Hepatit C hos personer med hiv: utredning och behandling

Sammanfattning

Alla personer med hiv bör testas för hepatit C-virus (HCV) när hivinfektionen diagnostiseras. Fortsatt provtagning, vanligen minst årligen och oftare vid pågående hög risk, behövs hos personer som injicerar droger, män som har sex med män med riskexponering och personer som tidigare haft hepatit C. Positivt anti-HCV visar genomgången eller aktuell infektion och ska följas av kvantitativt HCV-RNA. Vid misstänkt nyligen förvärvad infektion ska HCV-RNA analyseras även om anti-HCV är negativt.

Alla med påvisbart HCV-RNA bör erbjudas behandling med direktverkande antivirala läkemedel, oberoende av fibrosgrad, alkohol- eller droganvändning och sannolik risk för reinfektion. Personer med hiv behandlas i princip med samma HCV-regimer som personer utan hiv. För behandlingsnaiva vuxna utan dekompenserad cirros är pangenotypisk behandling med glekaprevir/pibrentasvir i 8 veckor eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor vanliga förstahandsalternativ. Vid dekompenserad cirros får HCV-proteashämmare inte användas. Sådana patienter ska handläggas tillsammans med hepatolog och transplantationscentrum.

Det viktigaste särdraget vid hiv och HCV är risken för läkemedelsinteraktioner mellan HCV-behandling, antiretroviral behandling och övriga läkemedel. Hivbehandlingen ska inte avbrytas. Eventuellt byte av antiretroviral regim ska planeras tillsammans med hivspecialist och föregå HCV-behandlingen. Behandlingssvar verifieras med HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling. Anti-HCV förblir positivt efter utläkning och kan därför inte användas för att diagnostisera reinfektion. Patienter med cirros behöver fortsatt övervakning för hepatocellulär cancer och komplikationer till portal hypertension även efter virologisk utläkning.

Bakgrund och epidemiologi

Hiv och HCV delar smittvägar genom blod, injektionsutrustning, sexuell exponering och, mer sällan, vertikal smitta. HCV är betydligt mer smittsamt än hiv vid perkutan blodexponering. Globalt uppskattades omkring 6,2 procent av personer med hiv ha samtidig HCV-infektion, men prevalensen varierade kraftigt efter exponeringsväg. I en systematisk översikt var prevalensen 2,4 procent i breda hivpopulationer, 6,4 procent bland män som har sex med män och 82,4 procent bland personer som injicerar droger. Personer med hiv hade omkring sex gånger högre odds för HCV-infektion än personer utan hiv [1].

Sexuell HCV-smitta är ovanlig i stabila heterosexuella relationer men väldokumenterad bland män som har sex med män, särskilt vid hivinfektion. Faktorer som ökar risken är slemhinneskadande analsex, samtidig sexuellt överförbar infektion, gruppsex, delade sexleksaker, blodkontakt och injektion eller annan administrering av droger i sexuella sammanhang. Även hivnegativa män som använder preexpositionsprofylax mot hiv kan ingå i samma transmissionsnätverk [2].

Hiv påverkar hepatit C:s naturalförlopp. Historiska studier visar högre HCV-RNA, lägre sannolikhet för spontan viruseliminering efter akut infektion och snabbare utveckling av fibros, cirros och leverdekompensation. En metaanalys uppskattade risken för cirros till cirka två gånger den vid HCV-monoinfektion. Risken var lägre hos personer med antiretroviral behandling än hos obehandlade, men effektiv hivbehandling eliminerade inte hela riskökningen [3]. Modern antiretroviral behandling och tidig HCV-behandling har sannolikt minskat den absoluta risken jämfört med äldre kohorter.

Även om leverrelaterad sjuklighet har minskat i den direktverkande antivirala eran är samtidig leversteatos, alkoholöverkonsumtion, metabol dysfunktion och hepatit B vanligt. Dessa faktorer kan fortsätta driva fibros och cancerutveckling efter att HCV har eliminerats.

Patofysiologi och klinisk betydelse

Hiv accelererar HCV-relaterad fibros genom flera samverkande mekanismer. Hivrelaterad immunaktivering, nedsatt HCV-specifikt T-cellsvar, mikrobiell translokation från tarmen och profibrotisk aktivering av leverns stellatceller bidrar. Experimentella data talar också för ökad hepatocytapoptos och ökad produktion av transformerande tillväxtfaktor beta och reaktiva syreföreningar vid samtidig infektion [4].

I klinisk handläggning innebär detta att:

• HCV ska diagnostiseras och behandlas utan onödigt dröjsmål.
• Effektiv antiretroviral behandling ska säkerställas.
• Fibrosstadium ska bedömas även hos asymtomatiska patienter med normala transaminaser.
• Andra modifierbara leverrisker, framför allt alkohol, hepatit B och metabol dysfunktion, ska behandlas.
• Patienten ska följas för reinfektion om exponeringen fortsätter.

Klinisk bild

De flesta med kronisk HCV-infektion är asymtomatiska. Trötthet, nedsatt livskvalitet, diffusa bukbesvär och koncentrationssvårigheter förekommer men är ospecifika. Normalt ALAT utesluter varken aktiv HCV-infektion eller avancerad fibros.

Akut HCV-infektion är också ofta asymtomatisk. Symtomatisk infektion kan ge sjukdomskänsla, illamående, smärta under höger arcus, mörk urin, ikterus och kraftigt förhöjda aminotransferaser. Hos personer med hiv kan antikroppsutvecklingen vara fördröjd. En negativ anti-HCV-analys utesluter därför inte nyligen förvärvad infektion [2].

Tecken som talar för avancerad leversjukdom är trombocytopeni, splenomegali, spider naevi, palmarerytem, ikterus, ascites, encefalopati och varixblödning. Dekompenserad cirros definieras kliniskt av tidigare eller aktuell ascites, varixblödning, hepatisk encefalopati eller ikterus till följd av nedsatt leverfunktion.

Extrahepatiska manifestationer

HCV är en systemsjukdom och kan orsaka bland annat:

• blandad kryoglobulinemi och kryoglobulinemisk vaskulit
• membranoproliferativ glomerulonefrit
• perifer neuropati
• hudmanifestationer, exempelvis palpabel purpura och lichen planus
• B-cellslymfom
• insulinresistens och typ 2-diabetes
• siccasyndrom
• ökad kardiovaskulär risk

Aktiv HCV-replikation kan upprätthålla immunkomplexmedierad njursjukdom. Tidig antiviral behandling kan ge remission eller förbättring, men svår vaskulit eller snabbt progredierande glomerulonefrit kan dessutom kräva immunsuppressiv behandling i samråd med nefrolog eller reumatolog [5]. Direktverkande antivirala läkemedel förbättrar många extrahepatiska manifestationer, särskilt kryoglobulinemi, och kan förbättra livskvalitet och metabol sjuklighet [6].

Utredning och diagnostik

Vem ska testas?

Anti-HCV bör analyseras hos alla när hivinfektionen diagnostiseras eller när personen först kommer till hivvård. Därefter bör provtagning upprepas minst årligen vid fortsatt risk. Tätare provtagning, exempelvis var tredje till var sjätte månad, är rimlig vid nyligen förvärvad HCV-infektion i ett sexuellt nätverk, upprepade sexuellt överförbara infektioner, sexuellt drogbruk, delning av injektionsutrustning eller tidigare reinfektion.

Analysera HCV-RNA direkt, oberoende av anti-HCV, vid:

• klinisk misstanke om akut hepatit
• oförklarad ALAT-stegring efter möjlig exponering
• exponering under de senaste sex månaderna
• tidigare utläkt eller behandlad HCV-infektion
• uttalad immunsuppression där antikroppssvaret kan vara fördröjt eller utebli

Bekräfta aktiv infektion

Standarddiagnostiken är anti-HCV följt av nukleinsyraamplifiering för HCV-RNA.

HCV-core-antigen kan användas där HCV-RNA inte är lättillgängligt. I en metaanalys av personer med hiv var sensitiviteten 95 procent och specificiteten 97 procent jämfört med nukleinsyraanalys. Analysen är mindre känslig vid låggradig viremi och positiva resultat kan behöva verifieras i lågprevalensmiljö [7]. I svensk specialistvård är HCV-RNA den etablerade metoden för diagnostik och behandlingskontroll.

Akut eller kronisk infektion

Säker akut infektion föreligger vid nyupptäckt HCV-RNA efter ett tidigare negativt HCV-RNA, eller vid serokonversion från negativt till positivt anti-HCV. Misstanken stärks av nytillkommen ALAT-stegring, fluktuerande HCV-RNA och relevant exponering under de senaste månaderna. Ett enstaka positivt HCV-RNA skiljer däremot inte akut från kronisk infektion.

Det finns numera sällan skäl att avvakta spontan viruseliminering. Omedelbar behandling minskar risken för bortfall ur vården och för fortsatt smittspridning. Aktuella riktlinjer rekommenderar att nyligen förvärvad HCV-infektion behandlas enligt samma principer som kronisk infektion [8].

Förbehandlingsutredning

Utredningen ska besvara fyra frågor:

1. Föreligger aktiv HCV-infektion?
2. Finns cirros eller dekompenserad leversjukdom?
3. Vilken tidigare HCV-behandling har givits?
4. Kan vald HCV-regim kombineras med patientens antiretrovirala och övriga läkemedel?

Ta eller dokumentera följande:

• kvantitativt HCV-RNA
• anti-HCV, om inte tidigare dokumenterat
• blodstatus inklusive trombocyter
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin och albumin
• PK(INR)
• kreatinin och eGFR
• hiv-RNA och CD4-tal
• HBsAg, anti-HBc och anti-HBs
• graviditetstest när graviditet är möjlig och ribavirin kan bli aktuellt
• anamnes på tidigare HCV-regim, behandlingslängd, följsamhet och virologiskt utfall
• fullständig läkemedelslista, inklusive naturläkemedel, receptfria läkemedel och droger

HCV-genotyp behövs inte alltid vid pangenotypisk förstahandsbehandling. Den är däremot viktig vid tidigare behandlingssvikt, komplicerad cirros, epidemiologisk kartläggning eller om en genotypspecifik regim övervägs.

Bedöm fibros och cirros

Fibrosstadiet styr val av regim, behov av specialistvård och uppföljning efter utläkning. Bedömningen bör kombinera kliniska fynd, laboratoriebaserade index och leverelastografi.

FIB-4 beräknas som:

ålder × ASAT / (trombocyter × √ALAT)

där ålder anges i år, ASAT och ALAT i E/L och trombocyter i 10⁹/L.

Ett FIB-4 under 1,45 talar vanligen emot avancerad fibros, medan ett värde över 3,25 talar för avancerad fibros eller cirros. Mellanliggande resultat kräver ytterligare bedömning. Trösklarna påverkas av ålder, trombocytopeni, akut hepatit och andra orsaker till transaminasstegring. I en hiv och HCV-koinfekterad kohort hade FIB-4 och APRI hög specificitet men begränsad sensitivitet för cirros och kunde därför inte ensamma utesluta avancerad sjukdom [9].

Transient elastografi har god diagnostisk precision för cirros vid hiv och HCV. En metaanalys rapporterade sensitivitet 90 procent och specificitet 87 procent för cirros [10]. Ungefärliga gränser är metodberoende, men leverstyvhet omkring 12,5 kPa eller högre talar starkt för cirros vid HCV. Resultatet kan bli falskt högt vid akut inflammation, kolestas, leverstas och nyligen intagen måltid.

Cirrhos kan också anses föreligga vid nodulär lever, splenomegali eller portosystemiska kollateraler på bilddiagnostik, tidigare leverdekompensation eller tydliga kliniska tecken på portal hypertension. Leverbiopsi behövs sällan men kan övervägas vid motstridiga fynd eller misstanke om annan samtidig leversjukdom.

Bedöm cirrosens svårighetsgrad

Vid cirros ska Child-Pugh-klass och MELD-poäng beräknas. Gör ultraljud för att bedöma levermorfologi, ascites, portaven och fokala lesioner. Vid tecken på kliniskt signifikant portal hypertension ska behovet av gastroskopi och primärprofylax mot varixblödning bedömas enligt cirrospraxis.

Proteashämmarinnehållande HCV-regimer, däribland glekaprevir, grazoprevir och voxilaprevir, är kontraindicerade vid dekompenserad cirros eller tidigare leverdekompensation.

Bedöm hepatit B

Alla ska testas med HBsAg, anti-HBc och anti-HBs före HCV-behandling. Om HBsAg är positivt ska HBV-DNA analyseras. Antiretroviral behandling bör då innehålla två läkemedel med aktivitet mot HBV, vanligen tenofovir tillsammans med emtricitabin eller lamivudin.

HBV-reaktivering har rapporterats under och efter HCV-behandling, framför allt hos HBsAg-positiva som inte får HBV-aktiv behandling. I sammanställda data förekom reaktivering betydligt oftare vid HBsAg-positivitet än vid enbart tecken på genomgången HBV-infektion [11]. Hos personer med hiv skyddar en tenofovirbaserad antiretroviral regim vanligen mot detta. Tenofovir eller annan HBV-aktiv behandling får inte sättas ut utan plan för fortsatt HBV-behandling och monitorering.

Bedöm samsjuklighet och smittrisk

Dokumentera:

• alkoholintag
• injektionsbruk och delning av utrustning
• opioidberoende och tillgång till opioidagonistbehandling
• sexuella riskfaktorer
• metabolt syndrom, diabetes och obesitas
• psykisk sjukdom
• njursjukdom
• graviditet eller graviditetsönskemål
• vaccination mot hepatit A och B

Pågående drogbruk är inte ett skäl att neka eller skjuta upp HCV-behandling. Vården bör i stället minska praktiska hinder, samordna provtagning och läkemedelsutlämning samt erbjuda beroendevård och skadebegränsande insatser.

Differentialdiagnoser

Vid förhöjda aminotransferaser hos en person med hiv och positivt anti-HCV ska inte all leverpåverkan tillskrivas HCV.

Vid negativt HCV-RNA är HCV inte orsaken till pågående hepatit, även om anti-HCV är positivt.

Behandling

Behandlingsmål och grundprinciper

Målet är varaktigt virologiskt svar, definierat som icke påvisbart HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling, SVR12. Detta motsvarar virologisk utläkning. Direktverkande antivirala regimer ger hos personer med hiv vanligen samma höga utläkningsfrekvens som hos personer utan hiv. En nätverksmetaanalys av studier på koinfekterade patienter fann SVR omkring 94 till 96 procent för flera moderna perorala regimer, med låg frekvens allvarliga biverkningar [12].

Behandla alla med påvisbart HCV-RNA, inklusive personer med:

• nyligen förvärvad infektion
• normalt ALAT
• minimal fibros
• pågående alkohol- eller droganvändning
• tidigare reinfektion
• kompenserad cirros
• extrahepatiska manifestationer

Den praktiska handläggningen kan sammanfattas så här:

flowchart TD
A["Påvisbart HCV-RNA<br>hos person med hiv"] --> B["Bedöm tidigare HCV-behandling,<br>fibros och dekompensation"]
B --> C["Granska antiretroviral behandling<br>och alla övriga läkemedel"]
C --> D["Dekompenserad cirros<br>eller tidigare DAA-svikt?"]
D -->|"Ja"| E["Hepatolog och hivspecialist<br>väljer individualiserad regim"]
D -->|"Nej"| F["Välj pangenotypisk regim:<br>glekaprevir/pibrentasvir 8 veckor<br>eller sofosbuvir/velpatasvir 12 veckor"]
E --> G["Kontrollera följsamhet,<br>biverkningar och interaktioner"]
F --> G
G --> H["HCV-RNA minst 12 veckor<br>efter avslutad behandling"]
H --> I["SVR12 uppnådd"]
H --> J["HCV-RNA påvisbart"]
I --> K["Cirrhos: fortsatt HCC-övervakning<br>Riskexponering: återkommande HCV-RNA"]
J --> L["Skilj relaps från reinfektion<br>och gör resistensstyrd specialistplan"]

Förstahandsregimer vid okomplicerad infektion

Följande gäller i första hand behandlingsnaiva vuxna med nyligen förvärvad eller kronisk HCV-infektion och utan dekompenserad cirros. Aktuella produktresuméer, regionala rekommendationer och interaktionsdatabaser ska alltid kontrolleras eftersom subvention, förpackningar och rekommenderade behandlingstider kan förändras.

I EXPEDITION-2 gav glekaprevir/pibrentasvir SVR12 hos 150 av 153 personer med hiv, motsvarande 98 procent. Patienter utan cirros behandlades i 8 veckor och patienter med kompenserad cirros i 12 veckor. Inga virologiska sviktfall inträffade bland de 137 patienter utan cirros som fick 8 veckors behandling [13]. Senare riktlinjer har utvidgat användningen av förenklad och kort pangenotypisk behandling, men vid cirros bör aktuell produktresumé och nationell rekommendation följas [8].

I ASTRAL-5 behandlades 106 personer med hiv med sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor. SVR12 uppnåddes hos 95 procent och hos samtliga 19 patienter med kompenserad cirros [14].

Antiretroviral behandling

Alla personer med hiv och HCV bör få effektiv antiretroviral behandling. Hivbehandlingen ska inte avbrytas för att möjliggöra HCV-behandling. Behandlingsavbrott kan orsaka hivreplikation, resistens och, om regimen har HBV-aktivitet, hepatit B-reaktivering.

Om den befintliga antiretrovirala regimen interagerar med planerad HCV-behandling bör man i första hand:

1. välja en lika effektiv HCV-regim utan betydande interaktion, eller
2. byta antiretroviral regim tillsammans med hivspecialist.

Före byte ska tidigare resistens, HBV-status, njurfunktion och behandlingshistorik granskas. Efter bytet bör hiv-RNA kontrolleras och den nya regimen hinna stabiliseras innan HCV-behandlingen startas. I europeiska kohortdata var potentiella interaktioner vanliga, även om faktiskt kontraindicerade kombinationer var ovanliga [15].

Viktiga läkemedelsinteraktioner

Interaktionskontrollen ska göras individuellt. Tabellen anger vanliga problem men ersätter inte aktuell interaktionsdatabas eller produktresumé.

Integrashämmarbaserade hivregimer utan farmakokinetisk booster har ofta få interaktioner, men varje kombination måste ändå kontrolleras.

Dekompenserad cirros

Patienter med Child-Pugh B eller C, aktuell eller tidigare ascites, encefalopati eller varixblödning ska handläggas vid centrum med erfarenhet av avancerad leversjukdom. Levertransplantationsbedömning får inte fördröjas av HCV-behandlingen.

Glekaprevir, grazoprevir och voxilaprevir är HCV-proteashämmare och får inte ges vid dekompenserad cirros. Ett vanligt alternativ är sofosbuvir/velpatasvir plus ribavirin i 12 veckor. Om ribavirin inte tolereras kan sofosbuvir/velpatasvir i 24 veckor användas.

I ASTRAL-4 var SVR12 83 procent med sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor, 94 procent med tillägg av ribavirin i 12 veckor och 86 procent med sofosbuvir/velpatasvir i 24 veckor. Anemi förekom hos 31 procent av dem som fick ribavirin [16]. Studien omfattade huvudsakligen patienter med Child-Pugh B och resultaten kan inte okritiskt överföras till svårt sjuk Child-Pugh C.

Ribavirin är teratogent och hemolytiskt. Det är kontraindicerat under graviditet och kräver säker antikonception för personer som kan bli gravida och för manliga patienter vars partner kan bli gravid, under behandlingen och under föreskriven tid efteråt. Aktuell produktresumé ska följas.

Njursvikt

Glekaprevir/pibrentasvir kan användas utan dosjustering även vid avancerad njursvikt och dialys, förutsatt att patienten inte har dekompenserad cirros. Sofosbuvirbaserade regimer används numera också vid kraftigt nedsatt njurfunktion i många riktlinjer. Sofosbuvir/velpatasvir har visat hög effekt hos dialyspatienter, men samsjuklighet, interaktioner och lokal produktinformation ska beaktas [17].

Ribavirin ackumuleras vid njursvikt och kräver kraftig dosreduktion och tät kontroll av hemoglobin. Vid dekompenserad cirros i kombination med avancerad njursvikt behövs individualiserad specialistbehandling.

Graviditet

HCV-RNA ska analyseras under graviditeten hos personer med positivt anti-HCV för att bedöma aktuell infektion och vertikal smittrisk. Ribavirin är absolut kontraindicerat. Erfarenheten av direktverkande antivirala läkemedel under graviditet är fortfarande begränsad. Små studier av sofosbuvirbaserad behandling har varit lovande, men rutinbehandling under graviditet bör beslutas individuellt av obstetriker, infektionsläkare och hepatolog [18].

Om möjligt bör HCV behandlas före planerad graviditet. Hiv-RNA ska hållas supprimerat enligt obstetrisk hivpraxis. Invasiv fosterövervakning och långvarig vattenavgång bör om möjligt undvikas, men HCV-infektion är i sig inte indikation för kejsarsnitt.

Pågående substansbruk

Aktiv injektionsanvändning, opioidagonistbehandling eller hög risk för reinfektion är inte kontraindikationer mot DAA. Behandling av personer med pågående smittrisk har både individuell och preventiv nytta.

Erbjud parallellt:

• steril injektionsutrustning
• opioidagonistbehandling när indicerad
• naloxon
• vaccination mot hepatit A och B
• testning för hiv, HBV och sexuellt överförbara infektioner i relevanta nätverk
• lättillgänglig provtagning och läkemedelsutlämning
• snabb behandling av reinfektion

Evidensen för en enskild modell för integrerad beroende- och infektionsvård är heterogen, men organisatoriska barriärer och stort bortfall är återkommande problem. Vården bör därför utformas pragmatiskt efter patientens behov [19].

Tidigare DAA-svikt

Virologisk svikt är ovanlig och ska inte behandlas genom att bara upprepa samma regim. Dokumentera:

• exakt tidigare läkemedelskombination
• behandlingslängd och eventuella avbrott
• HCV-RNA under och efter behandling
• interaktioner och följsamhet
• genotyp och subtyp
• cirros och tidigare dekompensation

Skilj relaps från reinfektion. Ny genotyp eller epidemiologiskt tydlig nyexponering talar för reinfektion, medan samma subtyp kort efter behandling talar för relaps. Sekvensering kan behövas.

Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir i 12 veckor är en vanlig räddningsregim efter svikt på NS5A-innehållande behandling, men data specifikt för personer med hiv är mer begränsade. Vid svikt på glekaprevir/pibrentasvir, multipla tidigare regimer, genotyp 3 med cirros eller dekompenserad leversjukdom ska resistensanalys och behandling planeras vid expertcentrum.

Monitorering under behandling

För de flesta okomplicerade patienter behövs få kontroller. Minimikrav är kontakt för att bedöma:

• följsamhet
• nya läkemedel
• biverkningar
• tecken på leverdekompensation
• graviditet när relevant

Kontrollera blodstatus under ribavirinbehandling, vanligen efter cirka två veckor och därefter utifrån hemoglobinutvecklingen. Leverstatus bör kontrolleras vid avancerad leversjukdom eller symtom. Njurfunktion följs vid tenofovirdisoproxil, njursjukdom eller potentiellt nefrotoxisk kombination.

Rutinmässigt HCV-RNA under behandling är vanligen inte nödvändigt. Påvisbart men sjunkande HCV-RNA tidigt under behandlingen är inte i sig indikation att avbryta eller förlänga behandlingen.

Uppföljning och prognos

Verifiera virologisk utläkning

Analysera kvantitativt HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling. Icke påvisbart HCV-RNA innebär SVR12 och betraktas som virologisk utläkning.

Om HCV-RNA fortfarande är påvisbart ska provet bekräftas. Bedöm om orsaken är:

• bristande följsamhet
• läkemedelsinteraktion
• virologisk relaps
• reinfektion
• sällsynt laboratoriefel

Historiska kohorter av personer med hiv visade betydligt lägre leverrelaterad sjuklighet och mortalitet efter uppnått varaktigt virologiskt svar [20,21]. Randomiserade studier har huvudsakligen varit dimensionerade för SVR och inte för långsiktiga kliniska utfall, vilket innebär att effekten på mortalitet till stor del stöds av observationsdata [22]. Nyare långtidsdata visar samtidigt att kontrollerad hivinfektion och annan samsjuklighet kan bidra till kvarstående risk även efter HCV-utläkning [23].

Uppföljning utan cirros

En patient utan avancerad fibros som uppnått SVR behöver ingen särskild leveruppföljning enbart på grund av den utläkta HCV-infektionen. Fortsatt uppföljning krävs dock vid:

• metabol leversteatos
• riskbruk av alkohol
• kronisk hepatit B
• oförklarat kvarstående förhöjda leverprover
• annan känd leversjukdom

Anti-HCV ska inte upprepas för att bedöma ny infektion eftersom det vanligen förblir positivt livet ut.

Uppföljning vid cirros

Patienter med cirros har kvarstående risk för hepatocellulär cancer trots SVR. Gör leverultraljud var sjätte månad. Alfa-fetoprotein kan läggas till enligt lokal praxis men ersätter inte bilddiagnostik. Övervakningen bör fortsätta tills vidare eftersom risken minskar men inte försvinner efter viruseliminering [11].

Fortsätt också sedvanlig cirrosuppföljning med:

• bedömning av portal hypertension och varicer
• leverstatus, albumin, PK(INR), kreatinin och blodstatus
• bedömning av ascites och encefalopati
• nutritionsbedömning
• alkoholabstinens
• vaccination och infektionsprofylax enligt cirrospraxis
• förnyad transplantationsbedömning vid försämring

Reinfektion

Genomgången infektion ger inte skyddande immunitet. Reinfektion ska misstänkas vid nytt påvisbart HCV-RNA efter tidigare spontan utläkning eller SVR. Bland hivpositiva män som har sex med män var den sammanvägda reinfektionsincidensen 5,27 per 100 personår i en metaanalys [24].

Analysera HCV-RNA minst årligen vid fortsatt risk. Provta var tredje till var sjätte månad vid särskilt hög risk eller tidigare reinfektion. HCV-RNA ska också tas omedelbart vid nytillkommen ALAT-stegring eller misstänkt exponering. Reinfektion behandlas på samma sätt som annan aktiv infektion och ska inte medföra skuldbeläggning eller framtida behandlingsbegränsning.

Snabb diagnostik, behandling och skadebegränsning kan minska smittspridningen. Modeller och erfarenheter från välorganiserade hivprogram talar för att behandling i stor skala kan sänka HCV-incidensen, men behandling ensam är otillräcklig om testning, återbehandling och förebyggande insatser saknas [25].

Källor

1. Platt L m.fl. Prevalence and burden of HCV co-infection in people living with HIV: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016. PMID: 26922272
2. Nijmeijer BM m.fl. Sexually transmitted hepatitis C virus infections: current trends, and recent advances in understanding the spread in men who have sex with men. J Int AIDS Soc 2019. PMID: 31468692
3. Thein HH m.fl. Natural history of hepatitis C virus infection in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis. AIDS 2008. PMID: 18784461
4. Chen JY m.fl. HCV and HIV co-infection: mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014. PMID: 24535328
5. Kupin WL. Viral-Associated GN: Hepatitis C and HIV. Clin J Am Soc Nephrol 2017. PMID: 27797895
6. Mohanty A m.fl. Impact of Direct Acting Antiviral Agent Therapy upon Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C Virus Infection. Curr HIV/AIDS Rep 2019. PMID: 31482299
7. Sepúlveda-Crespo D m.fl. Diagnostic Performance of the HCV Core Antigen Test To Identify Hepatitis C in HIV-Infected Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Microbiol 2023. PMID: 36537787
8. Bhattacharya D m.fl. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37229695
9. Yunihastuti E m.fl. Diagnostic performance of APRI and FIB-4 for confirming cirrhosis in Indonesian HIV/HCV co-infected patients. BMC Infect Dis 2020. PMID: 32450844
10. Njei B m.fl. Use of transient elastography in patients with HIV-HCV coinfection: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 26952020
11. Kanda T m.fl. APASL HCV guidelines of virus-eradicated patients by DAA on how to monitor HCC occurrence and HBV reactivation. Hepatol Int 2019. PMID: 31541423
12. Zheng YX m.fl. Efficacy and safety of direct acting antiviral regimens for hepatitis C virus and human immunodeficiency virus co-infection: systematic review and network meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2020. PMID: 32246857
13. Rockstroh JK m.fl. Efficacy and Safety of Glecaprevir/Pibrentasvir in Patients Coinfected With Hepatitis C Virus and Human Immunodeficiency Virus Type 1: The EXPEDITION-2 Study. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29566246
14. Wyles D m.fl. Sofosbuvir and Velpatasvir for the Treatment of Hepatitis C Virus in Patients Coinfected With Human Immunodeficiency Virus Type 1: An Open-Label, Phase 3 Study. Clin Infect Dis 2017. PMID: 28369210
15. Nikolaichuk M m.fl. Use of contraindicated antiretroviral drugs in people with HIV/HCV coinfections receiving HCV treatment with direct-acting antivirals: Results from the EuroSIDA study. HIV Med 2023. PMID: 35934954
16. Curry MP m.fl. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV in Patients with Decompensated Cirrhosis. N Engl J Med 2015. PMID: 26569658
17. Borgia SM m.fl. Sofosbuvir/velpatasvir for 12 weeks in hepatitis C virus-infected patients with end-stage renal disease undergoing dialysis. J Hepatol 2019. PMID: 31195062
18. Luetkemeyer AF m.fl. CROI 2019: highlights of viral hepatitis. Top Antivir Med 2019. PMID: 31137002
19. Vold JH m.fl. Integrated care of severe infectious diseases to people with substance use disorders; a systematic review. BMC Infect Dis 2019. PMID: 30947701
20. Berenguer J m.fl. Sustained virological response to interferon plus ribavirin reduces liver-related complications and mortality in patients coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2009. PMID: 19575364
21. Hepatitis C Working Group for the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe in EuroCoord. Is response to anti-hepatitis C virus treatment predictive of mortality in hepatitis C virus/HIV-positive patients? AIDS 2017. PMID: 28005685
22. Jakobsen JC m.fl. Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28922704
23. Wyles DL m.fl. Adverse Impact of HIV-1 on Long-term Outcomes Following HCV DAA Treatment: Final Results of ACTG A5320, the Viral Hepatitis C Infection Long-term Cohort Study. Open Forum Infect Dis 2023. PMID: 37008564
24. Wan Z m.fl. Reinfection rate of hepatitis C in HIV-1 positive men who have sex with men: A systematic review and meta-analysis. Front Public Health 2022. PMID: 35968434
25. Martin NK m.fl. Is hepatitis C virus elimination possible among people living with HIV and what will it take to achieve it? J Int AIDS Soc 2018. PMID: 29633560