Hiv: postexpositionsprofylax (PEP)

Sammanfattning

Hiv postexpositionsprofylax, PEP, är en akut preventiv behandling med tre antiretrovirala läkemedel under 28 dagar efter en möjlig hivexponering. Behandlingen ska startas så snart som möjligt, helst inom 24 timmar och senast inom 72 timmar. Provtagning, efterforskning av källans hivstatus eller specialistkontakt får inte fördröja första dosen [1,2].

PEP rekommenderas efter en relevant exponering av slemhinna, skadad hud eller vävnad för blod, sperma, vaginalsekret eller rektalsekret när källan har överförbart hiv eller när källans hivstatus är okänd men sannolikheten för hiv bedöms vara tillräckligt hög. PEP behövs normalt inte efter sex med en person som har dokumenterat stabil virusnivå under 200 kopior/ml, efter exponering av intakt hud eller efter kontakt med saliv, urin, svett, tårar eller andra kroppsvätskor utan synligt blod [1,3].

För vuxna och större ungdomar är lämpliga förstahandsalternativ bictegravir/emtricitabin/tenofoviralafenamid som en tablett dagligen eller dolutegravir tillsammans med tenofovir och emtricitabin eller lamivudin. Svensk tillgång, subvention och lokala rekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer. Vid graviditet, amning, barn, njur- eller leversjukdom, misstänkt resistens eller tidigare långtidsverkande PrEP bör infektionsspecialist kontaktas omedelbart, utan att behandlingsstarten fördröjs.

Ta hivtest med kombinerat antigen- och antikroppstest vid behandlingsstart, men invänta inte svaret. Kontrollera kreatinin, ALAT, ASAT, hepatit B-status och graviditet när relevant. Slutligt hivtest bör göras 12 veckor efter exponeringen, i modern internationell praxis med både laboratoriebaserat antigen- och antikroppstest och hiv-RNA. Bedöm samtidigt behovet av diagnostik och profylax mot hepatit B, hepatit C, andra sexuellt överförbara infektioner, graviditet och psykologiska konsekvenser. Personer med fortsatta exponeringar bör erbjudas övergång direkt från PEP till preexpositionsprofylax, PrEP [1].

Bakgrund och evidensläge

PEP hämmar hivreplikation under den tid då virus efter en exponering etablerar lokal infektion, sprids till regionala lymfknutor och integreras i värdcellernas genom. När systemisk infektion väl har etablerats kan en kort profylaxkur inte eliminera virus. Detta förklarar varför behandlingen är tidskritisk och varför integrashämmare ingår i moderna regimer.

Någon randomiserad placebokontrollerad studie av PEP efter human exponering finns inte. En sådan studie skulle vara etiskt svår att genomföra och kräva mycket stora populationer eftersom den absoluta överföringsrisken efter en enstaka exponering vanligen är lägre än 1 procent. Evidensen bygger därför på djurmodeller, farmakologi, observationsstudier, behandling av gravida för att förebygga perinatal smitta samt en äldre fallkontrollstudie där zidovudin efter yrkesexponering minskade risken för hiv med omkring 80 procent [4].

Den optimala behandlingstiden är inte fastställd i kliniska jämförelsestudier. Djurdata talar för lägre effekt vid senare behandlingsstart och vid kortare behandling. Samtliga större moderna riktlinjer rekommenderar därför fortfarande 28 dagar [1,2]. Internationella riktlinjer skiljer sig däremot åt beträffande läkemedelsval, uppföljande provtagning, var PEP ska tillhandahållas och vilka yrkesgrupper som får ordinera behandlingen [5].

Riskbedömning

Grundprincip

Tre frågor avgör om PEP är indicerad:

1. Exponerades en mottaglig vävnad?
2. Innehöll exponeringen en potentiellt smittsam kroppsvätska?
3. Har källan överförbart hiv, eller finns en tillräcklig sannolikhet att källan har obehandlat hiv?

PEP ska ges när alla tre förutsättningarna är uppfyllda och exponeringen skedde för högst 72 timmar sedan. Vid osäkerhet och potentiellt betydande risk är det bättre att ge första dosen och omvärdera inom ett dygn än att förlora behandlingsfönstret.

Potentiellt smittsamma vätskor och exponeringsvägar

Blod, blodtillblandade kroppsvätskor, sperma, vaginalsekret, rektalsekret och bröstmjölk kan innehålla hiv. Cerebrospinalvätska, ledvätska, pleuravätska, peritonealvätska, perikardvätska och fostervatten betraktas också som potentiellt smittsamma vid perkutan eller mukosal exponering, även om den exakta risken är dåligt kvantifierad [2].

Saliv, urin, avföring, nässekret, sputum, svett, tårar och kräkning innebär inte relevant hivrisk om de inte innehåller synligt blod. Kontakt med intakt hud innebär ingen indikation för PEP. Exponering av eksem, sår, sprucken hud eller slemhinna ska däremot värderas.

Uppskattad risk per exponering

Riskestimaten förutsätter att källan har hiv med pågående smittsamhet, att skyddande behandling inte föreligger och att ingen PEP ges. Individuell risk påverkas kraftigt av virusnivå, mängd blod eller sekret, vävnadsskada, samtidig genital inflammation, kondomanvändning och andra omständigheter.

Estimaten kommer från en systematisk översikt och ska inte användas som exakta individuella sannolikheter [6]. Vid yrkesexponering har risken efter slemhinnekontakt med hivpositivt blod uppskattats till omkring 0,09 procent. Risken efter kontakt med skadad hud är lägre men inte exakt kvantifierad [2].

Källans virusnivå

Vid sexuell exponering är överföringsrisken effektivt noll när personen med hiv tar behandling och har stabil plasma-hiv-RNA under 200 kopior/ml. I PARTNER-studien inträffade ingen genetiskt kopplad överföring under mer än 76 000 kondomlösa anala samlag när partnern med hiv hade virusnivå under 200 kopior/ml [7]. PEP behövs därför normalt inte efter sexuell exponering om stabil virologisk suppression är tillförlitligt dokumenterad.

För perkutan yrkesexponering från en källa med omätbar virusnivå är underlaget mindre robust. Aktuella riktlinjer rekommenderar ett gemensamt beslut med den exponerade om PEP kan avstås eller avslutas, med hänsyn till skadans djup, blodmängd, nåltyp, aktuell virusnivå och följsamhet till hivbehandlingen [2].

En muntlig uppgift om att virusnivån är omätbar kan vara tillräckligt betryggande efter en låggradig sexuell exponering, men vid en djup perkutan skada bör aktuell laboratoriedokumentation om möjligt verifieras. Första dosen ska inte fördröjas medan uppgifterna inhämtas.

Exponeringssituationer

Faktorer som ökar risken vid stickskada

Risken ökar vid djup skada, synligt blod på instrumentet, ihålig nål som nyligen legat i en ven eller artär och hög virusnivå hos källan. Dessa faktorer talar för ett större inokulum [2]. Nålar och andra instrument ska inte skickas för hivanalys eftersom resultatet är svårtolkat och hanteringen kan orsaka ytterligare exponering.

Akut handläggning

Omedelbara åtgärder

Tvätta stick- eller skärskadan med tvål och vatten. Spola exponerad slemhinna eller öga rikligt med vatten eller fysiologisk koksaltlösning. Använd inte frätande desinfektionsmedel och försök inte pressa, skära eller suga i såret.

Dokumentera:

• exakt tidpunkt för exponeringen
• typ och mängd kroppsvätska
• exponerad vävnad
• eventuell barriär, exempelvis kondom eller handskar
• stickskadans djup och typ av instrument
• om instrumentet var blodfyllt eller hade använts intravaskulärt
• källans hivstatus, behandling, senaste virusnivå och eventuell resistens
• den exponerades hivstatus, PrEP-användning, samsjuklighet, läkemedel och graviditetsmöjlighet.

Vid yrkesexponering ska händelsen omedelbart rapporteras enligt arbetsplatsens lokala rutin. Tillgång till PEP ska finnas dygnet runt. Brister i rapporteringsvägar, kunskap och tillgång är väl dokumenterade orsaker till utebliven eller försenad PEP även bland vårdpersonal [8].

flowchart TD
A["Möjlig hivexponering<br>inom 72 timmar"] --> B["Tvätta eller spola<br>exponerat område"]
B --> C["Bedöm vätska, vävnad,<br>exponeringssätt och källa"]
C -->|"Relevant risk"| D["Ta baslinjeprover<br>men invänta inte svar"]
C -->|"Ingen relevant risk"| E["Ingen PEP<br>ge rådgivning"]
D --> F["Ge första PEP-dosen<br>så snart som möjligt"]
F --> G["Efterforska källans hivstatus<br>och aktuell virusnivå"]
G -->|"Källan hivnegativ"| H["Avsluta PEP"]
G -->|"Överförbart hiv eller okänt"| I["Fortsätt tre läkemedel<br>totalt 28 dagar"]
I --> J["Tidig kontakt<br>för tolerans och följsamhet"]
J --> K["Hivtest efter 4 till 6 veckor<br>och sluttest vecka 12"]
K --> L["Bedöm direkt övergång<br>från PEP till PrEP"]

Tidsgräns

PEP är en akut behandling. Starta helst inom två timmar när detta är praktiskt möjligt och eftersträva alltid start inom 24 timmar. Senaste rekommenderade starttid är 72 timmar [1,2]. Djurstudier visar successivt sämre skydd när behandlingen fördröjs från timmar till flera dygn [1].

Vid presentation efter mer än 72 timmar rekommenderas normalt inte PEP eftersom klinisk evidens för nytta saknas. Gör ändå hivtest, bedöm tecken på akut hiv, erbjud PrEP inför framtida exponeringar och planera uppföljning. Vid en exceptionellt allvarlig exponering strax utanför tidsgränsen bör infektionsspecialist konsulteras skyndsamt.

Provtagning får inte fördröja behandling

Ta prov före första dosen om det kan göras omedelbart. Om provtagningen medför fördröjning ges första dosen först. Ett negativt hivtest vid baslinjen utesluter inte infektion från den aktuella exponeringen, utan dokumenterar främst att känd infektion inte föreligger sedan tidigare.

Utredning

Den exponerade personen

Rekommenderad baslinjeutredning omfattar:

• laboratoriebaserat kombinerat hiv-1/2 antigen- och antikroppstest
• hiv-RNA vid symtom på akut hiv, nylig högriskexponering före den aktuella händelsen eller tidigare långtidsverkande kabotegravir som PrEP
• serumkreatinin och beräknad njurfunktion
• ALAT och ASAT
• HBsAg, anti-HBs och anti-HBc enligt klinisk situation och vaccinationsanamnes
• anti-HCV, vid blodexponering eller annan relevant risk
• graviditetstest när graviditet är möjlig
• gonorré- och klamydiaprov från exponerade anatomiska lokaler
• syfilisserologi
• ytterligare provtagning styrd av anamnes och exponering.

Rutinmässig upprepad kontroll av kreatinin och leverprover är inte nödvändig hos en frisk person med normala utgångsvärden som tolererar behandlingen. Kontrollera på nytt vid avvikande baslinjeprov, njur- eller leversjukdom, interagerande läkemedel eller symtom på toxicitet [1,2].

Källpersonen

Om källan är tillgänglig och samtycker bör ett snabbtest eller laboratoriebaserat antigen- och antikroppstest tas omedelbart. Vid misstänkt akut hiv, exempelvis efter en nylig högriskexponering eller vid febril mononukleosliknande sjukdom, komplettera med hiv-RNA. Ett negativt antikroppstest kan vara falskt negativt under tidig infektion.

Hos en person med känd hiv bör följande efterfrågas:

• senaste och tidigare hiv-RNA
• aktuell behandling och följsamhet
• tidigare virologisk svikt
• känd resistens
• eventuell nylig behandlingsstart eller behandlingspaus.

PEP kan avslutas om källan testas negativ och akut hiv inte misstänks. Om källan har hiv men stabil virusnivå under 200 kopior/ml görs en exponeringsspecifik bedömning.

Behandling

Läkemedelsval hos vuxna och ungdomar

Moderna PEP-regimer innehåller två nukleosid- eller nukleotidanaloger och en integrashämmare. Tre läkemedel rekommenderas vid alla betydande exponeringar. Tvåläkemedelsbehandling bör inte väljas rutinmässigt eftersom kliniska effektdata saknas och en treläkemedelsregim ger större marginal vid resistent virus eller redan etablerad infektion [1,2].

Exakta godkända tablettstyrkor och tillgänglighet varierar mellan produkter och länder. I Sverige är PEP en specialistnära behandling och lokala rekommendationer från infektionskliniken ska följas. Bictegravir/emtricitabin/tenofoviralafenamid har starkt stöd i nordamerikanska riktlinjer men kan vara mindre etablerat som PEP i svensk rutin. Antiretrovirala läkemedel används som PEP utanför den formella produktindikationen.

Bictegravir/emtricitabin/tenofoviralafenamid gav i en prospektiv kohort högre fullföljandegrad än dolutegravir plus tenofovirdisoproxil/emtricitabin, 97,8 procent jämfört med 82,6 procent. Studien var inte randomiserad och kan inte fastställa skillnader i skyddseffekt [9]. En annan prospektiv studie rapporterade 96,4 procents fullföljandegrad och inga hivinfektioner under 24 veckors uppföljning [10].

Dolutegravir 50 mg dagligen tillsammans med tenofovirdisoproxil/emtricitabin gav 90 procents fullföljandegrad i en studie av 100 män. Vanliga biverkningar var trötthet, illamående, diarré och huvudvärk [11]. Raltegravirbaserad PEP har också hög fullföljandegrad, men raltegravir 400 mg behöver tas två gånger dagligen och kan ge myalgi eller kreatinkinasstegring [12].

Praktisk ordination

Ge hela 28-dagarskuren vid första kontakten när det är möjligt. En systematisk översikt fann högre fullföljandegrad med komplett behandling direkt än med ett kort startpaket, 70 procent jämfört med 53,2 procent. Av personer som endast fick ett startpaket återkom 28 procent inte för resterande läkemedel [13].

En bortglömd dos tas så snart personen kommer ihåg den, om det inte nästan är dags för nästa dos. Dubbel dos ska inte tas. Ett enstaka dosglapp innebär inte automatiskt att hela kuren ska startas om, men flera missade doser, ett längre avbrott eller en ny exponering under kuren bör diskuteras med infektionsspecialist.

Biverkningar och interaktioner

Vanliga biverkningar är illamående, diarré, huvudvärk, yrsel, trötthet och sömnbesvär. De är vanligen lindriga och övergående. Avsluta inte PEP utan kontakt med behandlande enhet. Symtomatisk behandling och byte av regim är nästan alltid bättre än att avbryta profylaxen.

Bictegravir och dolutegravir binder polyvalenta katjoner. Antacida samt tillskott med järn, kalcium, magnesium eller aluminium kan minska absorptionen. Dosseparation eller samtidigt intag med mat kan krävas beroende på produkt. Kontrollera även interaktioner med rifampicin, vissa antiepileptika och johannesört. Dolutegravir kan öka metforminkoncentrationen.

Tenofovirdisoproxil kan påverka njurfunktion och bör användas med försiktighet tillsammans med andra nefrotoxiska läkemedel. Bictegravir och dolutegravir kan ge en mindre kreatininstegring genom hämmad tubulär sekretion utan att den glomerulära filtrationen faktiskt försämras [10].

Boostrade proteashämmare och cobicistatinnehållande regimer har fler läkemedelsinteraktioner och gastrointestinala biverkningar. Nevirapin ska inte användas som PEP på grund av risk för allvarlig levertoxicitet [2,4].

Särskilda situationer

Graviditet och amning

Graviditet är inte en kontraindikation för PEP. Konsekvenserna av akut hiv under graviditet är betydande för både den gravida och fostret. Starta därför PEP enligt samma tidsgränser som för andra personer och konsultera infektionsspecialist samt obstetriker.

Dolutegravir tillsammans med tenofovir och emtricitabin eller lamivudin har omfattande erfarenhet från hivbehandling under graviditet. Även data för bictegravir/emtricitabin/tenofoviralafenamid har ökat. I en farmakokinetisk studie av 33 gravida med behandlad hiv var bictegravirexponeringen lägre under graviditet än efter förlossningen, men dalnivåerna låg fortfarande över den effektiva koncentrationen och inga nya säkerhetssignaler identifierades [14]. Erfarenheten av bictegravir som just PEP under graviditet är dock begränsad.

Vid amning måste risken för läkemedelsexponering hos barnet vägas mot den mycket allvarligare risken att akut maternell hiv överförs via bröstmjölk. Tillfälligt uppehåll i amning och kassering av mjölken fram till slutligt hivtest kan övervägas. Beslutet bör fattas individuellt tillsammans med infektionsläkare, barnläkare och obstetriker [2].

Barn

Barn kan behöva PEP efter sexuellt övergrepp, stickskada, bett eller annan blodexponering. Samma principer gäller: omedelbar riskbedömning, start inom 72 timmar och behandling i 28 dagar. Doserna är vikt- och åldersberoende och flera preparat kräver särskilda beredningsformer. Modern pediatrisk PEP bygger vanligen på tenofovir eller annan lämplig nukleosidanalog tillsammans med emtricitabin eller lamivudin och en integrashämmare [15].

Kontakta barnläkare med hivkompetens eller infektionsspecialist omedelbart. Vänta inte med första dosen om en ålders- och viktanpassad regim säkert kan ordineras. Vid misstänkt sexuellt övergrepp krävs samtidigt barnskyddsbedömning, rättsmedicinsk handläggning och traumainformerat omhändertagande.

Njursjukdom och leversjukdom

Vid betydande njurfunktionsnedsättning kan tenofovirdisoproxil vara olämpligt och emtricitabin eller lamivudin kan behöva dosanpassas. Tenofoviralafenamid har lägre systemisk tenofovirexponering men är inte lämpligt vid all svår njursvikt. Konsultera infektionsspecialist eller klinisk farmakolog.

Vid dekompenserad leversjukdom eller kraftigt förhöjda transaminaser krävs individualiserat läkemedelsval. Kortvarig PEP är oftast möjlig men ska följas tätare.

Hepatit B

Tenofovir, emtricitabin och lamivudin har aktivitet mot hepatit B-virus. Identifiera därför aktiv eller kronisk hepatit B före eller tidigt under kuren. Avslut efter 28 dagar kan i sällsynta fall följas av stegrade transaminaser hos personer med kronisk hepatit B, vilket motiverar fortsatt medicinsk uppföljning.

Bedöm samtidigt behovet av hepatit B-vaccination och immunglobulin utifrån källans HBsAg-status, den exponerades vaccinationsstatus och anti-HBs. Vaccination och hepatit B-immunglobulin ska vid indikation ges skyndsamt och oberoende av hiv-PEP [16].

Misstänkt läkemedelsresistens

Om källan har känd multiresistent hiv, virologisk svikt eller omfattande behandlingserfarenhet ska specialist välja regim med ledning av tidigare resistensbestämningar. Starta ändå en standardregim omedelbart och justera när ytterligare information finns. Resistensanalys av källan ska inte inväntas före första dosen [2].

PrEP vid exponeringstillfället

Personer som tagit oral PrEP enligt ordination har ett mycket starkt skydd mot sexuell hivöverföring. PEP behövs vanligen inte vid säker fullgod följsamhet, men bedömningen påverkas av preparat, exponerad vävnad, tid sedan PrEP-start och missade doser. Skyddande läkemedelsnivåer etableras långsammare i vaginal vävnad än i rektal vävnad [1].

Vid osäker följsamhet, intermittent användning utanför rekommenderad regim, misstänkt resistens hos källan eller nyligen avslutad PrEP bör PEP övervägas. Efter långtidsverkande kabotegravir finns risk för fördröjd hivdiagnostik och resistensutveckling, varför hiv-RNA ska ingå i bedömningen och specialist bör konsulteras.

Sexuellt övergrepp

Erbjud PEP frikostigt när exponeringen kan medföra hivrisk och källans status är okänd. Omhändertagandet ska vara traumainformerat och inte villkoras av polisanmälan. Bedöm akutpreventivmedel, graviditet, hepatit B-vaccination, provtagning eller behandling för gonorré, klamydia, trikomonas och syfilis samt behov av psykologiskt och socialt stöd.

Följsamheten är särskilt utsatt. En metaanalys rapporterade att endast 40,2 procent av personer som fått PEP efter sexuellt övergrepp fullföljde 28 dagar, jämfört med 56,6 procent totalt [17]. I en real world-studie efter sexuellt övergrepp återkom mindre än hälften till uppföljning, trots att behandlingen tolererades väl bland dem som följdes [18]. Ge därför hela kuren, ordna aktiv uppföljning och minimera antalet besök som enbart krävs för receptförnyelse.

Uppföljning

Tidig kontakt

Kontakta patienten inom 24 till 72 timmar, fysiskt eller på distans, för att:

• bekräfta att behandlingen har påbörjats
• gå igenom provsvar och information om källan
• bedöma biverkningar och interaktioner
• stödja följsamhet
• ändra eller avsluta PEP vid behov
• säkerställa planerad uppföljning.

Följsamhet är en central begränsning i verklig klinisk användning. I en metaanalys av 97 studier fullföljde 56,6 procent hela 28-dagarskuren [17]. Moderna integrashämmarbaserade engångsdoser har bättre fullföljandegrad än äldre regimer, men även en väl tolererad behandling kräver tydlig information och enkel tillgång till stöd.

Hivprovtagning

Ett praktiskt schema enligt aktuella internationella riktlinjer är:

Mellantestet efter 4 till 6 veckor kan enligt vissa riktlinjer utelämnas om PEP startades inom 24 timmar och inga doser missades, men ett tidigt uppföljningsprov är ofta kliniskt värdefullt [1,2]. Svensk lokal praxis kan använda ett annat testschema beroende på analysmetod och tillgång till hiv-RNA.

PEP kan fördröja både antigen-, antikropps- och RNA-detektion. Ett negativt prov omedelbart efter avslutad behandling är därför inte ett slutligt besked. Vid feber, utslag, faryngit, lymfkörtelförstoring, diarré, myalgi eller annan bild förenlig med akut hiv ska hiv-RNA tas omgående oavsett tid sedan exponeringen. Positivt eller svårtolkat resultat handläggs akut av hivspecialist och PEP-regimen ska inte bara sättas ut utan en plan för fullvärdig hivbehandling.

Hepatit C och andra infektioner

Det finns ingen rekommenderad PEP mot hepatit C. Efter relevant blodexponering tas anti-HCV vid baslinjen, med reflexanalys av HCV-RNA vid positivt resultat. Om källan har påvisbart HCV-RNA eller inte kan testas rekommenderas HCV-RNA hos den exponerade efter 3 till 6 veckor och slutligt anti-HCV efter 4 till 6 månader [19].

Upprepa prov för gonorré, klamydia och syfilis utifrån inkubationstid, initial behandling, symtom och fortsatt risk. Säkerställ fullföljd hepatit B-vaccination.

Råd fram till slutligt test

Informera om att PEP har hög men inte absolut skyddseffekt. Fram till slutligt negativt hivtest bör personen:

• använda kondom vid vaginalt eller analt samlag om partnern annars kan exponeras
• inte dela injektionsutrustning
• inte ge blod, organ, vävnad eller sperma
• söka vård vid symtom på akut hiv eller allvarlig läkemedelsbiverkan
• diskutera amning individuellt med specialist.

Övergång till PrEP

En PEP-kontakt är en möjlighet att identifiera ett fortgående behov av hivprevention. Vid återkommande sexuella exponeringar eller injektionsrelaterad risk bör PrEP erbjudas utan onödigt behandlingsuppehåll. Ta hiv antigen- och antikroppstest och hiv-RNA vid slutet av PEP och fortsätt direkt med lämplig PrEP om resultaten och den kliniska bilden inte talar för hiv [1].

För personer med sällsynta men förutsägbara exponeringar och svårighet att nå vård inom 72 timmar har PEP i förväg, ibland kallat PEP-in-pocket, studerats. Personen får då en komplett 28-dagarskur att själv starta om en definierad exponering inträffar, med snabb efterföljande vårdkontakt [20]. Detta är inte rutinmässig svensk standard och bör organiseras av en mottagning med hivkompetens. Vid återkommande användning är regelbunden PrEP vanligen en bättre strategi.

Prognos och kvalitetssäkring

Korrekt insatt och fullföljd PEP har mycket hög skyddseffekt, men en exakt procentsiffra kan inte anges. Genombrottsinfektioner är ovanliga och är ofta kopplade till sen behandlingsstart, uteblivna doser, fortsatt exponering efter avslutad kur, resistent virus eller en hivinfektion som redan fanns när PEP startades [4].

Vårdenheter som handlägger akuta exponeringar bör ha:

• skriftlig och lättillgänglig PEP-rutin
• tillgång till första dosen dygnet runt
• tydlig ansvarsfördelning mellan akutmottagning, infektionsklinik, företagshälsovård och sexualmedicinsk mottagning
• möjlighet att lämna ut hela 28-dagarskuren
• rutin för aktiv uppföljning
• tillgång till klinisk interaktionsdatabas
• särskild vårdkedja för barn och personer utsatta för sexuellt våld.

Den viktigaste organisatoriska kvalitetsindikatorn är tiden från exponering eller första vårdkontakt till given första dos. PEP bör behandlas som en tidskritisk intervention, inte som en planerad specialistutredning.

Källor

1. Tanner MR m.fl. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV: CDC Recommendations, United States, 2025. MMWR Recommendations and Reports 2025. PMID: 40331832
2. Kofman AD m.fl. 2025 US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis in Healthcare Settings. Infection Control and Hospital Epidemiology 2025. PMID: 41569270
3. Tan DHS m.fl. Canadian guideline on HIV pre- and postexposure prophylaxis: 2025 update. CMAJ 2025. PMID: 41326046
4. Mayer KH, Allan-Blitz LT. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV: new drugs, new approaches, and more questions. Lancet HIV 2023. PMID: 37952551
5. Maisano M m.fl. A global review of national guidelines of post-exposure prophylaxis for the prevention of HIV. Journal of the International AIDS Society 2025. PMID: 39846134
6. Patel P m.fl. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014. PMID: 24809629
7. Rodger AJ m.fl. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy: final results of the PARTNER study. Lancet 2019. PMID: 31056293
8. Auerbach JD m.fl. Occupational post-exposure prophylaxis among healthcare workers: a scoping review of factors affecting optimal utilization. Journal of the International AIDS Society 2024. PMID: 39155429
9. Gan L m.fl. Safety and adherence of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide for HIV post-exposure prophylaxis among adults in Guiyang China: a prospective cohort study. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 38844855
10. Liu A m.fl. An open-label evaluation of safety and tolerability of coformulated bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide for post-exposure prophylaxis following potential exposure to human immunodeficiency virus-1. Chinese Medical Journal 2022. PMID: 36719359
11. McAllister JW m.fl. Dolutegravir with tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine as HIV postexposure prophylaxis in gay and bisexual men. AIDS 2017. PMID: 28301425
12. McAllister J m.fl. Raltegravir-emtricitabine-tenofovir as HIV nonoccupational post-exposure prophylaxis in men who have sex with men: safety, tolerability and adherence. HIV Medicine 2014. PMID: 24007390
13. Ford N m.fl. Starter packs versus full prescription of antiretroviral drugs for postexposure prophylaxis: a systematic review. Clinical Infectious Diseases 2015. PMID: 25972501
14. Zhang H m.fl. A study of the pharmacokinetics, safety, and efficacy of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide in virologically suppressed pregnant women with HIV. AIDS 2024. PMID: 37939141
15. Bamford A m.fl. Post-exposure prophylaxis guidelines for children and adolescents potentially exposed to HIV. Archives of Disease in Childhood 2017. PMID: 27974330
16. Schillie S m.fl. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports 2018. PMID: 29939980
17. Ford N m.fl. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS 2014. PMID: 25493598
18. Cabrera-López TJ m.fl. Coformulated Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide for Postexposure Prophylaxis After Sexual Assault: A Retrospective Real-World Study. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 39139581
19. Moorman AC m.fl. Testing and Clinical Management of Health Care Personnel Potentially Exposed to Hepatitis C Virus: CDC Guidance, United States, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32701942
20. Billick M, Bogoch II. HIV postexposure prophylaxis-in-pocket. CMAJ 2024. PMID: 38955414