensen var 25,9 procent hos kvinnor och 22,5 procent hos män, men heterogeniteten mellan studierna var mycket stor [3]. Skillnaderna förklaras bland annat av ålder, diabetesduration, etnicitet och vilka kriterier för metabolt syndrom som användes.

Viktutvecklingen vid typ 1-diabetes har förändrats påtagligt. I en amerikansk långtidskohort ökade prevalensen av obesitas från 3,4 till 22,7 procent under 18 års uppföljning. Andelen med övervikt ökade från 28,6 till 42,0 procent. Under samma period ökade användningen av intensiv insulinbehandling från 7 till 82 procent [4]. Resultaten ska inte tolkas som att intensiv insulinbehandling bör undvikas. Den minskar risken för diabeteskomplikationer, men viktutvecklingen behöver följas och hanteras aktivt.

Prevalensen av dubbel diabetes kan inte likställas med prevalensen av obesitas. Insulinresistens förekommer även hos normalviktiga personer med typ 1-diabetes, medan alla personer med obesitas inte har uttalad insulinresistens. Hyperinsulinemiska clampstudier visar nedsatt insulinverkan i lever, skelettmuskulatur och fettväv hos vuxna med typ 1-diabetes jämfört med friska kontroller [5].

Klinisk betydelse

Fenotypen är viktig eftersom HbA1c inte fångar hela risken. Personer med typ 1-diabetes och insulinresistens har ofta flera samtidiga riskfaktorer, exempelvis hypertoni, aterogen dyslipidemi, albuminuri och central adipositas. Dubbel diabetes har därför föreslagits som en högriskfenotyp för både mikro- och makrovaskulära komplikationer [6].

Lägre eGDR är associerat med sämre prognos. I en systematisk översikt och metaanalys var varje ökning av eGDR med 1 mg/kg/min associerad med lägre risk för kardiovaskulär sjukdom, hazardkvot 0,78, och lägre total mortalitet, hazardkvot 0,83, hos personer med typ 1-diabetes [7]. Evidensen är huvudsakligen observationell och visar inte att en behandling som höjer eGDR automatiskt förbättrar prognosen.

Metabolt syndrom kan också förutsäga komplikationer, men dess enskilda komponenter är ofta mer informativa än syndromet som helhet. I Pittsburgh-kohorten varierade prevalensen mellan 8 och 21 procent beroende på definition. Albuminuri var en särskilt stark prognostisk markör [8].

Patofysiologi

Insulinresistensen vid typ 1-diabetes är multifaktoriell.

Adipositas och ektopisk fettinlagring

Visceral fettväv frisätter fria fettsyror, cytokiner och adipokiner som försämrar insulinets effekt i lever och skelettmuskulatur. Leverns glukosproduktion hämmas sämre, muskelns glukosupptag minskar och lipolysen undertrycks ofullständigt. Resultatet blir högre insulinbehov och en tendens till ytterligare viktuppgång.

Subkutan insulintillförsel ger högre insulinkoncentration i perifer cirkulation och lägre relativ exponering i portavenen än fysiologisk insulinsekretion. Detta kan bidra till perifer hyperinsulinemi samtidigt som leverns glukosproduktion inte hämmas optimalt.

Insulinbehandling och viktökning

När insulinbehandling intensifieras minskar glukosuri och katabolism. Insulin hämmar lipolys och stimulerar energilagring. Viktuppgång efter förbättrad glukoskontroll är därför delvis en normalisering efter tidigare insulinbrist. Den kan dock utvecklas till central obesitas och skapa en självförstärkande cirkel:

1. Ökat energiintag, hypoglykemibehandling och lägre fysisk aktivitet leder till viktuppgång.
2. Insulinkänsligheten försämras.
3. Högre insulindoser krävs.
4. Hyperinsulinemi och upprepad behandling av hypoglykemi kan ytterligare gynna viktuppgång.

Insulin ska inte hållas tillbaka för att förhindra viktuppgång. Otillräcklig insulinbehandling medför hyperglykemi, ketoacidos och ökad komplikationsrisk.

Genetik, pubertet och hormonella faktorer

Hereditet för typ 2-diabetes ökar sannolikt benägenheten för insulinresistens även hos en person som utvecklat autoimmun diabetes. Pubertet, graviditet och polycystiskt ovarialsyndrom kan ytterligare minska insulinkänsligheten. Glukokortikoider, vissa antipsykotiska läkemedel, infektion, inflammation och sömnbrist kan förstärka fenotypen.

Glukotoxicitet och fysisk inaktivitet

Kronisk hyperglykemi försämrar insulinets signalering och muskelns glukosupptag. Fysisk inaktivitet minskar muskelmassa, mitokondriell funktion och insulinkänslighet. Samtidigt kan rädsla för hypoglykemi skapa ett praktiskt hinder för motion och leda till förebyggande kolhydratintag som motverkar viktmålet.

Klinisk bild

Dubbel diabetes ger sällan ett avgränsat symtomkomplex. Den identifieras genom ett mönster av kliniska och metabola fynd.

Fynd som bör väcka misstanke

• BMI minst 25 kg/m² eller tilltagande BMI över tid
• ökat midjeomfång eller hög midja-längdkvot
• insulinbehov som stiger utan tydlig förändring i kolhydratintag eller aktivitet
• totalt insulinbehov omkring eller över 1,0 E/kg/dygn, särskilt vid samtidig central adipositas
• acanthosis nigricans
• hypertoni
• triglyceridstegring och lågt HDL-kolesterol
• metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom
• obstruktiv sömnapné
• polycystiskt ovarialsyndrom eller klinisk hyperandrogenism
• albuminuri eller etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• typ 2-diabetes hos förstagradssläkting

Insulindosen måste bedömas i sitt sammanhang. Puberteten kan medföra ett fysiologiskt högt behov. Vid lågkolhydratkost kan totaldosen vara relativt låg trots insulinresistens. Vid hög kolhydratkonsumtion, felaktig kolhydraträkning eller frekventa korrektionsdoser kan den vara hög utan att betydande biologisk insulinresistens föreligger.

Vanliga kliniska konsekvenser

Insulinresistens kan ge högre postprandiella glukosnivåer, längre korrigeringstid efter hyperglykemi och större dygnsdoser insulin. Glykemisk variabilitet är dock inte specifik. Många personer med dubbel diabetes har acceptabelt HbA1c och god tid inom målområdet men kvarstående hög kardiometabol risk.

Obesitasrelaterade symtom som ansträngningsdyspné, snarkning, dagtrötthet, ledsmärta, menstruationsrubbning och nedsatt fysisk kapacitet bör efterfrågas aktivt.

Utredning och diagnostik

Bekräfta diabetestypen vid oklarhet

Hos en person med väl dokumenterad typ 1-diabetes sedan barndom eller ungdom behövs vanligen ingen ny klassifikationsutredning. Om diagnosen är osäker, särskilt vid vuxendebut, obesitas och bevarat lågt insulinbehov, bör följande övervägas:

• ursprungligt insjuknandeförlopp och eventuell ketoacidos
• öcellsautoantikroppar, vanligen GAD, IA-2 och ZnT8
• C-peptid tillsammans med samtidig glukosnivå
• familjeanamnes som kan tala för monogen diabetes
• pankreassjukdom, hemokromatos eller läkemedelsutlöst diabetes

Påvisbart C-peptid utesluter inte typ 1-diabetes tidigt i sjukdomsförloppet. Negativa autoantikroppar flera år efter diagnos utesluter inte heller tidigare autoimmun diabetes.

Klinisk basutredning

Beräknad glukosdispositionshastighet

eGDR har utvecklats som en surrogatmarkör för insulinkänslighet vid typ 1-diabetes. Tre vanliga formler är [7]:

• eGDR baserad på midja-höftkvot:
  24,31 − (12,22 × midja-höftkvot) − (3,29 × hypertoni) − (0,57 × HbA1c)

• eGDR baserad på midjeomfång:
  21,16 − (0,09 × midjeomfång i cm) − (3,41 × hypertoni) − (0,55 × HbA1c)

• eGDR baserad på BMI:
  19,02 − (0,22 × BMI) − (3,26 × hypertoni) − (0,61 × HbA1c)

Hypertoni anges som 1 om kriteriet är uppfyllt och 0 om det inte är uppfyllt. HbA1c anges i procent. Resultatet uttrycks i mg/kg/min. Högre värde motsvarar bättre beräknad insulinkänslighet.

Viktiga begränsningar:

• Formlerna är inte utbytbara utan vidare.
• Hypertonidefinitionen i ursprungsstudierna kan skilja sig från dagens behandlingsgränser.
• HbA1c ingår i beräkningen, vilket gör att förbättrad glukoskontroll höjer eGDR även utan säker förändring av biologisk insulinresistens.
• Etnicitet, ålder och kroppssammansättning beaktas inte tillräckligt.
• Det saknas ett universellt gränsvärde för diagnos.

eGDR under cirka 8 mg/kg/min har använts för att identifiera ökad insulinresistens eller dubbel diabetes [1,6]. Detta är ett pragmatiskt forskningsbaserat riktvärde, inte ett validerat diagnostiskt kriterium. Det lämpar sig bäst för riskstratifiering och uppföljning tillsammans med övriga fynd. Att mäta fasteinsulin och beräkna HOMA-IR är inte meningsfullt vid etablerad typ 1-diabetes eftersom cirkulerande insulin huvudsakligen kommer från behandlingen.

Metabolt syndrom

Metabolt syndrom kan användas som en signal om hög risk men bör inte ensamt definiera dubbel diabetes. Alla personer med typ 1-diabetes uppfyller automatiskt diabetesdelen av kriterierna. Det kan leda till överdiagnostik, särskilt i definitioner där ytterligare en eller två komponenter räcker.

Bedöm därför varje komponent separat:

• central adipositas
• blodtryck
• triglycerider
• HDL-kolesterol
• glukoskontroll
• albuminuri
• rökning och nikotinbruk
• familjeanamnes och etablerad hjärt-kärlsjukdom

Praktiskt handläggningsflöde

flowchart TD
A["Typ 1-diabetes med viktökning,<br>högt insulinbehov eller metabol risk"] --> B["Granska CGM, insulin,<br>kost och injektionsställen"]
B --> C["Korrigerbar teknisk eller<br>beteenderelaterad orsak"]
C -->|"Ja"| D["Åtgärda orsak och<br>utvärdera efter 4 till 12 veckor"]
C -->|"Nej"| E["Mät BMI, midja, blodtryck,<br>lipider, albuminuri och leverprover"]
D --> E
E --> F["Bedöm obesitaskomplikationer,<br>läkemedel och sekundära orsaker"]
F --> G["Beräkna eGDR som<br>kompletterande riskmarkör"]
G --> H["Strukturerad kost, aktivitet,<br>insulinoptimering och riskbehandling"]
H --> I["Otillräcklig effekt eller<br>kliniskt betydelsefull obesitas"]
I -->|"Ja"| J["Multidisciplinär bedömning av<br>obesitasläkemedel eller kirurgi"]
I -->|"Nej"| K["Fortsatt uppföljning av vikt,<br>CGM och kardiometabol risk"]

Differentialdiagnoser

Pseudoresistens och problem med insulintillförsel

De vanligaste alternativa förklaringarna till ett stigande insulinbehov är praktiska:

• insulin injiceras i lipohypertrofisk vävnad
• insulin har utsatts för värme eller passerat hållbarhetstiden
• pumpkateter är vikt, lossnad eller ockluderad
• nålen är för kort eller injektionstekniken bristfällig
• basaldosen används för att kompensera för måltider
• kolhydratintaget underskattas
• korrektionsdoser staplas och följs av hypoglykemi och extra kolhydratintag
• ordinerade doser tas inte regelbundet

Inspektera och palpera injektionsställen. Jämför nedladdade pump- eller penndata med CGM och anamnes.

Fysiologisk eller övergående insulinresistens

Pubertet, graviditet, lutealfas, akut infektion, trauma, kirurgi och sömnbrist kan öka insulinbehovet. En tillfällig dosökning ska inte automatiskt leda till diagnosen dubbel diabetes.

Läkemedel

Glukokortikoider är en vanlig orsak. Även vissa antipsykotiska läkemedel, gestagener, immunsuppressiva läkemedel och vissa antiretrovirala behandlingar kan påverka vikt och insulinkänslighet.

Endokrina sjukdomar

Hypotyreos orsakar viktuppgång men ger inte alltid uttalad insulinresistens. Kortisolöverskott, akromegali och lipodystrofi bör övervägas vid typiska kliniska fynd. Bred hormonscreening utan riktad misstanke har lågt diagnostiskt utbyte.

Ätstörning och psykosocial problematik

Hetsätning, nattätande, rädsla för hypoglykemi och avsiktlig insulinbegränsning kan ge en kombination av viktproblem, glukosvariabilitet och högt registrerat korrigeringsbehov. Ett icke-dömande samtal och vid behov bedömning av psykolog eller dietist med diabeteskompetens är centralt.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är inte enbart lägre vikt eller lägre insulindos. Handläggningen ska samtidigt förbättra eller bevara:

• tid inom individuellt glukosmål
• låg förekomst av hypoglykemi
• säker ketonmetabolism och tillräcklig basal insulinbehandling
• fysisk kapacitet och livskvalitet
• blodtryck och lipidprofil
• njur- och leverhälsa
• hållbar viktutveckling
• psykisk hälsa och ett flexibelt förhållande till mat

Vårdplanen bör följa principerna för strukturerad egenvårdsutbildning och personcentrerad behandling vid typ 1-diabetes [9].

Optimera insulinbehandlingen först

Insulin är livsnödvändigt och förblir grundbehandlingen. Innan tilläggsläkemedel övervägs bör diabetesteamet:

1. kartlägga basal- och måltidsinsulin
2. korrigera överbasalisering
3. förbättra tidpunkten för måltidsinsulin
4. granska kolhydratkvoter och korrektionsfaktorer
5. kontrollera injektionsställen och absorption
6. analysera hypoglykemimönster och mängden räddningskolhydrat
7. överväga insulinpump, CGM eller automatiserad insulintillförsel där det är lämpligt

Automatiserad insulintillförsel kan förbättra tid inom målområdet och minska behandlingsbördan, men motverkar inte automatiskt viktuppgång. Algoritmens levererade dos ska följas när viktbehandling inleds eftersom insulinbehovet kan minska snabbt.

Nutrition och viktbehandling

Kostbehandlingen bör individualiseras och ges av dietist med erfarenhet av typ 1-diabetes. Ett måttligt, hållbart energiunderskott är vanligen bättre än kraftig kolhydratrestriktion. Fokusera på:

• grönsaker, baljväxter, fullkorn och fiberrika livsmedel
• tillräckligt protein för att bevara muskelmassa
• minskad mängd energitäta livsmedel och sötade drycker
• planerad behandling av hypoglykemi med uppmätt mängd snabbverkande kolhydrat
• minskat förebyggande småätande
• alkoholvanor och alkoholens påverkan på hypoglykemirisken
• regelbundna måltidsmönster när detta minskar impulsätande

Mycket lågkolhydratkost eller ketogen kost kan minska insulinbehovet men kan komplicera bedömningen av ketoner och öka risken vid insulinbrist. Sådan kost bör inte initieras utan diabetesspecialist och får aldrig kombineras med avsiktlig begränsning av basalinsulin.

Systematiska studier av livsstilsinterventioner vid typ 1-diabetes är relativt små. En metaanalys fann inte någon säker genomsnittlig viktreduktion av studerade kost- eller motionsinterventioner, vilket delvis speglar att vikt ofta var ett sekundärt utfall och att interventionerna var heterogena [11]. Det innebär inte att strukturerad livsstilsbehandling saknar värde.

Fysisk aktivitet

Regelbunden fysisk aktivitet förbättrar kondition, kroppssammansättning, lipidprofil och insulinkänslighet. Konsensusrekommendationer betonar kombinationen av aerob aktivitet och styrketräning, med individanpassad justering av insulin och kolhydratintag [10].

Praktiska principer:

• börja med aktivitet som personen kan genomföra regelbundet
• inkludera styrketräning två till tre gånger per vecka
• undvik mer än två sammanhängande dagar utan aktivitet om möjligt
• använd CGM-trend och aktivt insulin för att planera dosjustering
• minska hellre måltidsinsulin inför planerad aktivitet än att rutinmässigt tillföra stora mängder extra kolhydrat
• var uppmärksam på fördröjd hypoglykemi efter långvarig aerob aktivitet
• kontrollera ketoner vid hyperglykemi och sjukdomskänsla före intensiv träning
• avstå från träning vid tydlig ketos

Exakta insulinjusteringar måste individualiseras efter aktivitetstyp, intensitet, tidpunkt, insulinform och tidigare respons.

Metformin

Metformin kan övervägas som off-label-tillägg hos selekterade vuxna med typ 1-diabetes, uttalad insulinresistens och övervikt, efter optimering av insulin och levnadsvanor. Förväntningarna ska vara realistiska.

En metaanalys av 19 randomiserade studier med 1 540 deltagare fann minskad total insulindos och förbättring av vissa metabola riskmarkörer, men ingen säker förbättring av direkt uppmätt insulinkänslighet. Gastrointestinala biverkningar ökade [12]. Hos ungdomar gav metformin en minskning av insulindosen med cirka 0,15 E/kg/dygn och en liten BMI-reduktion, men ingen meningsfull HbA1c-sänkning [13].

Metformin är därför inte rutinbehandling vid typ 1-diabetes och ska inte läggas till enbart för högt HbA1c. Kontrollera njurfunktion, gastrointestinal tolerans och vid långtidsbehandling risk för vitamin B12-brist.

GLP-1-receptoragonister och dubbel GIP/GLP-1-receptoragonism

GLP-1-receptoragonister minskar aptit och energiintag, fördröjer ventrikeltömningen och minskar ofta insulinbehovet. De ersätter inte insulin. Vid typ 1-diabetes är den glukossänkande effekten mindre förutsägbar än vid typ 2-diabetes, medan vikteffekten kan vara kliniskt betydelsefull.

En metaanalys av 24 studier med 3 377 deltagare visade att liraglutid minskade vikt och total insulindos. Effekten var dosberoende, men illamående och ketos ökade [15]. I en randomiserad 26-veckorsstudie med 72 vuxna som hade typ 1-diabetes, BMI minst 30 kg/m² och automatiserad insulintillförsel gav semaglutid upp till 1 mg per vecka 8,8 kg större viktreduktion än placebo, 8,8 procentenheter mer tid inom målområdet och 0,3 procentenheter lägre HbA1c. Ingen ketoacidos inträffade, men studien var liten och kort [16].

Observationsdata stödjer viktnedgång med semaglutid [17]. Tirzepatid har i en mindre retrospektiv studie varit associerat med 18,5 procents viktnedgång efter ett år, men resultaten är känsliga för selektion och bortfall och kan inte ersätta randomiserade säkerhetsstudier [18].

Indikationen kan i vissa fall vara obesitas snarare än diabetesbehandling. Svensk förskrivningsrätt, produktinformation och subventionsstatus måste kontrolleras. Vid samtidig typ 1-diabetes bör behandlingen skötas i samråd med diabetesspecialist.

Vid insättning bör måltidsinsulin ofta reduceras försiktigt när portionsstorleken minskar. Basalinsulin får inte sättas ut. Patienten behöver instruktioner om ketonmätning vid illamående, kräkning, buksmärta eller oväntad hyperglykemi. Gastrointestinala biverkningar kan annars felaktigt tolkas som enbart läkemedelsbiverkan trots begynnande ketoacidos.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare sänker glukos genom glukosuri och kan minska HbA1c, vikt och insulinbehov. I randomiserade studier var den genomsnittliga HbA1c-sänkningen omkring 0,37 procentenheter. BMI och systoliskt blodtryck minskade också [19,20].

Nyttan motverkas av ökad ketoacidosrisk. I en metaanalys av 18 studier med 7 396 deltagare var den relativa risken för ketoacidos 2,81. Risken var särskilt associerad med BMI över 27 kg/m², eGDR under 8,3 mg/kg/min, stor insulinreduktion och dehydrering [19]. Just den patient som har dubbel diabetes kan alltså ha både större potentiell metabol nytta och högre risk.

Ketoacidosen kan vara euglykemisk eller endast förenad med måttlig hyperglykemi. Normalt CGM-värde utesluter därför inte ketoacidos. SGLT2-hämmare bör inte användas rutinmässigt vid typ 1-diabetes. Eventuell användning kräver särskild specialistkompetens, ketonmätare, skriftliga sjukdagregler och kontroll av aktuell svensk produktinformation. Behandlingen ska avbrytas vid fasta, akut sjukdom, dehydrering och inför kirurgi enligt lokala riktlinjer.

Metabol kirurgi

Metabol kirurgi kan övervägas vid svår obesitas enligt samma övergripande obesitaskriterier som för personer utan typ 1-diabetes, men kräver ett multidisciplinärt team med både obesitas- och diabeteskompetens.

En metaanalys med 648 personer med typ 1-diabetes visade att BMI minskade från i genomsnitt 42,6 till 29,4 kg/m². Insulinbehovet minskade med cirka 10,6 E/dygn och HbA1c med cirka 0,71 procentenheter [21]. Evidensen bygger huvudsakligen på små observationsstudier.

Särskilda risker är:

• ketoacidos vid otillräckligt insulinintag
• hypoglykemi vid snabbt förändrat energiintag
• varierande kolhydratabsorption
• vitamin- och mineralbrist
• svårigheter att matcha insulin till små eller långdragna måltider
• alkoholrelaterad hypoglykemi

Typ 1-diabetes går inte i remission efter kirurgi. Basal insulinbehandling måste fortsätta.

Behandla associerad risk och samsjuklighet

Riskbehandlingen ska inte invänta en formell diagnos av dubbel diabetes. Handlägg:

• hypertoni
• förhöjt LDL-kolesterol
• hypertriglyceridemi
• albuminuri
• rökning och nikotinbruk
• fysisk inaktivitet
• obstruktiv sömnapné
• steatotisk leversjukdom
• depression och ätstörning

Steatotisk leversjukdom är inte ovanlig vid typ 1-diabetes. En metaanalys uppskattade prevalensen till 19,3 procent totalt och 22,0 procent hos vuxna, men resultaten varierade kraftigt med diagnostisk metod [22].

Hos kvinnor bör menstruationsrubbning och hyperandrogenism efterfrågas. En metaanalys uppskattade prevalensen av polycystiskt ovarialsyndrom till 24 procent hos kvinnor med typ 1-diabetes, även om studierna var heterogena och relativt små [23].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning efter behandlingsförändring

Efter förändring av insulin, kost, fysisk aktivitet eller viktläkemedel bör uppföljning ske inom 2 till 6 veckor, tidigare vid hög hypoglykemirisk. Bedöm:

• vikt och midjeomfång
• CGM-data
• total, basal och måltidsrelaterad insulindos
• hypoglykemier och mängden räddningskolhydrat
• ketoner eller ketoacidossymtom
• gastrointestinala biverkningar
• följsamhet och livskvalitet

HbA1c kan utvärderas efter omkring 3 månader. Blodtryck, lipider, njurfunktion, albuminuri och leverprover följs enligt riskprofil och vald behandling. Vid läkemedelsbehandling av obesitas bör även puls, gallvägssymtom och tecken till malnutrition eller för snabb muskelförlust beaktas.

Bedöm behandlingsrespons brett

En framgångsrik behandling kan innebära:

• minst 5 procents hållbar viktnedgång
• minskat midjeomfång
• lägre insulinbehov utan försämrad tid inom målområdet
• färre hypoglykemier
• bättre kondition eller styrka
• förbättrat blodtryck och lipidprofil
• minskad albuminuri
• förbättrad sömn och livskvalitet

Isolerad minskning av insulindosen är inte ett självändamål. En lägre dos som uppnåtts genom underinsulinering är skadlig.

eGDR kan beräknas på nytt vid årsuppföljning eller efter en större intervention, men ska inte användas som enda mått på behandlingseffekt. Eftersom HbA1c och blodtrycksstatus ingår kan förändringen spegla flera samtidiga faktorer.

Prognos

Prognosen bestäms av den samlade exponeringen för hyperglykemi, hypoglykemi, blodtryck, lipider, albuminuri, rökning, obesitas och insulinresistens. Lägre eGDR är en markör för hög kardiovaskulär risk och mortalitet, men evidensen är observationell [7]. Den kliniska konsekvensen är att personer med låg eGDR eller flera drag av dubbel diabetes bör erbjudas tätare och bredare riskfaktoruppföljning, inte att ett specifikt eGDR-mål måste uppnås.

Typ 1-diabetes ska även fortsättningsvis behandlas enligt etablerade principer för insulin, glukosmätning, hypoglykemiprevention, ketoacidosprevention och komplikationsscreening [9,24]. Begreppet dubbel diabetes tillför värde när det leder till tidigare identifiering av obesitas, insulinresistens och kardiovaskulär risk. Det tillför inte värde om det används som en etikett utan konsekvens för handläggningen.

Källor

1. Bielka W m.fl. Double diabetes, when type 1 diabetes meets type 2 diabetes: definition, pathogenesis and recognition. Cardiovascular Diabetology 2024. PMID: 38341550
2. Khawandanah J. Double or hybrid diabetes: A systematic review on disease prevalence, characteristics and risk factors. Nutrition & Diabetes 2019. PMID: 31685799
3. Belete R m.fl. Global prevalence of metabolic syndrome among patients with type I diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetology & Metabolic Syndrome 2021. PMID: 33653388
4. Conway B m.fl. Temporal patterns in overweight and obesity in Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2010. PMID: 20536510
5. Donga E m.fl. Insulin resistance in patients with type 1 diabetes assessed by glucose clamp studies: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2015. PMID: 25899581
6. Kietsiriroje N m.fl. Double diabetes: A distinct high-risk group? Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 31373146
7. Guo L m.fl. The role of estimated glucose disposal rate in predicting cardiovascular risk among general and diabetes mellitus population: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2025. PMID: 40264086
8. Pambianco G m.fl. The prediction of major outcomes of type 1 diabetes: a 12-year prospective evaluation of three separate definitions of the metabolic syndrome and their components and estimated glucose disposal rate. Diabetes Care 2007. PMID: 17303788
9. Holt RIG m.fl. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2021. PMID: 34590174
10. Riddell MC m.fl. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes & Endocrinology 2017. PMID: 28126459
11. Tandon S m.fl. The impact of pharmacological and lifestyle interventions on body weight in people with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2021. PMID: 33026152
12. Liu YS m.fl. Vascular and metabolic effects of metformin added to insulin therapy in patients with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2020. PMID: 32390336
13. Al Khalifah RA m.fl. The effect of adding metformin to insulin therapy for type 1 diabetes mellitus children: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Diabetes 2017. PMID: 28145083
14. Avgerinos I m.fl. Comparative efficacy and safety of glucose-lowering drugs as adjunctive therapy for adults with type 1 diabetes: A systematic review and network meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2021. PMID: 33300282
15. Park J m.fl. Glucagon-Like Peptide 1 Analogues as Adjunctive Therapy for Patients With Type 1 Diabetes: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37561012
16. Shah VN m.fl. Semaglutide in Adults with Type 1 Diabetes and Obesity. NEJM Evidence 2025. PMID: 40550013
17. Garg SK m.fl. Efficacy of Semaglutide in Overweight and Obese Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38444317
18. Garg SK m.fl. Efficacy and Safety of Tirzepatide in Overweight and Obese Adult Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38512447
19. Musso G m.fl. Assessing the risk of ketoacidosis due to sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 1 diabetes: A meta-analysis and meta-regression. PLoS Medicine 2020. PMID: 33373368
20. Chen J m.fl. The efficacy and safety of SGLT2 inhibitors for adjunctive treatment of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2017. PMID: 28276512
21. Kermansaravi M m.fl. Current Status of Metabolic/Bariatric Surgery in Type 1 Diabetes Mellitus: an Updated Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2022. PMID: 35211844
22. de Vries M m.fl. Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32827432
23. Escobar-Morreale HF, Roldán-Martín MB. Type 1 Diabetes and Polycystic Ovary Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2016. PMID: 27208367
24. Blonde L m.fl. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508