HIV-nålstick RASP

Klinisk bakgrund

Beslutet om postexpositionsprofylax (PEP) mot HIV efter yrkesmässig exponering måste fattas snabbt, helst inom timmar och senast inom 72 timmar [3]. Samtidigt är den basala överföringsrisken låg: för en perkutan exponering för HIV-infekterat blod uppskattas den till cirka 0,3 procent [2]. Profylaxen innebär en fyra veckor lång kur med tre antiretrovirala läkemedel, med biverkningar i form av gastrointestinala besvär, trötthet och leverpåverkan som avbrutit behandling hos en betydande andel [3]. Beslutet kräver alltså en avvägning mellan en låg men reell risk och en behandling som är betungande.

Svårigheten ligger i att risken varierar kraftigt med exponeringens art. Ett ytligt stick med en fin nål från en asymtomatisk källa bär inte samma risk som en djup skärskada med en grov ihålig nål som suturerats i en källa med hög virusmängd. Utan ett strukturerat förhållningssätt blir riskbedömningen subjektiv och inkonsekvent, särskilt i akutsituationer där flera exponeringar kan inträffa samtidigt och källans HIV-status ibland är okänd. HIV nålstick RASP togs fram för att ge en snabb, reproducerbar riskstratifiering vid just denna typ av situationer.

Beräkning av HIV nålstick RASP

Instrumentet beräknar en uppskattad risk för HIV-överföring. Basrisken är 1 dividerat med produkten av käll-, vätske- och exponeringsvägsfaktorn, och totalrisken är basrisken multiplicerad med volymfaktorn:

$$\text{Risk} = \frac{\text{volymfaktor}}{\text{källfaktor} \times \text{vätskefaktor} \times \text{exponeringsvägsfaktor}}$$

För källa, vätska och exponeringsväg representerar siffran 1 den högsta riskkategorin och högre siffror successivt lägre risk, medan ett högre volymvärde innebär högre risk. De fyra variablerna är:

• Källpopulation: Känd HIV-positiv med akut aidssjukdom (1), känd HIV-positiv asymtomatisk (10), okänd status högriskkälla (100), okänd status lågriskkälla (1000).
• Typ av vätska: Färskt blod (1), annan högriskvätska såsom sperma (10), torkat eller gammalt blod (100), lågrisksekret såsom tårar, urin eller saliv (1000).
• Exponeringsväg: Intravenöst (1), djup intramuskulär (10), djup transkutan med synlig blödning (100), ytlig transkutan utan blödning (200), mukosal kontakt (500), intakt hud (1000).
• Volym: Massiv exponering såsom transfusion (100), mätbar volym över 1 mL (10), måttlig volym från grovborrad ihålig nål över 22 G (5), liten volym från finborrad nål under 22 G (3), spårmängd vid ytkontakt (1).

Som referens ger en asymtomatisk källa (10), färskt blod (1), djup transkutan exponering med synlig blödning (100) och en liten volym från finborrad nål (3) en basrisk på 1/1000 och en totalrisk på $3 / (10 \times 1 \times 100) = 0{,}003$, alltså ungefär 1 på 300. Det ligger nära den klassiska överföringsrisken på cirka 0,3 procent för ett nålstick från en HIV-positiv källa [1, 2]. Med måttlig volym (5) blir totalrisken 0,005, alltså 1 på 200.

Härledningsstudien publicerades 2003 av Vertesi i Canadian Journal of Emergency Medicine [1]. Instrumentet utvecklades i en kanadensisk akutmottagningsmiljö med syfte att hjälpa vårdpersonal och patienter att fatta ett strukturerat beslut om PEP. Det är inte härlett ur en prospektiv kohort med serokonvertering som utfall, utan konstruerat som ett heuristiskt riskestimat enligt Bayes resonemang, där sannolikheter som inträffar i följd multipliceras. Värdena är justerade efter erfarenheterna i ett genomsnittligt kanadensiskt samhälle och behöver modifieras där sjukdomsförekomsten är en annan [1].

Tolkning i praktiken

Totalrisken är en uppskattad sannolikhet, inte ett exakt mått. Vertesi betonar att sannolikheter är uppskattningar och att endast stora skillnader, motsvarande en faktor 10, är relevanta för beslutet. Totalrisken jämförs med de behandlingsgränser som föreslås i originalartikeln. Gränserna är förslag.

Konkret handlar tolkningen om fyra nivåer:

En viktig princip i både amerikanska och brittiska riktlinjer är att PEP inte ska fördröjas medan man väntar på källans HIV-status [3, 4]. Om exponeringen bedöms som riskfylld startas profylax, och den avbryts om källan visar sig vara HIV-negativ. Vid okänd källstatus ska en bedömning av källans riskprofil göras utifrån epidemiologiska data, vilket är precis vad källfaktorn i RASP avser att fånga.

Validering och prestanda

HIV nålstick RASP har inte genomgått extern validering i en prospektiv kohort. Det finns inga publicerade studier som rapporterar c-statistik, kalibrering eller diskrimination för instrumentet. Det är ett heuristiskt index, inte en statistiskt härledd prediktionsmodell.

De riskfaktorer som instrumentet bygger på har dock empiriskt stöd. I CDC:s fall-kontrollstudie från 1997, som inkluderade 33 serokonverterare och 665 kontroller bland vårdpersonal med perkutan HIV-exposition, identifierades fyra faktorer som signifikant ökade överföringsrisken: djup skada (OR 15), device synligt kontaminerad med källans blod (OR 6,2), nål placerad i källans artär eller ven (OR 4,3) samt exponering för en källa som avled i aids inom två månader (OR 5,6) [2]. Dessa faktorer motsvarar RASP:s dimensioner av exponeringsväg, volym och källpopulation. Profylax med zidovudine var skyddande (OR 0,19) [2], vilket stöder premissen att riskstratifiering ska ligga till grund för PEP-beslut.

Den brittiska BASHH-riktlinjen från 2021 redovisar överföringsrisker för olika exponeringstyper som är grovt förenliga med RASP:s struktur: perkutan exponering för HIV-infekterat blod cirka 0,3 procent, mukosal exponering cirka 0,1 procent, och intakt hud anses inte utgöra en risk [4]. RASP:s faktorviktar fångar dessa skillnader i rätt riktning, om än utan formell kvantitativ validering.

Begränsningar

Instrumentets främsta begränsning är avsaknaden av validering. Faktorvikterna är expertbedömningar, inte statistiskt uppskattade koefficienter, och deras inbördes proportioner har inte testats mot observerade serokonverteringsfrekvenser. En patient som hamnar i ett mellantintervall kan därför inte ges en pålitlig absolut risksiffra.

En annan central begränsning är att RASP föregår rutinmässig tillgång till virusmängdsdata hos källan. I 2025 års amerikanska riktlinjer betonas att en källa med omätbar virusmängd (undetectable viral load) medför mycket låg, möjligen försumbar, överföringsrisk, och att PEP i sådana fall kan övervägas att avstås från efter individuell bedömning [3]. RASP särskiljer inte mellan en asymtomatisk källa med hög virusmängd och en med omätbar virusmängd, vilket är en betydande svaghet i dagens kliniska praktik där virusmängdsdata ofta är tillgängliga inom kort.

Instrumentet gäller endast yrkesmässig exponering för HIV. Det är inte validerat för icke-yrkesmässig sexuell exponering, perinatal exponering eller exponering via delad injektionsutrustning. Vid exponering för källor med känd resistensprofil mot antiretrovirala läkemedel ska RASP inte användas för att välja profylaxregim, utan expertkonsultation krävs [3].

Slutligen ska poängen aldrig användas som ensamt beslutsunderlag. Lokala arbetsmiljöriktlinjer och infektionsmedicinsk expertis ska alltid integreras i beslutet, särskilt vid okänd källstatus eller komplexa exponeringssituationer.

Källor

1. Vertesi L. Risk Assessment Stratification Protocol (RASP) to help patients decide on the use of postexposure prophylaxis for HIV exposure. CJEM 2003;5(1):46–48. PMID: 17659153
2. Cardo DM m.fl. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337(21):1485–1490. PMID: 9366579
3. Kofman AD m.fl. 2025 US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis in Healthcare Settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2025;46(9):863–873. PMID: 41569270
4. Cresswell F m.fl. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis 2021. HIV Med 2022;23(5):494–545. PMID: 35166004