Skallfrakturer och skallbasfrakturer: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Skallfrakturer är markörer för att betydande mekanisk energi har överförts till huvudet. Den akuta risken bestäms mindre av själva frakturlinjen och mer av associerad intrakraniell blödning, duraskada, likvorläckage, kärlskada, kranialnervsskada och instabilitet i kraniocervikala övergången. Kliniska tecken på skallbasfraktur medför särskilt hög risk för intrakraniell blödning [1,2].

Primär utredning sker med nativ DT hjärna med tunna snitt och rekonstruktioner i skelettfönster. DT-angiografi från aortabågen genom halsen till circulus Willis bör utföras vid fraktur genom karotiskanalen, clivus, kilbensområdet eller occipitalkondylen, vid uttalad ansiktsfraktur eller vid kliniska tecken på trubbig kärlskada. DT-venografi bör övervägas när en fraktur eller ett epiduralhematom korsar en dural venös sinus.

En sluten, linjär, odislocerad fraktur utan intrakraniell skada behandlas vanligen konservativt. Öppen eller tydligt intryckt fraktur, durapenetration, kontamination, intrakraniellt hematom, pneumocefalus, frontalengagemang eller kosmetiskt betydande deformitet kräver akut neurokirurgisk bedömning. Likvorläckage handläggs initialt med observation och försiktighetsåtgärder mot tryckstegring i näsa och mellanöra. Profylaktiska antibiotika rekommenderas inte rutinmässigt vid skallbasfraktur, inte heller vid isolerat likvorläckage. Persisterande eller recidiverande läckage kräver multidisciplinär bedömning för endoskopisk eller öppen slutning. Frakturer genom temporalbenet, frontalsinus, occipitalkondylen, synnervskanalen eller större kärlkanaler kräver riktad diagnostik och specialistuppföljning.

Bakgrund och epidemiologi

Skallfrakturer indelas kliniskt efter anatomiskt läge, hudens och durans integritet, grad av dislokation och förekomst av associerade skador. En praktiskt användbar indelning är:

Skallbasfrakturer engagerar främre, mellersta eller bakre skallgropen. De har rapporterats förekomma vid omkring 4 procent av alla skalltrauman och utgör en varierande andel av samtliga skallfrakturer. Skillnaderna mellan studier beror på traumapopulation, DT-teknik och definition [1]. Trafikolyckor och fall dominerar bland högenergimekanismerna, medan fall i samma plan är vanligare hos äldre.

Skallbasfraktur är ofta en del av ett större skadepanorama. Frakturer genom sella- och kilbensområdet, karotiskanalen eller occipitalkondylen är särskilt associerade med cerebrovaskulär skada. I serier av trubbiga skallbastrauman har kärlskada påvisats hos omkring 8 procent, men risken varierar kraftigt med frakturmönstret [1]. I en metaanalys av patienter med lindrig traumatisk hjärnskada var kliniska tecken på skallbasfraktur den starkaste enskilda prediktorn för intrakraniell blödning, med en oddskvot på 11,71 [2].

Frakturens prognostiska betydelse måste därför alltid värderas tillsammans med:

• Glasgow Coma Scale, GCS
• intrakraniell blödning och kontusion
• antitrombotisk behandling och koagulopati
• öppet sår eller främmande material
• duraskada och likvorläckage
• påverkan på kärlkanal eller venös sinus
• kranialnervsbortfall
• ålder och samsjuklighet
• samtidig ansikts-, halsryggs- eller multiorganskada

Skademekanismer och anatomiska konsekvenser

En linjär kalottfraktur uppstår när skallbenets elasticitetsgräns överskrids. Frakturlinjen kan korsa arteria meningea media, durala vener eller en venös sinus och ge epiduralhematom. Frakturens utbredning är därför viktigare än dess längd.

Ett lokaliserat kraftigt våld kan ge en intryckt fraktur där benfragment förskjuts inåt. Risken för duralaceration, kontusion och kontamination ökar med graden av intryckning och om frakturen är öppen.

Vid skallbasfraktur sprids kraften genom skallens botten. Anatomiska konsekvenser beror på vilken skallgrop som engageras:

• Främre skallgropen: fraktur genom lamina cribrosa, orbitataket eller frontalsinus kan ge likvorré, anosmi, synpåverkan och skada på främre etmoidalkärl.
• Mellersta skallgropen: temporalbens- och kilbensfrakturer kan ge hemotympanon, hörselnedsättning, facialispares, likvorotorré och skada på arteria carotis interna.
• Bakre skallgropen: clivus-, occipitalbens- och kondylfrakturer kan ge påverkan på vertebralisartär, venösa sinus, kranialnerver IX till XII eller kraniocervikal stabilitet.

Arteriell skada uppkommer genom sträckning, kompression eller skjuvning av kärlväggen. Intimaruptur kan orsaka mural tromb, dissektion, embolisering, ocklusion eller pseudoaneurysm. Neurologiska symtom kan vara fördröjda eftersom trombos och embolisering utvecklas efter traumat [1].

En fraktur som korsar en dural venös sinus kan orsaka direkt endotelskada eller yttre kompression. Följden kan bli venös sinustrombos, venöst infarktödem eller sekundär blödning.

Klinisk bild

Initial bedömning

Handlägg enligt strukturerat traumakoncept med samtidig stabilisering av luftväg, ventilation och cirkulation. Halsryggen betraktas som potentiellt skadad tills relevant klinisk och radiologisk bedömning är genomförd. Neurologiskt status dokumenteras före sedering när detta är möjligt.

Följande ska dokumenteras upprepat:

• GCS och dess delkomponenter
• pupillstorlek och ljusreaktion
• fokalneurologiska bortfall
• kranialnervsfunktion
• huvudvärk, kräkning och posttraumatisk amnesi
• tecken på pågående likvorläckage
• hörsel, balans och facialisfunktion
• synskärpa, färgseende, pupillreaktioner och ögonmotorik
• nacksmärta och neurologi från extremiteterna

Hos vuxna med lindrig skallskada är misstänkt öppen fraktur eller skallbasfraktur etablerade högriskkriterier för akut DT. Andra högriskfynd är GCS under 15 två timmar efter traumat, upprepade kräkningar och ålder över 65 år [3]. Beslutsregler får inte användas utanför de populationer där de validerats och ersätter inte kliniskt omdöme.

Tecken på skallbasfraktur

Kliniska tecken kan saknas initialt. Retroaurikulära och periorbitala hematom utvecklas ibland först efter flera timmar. Frånvaro av synligt likvorläckage utesluter inte duraskada eftersom läckaget kan vara intermittent eller blockerat av koagel, slemhinnesvullnad eller hernierad vävnad.

Likvorläckage

Traumatiskt likvorläckage manifesteras som ensidig, tunn och vattenklar sekretion från näsa eller öra. Patienten kan beskriva salt eller metallisk smak och ökat flöde när hen lutar sig framåt. Kliniska provokationsmanövrer ska göras försiktigt. Aktiv krystning eller kraftig framåtböjning bör inte framkallas enbart för diagnostik.

Glukosmätning med teststicka är otillförlitlig eftersom både blod, tårvätska och nasal sekretion kan påverka resultatet. Misstänkt läckage bör i stället verifieras med beta-2-transferrin eller beta-trace-protein när provmängden är tillräcklig. Beta-2-transferrin har rapporterad sensitivitet omkring 99 procent och specificitet omkring 97 procent, men analysen kan vara långsam [9].

Likvorläckage efter skallbasfraktur anges i olika material hos omkring 12 till 30 procent. Persisterande läckage innebär stigande risk för meningit, särskilt när det kvarstår längre än en vecka [9].

Temporalbensfraktur

Temporalbensfrakturer klassificeras helst utifrån om den otiska kapseln är bevarad eller genombruten. Denna indelning korrelerar bättre med komplikationer än den äldre indelningen i longitudinella och transversella frakturer [6,7].

Fraktur genom den otiska kapseln är starkare associerad med sensorineural hörselnedsättning, vestibulär skada, facialispares och likvorläckage. Vid ankomst ska facialisfunktion dokumenteras separat för panna, ögonslutning och mungipa. Det är kliniskt viktigt att skilja omedelbar komplett pares från fördröjd eller inkomplett pares eftersom detta påverkar indikationen för elektrofysiologisk diagnostik och eventuell dekompression [8].

Blod eller vätska i hörselgången ska inte avlägsnas med blind instrumentering. Pneumatisk otoskopi och spolning undviks i det akuta skedet.

Utredning och diagnostik

DT hjärna och ansiktsskelett

Nativ DT är förstahandsundersökning vid misstänkt skallfraktur. Undersökningen bör omfatta:

• tunna axiella snitt
• multiplanara rekonstruktioner
• skelett- och mjukdelsfönster
• bedömning av intrakraniell blödning, kontusion och masseffekt
• aktiv granskning av frakturlinjens relation till kärlkanaler, venösa sinus, orbita, frontalsinus och mastoid

Slätröntgen av skallen har ingen rutinmässig roll när DT finns tillgänglig. Den kan missa skallbasfraktur, intryckning och intrakraniella komplikationer.

Vid komplex frontobasal eller kraniofacial skada kompletteras undersökningen med DT ansiktsskelett. Vid misstänkt temporalbenskomplikation kan högupplöst DT av temporalbenen med submillimetertunna snitt behövas. Rapporten bör särskilt ange status för otisk kapsel, hörselbenskedja, facialiskanal, tegmen, karotiskanal, jugularforamen och venösa sinus [7].

Hos barn med lindrigt skalltrauma ska indikationen för DT värderas åldersspecifikt. PECARN-regeln identifierar barn med mycket låg risk för kliniskt betydelsefull hjärnskada. Hos barn under två år ingår bland annat palpabel skallfraktur som riskfynd, medan tecken på skallbasfraktur är ett riskfynd hos äldre barn [4].

Fokuserat ultraljud kan identifiera en fraktur under ett skalphematom men utesluter inte intrakraniell skada. En metaanalys av 925 barn fann en sammanvägd sensitivitet på 91 procent och specificitet på 96 procent. Ultraljud ska därför ses som ett komplement för riskvärdering, inte som ersättning för DT när intrakraniell skada behöver uteslutas [5].

Kärlavbildning

DT-angiografi bör utföras vid kliniska symtom på kärlskada eller riskmönster enligt etablerade screeningkriterier. Relevanta indikationer vid skallfraktur är:

• fraktur genom karotiskanalen
• fraktur genom sella, kilben eller clivus
• occipitalkondylfraktur, särskilt avulsionsfraktur
• komplex Le Fort-fraktur eller annan uttalad ansiktsfraktur
• fokalneurologi som inte förklaras av nativ DT
• Horner-syndrom
• arteriell blödning från näsa eller mun
• cervikalt blåsljud eller expanderande halshematom
• infarkt på sekundär bilddiagnostik

DT-angiografi ska täcka karotis- och vertebralisartärerna från aortabågen till circulus Willis. DSA har högst diagnostisk upplösning men reserveras vanligen för tveksamma fynd eller när endovaskulär behandling övervägs. MR-angiografi är ett kompletterande alternativ men är mindre praktiskt som akut screening [1,10].

Venografi

DT-venografi eller MR-venografi bör övervägas när:

• frakturen korsar eller löper längs en dural venös sinus
• epiduralhematom ligger över en sinus
• jugularforamen eller jugularbulben är engagerad
• huvudvärk eller neurologi försämras utan annan förklaring
• venöst infarktödem eller atypisk blödning ses på nativ DT

I traumamaterial har venös sinustrombos påvisats hos omkring 26 procent av patienter med fraktur intill en sinus, jämfört med omkring 4 procent i bredare populationer med traumatisk hjärnskada. Nativ DT har låg sensitivitet för tillståndet. DT-venografi är därför förstahandsval i akutskedet [11].

MR

MR används selektivt vid:

• misstänkt ligamentär skada i kraniocervikala övergången
• kranialnervsskada utan tillräcklig förklaring på DT
• misstänkt diffus axonal skada
• hjärnstams- eller inneröreskada
• misstänkt encefalocele
• oklar likvorfistel
• misstänkt ischemisk skada trots negativ eller svårtolkad DT

Vid fortsatt stark misstanke om likvorfistel trots negativ högupplöst DT kan MR-cisternografi användas. DT-cisternografi med intratekal kontrast är invasiv och bör reserveras för svårlokaliserade aktiva läckage där resultatet förväntas påverka kirurgisk planering [9].

Föreslagen akut algoritm

flowchart TD
A["Huvudtrauma med misstänkt<br>skallfraktur"] --> B["Traumastabilisering och<br>upprepat neurologstatus"]
B --> C["Nativ DT hjärna med<br>tunna skelettrekonstruktioner"]
C -->|"Intrakraniell blödning eller masseffekt"| D["Akut neurokirurgisk<br>handläggning"]
C -->|"Isolerad fraktur"| E["Klassificera fraktur och<br>identifiera riskstrukturer"]
E --> F["Öppen, intryckt eller<br>kontaminerad fraktur"]
F -->|"Ja"| G["Antibiotika, tetanusbedömning<br>och tidig kirurgisk bedömning"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm skallbas, kärlkanal,<br>sinus och kranialnerver"]
H -->|"Kärlrisk"| I["DT-angiografi"]
H -->|"Fraktur över venös sinus"| J["DT-venografi"]
H -->|"Likvorläckage"| K["Likvorprov och konservativa<br>försiktighetsåtgärder"]
H -->|"Temporalben, frontalsinus<br>eller occipitalkondyl"| L["Riktad specialistbedömning<br>och kompletterande imaging"]
K --> M["Persisterande, recidiverande<br>eller komplicerat läckage"]
M --> N["ÖNH- och neurokirurgisk<br>planering av slutning"]

Differentialdiagnoser

Normala anatomiska strukturer kan efterlikna frakturer, särskilt suturer, emissarievenskanaler och fissurer i temporalbenet. Vid tveksamhet ska multiplanara rekonstruktioner och jämförelse med kontralateral sida användas [6,7].

Behandling

Gemensamma akuta principer

Skallfrakturen behandlas aldrig isolerat från den traumatiska hjärnskadan. Prioritera behandling av hypoxi, hypotension, intrakraniell masseffekt och koagulopati. Akut kontakt med neurokirurg rekommenderas vid:

• sänkt eller sjunkande GCS
• fokalneurologi
• intrakraniellt hematom eller betydande kontusion
• intryckt eller öppen fraktur
• durapenetration eller likvorläckage
• pneumocefalus med neurologisk påverkan
• fraktur över venös sinus med blödning eller trombos
• kärlskada
• kraniocervikal instabilitet
• penetrerande skada

Vid misstänkt främre skallbasfraktur bör blind nasal instrumentering undvikas. Om ventrikelavlastning behövs väljs oral väg eller placering under direkt visualisering enligt lokalt traumaprotokoll.

Krampprofylax ges inte enbart på grund av en okomplicerad skallfraktur. Indikation styrs av den associerade hjärnskadans svårighetsgrad, kortikal kontusion, penetrerande skada, intrakraniell blödning och förekomst av tidiga anfall.

Linjär, sluten fraktur

En linjär, odislocerad fraktur utan intrakraniell skada kräver ingen frakturspecifik operation. Behovet av inläggning avgörs av neurologiskt status, symtomutveckling, ålder, antitrombotisk behandling, intoxikation, social tillsyn och andra skador.

Patienten kan övervägas för hemgång när:

• neurologiskt status är normalt och stabilt
• DT saknar intrakraniell skada
• smärta och illamående kan behandlas peroralt
• det inte finns misstanke om likvorläckage, kärlskada eller kranialnervsskada
• en ansvarig vuxen kan övervaka patienten
• skriftlig information om alarmsymtom har lämnats

Akut återkomst ska rekommenderas vid tilltagande huvudvärk, upprepade kräkningar, nytillkommen trötthet eller förvirring, kramper, fokalneurologi, klar sekretion från näsa eller öra, feber eller syn- och hörselförsämring.

Intryckt och öppen fraktur

Enligt riktlinjer för intryckta kalottfrakturer bör öppen fraktur opereras när intryckningen överstiger skallbenets tjocklek. Konservativ behandling kan övervägas endast om det saknas durapenetration, betydande intrakraniellt hematom, intryckning över 1 cm, frontalengagemang, pneumocefalus, infektion, uttalad kontamination och kosmetiskt betydande deformitet [12].

Kirurgisk behandling omfattar normalt:

• sårrevision och riklig rengöring
• avlägsnande av främmande material och devitaliserad vävnad
• elevation av intryckta fragment
• hemostas
• tät duraslutning vid duraskada
• rekonstruktion av skallbenet när detta är säkert

Tidigt ingrepp rekommenderas för att minska infektionsrisken. Primär återplacering av rengjorda benfragment kan vara möjlig om infektion saknas [12]. Fraktur över sinus sagittalis superior eller annan större venös sinus ska endast opereras efter noggrann planering eftersom elevation av fragment kan utlösa massiv blödning eller luftemboli.

Öppna frakturer ska få antibiotikabehandling med täckning anpassad till kontaminationsgrad, penetrationsmekanism och lokal resistensflora. Tetanusskydd bedöms och kompletteras enligt sedvanlig sårprofylax. Evidensen stödjer inte att samma antibiotikastrategi används vid en sluten skallbasfraktur.

Skallbasfraktur utan likvorläckage

Isolerad skallbasfraktur utan intrakraniell komplikation behandlas vanligen konservativt med neurologisk observation. Profylaktiska antibiotika rekommenderas inte. En Cochraneöversikt med fem randomiserade studier och 208 patienter fann ingen säker minskning av meningit, meningitrelaterad död eller total död, oavsett om likvorläckage förelåg [13].

Behandlingen riktas mot associerade skador. Hörsel, facialisfunktion, ögonstatus och tecken på kärlskada ska dokumenteras före utskrivning eller planeras för tidig uppföljning.

Traumatiskt likvorläckage

Initial konservativ behandling är rimlig vid okomplicerat tidigt traumatiskt läckage. Den omfattar:

• höjd huvudända
• behandling av hosta, kräkning och förstoppning
• undvikande av nässnytning, kraftig krystning och Valsalvamanöver
• ingen rutinmässig nasal tamponad
• ingen blind nasal instrumentering
• observation av mängd, sida och tidsförlopp
• uppmärksamhet på feber och meningittecken

Rutinmässig profylaktisk antibiotikabehandling rekommenderas inte [13]. Rutinmässigt lumbaldränage stöds inte heller av tillgänglig evidens och kan orsaka överdränage, meningit eller pneumocefalus [14]. Dränage kan användas selektivt i multidisciplinärt planerade fall.

Indikationer för tidig kirurgisk bedömning är:

• stort duradefekt eller encefalocele
• penetrerande skada
• associerad intrakraniell skada som ändå kräver kraniotomi
• spänningspneumocefalus
• återkommande meningit
• läckage som inte avtar under observation
• sent eller recidiverande läckage

Endoskopisk endonasal slutning är förstahandsalternativ för många defekter i främre skallbasen. En systematisk översikt fann cirka 90 procents primär framgång för både endoskopisk och öppen slutning, men lägre frekvens av meningit och sårinfektion efter endoskopisk behandling [15]. Stora, laterala, komminuta eller samtidigt intrakraniellt operationskrävande skador kan kräva öppen eller kombinerad rekonstruktion.

Pneumocefalus

Mindre pneumocefalus är vanligt vid skallbas- eller öppen fraktur och resorberas ofta spontant. Behandla med vila, höjd huvudända, analgesi och syrgas enligt lokal neurokirurgisk rutin. Lustgas ska undvikas eftersom den kan expandera intrakraniell gas. Syrgastillförsel ökar resorptionshastigheten [16].

Spänningspneumocefalus misstänks vid neurologisk försämring, tilltagande huvudvärk, sänkt medvetandegrad eller masseffekt på DT. Detta är ett neurokirurgiskt akuttillstånd som kan kräva omedelbar dekompression och slutning av luftläckaget.

Temporalbensfraktur

Handläggningen styrs av komplikationen snarare än frakturlinjen.

• Konduktiv hörselnedsättning: beror ofta initialt på hemotympanon. Audiometri görs efter det akuta skedet. Kvarstående uttalad konduktiv nedsättning kan tala för hörselbensluxation och motivera högupplöst DT och otologisk bedömning.
• Sensorineural hörselnedsättning: talar för skada på cochlea, otisk kapsel eller hörselnerv och kräver tidig audiologisk och otologisk bedömning.
• Facialispares: komplett omedelbar pares kräver skyndsam ÖNH-bedömning, högupplöst DT och ofta elektrofysiologisk utredning. Fördröjd eller inkomplett pares har generellt bättre prognos och behandlas oftare konservativt [8].
• Likvorotorré: behandlas initialt som annat traumatiskt likvorläckage. Persisterande läckage kan kräva kirurgisk tätning.
• Yrsel: akut vestibulär dysfunktion behandlas symtomatiskt under kort tid. Långvarig användning av vestibulärt dämpande läkemedel kan hämma central kompensation.

Systematiskt facialisstatus före intubation och sedering är värdefullt eftersom senare bedömning annars inte kan avgöra om paresen var omedelbar eller fördröjd.

Trubbig cerebrovaskulär skada

Vid verifierad dissektion eller annan trubbig kärlskada bör antitrombotisk behandling inledas så snart risken för försämring av intrakraniell eller annan traumatisk blödning bedöms acceptabel. Trombocythämning och antikoagulation används båda, men jämförande traumadata är begränsade. Behandlingen individualiseras tillsammans med neurokirurg, neurolog, traumaansvarig och neurointerventionist [10].

Skandinaviska riktlinjer rekommenderar kontroll med DT-angiografi efter omkring sju dagar för att bekräfta eller avskriva diagnosen och ny kontroll efter cirka tre månader som underlag för fortsatt behandling [10]. Progredierande pseudoaneurysm, uttalad stenoserande skada eller ischemisk komplikation kräver neurointerventionell bedömning.

Traumatisk venös sinustrombos

Behandlingsbeslut kräver avvägning mellan risken för trombprogress och risken för expansion av samtidig traumatisk blödning. Observationsdata talar för att antikoagulation kan minska mortalitet och öka recanalisering, men nya eller ökade blödningar förekommer. Evidensen är otillräcklig för en generell behandlingsregim [11].

Vid bekräftad trombos bör följande vägas in:

• trombosens utbredning och lokalisation
• venöst infarktödem eller blödning
• ocklusion eller progress
• stabilitet hos samtidig intrakraniell blödning
• behov av neurokirurgiskt ingrepp
• klinisk försämring

Upprepad nativ DT före insättning eller upptrappning av antikoagulation används ofta för att bekräfta blödningsstabilitet. Kontrollvenografi efter ungefär en till två veckor och efter cirka tre månader är en rimlig strategi, men tidpunkterna måste individualiseras [11].

Frontalsinusfraktur

Bedömningen ska alltid beskriva:

1. främre sinusväggen
2. bakre sinusväggen
3. frontonasala avflödesvägen
4. duraskada och likvorläckage
5. associerad orbita- och hjärnskada

Odislocerad fraktur av främre väggen med fungerande avflöde och utan likvorläckage kan observeras. Dislocerad främre vägg kan behöva rekonstruktion på grund av konturdeformitet. Skada med obstruerat avflöde medför risk för kronisk sinuit, mucocele och infektiösa komplikationer. Systematiska data visar högre komplikationsfrekvens när avflödesvägen är skadad [17].

Komminut bakre vägg, stort duradefekt, betydande intrakraniell kommunikation eller svår avflödesskada kan motivera obliteration eller kranialisering. Modern praxis går samtidigt mot sinusbevarande och endoskopiska tekniker hos noggrant selekterade patienter med säker långtidsuppföljning [18]. Evidensen bygger huvudsakligen på retrospektiva serier och specialistbedömningen måste därför väga frakturmönster, patientens tillstånd och möjligheten till uppföljning.

Occipitalkondylfraktur

Patienten ska immobiliseras tills stabiliteten i kraniocervikala övergången är klarlagd. DT halsrygg med tunna rekonstruktioner är förstahandsmetod. MR behövs vid misstänkt ligamentär skada, neurologiskt bortfall eller diskrepans mellan klinik och DT.

Stabila, odislocerade frakturer behandlas vanligen med rigid halskrage och klinisk samt radiologisk uppföljning. Avulsionsfraktur, dislokation, ligamentruptur eller atlantooccipital instabilitet kräver ryggkirurgisk eller neurokirurgisk bedömning för mer rigid immobilisering eller fixation. Pediatric litteratur visar god läkning efter konservativ behandling men bygger på små fallserier. En systematisk översikt föreslog cirka tio veckors rigid krage vid stabil fraktur och omkring tolv veckors rigidare immobilisering vid instabil skada [19]. Dessa tider ska inte okritiskt överföras till vuxna.

Frakturtypen innebär också indikation att överväga DT-angiografi på grund av risken för vertebralisartärskada.

Traumatisk optikusneuropati

Misstänk optikusskada vid akut synnedsättning, relativ afferent pupilldefekt eller färgseendepåverkan utan tillräcklig okulär förklaring. Akut ögonläkarbedömning och DT av orbita och synnervskanal krävs. Orbitalt kompartmentsyndrom måste identifieras och behandlas omedelbart.

Megadoser kortikosteroider ska inte ges rutinmässigt vid indirekt traumatisk optikusneuropati. En Cochraneöversikt fann ingen övertygande synvinst jämfört med observation och noterade möjlighet till skadlig effekt [20]. Kirurgisk dekompression övervägs selektivt vid radiologiskt påvisad kompression och efter multidisciplinär bedömning.

Barn

Barn har tunnare och mer eftergivligt skallben. Spädbarn kan få så kallad ping-pong-fraktur, där benet bucklas in utan tydlig frakturlinje. Behandlingen varierar från observation till vakuumelevation eller kirurgi beroende på djup, neurologi och lokalisation.

Kliniskt stabila barn med isolerad linjär, odislocerad fraktur och normal intrakraniell DT har mycket låg risk för akut neurokirurgi. I en metaanalys av 6 646 barn behövde ett barn akut neurokirurgi och inget barn avled. Trots detta lades 83 procent in på sjukhus [21]. Poliklinisk handläggning kan därför övervägas när barnet är neurologiskt normalt, andra skador har uteslutits och säker tillsyn finns.

Spädbarn med skallfraktur ska bedömas avseende möjlig barnmisshandel. Misstanken stärks av anamnes som inte överensstämmer med utvecklingsnivå eller skadebild, fördröjd vårdkontakt, multipla frakturer eller andra skador av olika ålder.

En sällsynt senkomplikation är växande skallfraktur. Den uppstår när en fraktur är förenad med duraruptur och pulserande arachnoidea eller hjärna gradvis vidgar ben- och duradefekten. Tilltagande mjuk svullnad, ökande skalldefekt, anfall eller neurologiska symtom under veckor till månader är alarmsymtom. Barn med riskmönster bör följas kliniskt i upp till tre månader. Behandlingen är kirurgisk duraplastik, ofta kombinerad med kranioplastik [22].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen anpassas till frakturtyp och associerade skador.

Okomplicerad kalottfraktur

Rutinmässig kontroll-DT behövs inte hos neurologiskt stabil patient med initialt normal intrakraniell DT. Ny DT görs vid klinisk försämring. Patientinformation ska omfatta både symtom på intrakraniell komplikation och tecken på sent likvorläckage.

Skallbas- och temporalbensfraktur

Planera uppföljning av:

• hörsel med audiometri
• facialisfunktion
• vestibulära symtom
• lukt och smak
• syn och ögonmotorik
• likvorläckage
• posttraumatiska symtom och arbetsförmåga

Sensorineural hörselnedsättning kan vara permanent. Konduktiv hörselnedsättning på grund av hemotympanon förbättras ofta, medan hörselbensskada kan kräva senare kirurgi.

Likvorfistel

Patienten ska informeras om att återkommande vattenklar sekretion, feber, nackstyvhet eller svår huvudvärk kräver akut bedömning även långt efter traumat. Posttraumatisk meningit kan uppträda månader eller år efter skadan. Pneumokocker är en vanlig orsak vid anatomisk kommunikation mellan nasofarynx och subaraknoidalrummet [9].

Misstänkt meningit behandlas som ett medicinskt akuttillstånd med blododling, antibiotika utan onödigt dröjsmål och likvoranalys när detta är säkert. Samtidig fistel ska lokaliseras och därefter åtgärdas.

Frontalsinusfraktur

Komplikationer som mucocele, mucopyocele och kronisk infektion kan debutera efter mer än tio år. Patienten bör därför få tydlig information om att nytillkommen frontal svullnad, smärta, diplopi, ptos, nasal obstruktion eller återkommande sinuit motiverar ny ÖNH- och radiologisk bedömning [17].

Kärlskada och sinustrombos

Arteriell kärlskada följs vanligen med DT-angiografi efter cirka sju dagar och tre månader [10]. Venös sinustrombos följs med venografi utifrån utbredning, behandling och recanalisering. Komplett recanalisering har i observationsserier rapporterats hos 41 till 80 procent av vuxna, men optimal kontrolltid är inte fastställd [11].

Källor

1. Bai J m.fl. Imaging of cerebrovascular complications from blunt skull base trauma. Emergency Radiology 2024. PMID: 38806851
2. Yang LJ m.fl. Risk factors for traumatic intracranial hemorrhage in mild traumatic brain injury patients at the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2024. PMID: 39289729
3. Stiell IG m.fl. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001. PMID: 11356436
4. Kuppermann N m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009. PMID: 19758692
5. Alexandridis G m.fl. Evidence base for point-of-care ultrasound for diagnosis of skull fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2022. PMID: 33273039
6. Saraiya PV, Aygun N. Temporal bone fractures. Emergency Radiology 2009. PMID: 18982367
7. Kurihara YY m.fl. Temporal Bone Trauma: Typical CT and MRI Appearances and Important Points for Evaluation. Radiographics 2020. PMID: 32442046
8. Diaz RC m.fl. Treatment of Temporal Bone Fractures. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base 2016. PMID: 27648399
9. La Russa R m.fl. Post-Traumatic Meningitis Is a Diagnostic Challenging Time: A Systematic Review Focusing on Clinical and Pathological Features. International Journal of Molecular Sciences 2020. PMID: 32532024
10. Brommeland T m.fl. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2018. PMID: 30373641
11. Netteland DF m.fl. Cerebral venous sinus thrombosis in traumatic brain injury: A systematic review of its complications, effect on mortality, diagnostic and therapeutic management, and follow-up. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36698879
12. Bullock MR m.fl. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery 2006. PMID: 16540744
13. Ratilal BO m.fl. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25918919
14. Oakley GM m.fl. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. International Forum of Allergy and Rhinology 2016. PMID: 26370063
15. Komotar RJ m.fl. Endoscopic endonasal versus open repair of anterior skull base CSF leak, meningocele, and encephalocele: a systematic review of outcomes. Journal of Neurological Surgery Part A 2013. PMID: 23027433
16. Schirmer CM m.fl. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocritical Care 2010. PMID: 20405340
17. Lopez CD m.fl. Frontal Sinus Fractures: Evidence and Clinical Reflections. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open 2022. PMID: 35450261
18. Chouake RJ, Miles BA. Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery: frontal sinus fractures. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28504985
19. Morcos MM m.fl. Occipital condyle fracture in the pediatric population: A management algorithm and systematic review. Journal of Children’s Orthopaedics 2024. PMID: 38567039
20. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23771729
21. Bressan S m.fl. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Management and Outcomes of Isolated Skull Fractures in Children. Annals of Emergency Medicine 2018. PMID: 29174834
22. Vezina N m.fl. A Review of Techniques Used in the Management of Growing Skull Fractures. Journal of Craniofacial Surgery 2017. PMID: 28060103