Hiv: klinisk bild och diagnostik

Sammanfattning

Hiv kan vara asymtomatisk under flera år. Diagnosen får därför inte baseras på klinisk misstanke ensam. Hiv-test bör erbjudas frikostigt vid möjlig exponering, graviditet, annan sexuellt överförbar infektion och tillstånd som kan signalera underliggande hiv, exempelvis mononukleosliknande sjukdom, herpes zoster hos yngre, oral candidos, oförklarad cytopeni, viktnedgång, långvarig feber, tuberkulos, lymfom eller cervixdysplasi. Sen diagnos är fortfarande vanlig och medför högre morbiditet och mortalitet [1].

Förstahandsprov är ett laboratoriebaserat fjärde generationens kombinationstest som detekterar hiv-1- och hiv-2-antikroppar samt p24-antigen. Ett reaktivt screeningprov är preliminärt och ska följas av typdifferentierande antikroppstest. Om screeningprovet är reaktivt men differentieringstestet negativt eller inkonklusivt ska hiv-1-RNA analyseras skyndsamt, eftersom detta mönster kan representera akut hiv innan antikroppar har utvecklats [2,3]. Vid stark misstanke om mycket tidig infektion ska hiv-1-RNA beställas även om kombinationstestet är negativt, och serologin upprepas. Provtagningens tidpunkt, testtyp, pågående preexpositionsprofylax, postexpositionsprofylax och tidigt insatt antiretroviral behandling påverkar tolkningen.

Akut hiv ger ofta, men inte alltid, feber, utslag, faryngit, lymfkörtelförstoring, myalgi, huvudvärk, diarré eller sår i mun och genitalt. Avancerad obehandlad hiv kan debutera med opportunistisk infektion, malignitet, neurologisk sjukdom eller cytopeni. Ett bekräftat positivt resultat ska omedelbart följas av klinisk bedömning, hiv-1-RNA, CD4-celler, resistensanalys, provtagning för samtidiga infektioner och snabb kontakt med hiv-specialist. Normal status, normalt blodstatus eller låg beziehungsweise omätbar virusnivå utesluter inte hiv.

Bakgrund och epidemiologi

Hiv orsakas av retrovirusen hiv-1 eller hiv-2. Hiv-1 svarar för den globala pandemin. Hiv-2 förekommer främst i Västafrika samt hos personer och sexuella nätverk med anknytning dit. Omkring 39 miljoner människor levde med hiv globalt 2022, varav mer än hälften i Afrika söder om Sahara [4]. I länder med god tillgång till antiretroviral behandling har hiv utvecklats från en vanligen dödlig infektion till en behandlingsbar kronisk sjukdom.

Smitta sker framför allt genom sexuell exponering, delning av injektionsutrustning och överföring från mor till barn. Blodsmitta genom transfusion är mycket ovanlig i länder med etablerad blodgivarscreening. Smittsamheten påverkas starkt av virusnivån. Den är särskilt hög under akut infektion, när hiv-RNA ofta stiger snabbt innan antikroppar kan påvisas. Personer med varaktigt omätbar virusnivå under effektiv behandling överför inte hiv sexuellt.

Den kliniska diagnostiska utmaningen är att långvarig asymtomatisk infektion är vanlig. Status är vanligen normalt om personen inte har akut retroviralt syndrom eller avancerad immunbrist [5]. Frånvaro av traditionellt uppfattade riskfaktorer utesluter inte hiv. Diagnostiken försenas särskilt hos äldre, heterosexuella personer och patienter som söker inom andra specialiteter än infektionssjukvård eller venereologi [6].

Sen hiv-diagnos definieras i europeisk konsensus som första hiv-diagnos vid CD4-tal under 350 celler/µl eller samtidig AIDS-definierande sjukdom, oavsett CD4-tal. Personer med belägg för nyligen förvärvad infektion ska inte klassificeras som sent diagnostiserade enbart på grund av ett övergående lågt CD4-tal under serokonversion. Belägg för nylig infektion omfattar laboratoriefynd förenliga med akut infektion, ett negativt hiv-test under de föregående 12 månaderna eller tydligt akut retroviralt syndrom [1].

Sjukdomsförlopp och klinisk betydelse

Hiv infekterar framför allt CD4-positiva T-lymfocyter, men även monocyter, makrofager och celler i centrala nervsystemet kan påverkas. Tidigt efter smittotillfället sker omfattande virusreplikation i lymfatisk vävnad. Plasmaviremin stiger, CD4-talet faller övergående och ett inflammatoriskt serokonversionssyndrom kan uppkomma.

Efter det akuta stadiet etableras ett kroniskt tillstånd med kvarstående virusreplikation och successiv immunologisk dysfunktion. Obehandlad hiv leder vanligen till gradvis minskning av CD4-celler och ökande risk för opportunistiska infektioner, maligniteter och hiv-relaterad organskada. Förloppet varierar betydligt mellan individer. CD4-talet är därför ett användbart men ofullständigt mått på immunbrist. Opportunistisk sjukdom kan förekomma även vid högre värden, särskilt om CD4-talet nyligen fallit snabbt eller om andra immunhämmande faktorer föreligger.

Hiv-2 har i genomsnitt lägre virusnivå, lägre smittsamhet och långsammare CD4-förlust än hiv-1. Klinisk progression till AIDS förekommer dock och manifestationerna liknar dem vid hiv-1. Hiv-2 ska särskilt övervägas vid epidemiologisk anknytning till Västafrika, atypiskt serologiskt mönster, sjunkande CD4-tal trots omätbart hiv-1-RNA eller misstänkt dubbelinfektion [7].

Klinisk bild

Akut hiv-infektion

Akut hiv-infektion avser den första tiden efter smitta, innan ett fullständigt antikroppssvar utvecklats. Många patienter får ett akut retroviralt syndrom, vanligen inom några veckor efter exponeringen. Andra är asymtomatiska eller har så lindriga symtom att infektionen inte uppmärksammas.

Vanliga manifestationer är:

• feber
• makulopapulöst utslag, ofta på bål och ibland handflator eller fotsulor
• faryngit, vanligen utan purulent tonsillit
• generaliserad lymfkörtelförstoring
• trötthet och sjukdomskänsla
• myalgi eller artralgi
• huvudvärk
• diarré, illamående eller buksmärta
• nattsvettningar
• smärtsamma sår i mun, esofagus, anus eller genitalt
• aseptisk meningit, kranialnervspåverkan eller annan neurologisk manifestation
• övergående leukopeni, trombocytopeni eller förhöjda transaminaser.

I en högincidenspopulation hade 60 procent av personer med antikroppsnegativ men RNA-positiv akut hiv symtom förenliga med serokonversion. Trots detta misstänkte behandlande kliniker akut hiv hos endast ungefär hälften av de symtomatiska patienterna [3]. Symtombilden är således varken tillräckligt känslig eller specifik för diagnos.

Akut hiv bör särskilt övervägas vid mononukleosliknande sjukdom där test för Epstein-Barr-virus är negativt eller inte förklarar bilden, vid kombinationen feber och utslag efter sexuell exponering samt vid aseptisk meningit, ny genital eller oral ulceration eller samtidig ny sexuellt överförbar infektion.

Kronisk asymtomatisk infektion

Efter primärinfektionen följer ofta flera år utan tydliga symtom. Persisterande generaliserad lymfkörtelförstoring kan förekomma. Lymfkörtlarna är då vanligen symmetriska, oömma och lokaliserade till flera stationer utanför ljumskarna.

Avsaknad av symtom ska aldrig användas som skäl att avstå från testning efter relevant exponering eller vid en indikator­sjukdom. En betydande andel diagnostiseras först när CD4-talet redan är lågt [6].

Symtomatisk kronisk hiv och avancerad immunbrist

När immunbristen tilltar kan patienten utveckla konstitutionella symtom eller återkommande infektioner:

• ofrivillig viktnedgång
• långvarig eller återkommande feber
• uttalade nattsvettningar
• kronisk diarré
• recidiverande bakteriell pneumoni
• långdragen eller svår herpes simplex
• återkommande eller multidermatomal herpes zoster
• oral candidos
• oral hårig leukoplaki
• uttalad seborroisk dermatit
• svårbehandlad psoriasis
• återkommande bakteriella hudinfektioner
• oförklarad anemi, leukopeni eller trombocytopeni
• perifer neuropati eller kognitiv påverkan.

Begreppet avancerad hiv-sjukdom används kliniskt vanligen vid CD4-tal under 200 celler/µl eller AIDS-definierande sjukdom. AIDS är ett kliniskt och immunologiskt stadium av hiv, inte ett separat agens eller en separat infektion.

Organrelaterade manifestationer

Munhåla och svalg

Orala förändringar kan vara ett tidigt tecken på hiv och blir vanligare vid lågt CD4-tal. Oral candidos ger avskrapbara vita beläggningar eller erytematösa, svidande förändringar. Oral hårig leukoplaki orsakas av Epstein-Barr-virus och ger vita, veckade förändringar längs tungans sidor som inte kan skrapas bort. Andra fynd är återkommande stora aftösa sår, linjärt gingivalt erytem, nekrotiserande gingivit eller periodontit samt Kaposis sarkom [8].

Esofageal candidos ska misstänkas vid odynofagi eller dysfagi, särskilt tillsammans med oral candidos. Normal munhåla utesluter inte esofagit.

Hud

Hudmanifestationerna är varierande. Vanliga signaler är utbredd eller terapiresistent seborroisk dermatit, svår psoriasis, kronisk klåda, papulöst kliande utslag, eosinofil follikulit och återkommande herpes zoster. Vid uttalad immunbrist kan mollusker bli stora, talrika och ansiktslokaliserade. Herpes simplex kan ge kroniska, djupa eller nekrotiska sår. Kaposis sarkom ger röda, violfärgade eller brunaktiga makulae, plack eller noduli på hud eller slemhinna [9].

Hudförändringarna är sällan patognomona. Biopsi bör övervägas vid atypiska, persisterande eller tumörmisstänkta lesioner.

Hematologi och lymfkörtlar

Anemi, neutropeni och trombocytopeni kan orsakas av hiv i sig, opportunistisk infektion, malignitet, läkemedel, blödning eller bristtillstånd. Avancerad hiv kan ge pancytopeni även utan annan identifierad sjukdom. Cytopenier är ofta multifaktoriella [4].

Isolerad trombocytopeni kan vara den första hiv-manifestationen. Uttalad lymfkörtelförstoring, B-symtom, splenomegali, mycket högt laktatdehydrogenas eller extranodal tumör ska väcka misstanke om lymfom. Tuberkulos och lymfom kan ge liknande bild och kan förekomma samtidigt. Diagnosen ska därför om möjligt baseras på vävnadsprov, inte enbart på klinisk sannolikhet.

Lungor

Bakteriell pneumoni och tuberkulos kan förekomma vid alla CD4-nivåer. Vid tilltagande immunbrist blir extrapulmonell eller disseminerad tuberkulos vanligare.

Pneumocystis jirovecii-pneumoni är starkt associerad med CD4-tal under 200 celler/µl. Typisk bild är subakut tilltagande ansträngningsdyspné, torrhosta, feber, hypoxemi och bilaterala diffusa ground glass-förändringar. Auskultationen kan vara förvånansvärt normal trots betydande hypoxemi. Hos personer med hiv utvecklas symtomen ofta under två veckor till två månader [10].

Magtarmkanal

Kronisk diarré kan bero på hiv-enteropati, läkemedel eller infektioner som Cryptosporidium, Cystoisospora, Giardia, mikrosporidier, cytomegalovirus eller Mycobacterium avium-komplex. Odynofagi talar för esofagit, vanligast candidos men även herpes simplex eller cytomegalovirus. Buksmärta, viktnedgång, ikterus eller gastrointestinal blödning kan orsakas av infektion, lymfom eller Kaposis sarkom.

Centrala och perifera nervsystemet

Akut hiv kan ge aseptisk meningit. Senare manifestationer omfattar distal symmetrisk sensorisk polyneuropati, kognitiv påverkan och opportunistiska infektioner. Vid fokalneurologi, nytillkomna epileptiska anfall eller personlighetsförändring ska cerebral toxoplasmos, primärt CNS-lymfom, progressiv multifokal leukoencefalopati, tuberkulos och andra infektioner övervägas.

Cerebral toxoplasmos ger ofta huvudvärk, feber, konfusion, kramper eller fokalneurologiska bortfall. Magnetresonanstomografi visar typiskt multipla kontrastladdande lesioner med perifokalt ödem, ofta i basala ganglier eller hemisfärer. Negativ Toxoplasma-IgG eller negativ PCR i cerebrospinalvätska utesluter inte helt diagnosen [11].

Kryptokockmeningit ger vanligen subakut huvudvärk, feber, illamående, synpåverkan eller mental förändring. Nackstyvhet kan saknas vid avancerad immunbrist. Kryptokockantigen i serum och cerebrospinalvätska har hög diagnostisk användbarhet. Lumbalpunktion med mätning av öppningstryck är central när meningit misstänks och proceduren kan genomföras säkert [12].

Neurologiska komplikationer kan även förekomma under effektiv behandling och omfattar neurokognitiv funktionsnedsättning, perifer neuropati och cerebrovaskulär sjukdom. Nytillkomna symtom hos en behandlad patient ska dock inte automatiskt tillskrivas hiv [13].

Malignitet

AIDS-definierande maligniteter är Kaposis sarkom, vissa aggressiva B-cellslymfom och invasiv cervixcancer. Hiv är också associerat med ökad incidens av Hodgkins lymfom, analcancer, levercancer, lungcancer och vissa HPV-relaterade tumörer [14].

Lymfom kan vara den första hiv-manifestationen. Alla patienter med aggressivt B-cellslymfom eller Hodgkins lymfom bör hiv-testas. Diagnosen kräver adekvat vävnadsprov. Finnålsaspiration utan kompletterande flödescytometri, cellblock eller histologi är ofta otillräcklig.

Samband mellan CD4-tal och typiska manifestationer

CD4-gränserna anger ungefärliga sannolikheter, inte absoluta diagnostiska regler.

Opportunistisk infektion kan förekomma utanför dessa intervall. Pågående kortikosteroidbehandling, malignitet, transplantation eller annan immunhämning förändrar riskbilden.

Vem bör testas?

Hiv-testning ska normaliseras och erbjudas utan moraliserande riskvärdering. En kort information om provets syfte och möjlighet att avstå är vanligen tillräcklig. Omfattande rådgivning före provtagning ska inte bli ett hinder för testning [15].

Exponering eller epidemiologisk indikation

Testa vid:

• oskyddad vaginal eller anal sex med person med hiv utan verifierat varaktigt omätbar virusnivå
• sexuell exponering där partnerns hiv-status är okänd och epidemiologisk risk finns
• delning av injektionsutrustning
• sex mot ersättning eller annan situation med återkommande exponering
• sexuell partner till person med ny hiv-diagnos
• sexuellt överförbar infektion
• graviditet
• önskemål om hiv-test, även utan redovisad risk
• bedömning inför eller under preexpositionsprofylax
• misstänkt yrkesmässig eller annan blodexponering.

En nekad eller svårtolkad sexualanamnes ska inte hindra testning. Patienter kan av integritets-, språk- eller stigmaskäl välja att inte redovisa exponering.

Indikatorsjukdomar

Indikatorstyrd testning är kostnadseffektiv när minst 0,1 procent av patienterna med tillståndet har odiagnostiserad hiv. Trots detta rekommenderade färre än hälften av granskade europeiska specialitetsriktlinjer hiv-test vid etablerade indikator­tillstånd [16].

Testa frikostigt vid:

Systematiska testprogram i europeisk sjukvård har i regel varit acceptabla för både patienter och vårdpersonal. Indikatorstyrda program ökade testtäckningen med ungefär 10 till 20 procentenheter i flertalet jämförande studier [17]. I en sjukhusstudie ökade testningen från 36,8 till 47,0 procent efter en kombination av utbildning, återkoppling, elektroniska påminnelser och lokala riktlinjeändringar. Av de testade var 0,6 procent positiva, vilket översteg den använda kostnadseffektivitetsgränsen på 0,1 procent [18].

Utredning och diagnostik

Inledande klinisk bedömning

Dokumentera:

• senaste möjliga exponering och datum
• typ av exponering
• tidigare hiv-test och datum för senaste negativa test
• användning av preexpositionsprofylax eller postexpositionsprofylax
• eventuell antiretroviral behandling
• symtom förenliga med akut hiv
• tidigare opportunistisk infektion eller indikator­sjukdom
• geografisk anknytning som motiverar särskild bedömning av hiv-2
• graviditet
• samtidig immunhämmande behandling.

Vid misstanke om akut eller avancerad hiv ska anamnesen kompletteras med fullständigt status, inklusive hud, munhåla, lymfkörtlar, lungor, buk, neurologi och vid indikation ögonbotten. Allmänpåverkad patient, hypoxemi, neurologiska symtom eller misstänkt opportunistisk infektion motiverar akut sjukhusbedömning.

Laboratoriediagnostisk algoritm

Förstahandsmetoden är ett laboratoriebaserat fjärde generationens hiv-1/2-antigen- och antikroppstest. Testet påvisar p24-antigen samt IgM- och IgG-antikroppar och förkortar den diagnostiska fönsterperioden jämfört med rena antikroppstest [2,3].

flowchart TD
A["Beställ fjärde generationens<br>hiv-1/2 Ag/Ab-test"] --> B["Screeningresultat"]
B -->|"Icke reaktivt"| C["Bedöm tid sedan exponering<br>och klinisk misstanke"]
C -->|"Ingen tidig exponering<br>eller stark misstanke"| D["Hiv osannolik"]
C -->|"Tidig exponering eller<br>akut retroviralt syndrom"| E["Beställ hiv-1-RNA<br>och upprepa Ag/Ab"]
B -->|"Reaktivt"| F["Hiv-1/hiv-2<br>differentieringstest"]
F -->|"Hiv-1 eller hiv-2 påvisat"| G["Bekräfta enligt laboratoriets rutin<br>och kontakta hiv-specialist"]
F -->|"Negativt eller inkonklusivt"| H["Beställ hiv-1-RNA skyndsamt"]
H -->|"RNA påvisat"| I["Akut hiv-1 sannolik<br>bekräfta på nytt prov"]
H -->|"RNA ej påvisat"| J["Falskt reaktiv screening möjlig<br>upprepa och bedöm hiv-2"]

Ett reaktivt screeningresultat ska inte ensamt meddelas som definitiv hiv-diagnos. Typdifferentiering och vid behov nukleinsyraanalys behövs. Western blot ingår inte längre som standard i moderna diagnostiska algoritmer [2].

Lokala svenska laboratorier kan använda något olika kompletterande analyser och rapporteringsrutiner. Vid avvikande resultat bör ansvarig kliniker diskutera provmönstret direkt med klinisk mikrobiolog.

Tolkning av vanliga provmönster

I en retrospektiv studie av diskordanta prov, definierat som reaktiv fjärde generationens screening men negativ antikroppsdifferentiering, var 115 av 199 falskt reaktiva, 28 akut hiv och 56 saknade dokumenterad uppföljning. Resultatet visar varför diskordanta prov alltid måste följas till slutlig klassificering [19].

Fönsterperiod och negativt prov

Fönsterperioden är tiden från smitta tills testet blir positivt. Hiv-RNA blir i regel påvisbart först, därefter p24-antigen och sedan antikroppar. Ingen metod kan utesluta infektion om provet tagits omedelbart efter exponering.

Ett negativt prov ska bedömas mot:

• datum för senaste möjliga exponering
• om laboratorietest eller snabbtest användes
• om provet togs från blod eller oral vätska
• om patienten använt preexpositionsprofylax eller postexpositionsprofylax
• om antiretroviral behandling påbörjats mycket tidigt
• om ny exponering skett efter provtagningen.

Snabbtest och självtest är vanligen antikroppsbaserade och har längre fönsterperiod än laboratoriebaserade kombinationstest. I en högincidensstudie identifierade ett då använt snabbt antikroppstest endast 80 procent av samtliga infektioner som påvisades i ett program med serologi och nukleinsyraanalys. Fjärde generationens kombinationstest identifierade 15 av 16 retrospektivt analyserade akuta infektioner [3].

Vid stark klinisk misstanke ska ett negativt snabbtest därför inte avsluta utredningen. Ta venöst kombinationstest och hiv-1-RNA. Upprepad provtagning ska planeras utifrån den använda metodens validerade fönsterperiod och patientens fortsatta exponering. Laboratoriets rekommendation bör följas när profylax eller tidig behandling kan ha fördröjt antigen- eller antikroppsutvecklingen.

Hiv-RNA

Kvantitativt hiv-1-RNA används både för att diagnostisera akut hiv-1 och för att fastställa virusnivå efter diagnos. Ett högt värde tillsammans med förenlig klinik och ännu negativ eller inkonklusiv serologi talar starkt för akut hiv.

Ett enstaka mycket lågt positivt RNA-resultat bör verifieras på nytt prov, särskilt om kombinationstestet är negativt och den epidemiologiska sannolikheten är låg. Omätbart hiv-1-RNA utesluter inte:

• hiv-2
• antiretroviralt behandlad hiv
• mycket tidig infektion före påvisbar viremi
• sällsynt spontan viruskontroll
• prov- eller metodproblem.

Hiv-2 och dubbelinfektion

Hiv-2 kan korsreagera i hiv-1-serologi. Vanliga hiv-1-virusnivåtester mäter inte säkert hiv-2. Vid misstanke behövs typdifferentierande serologi och vid behov hiv-2-specifik RNA- eller DNA-analys via speciallaboratorium.

Misstänk hiv-2 vid:

• födelse eller längre vistelse i Västafrika
• sexuell partner med anknytning till Västafrika
• hiv-reaktiv screening med atypisk eller inkonklusiv differentiering
• klinisk immunbrist och sjunkande CD4-tal trots omätbart hiv-1-RNA
• oväntad virologisk bild under behandling
• möjlig hiv-1- och hiv-2-dubbelinfektion.

Hiv-2 har samma huvudgrupper av opportunistiska manifestationer som hiv-1 men ofta långsammare obehandlat förlopp [7].

Diagnostik hos barn

Maternella hiv-antikroppar passerar placenta och kan kvarstå hos spädbarn. Serologiska antikroppstest kan därför inte användas ensamma för att diagnostisera eller utesluta hiv hos små barn som exponerats under graviditet eller förlossning. Diagnosen baseras på virologisk analys, vanligen hiv-DNA eller hiv-RNA enligt barninfektionsspecialistens schema.

Virologiskt prov direkt efter födelsen har hög specificitet men lägre känslighet eftersom intrapartalt förvärvad infektion ännu kan vara omätbar. I en systematisk översikt var den sammanvägda känsligheten vid födelsen 69,3 procent och specificiteten 99,9 procent. Virologisk provtagning på torkat blod vid omkring sex veckor hade i de inkluderade studierna känslighet 99,4 procent och specificitet 99,6 procent, men evidensunderlaget var begränsat [20]. Ett negativt födelseprov måste därför följas av senare prov.

Provtagning efter bekräftad diagnos

Diagnosen ska följas av snabb kartläggning av immunstatus, virusnivå, samtidig infektion och organpåverkan. Antiretroviral behandling bör normalt initieras skyndsamt i specialistvård och ska inte fördröjas i väntan på samtliga provsvar, men misstänkt opportunistisk CNS-infektion kan påverka tidpunkten.

Vid CD4-tal under 200 celler/µl ska riktad anamnes och undersökning avse pneumocystos, candidos, tuberkulos och neurologisk sjukdom. Vid CD4-tal under 100 celler/µl bör tröskeln vara låg för utredning av kryptokockos och toxoplasmos. Vid synsymtom och CD4-tal under 50 celler/µl krävs skyndsam ögonbedömning för bland annat cytomegalovirusretinit.

Differentialdiagnoser

Vid akut retroviralt syndrom

Koinfektioner förekommer. Positivt fynd av exempelvis syfilis, influensa eller covid-19 utesluter därför inte samtidig akut hiv.

Vid avancerad immunbrist

Viktnedgång, feber och lymfkörtelförstoring kan orsakas av tuberkulos, lymfom, annan malignitet, endokardit, autoimmun sjukdom eller annan kronisk infektion. Cerebrala lesioner kan bero på toxoplasmos, primärt CNS-lymfom, tuberkulom, bakteriell abscess, svampinfektion eller progressiv multifokal leukoencefalopati. Hypoxemi och diffusa lunginfiltrat kan bero på pneumocystos, covid-19, bakteriell pneumoni, tuberkulos, cytomegalovirus eller icke-infektiös lungsjukdom.

Hiv-testet ska ingå i utredningen, men parallell organspecifik diagnostik får inte fördröjas hos en svårt sjuk patient.

Handläggning efter provsvar

Negativt resultat

Informera om att resultatet gäller fram till provtagningstillfället och endast säkert utesluter infektion om metodens fönsterperiod passerat utan ny exponering. Planera omprov när det behövs. Bedöm samtidigt indikation för:

• postexpositionsprofylax om exponeringen är nylig
• preexpositionsprofylax vid fortgående risk
• hepatit B-vaccination
• kondområdgivning
• provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner
• återkommande regelbunden hiv-testning.

Reaktivt eller diskordant resultat

Ett preliminärt reaktivt resultat ska hanteras skyndsamt och konfidentiellt. Patienten ska få tydlig information om att screeningprovet måste kompletteras. Säkerställ att:

• kompletterande prov analyseras utan dröjsmål
• patienten kan nås
• ansvarig kliniker följer svaret till slutlig klassificering
• ny provtagning sker om provförväxling eller mycket tidig infektion är möjlig
• hiv-specialist eller klinisk mikrobiolog kontaktas vid diskordans
• akut sjuk patient bedöms samma dag.

Diskordanta prov får inte lämnas utan uppföljning. Bristande återkoppling kan fördröja diagnosen med lång tid [19].

Bekräftad hiv

Vid bekräftad diagnos ska patienten snabbt länkas till hiv-specialist. Tidig antiretroviral behandling förbättrar immunfunktion och prognos samt förebygger vidare sexuell överföring när varaktig viruskontroll uppnåtts [5]. Samtidig opportunistisk infektion, särskilt kryptokockmeningit eller tuberkulös meningit, kan kräva särskild planering av behandlingsstarten.

Bedöm omedelbart:

• tecken på opportunistisk infektion eller malignitet
• behov av inneliggande vård
• graviditet
• exponering av partner eller barn
• psykisk kris, suicidrisk och socialt stöd
• behov av tolk
• risk för våld, diskriminering eller röjande av diagnosen.

I Sverige omfattas hiv av smittskyddslagstiftning och handläggningen ska följa aktuella nationella rutiner för anmälan, förhållningsregler, kostnadsfri vård och smittspårning. Exakta laboratorie- och smittskyddsrutiner kan skilja sig från internationella riktlinjer och ska verifieras lokalt.

Uppföljning och prognos

Prognosen vid tidigt diagnostiserad och kontinuerligt behandlad hiv är mycket god. Den viktigaste påverkbara prognostiska faktorn vid diagnostillfället är graden av immunbrist och förekomst av opportunistisk sjukdom eller malignitet. Sen diagnos är kopplad till ökad morbiditet, mortalitet, vårdkonsumtion och risk för överföring innan diagnosen ställts [6].

Efter diagnos följs virusnivå och CD4-tal i specialistvård. Virusnivån ska sjunka under behandling och bli omätbar. Utebliven nedgång kan bero på bristande följsamhet, läkemedelsinteraktion, resistens, absorptionproblem eller felaktig typbestämning, exempelvis oidentifierad hiv-2.

CD4-talet kan vara tillfälligt lågt under akut hiv och ska då inte ensamt tolkas som långvarigt avancerad sjukdom [1]. Omvänt utesluter ett relativt högt CD4-tal inte kliniskt betydelsefull hiv-associerad sjukdom. Klinisk bedömning och riktad utredning ska styra.

Vården bör även identifiera tidigare missade testtillfällen. Dokumenterade indikator­sjukdomar, återkommande vårdkontakter och tidigare negativa test hjälper till att bedöma infektionens sannolika duration och visar var diagnostiska rutiner behöver förbättras. Hiv-testning är generellt väl accepterad när den erbjuds rutinmässigt och utan stigmatiserande antaganden [15,17].

Källor

1. Croxford S m.fl. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition. HIV Medicine 2022. PMID: 36347523
2. Guarner J. Human immunodeficiency virus: Diagnostic approach. Seminars in Diagnostic Pathology 2017. PMID: 28502523
3. Stekler JD m.fl. HIV Testing in a High-Incidence Population: Is Antibody Testing Alone Good Enough? Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19538088
4. Opie J m.fl. Hematological Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection: An Update From an HIV-Endemic Setting. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 38601746
5. Goldschmidt R, Chu C. HIV Infection in Adults: Initial Management. American Family Physician 2021. PMID: 33788514
6. Darling KE m.fl. Late presentation to HIV care despite good access to health services: current epidemiological trends and how to do better. Swiss Medical Weekly 2016. PMID: 27544642
7. Ceccarelli G m.fl. Human Immunodeficiency Virus Type 2: The Neglected Threat. Pathogens 2021. PMID: 34832533
8. Lomelí-Martínez SM m.fl. Oral Manifestations Associated with HIV/AIDS Patients. Medicina 2022. PMID: 36143891
9. Mohseni Afshar Z m.fl. A Comprehensive Review on HIV-Associated Dermatologic Manifestations: From Epidemiology to Clinical Management. International Journal of Microbiology 2023. PMID: 37496761
10. Tasaka S. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Pneumocystis Pneumonia. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2020. PMID: 32185915
11. Dian S m.fl. Cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients: a review. Pathogens and Global Health 2023. PMID: 35694771
12. McHale TC m.fl. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clinical Microbiology Reviews 2023. PMID: 38014977
13. Diaz MM. Update on neurological complications of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS 2025. PMID: 40397601
14. Yarchoan R, Uldrick TS. HIV-Associated Cancers and Related Diseases. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29539283
15. Palfreeman A m.fl. Testing for HIV: concise guidance. Clinical Medicine 2009. PMID: 19886111
16. Jordans CCE m.fl. National medical specialty guidelines of HIV indicator conditions in Europe lack adequate HIV testing recommendations: a systematic guideline review. Eurosurveillance 2022. PMID: 36695464
17. Desai S m.fl. HIV testing strategies employed in health care settings in the European Union/European Economic Area: evidence from a systematic review. HIV Medicine 2020. PMID: 31729150
18. Bogers SJ m.fl. Improving indicator-condition guided testing for HIV in the hospital setting: a multicenter, interrupted time-series analysis. Lancet Regional Health Europe 2022. PMID: 36246146
19. Colbrunn DK m.fl. Outcomes of Discordant HIV Screening Test Results at a Southern Academic Medical Center. AIDS 2024. PMID: 38489581
20. Mallampati D m.fl. Performance of Virological Testing for Early Infant Diagnosis: A Systematic Review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28418986