Hepatit B hos personer med hiv: utredning och behandling

Sammanfattning

Alla personer med hiv ska undersökas för hepatit B med HBsAg, anti-HBc och anti-HBs. HBsAg-positivitet ska följas av kvantitativt HBV-DNA, HBeAg, anti-HBe, leverstatus, blodstatus, njurfunktionsbedömning, fibrosvärdering och testning för hepatit D och C. Kronisk hepatit B definieras vanligen som kvarstående HBsAg i minst 6 månader. Hiv förändrar hepatit B:s naturalförlopp genom högre HBV-DNA, lägre sannolikhet för spontan serokonversion och snabbare fibrosprogression, särskilt vid obehandlad hiv och låga CD4-tal [1].

Alla med samtidig kronisk HBV- och hiv-infektion ska få antiretroviral behandling som också är fullt aktiv mot HBV, oberoende av ALAT, HBV-DNA, HBeAg och fibrosstadium. Förstahandsvalet är tenofovir alafenamid (TAF) eller tenofovirdisoproxilfumarat (TDF), alltid tillsammans med emtricitabin eller lamivudin och med ytterligare hiv-läkemedel som ger en komplett suppressiv hiv-regim. Lamivudin eller emtricitabin får inte vara enda HBV-aktiva substans eftersom resistens då utvecklas ofta. Entekavir är ett alternativ om tenofovir inte kan användas, men endast som tillägg till en fullt suppressiv hiv-regim [2].

Behandlingen är i praktiken långvarig och vanligen livslång. HBV-aktiva läkemedel får inte sättas ut vid byte till exempelvis tvåläkemedelsbehandling eller långverkande antiretroviral behandling utan att annat effektivt HBV-skydd säkerställs. Följ HBV-DNA och ALAT var 3:e till 6:e månad tills virologisk suppression, därefter vanligen var 6:e månad. Kvarstående HBV-DNA under det första behandlingsåret är inte ovanligt, särskilt vid högt utgångsvärde, men stigande HBV-DNA ska föranleda bedömning av följsamhet, interaktioner, dosering och behandlingsavbrott. Personer med cirros och andra definierade riskfaktorer ska erbjudas övervakning för hepatocellulär cancer med leverultraljud var 6:e månad.

Bakgrund och epidemiologi

HBV och hiv har gemensamma smittvägar genom blod, sexuell kontakt och perinatal överföring. I Europa och Nordamerika har omkring 5 till 10 procent av personer med hiv kronisk HBV-infektion. Prevalensen är betydligt högre bland personer födda i områden med hög HBV-endemicitet och i vissa populationer med injektionsrelaterad smittrisk. I högendemiska delar av Afrika och Asien förvärvas HBV ofta perinatalt eller under tidig barndom, flera årtionden före hiv-infektionen [3].

Vaccination påverkar epidemiologin påtagligt. Efter införandet av allmän barnvaccination i Taiwan minskade HBsAg-prevalensen bland personer med hiv födda efter vaccinationsprogrammets införande från omkring 20 procent till drygt 3 procent [3]. Personer med hiv har samtidigt sämre immunsvar på HBV-vaccination än hiv-negativa. I en metaanalys av 17 prospektiva studier och randomiserade studier var den sammanvägda seroprotektionen 71,5 procent. Högre vaccindos, fler doser och CD4-tal över 500 celler per mikroliter var associerade med bättre svar [4].

Historiskt har samtidig hiv-infektion medfört högre risk för cirros, leverdekompensation, hepatocellulär cancer och leverrelaterad död. Effektiv antiretroviral behandling med tenofovir har förbättrat prognosen. I en nederländsk kohort från den moderna behandlingsperioden sågs inte längre någon säker ökning av risken för terminal leversjukdom jämfört med HBV-monoinfektion, även om total och leverrelaterad mortalitet fortfarande var högre. Behandling med tenofovir eller entekavir var starkt associerad med lägre risk för leverhändelser och död [5].

Risken styrs inte enbart av HBV. Långvarig immunsuppression, lågt CD4-nadir, alkoholöverkonsumtion, hepatit C, hepatit D, metabol dysfunktion, diabetes och steatotisk leversjukdom bidrar till fibrosprogression. I en prospektiv nordamerikansk studie av välbehandlade personer med HBV och hiv var kliniska leverhändelser ovanliga under fyra år, men steatohepatit var associerad med försämrad histologisk fibros trots antiviral behandling [6].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

HBV är ett DNA-virus som bildar kovalent slutet cirkulärt DNA, cccDNA, i hepatocytens kärna. Nukleosid- och nukleotidanaloger hämmar omvänd transkription och minskar produktionen av HBV-DNA men eliminerar inte cccDNA. Därför återkommer virusreplikationen ofta om behandlingen avbryts, även efter flera års odetekterbart HBV-DNA.

Leverskadan är huvudsakligen immunmedierad. Obehandlad hiv försämrar HBV-specifika T-cellsreaktioner, vilket kan ge högt HBV-DNA med relativt lågt ALAT. Ett normalt ALAT utesluter därför varken aktiv virusreplikation eller avancerad fibros. När antiretroviral behandling återställer immunfunktionen kan ett övergående inflammatoriskt skov uppkomma. Detta kan vara ett uttryck för immunrekonstitutionssyndrom och ska skiljas från läkemedelstoxicitet, hepatit D, hepatit C, opportunistisk infektion och utsättning av HBV-aktiv behandling [1].

Ett ytterligare praktiskt problem är korsresistens. Lamivudin och emtricitabin har låg genetisk barriär mot HBV-resistens. Mutationer i HBV-polymeraset, särskilt rtM204V eller rtM204I, ofta tillsammans med rtL180M, selekteras vid monoterapi. I en multinationell kohort uppträdde samtliga dokumenterade lamivudinresistenta varianter bland deltagare som fick lamivudin eller emtricitabin som enda HBV-aktiva substans [7]. Tenofovir har däremot hög genetisk barriär, och kliniskt relevant resistens är mycket sällsynt.

Klinisk bild

Kronisk hepatit B hos en person med hiv är oftast asymtomatisk och upptäcks genom screening. Symtom korrelerar dåligt med virusnivå och fibrosgrad. Möjliga fynd är:

• Trötthet och nedsatt ork.
• Intermittent obehag under höger arcus.
• Förhöjt ALAT eller ASAT, ibland endast lätt.
• Trombocytopeni som tidigt tecken på portal hypertension.
• Hepatomegali eller splenomegali.
• Ikterus, ascites, encefalopati eller varixblödning vid dekompenserad cirros.

Akut hepatit B kan ge sjukdomskänsla, illamående, buksmärta, mörk urin och ikterus. Diagnosen stöds av HBsAg och IgM-anti-HBc. Hos personer med hiv är risken för att akut infektion övergår i kronisk infektion högre, särskilt vid uttalad immunsuppression.

Hepatitskov

Ett hepatitskov kan definieras på olika sätt i studier, men en uttalad ALAT-stegring, ofta över 5 gånger övre referensgränsen eller en tydlig ökning från individens baslinje, kräver skyndsam utredning. Vanliga situationer är:

• Insättning av effektiv antiretroviral behandling och immunrekonstitution.
• Bristande följsamhet eller avbrott i tenofovirbehandling.
• Byte till en hiv-regim utan HBV-aktivitet.
• Ny infektion med hepatit D, hepatit C eller hepatit A.
• Läkemedelsinducerad leverskada.
• Alkoholrelaterad eller metabol steatohepatit.
• Ischemisk eller biliär leverskada.

Milda ALAT-stegringar under de första behandlingsmånaderna behöver inte innebära att antiretroviral behandling ska avbrytas. Fortsatt HBV-aktiv behandling är ofta central, medan bilirubin, PK(INR), albumin, HBV-DNA och kliniska tecken på leversvikt följs tätt.

Utredning och diagnostik

Screening

Alla personer med nydiagnostiserad hiv ska testas med:

• HBsAg.
• Totalt anti-HBc.
• Anti-HBs.

Testningen bör upprepas vid fortsatt exponering om personen är mottaglig, särskilt om vaccination inte slutförts eller vaccinationssvar saknas. HBsAg ska också kontrolleras före byte från tenofovirbaserad behandling till en regim som saknar HBV-aktivitet.

Isolerat anti-HBc är relativt vanligt vid hiv, särskilt vid samtidig eller genomgången hepatit C. De flesta har genomgången HBV-infektion med avtagande anti-HBs, men en mindre andel har mätbart HBV-DNA, så kallad ockult HBV-infektion [8]. HBV-DNA bör särskilt analyseras vid oförklarad transaminasstegring, inför immunsuppressiv behandling, vid avancerad leversjukdom och före planerad utsättning av tenofovir.

Bekräfta och karakterisera infektionen

Vid positivt HBsAg rekommenderas:

1. Kvantitativt HBV-DNA.
2. HBeAg och anti-HBe.
3. ALAT, ASAT, ALP, GT och bilirubin.
4. Albumin och PK(INR).
5. Blodstatus inklusive trombocyter.
6. Kreatinin, eGFR, fosfat och urinanalys inför tenofovir.
7. CD4-tal och hiv-RNA.
8. Anti-HDV, med HDV-RNA om anti-HDV är positivt.
9. Anti-HCV, med HCV-RNA vid positiv serologi eller misstänkt akut infektion.
10. Bedömning av immunitet mot hepatit A och vaccination om immunitet saknas.
11. Leverultraljud vid misstänkt avancerad leversjukdom eller när övervakning för hepatocellulär cancer är indicerad.
12. Fibrosbedömning med transient elastografi eller annan validerad metod.

Kronisk HBV-infektion definieras vanligen som HBsAg-positivitet i minst 6 månader. Om tidigare prov saknas kan kombinationen av HBsAg, anti-HBc av IgG-typ, HBV-DNA och klinisk bild tala för kronisk infektion, men upprepad HBsAg efter 6 månader behövs ofta för formell klassificering.

HBeAg och HBV-DNA beskriver replikationen men avgör inte om en person med hiv ska behandlas, eftersom behandling rekommenderas till alla med kronisk HBV- och hiv-infektion. Markörerna behövs ändå som baslinje och för att bedöma svar, prognos och smittsamhet. För HBV-monoinfektion baseras behandling vanligen på kombinationer av HBV-DNA över 2 000 IE/ml, förhöjt ALAT och fibrosgrad [9], men dessa trösklar ska inte användas för att neka HBV-aktiv antiretroviral behandling vid samtidig hiv.

Fibrosbedömning

Transient elastografi är användbar för att skilja låggradig från avancerad fibros, men värdet påverkas av aktiv inflammation, kolestas, högersidig hjärtsvikt och nyligen intagen måltid. Resultatet ska tolkas tillsammans med trombocyter, leverstatus, ultraljud och klinik. FIB-4 och APRI kan användas som kompletterande riskmarkörer men har begränsad noggrannhet hos behandlade personer med HBV och hiv. I en studie med parade leverbiopsier korrelerade förändringar i FIB-4 och APRI dåligt med histologisk fibrosförändring [6].

Leverbiopsi behövs sällan enbart för att besluta om antiviral behandling. Den kan övervägas vid diskrepans mellan icke-invasiva metoder, misstänkt samtidig steatohepatit, autoimmun hepatit eller annan leversjukdom där histologi påverkar handläggningen.

Hepatit D

Alla HBsAg-positiva bör testas minst en gång för anti-HDV. Tröskeln för upprepad testning ska vara låg vid fortsatt riskexponering, oförklarad ALAT-stegring eller oväntat snabb fibrosprogression. Positivt anti-HDV ska följas av HDV-RNA eftersom antikroppen visar exponering men inte säkerställer aktiv infektion.

HDV kräver HBsAg för sin livscykel och medför snabbare utveckling av cirros, högre risk för hepatocellulär cancer och högre mortalitet. Personer med hiv, injektionsbruk eller sexuell högriskexponering utgör viktiga riskgrupper i Europa [10]. Tenofovir behandlar HBV-komponenten men har ingen tillräcklig direkt effekt mot HDV. Aktiv HDV-infektion ska handläggas i samråd med hepatolog eller infektionsspecialist med särskild erfarenhet av HDV.

Praktisk utredningsalgoritm

flowchart TD
A["Person med hiv"] --> B["Analysera HBsAg,<br>anti-HBc och anti-HBs"]
B -->|"HBsAg positivt"| C["Bestäm HBV-DNA,<br>HBeAg och anti-HBe"]
C --> D["Leverstatus, blodstatus,<br>njurfunktion och PK(INR)"]
D --> E["Testa HDV, HCV och HAV-immunitet"]
E --> F["Bedöm fibros och<br>indikation för HCC-övervakning"]
F --> G["Starta eller fortsätt komplett ART<br>med TAF eller TDF plus FTC eller 3TC"]
B -->|"Alla markörer negativa"| H["Vaccinera mot HBV<br>och kontrollera anti-HBs"]
B -->|"Isolerat anti-HBc"| I["Bedöm HBV-DNA och<br>reaktiveringsrisk"]
I --> J["Undvik utsättning av HBV-skydd<br>vid betydande risk"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken är framför allt aktuell vid transaminasstegring, hepatitskov eller progredierande fibros.

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingen ska:

• Suppressa hiv-RNA till under detektionsgränsen.
• Suppressa HBV-DNA till under detektionsgränsen.
• Minska leverinflammation och förebygga fibrosprogression.
• Förebygga cirros, leverdekompensation och hepatocellulär cancer.
• Förhindra selektion av resistent hiv och HBV.
• Minska risken för sexuell, blodburen och perinatal överföring.

HBsAg-förlust, med eller utan utveckling av anti-HBs, är ett optimalt men ovanligt slutmål. I en fransk kohort var incidensen av HBsAg-förlust 0,7 per 100 personår. TDF-baserad behandling var associerad med högre sannolikhet för HBsAg-förlust än lamivudin eller emtricitabin utan tenofovir [11]. I en metaanalys av mindre studier var den sammanvägda andelen med HBsAg-förlust 7,3 procent, men uppföljningstiden och populationerna varierade betydligt [12].

Förstahandsbehandling

Förstahandsbehandlingen är en komplett suppressiv antiretroviral regim som innehåller:

• TAF plus emtricitabin, eller
• TDF plus emtricitabin, eller
• TAF eller TDF plus lamivudin.

Tenofovir och emtricitabin eller lamivudin utgör nukleosidkomponenten. Därutöver krävs ett eller flera hiv-läkemedel med full aktivitet, vanligen en integrashämmare. Valet styrs av tidigare behandling, hiv-resistens, njurfunktion, bentäthet, interaktioner, graviditet och samsjuklighet.

I ALLIANCE-studien randomiserades 243 tidigare obehandlade vuxna med hiv och HBV till bictegravir, emtricitabin och TAF eller dolutegravir, emtricitabin och TDF. Vid vecka 48 var hiv-RNA under 50 kopior/ml hos 95 respektive 91 procent. HBV-DNA var under 29 IE/ml hos 63 respektive 43 procent. Studien visade att den fasta kombinationen bictegravir, emtricitabin och TAF är en effektiv initial behandling, men skillnaden i HBV-suppression ska tolkas med hänsyn till studiens storlek, analysupplägg och industrifinansiering [13].

Exakta njuranpassningar skiljer sig mellan singelpreparat och fasta kombinationer. De ska därför göras mot aktuell svensk produktresumé och i samråd med hiv-specialist. En fast kombination får inte doseras med förlängt intervall om produktinformationen inte uttryckligen medger det.

Val mellan TAF och TDF

TDF har lång klinisk erfarenhet, hög antiviral potens och låg kostnad. Nackdelarna är risk för proximal tubulär njurpåverkan och minskad bentäthet. TAF ger lägre systemisk tenofovirexponering och föredras ofta vid:

• Kronisk njursjukdom eller stigande kreatinin.
• Proteinuri eller misstänkt tubulär skada.
• Osteoporos eller hög frakturrisk.
• Samtidig behandling med andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel.

Efter byte från TDF till en TAF-baserad kombination bibehölls suppression av både hiv och HBV under 96 veckor i en prospektiv studie. Proteinuri minskade och bentätheten stabiliserades eller ökade något, medan total- och LDL-kolesterol steg [14]. TAF är därför inte automatiskt bättre för alla. TDF kan vara fördelaktigt hos en person med låg njur- och frakturrisk men betydande metabol eller kardiovaskulär risk.

När tenofovir inte kan användas

Entekavir kan läggas till en komplett suppressiv hiv-regim. Entekavir har svag aktivitet mot hiv och kan selektera hiv-mutationer om det ges utan effektiv ART. Det får därför inte användas som ensam behandling hos en person med obehandlad eller viremiös hiv-infektion [3].

Tidigare lamivudinexponering ökar risken för nedsatt entekavirkänslighet och senare entekavirresistens. Vid känd eller misstänkt lamivudinresistens används 1 mg dagligen, med njuranpassning vid behov och HBV-DNA vanligen var 3:e månad. Specialistdiskussion rekommenderas eftersom fortsatt tenofovir, ibland med modifierad dosering eller dialysanpassat upplägg, kan vara virologiskt säkrare.

Pegylerat interferon har begränsad roll vid samtidig hiv. Biverkningarna är betydande, erfarenheten är begränsad och behandlingen ingår inte i en komplett hiv-regim. Det kan i undantagsfall övervägas vid kompenserad leversjukdom och särskilt gynnsamma HBV-faktorer, men ska handläggas av specialist. Interferon är kontraindicerat vid dekompenserad cirros.

Adefovir och telbivudin rekommenderas inte. De har lägre antiviral barriär, mer begränsad dokumentation och sämre säkerhets- eller resistensprofil än tenofovir och entekavir.

Regimer som ska undvikas

Följande är olämpliga vid kronisk HBV- och hiv-infektion om separat HBV-behandling inte samtidigt ges:

• Dolutegravir plus lamivudin, eftersom lamivudin då blir enda HBV-aktiva substans.
• Långverkande kabotegravir plus rilpivirin.
• Dolutegravir plus rilpivirin.
• Regimer helt utan nukleosidanaloger.
• Entekavir utan fullt suppressiv ART.
• Lamivudin eller emtricitabin som enda HBV-aktiva läkemedel.

Vid hiv-virologisk svikt ska den antiretrovirala regimen optimeras, men TAF eller TDF och emtricitabin eller lamivudin bör fortsätta om möjligt för att undvika HBV-rebound.

Kvarstående eller återkommande HBV-DNA

Full suppression kan ta längre tid för HBV än för hiv. I en kohort med höga utgångsnivåer hade 54 procent HBV-DNA över studiens gräns för full suppression efter ett års tenofovirbehandling. Högt HBV-DNA före behandlingsstart och detekterbart hiv-RNA var associerade med ofullständig suppression [15]. I den schweiziska hiv-kohorten hade 27 procent mätbar HBV-replikation efter två år med tenofovir, men 77 procent av dessa blev senare supprimerade. Följsamhet och HBV-DNA vid behandlingsstart var viktiga prediktorer [16].

Vid mätbart HBV-DNA:

1. Granska läkemedelsuttag, dosering och faktisk följsamhet.
2. Kontrollera hiv-RNA. Samtidig hiv-viremi talar starkt för otillräcklig exponering.
3. Efterfråga behandlingsavbrott och sväljnings- eller absorptionsproblem.
4. Kontrollera interaktioner, särskilt med polyvalenta katjoner för integrashämmare och enzyminducerare som kan påverka andra delar av regimen.
5. Jämför HBV-DNA seriellt. Ett fortsatt tydligt fall från ett högt utgångsvärde kan motivera oförändrad behandling och fortsatt uppföljning.
6. Vid virologiskt genombrott, vanligen en bekräftad ökning med mer än 1 log10 IE/ml från nadir, upprepa provet och utred följsamhet omedelbart.
7. Diskutera med hepatolog eller virolog om HBV-DNA stiger trots verifierad läkemedelsexponering.

Rutinmässig HBV-resistensbestämning behövs sällan under tenofovir eftersom resistens är mycket ovanlig. Tidigare lamivudinmonoterapi ska däremot betraktas som risk för lamivudinresistent HBV.

Behandlingsavbrott och byte av ART

HBV-aktiv behandling ska betraktas som kontinuerlig. Utsättning kan ge snabb ökning av HBV-DNA och ibland svår hepatit eller leverdekompensation. Risken är störst vid cirros, högt HBV-DNA, HBeAg-positivitet och uttalad immunsuppression.

Om avbrott är oundvikligt bör ALAT, bilirubin, PK(INR) och HBV-DNA följas tätt, initialt ungefär var 4:e till 6:e vecka. Effektiv behandling ska återinsättas snarast. Personer med cirros bör i princip inte göra behandlingsuppehåll.

Akut hepatit B

Om personen redan har indikation för ART ska en komplett tenofovirbaserad regim startas. ART bör inte skjutas upp i väntan på om akut HBV-infektion läker spontant. Behandlingen hanterar samtidigt hiv och minskar HBV-replikationen.

Vid svår akut hepatit, stigande PK(INR), encefalopati, uttalad ikterus eller tecken på leversvikt krävs akut hepatologisk bedömning och tidig kontakt med transplantationscentrum.

Cirros och dekompenserad leversjukdom

Kompenserad cirros behandlas med potent nukleosid- eller nukleotidanalog inom en komplett ART-regim. HBV-DNA ska vara supprimerat oberoende av ALAT. Vid dekompenserad cirros ska interferon inte användas. Personen behöver samordnad vård med hepatolog, bedömning av portal hypertension och ställningstagande till transplantation.

Antiretrovirala läkemedel med betydande levermetabolism eller interaktioner kan kräva anpassning. TAF är inte lämpligt vid allvarligt nedsatt leverfunktion i alla kombinationer, varför produktresumé och specialistbedömning är nödvändiga.

Graviditet och prevention av perinatal smitta

Gravida med hiv och HBV ska ha en komplett suppressiv ART-regim med HBV-aktivitet. TDF har längst dokumentation under graviditet. TAF används i ökande omfattning inom hiv-vården, men val av regim ska följa aktuell graviditetsanpassad hiv-rekommendation och göras tillsammans med obstetriker.

HBV-DNA bör bestämmas tidigt och under senare delen av graviditeten. Barn till HBsAg-positiv mor ska få hepatit B-vaccin så snart som möjligt efter födelsen och immunglobulin enligt lokal rutin. Vaccin och immunglobulin inom 12 timmar har historiskt varit den mest använda högriskstrategin [3]. Det randomiserade underlaget specifikt för tenofovirbaserade kombinationer hos gravida med både hiv och HBV är begränsat och har mycket låg evidenssäkerhet [17], men modern hiv-behandling ska ändå innehålla full aktivitet mot båda infektionerna.

Vaccination och prevention

Personer utan HBsAg, anti-HBc och anti-HBs ska vaccineras. Vaccination bör inte rutinmässigt skjutas upp i väntan på högre CD4-tal, men ett bättre svar förväntas vid supprimerat hiv-RNA och CD4-tal över 350 till 500 celler per mikroliter.

Kontrollera anti-HBs 1 till 2 månader efter avslutad serie. Anti-HBs på minst 10 IE/L betraktas som seroprotektion. Vid uteblivet svar bör revaccination genomföras, gärna när hiv-RNA är supprimerat. Högdos- eller fyrdosprogram kan ge bättre svar än standardprogram, men vaccindos och schema måste anpassas till det vaccin som är tillgängligt och godkänt i Sverige [4].

Sexpartner och hushållskontakter ska erbjudas provtagning och vaccination. Informera om att kondom minskar sexuell smitta tills partnern är immun, att injektionsutrustning och rakdon inte ska delas och att blodspill ska hanteras säkert. Vaccinera mot hepatit A om immunitet saknas.

Uppföljning och prognos

Kontroller under behandling

I en nordamerikansk vårdkaskad fick drygt 90 procent HBV-aktiv behandling, men endast 58 procent hade dokumenterad HBV-DNA-mätning under behandling. Bland dem som testades hade 71 procent uppnått odetekterbart HBV-DNA [18]. Regelbunden HBV-DNA-kontroll är därför en viktig kvalitetsindikator och får inte ersättas av enbart hiv-RNA.

Bedömning av behandlingssvar

Ett tillfredsställande svar innebär:

• Suppression av hiv-RNA.
• Successivt fallande och slutligen odetekterbart HBV-DNA.
• Normalisering eller tydlig minskning av ALAT.
• Stabil eller förbättrad leverfunktion.
• Ingen klinisk eller icke-invasiv progression av fibros.
• Eventuell HBeAg-förlust och anti-HBe-serokonversion.
• I sällsynta fall HBsAg-förlust.

HBV-DNA kan behöva 1 till 3 år för full suppression vid mycket högt utgångsvärde. I en multinationell studie var HBV-DNA under 200 IE/ml hos 60 procent efter 24 veckor och 79 procent efter 144 veckor. Den långsiktiga suppressionen var bättre med TDF plus lamivudin eller emtricitabin än med lamivudin eller emtricitabin som enda HBV-aktiva läkemedel [7].

Övervakning för hepatocellulär cancer

Antiviral behandling minskar men eliminerar inte risken för hepatocellulär cancer. Övervakning med leverultraljud var 6:e månad rekommenderas vid cirros. Den bör också övervägas eller genomföras enligt hepatologiska riktlinjer vid hög risk utan cirros, exempelvis:

• Familjeanamnes på hepatocellulär cancer.
• Långvarig infektion från barndom eller perinatalperiod.
• Ursprung från område med hög HBV- och HCC-incidens.
• Hög ålder i kombination med andra riskfaktorer.
• Samtidig hepatit D.
• Kvarstående hög HBV-replikation eller avancerad fibros.

Hiv kan öka HCC-risken och cancer kan uppträda vid yngre ålder, men samtidig hiv är inte i sig en enhetligt accepterad indikation för ultraljudsövervakning hos alla utan cirros. Beslutet bör individualiseras. AFP kan användas som komplement enligt lokal hepatologisk praxis men ersätter inte ultraljud.

Prognos

Prognosen är god när både hiv och HBV är varaktigt supprimerade och avancerad fibros saknas. I en prospektiv nordamerikansk studie med huvudsakligen supprimerad hiv och HBV var den sammansatta incidensen av leverdekompensation, hepatocellulär cancer, transplantation eller HBV-relaterad död 0,61 per 100 personår [6].

Funktionell utläkning är däremot ovanlig. I den franska Dat’AIDS-kohorten var HBV-DNA under 15 IE/ml hos 91 procent efter lång uppföljning, medan HBsAg-förlust endast inträffade hos 6,8 procent totalt [11]. Patienten ska därför informeras om att odetekterbart HBV-DNA betyder effektiv kontroll, inte eradikation, och att läkemedlen inte får avslutas på egen hand.

Ogynnsamma prognostiska faktorer är cirros, hepatit D, hepatit C, hög alkoholkonsumtion, metabol steatohepatit, lågt CD4-nadir, utebliven hiv-suppression, hög eller kvarstående HBV-viremi och avbrott i HBV-aktiv behandling. Tidig diagnos, fullgod ART, vaccination av mottagliga kontakter och strukturerad leveruppföljning är de viktigaste åtgärderna för att förebygga komplikationer.

Källor

1. Cheng Z, Lin P, Cheng N. HBV/HIV Coinfection: Impact on the Development and Clinical Treatment of Liver Diseases. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34676223
2. Rockstroh JK m.fl. European AIDS Clinical Society guidelines for the clinical management and treatment of chronic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected adults. HIV Medicine 2008. PMID: 18257771
3. Zhou K, Terrault N. Management of hepatitis B in special populations. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2017. PMID: 28774413
4. Tian Y m.fl. Immune Response to Hepatitis B Virus Vaccine Among People Living With HIV: A Meta-Analysis. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 35003061
5. Lieveld FI m.fl. Liver decompensation in HIV/Hepatitis B coinfection in the combination antiretroviral therapy era does not seem increased compared to hepatitis B mono-infection. Liver International 2019. PMID: 30411848
6. Sterling RK m.fl. A Prospective Study Evaluating Changes in Histology, Clinical and Virologic Outcomes in HBV-HIV Co-infected Adults in North America. Hepatology 2021. PMID: 33743541
7. Thio CL m.fl. Comparison of HBV-active HAART regimens in an HIV-HBV multinational cohort: outcomes through 144 weeks. AIDS 2015. PMID: 26035319
8. Chang JJ, Mohtashemi N, Bhattacharya D. Significance and Management of Isolated Hepatitis B Core Antibody in HIV and HCV: Strategies in the DAA Era. Current HIV/AIDS Reports 2018. PMID: 29572624
9. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28427875
10. Vlachogiannakos J, Papatheodoridis GV. New epidemiology of hepatitis delta. Liver International 2020. PMID: 32077599
11. Gantner P m.fl. Higher rates of HBsAg clearance with tenofovir-containing therapy in HBV/HIV co-infection. PLOS ONE 2019. PMID: 30998789
12. Jiang T m.fl. Immunological Efficacy of Tenofovir Disproxil Fumarate-Containing Regimens in Patients With HIV-HBV Coinfection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pharmacology 2019. PMID: 31572195
13. Avihingsanon A m.fl. Bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV-1 and hepatitis B coinfection: the ALLIANCE trial. Lancet HIV 2023. PMID: 37494942
14. Huang YS m.fl. Week 96 Results of Switching from Tenofovir Disoproxil Fumarate-Based Antiretroviral Therapy to Coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir Alafenamide among HIV/Hepatitis B Virus-Coinfected Patients. Microbiology Spectrum 2023. PMID: 36988457
15. Hafkin JS m.fl. Incidence and risk factors for incomplete HBV DNA suppression in HIV/HBV-coinfected patients initiating tenofovir-based therapy. Journal of Viral Hepatitis 2014. PMID: 24597697
16. Hofmann E m.fl. Hepatitis B Virus Replication During Tenofovir Therapy Is Frequent in Human Immunodeficiency Virus/HBV Coinfection. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 36242550
17. Ugwu EO m.fl. Antivirals for prevention of hepatitis B virus mother-to-child transmission in human immunodeficiency virus positive pregnant women co-infected with hepatitis B virus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37306558
18. Kim J m.fl. Hepatitis B care cascade among people with HIV/HBV coinfection in the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design, 2012-2016. PLOS ONE 2023. PMID: 37656704