Denver HIV-riskpoäng

Klinisk bakgrund

Odiagnostiserad HIV-infektion är fortsatt en viktig orsak till sen upptäckt och onödig smittspridning. Akutmottagningar och jourmottagningar är platser där många patienter med odiagnostiserad HIV söker vård för andra besvär, och där ett fönster för upptäckt existerar. Samtidigt är universell, icke-riskbaserad HIV-screening resurskrävande och svår att implementera i full skala på akutmottagningar. Denver HIV-riskpoäng utvecklades för att möjliggöra riktad screening, det vill säga att med en strukturerad riskbedömning identifiera den del av patientpopulationen där sannolikheten för odiagnostiserad HIV är tillräckligt hög för att motivera erbjudande om test, utan att behöva testa alla.

Instrumentet fyller alltså en funktion i beslutet där valet står mellan att testa alla eller ingen: det ger en reproducibel, objektiv grund för att prioritera testning bland dem som har högst sannolikhet att vara smittade.

Beräkning av Denver HIV-riskpoäng

Denver HIV-riskpoäng beräknas som summan av viktade poäng för åtta variabler:

$$\text{Poäng} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{etnicitet}} + P_{\text{sex med man}} + P_{\text{vag samlag}} + P_{\text{analsex}} + P_{\text{IVD}} + P_{\text{tid test}}$$

där:

• $P_{\text{ålder}}$: <22 eller >60 år = 0; 22–25 eller 55–60 år = 4; 26–32 eller 47–54 år = 10; 33–46 år = 12
• $P_{\text{kön}}$: Kvinna = 0; Man = 21
• $P_{\text{etnicitet}}$: Vit eller annan = 0; Latinamerikansk = 3; Svart = 9
• $P_{\text{sex med man}}$: Sexuell kontakt med en man senaste året, Nej = 0; Ja = 22
• $P_{\text{vag samlag}}$: Vaginalt samlag senaste året, Nej = 0; Ja = −10
• $P_{\text{analsex}}$: Mottagande analsex utan kondom senaste året, Nej = 0; Ja = 8
• $P_{\text{IVD}}$: Intravenöst missbruk senaste året, Nej = 0; Ja = 9
• $P_{\text{tid test}}$: Någonsin tidigare testats för HIV, Nej = 0; Ja = −4

Det teoretiska intervallet är ungefär −14 till +81.

Härledningskohorten utgjordes av 92 635 patienter som besökte en STI-klinik i Denver, Colorado, under perioden 1996 till och med 2008 [1]. Av dessa diagnostiserades 504 (0,54 %) med HIV-infektion. Poängen utvecklades med multivariabel logistisk regression från 48 kandidatvariabler, med nyligen påvisad HIV-infektion som utfall. De åtta variabler som ingår i den slutgiltiga modellen var de som förblev oberoende associerade med utfallet efter bakåteliminering.

Tolkning i praktiken

Denver HIV-riskpoäng ger en kontinuerlig poäng, men används i praktiken i riskband. I härledningskohorten ökade HIV-prevalensen successivt med stigande poäng [1]:

Tröskeln för att utlösa opt-out-baserad snabbtestning för HIV var i utvecklingskohorten satt till ≥20 [1]. I den nationella valideringen identifierades ≥30 som den tröskel som gav bäst kompromiss mellan sensitivitet och specificitet: patienter med poäng ≥30 utgjorde 63 % av populationen men stod för 90 % av alla nydiagnostiserade HIV-infektioner [3]. En mer selektiv tröskel vid ≥40 innebar att endast 22 % av patientpopulationen testades, medan 64 % av nydiagnostiserade fall identifierades [3].

Kliniskt innebär detta att en patient med poäng under 20 har så låg sannolikhet för odiagnostiserad HIV att rutinmässig testning inte motiveras på akuten, om inte andra riskfaktorer föreligger. Patienter med poäng 20 till 29 befinner sig i en gråzon där lokal praxis och resurser får styra. Vid poäng ≥30 bör HIV-test erbjudas, och vid ≥40 är sannolikheten för odiagnostiserad HIV mer än tiofaldigad jämfört med lägsta bandet, varför testning är tydligt indicerat.

Validering och prestanda

Den initiala valideringen gjordes på en oberoende population från en akutmottagning i Cincinnati, Ohio, med 22 983 patienter varav 168 (0,73 %) diagnostiserades med HIV [1]. Poängen visade god diskrimineringsförmåga och stigande prevalens över riskbanden i denna kohort.

En extern validering utfördes därefter på två akutmottagningar i Baltimore, Maryland, med sammanlagt 15 184 patienter och 114 (0,75 %) nydiagnostiserade HIV-infektioner [2]. Denna studie använde en förkortad version av poängen där uppgifter om analsex och vaginalt samlag saknades. AUC var 0,70 (95 % KI 0,65–0,75) för den förkortade versionen. I en sensitivitetsanalys där "sexuell kontakt med en man" hanterades annorlunda för kvinnliga patienter steg AUC till 0,75 (95 % KI 0,71–0,79), och när alla tre sexrelaterade frågor togs bort uppnåddes AUC 0,72 (95 % KI 0,67–0,76) [2]. Kalibreringen var god med en regressionslutning på 0,92 och R² = 0,78, men med viss underskattning av observerad HIV-prevalens i de högre riskbanden [2].

Den mest omfattande valideringen utgjordes av en nationell kohort från CDC:s rapporteringssystem (PEMS) med 4 830 941 HIV-test utförda vid CDC-finansierade testningslokaler i hela USA under 2008 till och med 2010 [3]. Av dessa var 30 080 (0,6 %) nydiagnostiserade. HIV-prevalensen i riskbanden var: <20: 0,20 %, 20–29: 0,17 %, 30–39: 0,39 %, 40–49: 1,19 %, ≥50: 3,57 % [3]. AUC var 0,77 och kalibreringslutningen 1,09, vilket indikerar mycket god överensstämmelse mellan förutsagd och observerad prevalens. Resultaten var konsekventa över alla geografiska regioner i USA [3].

Begränsningar

Denver HIV-riskpoäng har flera viktiga begränsningar som bör beaktas:

Härledningspopulationen var en STI-klinik. Poängen utvecklades på patienter som sökte sig till en sexualhälsoklinik, inte en akutmottagning. Den externa valideringen visade dock att prestandan bibehålls i akutmottagningsmiljö [2, 3].

Variablerna är specifika för en amerikansk kontext. Etnicitetsvariabeln innehåller kategorierna "latinamerikansk" och "svart" med poängsättning baserad på amerikansk epidemiologi. I populationer med annan HIV-epidemiologisk profil, till exempel där spridningen domineras av andra riskfaktorer, kan poängens viktningar bli missvisande. I Baltimores validering noterades att ett framgångsrikt sprututbytesprogram påverkade vikten av intravenöst missbruk i modellen [2].

Sexuell beteendedata kan vara svår att inhämta. I den Baltimore-baserade valideringen saknades uppgifter om analsex och vaginalt samlag, och den förkortade versionen presterade något sämre i kalibreringen vid högre riskpoäng [2]. Detta innebär att poängen kan undervärdera risk hos patienter i högprevalenta miljöer om alla variabler inte kan samlas in.

Poängen uppskattar prevalens, inte incidens. Den anger sannolikheten för att patienten redan är infekterad men odiagnostiserad. Den säger ingenting om framtida risk för smittförvärv och ska inte användas för förebyggande rådgivning om riskreduktion.

Tidigare testning ger negativa poäng. Att ha testats för HIV tidigare subtraherar 4 poäng. Detta bygger på antagandet att tidigare testning reducerar sannolikheten för odiagnostiserad infektion. För patienter som testades långt tillbaka eller som haft hög exponering sedan senaste testet kan detta antagande vara felaktigt.

CDC och USPSTF rekommenderar numera universell screening. Både CDC (2006) och USPSTF (2013) rekommenderar icke-riktad, opt-out HIV-screening för alla patienter 13 till och med 64 år oavsett risk, vilket delvis motsäger idén om riskbaserad selektion [3]. Denver HIV-riskpoäng är därför främst relevant i resursbegränsade miljöer där universell screening inte är genomförbar, eller som ett komplement till universell screening för att prioritera bland patienter som avböjer testning.

Svensk kontext

I Sverige erbjuds universell HIV-screening inom mödravården sedan långt tillbaka, och riktad screening av höggriskgrupper sker inom Smittskydd och vid specifika vårdkontakter. Etnicitetsbaserade riskvariabler, särskilt kategoriseringen av "svart" och "latinamerikansk" etnicitet, är mindre relevanta i svensk epidemiologi, där HIV-spridning har en annan demografisk fördelning. Poängen bör därför inte tillämpas okritiskt på svenska patientpopulationer utan lokal anpassning och validering. Dess främsta värde i en svensk kontext kan ligga i strukturen för riskbedömning snarare än i de specifika poängsättningarna.

Källor

1. Haukoos JS m.fl. Derivation and validation of the Denver Human Immunodeficiency Virus (HIV) risk score for targeted HIV screening. American Journal of Epidemiology 2012. PMID: 22431561
2. Hsieh YH, Haukoos JS, Rothman RE. Validation of an abbreviated version of the Denver HIV risk score for prediction of HIV infection in an urban ED. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24768338
3. Haukoos JS