Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale (GMAWS)

Klinisk bakgrund

Symtomstyrd bensodiazepinbehandling är etablerad standard vid alkoholabstinens och medför lägre total läkemedelsdos och kortare vårdtid jämfört med fast schema [5]. Den mest spridda skalan för symtomstyrd dosering, CIWA-Ar, omfattar tio objekt och bygger till stor del på subjektiva bedömningar, vilket gör den tidskrävande och svår att använda konsekvent på en generell vårdavdelning. GMAWS utvecklades vid Glasgow som en del av ett omfattande alkoholhanteringsprotokoll för allmänna sjukhus, i syfte att erbjuda ett kortare och mer handgripligt instrument för symtomstyrd bensodiazepindosering [1]. Skalan fångar både fysiska och kognitiva dimensioner av abstinensen och är konstruerad för att kunna administreras av sjuksköterskor vid regelbundna bedömningstillfällen.

Beräkning av Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale

GMAWS består av fem objekt, var och en poängsatt 0 till 2, med en totalpoäng från 0 till 10:

$$\text{GMAWS} = T + S + H + O + A$$

där:

• $T$ = Tremor (Ingen = 0, Vid rörelse = 1, I vila = 2)
• $S$ = Svettning (Ingen synlig = 0, Fuktig = 1, Genomvåt = 2)
• $H$ = Hallucinationer (Föreligger ej = 0, Kan avledas = 1, Kan inte avledas = 2)
• $O$ = Orientering (Orienterad = 0, Vag / distanserad = 1, Desorienterad, ingen kontakt = 2)
• $A$ = Agitation (Lugn = 0, Ängslig = 1, Panikslagen = 2)

Skalan härledes inom ramen för Glasgow Assessment and Management of Alcohol-riktlinjen, som utvärderades på medicinavdelningar i Glasgow [1]. I utvärderingen jämfördes GMAWS med CIWA-Ar på två medicinavdelningar, och personalen föredrog generellt GMAWS-baserad behandling framför CIWA-Ar. Författarna fann att GMAWS var tillförlitligt och täckte både fysiska och kognitiva aspekter av alkoholabstinens. Studien var dock primärt en utvärdering av hela riktlinjepaketet (screening med FAST, riskstratifiering, GMAWS och vitaminprofylax), inte en formell psykometrisk validering av skalan isolerat.

Tolkning i praktiken

Totalpoängen översätts direkt till en doseringsrekommendation för diazepam enligt följande tabell:

Bedömningen ska upprepas med regelbundna intervall, vanligen varannan till var fjärde timme, och doseringen justeras utifrån aktuell poäng. Vid poäng 0 krävs ingen medicinering, men patienten ska omvärderas inom två timmar för att fånga en eventuell eskalering. Poäng 1–3 indikerar lindrig abstinens som motiverar en engångsdos diazepam 10 mg. Poäng 4–8 motsvarar måttlig abstinens med behov av en högre dos. Vid poäng 9–10 föreligger svår abstinens och läkare ska kopplas in omedelbart, oavsett om farmakologisk behandling redan har getts. Detta kan föranleda övervägande av intensivvårdskrav, särskilt om autonoma tecken eller medvetandepåverkan tilltar.

Validering och prestanda

Den externa valideringen av GMAWS är begränsad. Den mest relevanta jämförande studien genomfördes av Holzman och Rastegar vid Johns Hopkins, där GMAWS bedömdes parallellt med CIWA-Ar under två observationsperioder om en vecka vardera [2]. Studien omfattade 332 seriella bedömningar från 85 unika patienter på en avdelning för beroendesjukvård. Medianen för CIWA-Ar var 6 (intervall 0–13) och medianen för GMAWS var 2 (intervall 0–5), vilket speglar en population med övervägande lindrig till måttlig abstinens.

GMAWS uppvisade en AUC på 0,81 (95 % KI 0,74–0,88) för att identifiera patienter med CIWA-Ar ≥ 8, vilket indikerar god diskrimineringsförmåga i denna population [2]. Vid de förutbestämda gränsvärdena hade GMAWS emellertid en sensitivitet på 100 % men en specificitet på endast 12 %, vilket innebär att skalan i praktiken flaggade nästan alla patienter som positiva, med stor risk för överbehandling. Den interna konsistensen var låg med Cronbachs alfa 0,41, jämförbart med CIWA-Ar som också presterade svagt (alfa 0,46) [2]. Det senare är anmärkningsvärt och kan delvis förklaras av att abstinenssymtom inte nödvändigtvis korrelerar inbördes på ett sätt som en enskild skala förutsätter.

I härledningsstudien från Glasgow föredrog personalen GMAWS framför CIWA-Ar, främst på grund av kortare administrationstid och enklare hantering [1]. Någon formell mätning av administrationstid rapporterades dock inte i denna studie. En jämförbar femobjektsskala, Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS), som delvis inspirerats av GMAWS, visade en administrationstid på 65 sekunder jämfört med 120 sekunder för CIWA-Ar i en psykiatrisk population [4], vilket indirekt stöder antagandet att kortare skalor är mer praktiskt genomförbara.

En Cochrane-översikt bekräftar att bensodiazepiner är effektiva för att förebygga kramper vid alkoholabstinens och att symtomstyrd dosering är att föredra framför fast schema [5]. Översikten ger dock inget direkt stöd för någon specifik bedömningsskala, och evidensen för symtomstyrd behandling bygger på begränsat antal studier.

Begränsningar

GMAWS ska endast användas när minst 8 timmar förflutit sedan senaste alkoholintag, och inte på en berusad patient. Skalan mäter abstinensens svårighetsgrad vid tidpunkten för bedömningen och är inte ett prediktionsinstrument för komplikationer som delirium tremens eller abstinenskramper. För prediktion av komplicerad abstinens finns särskilda instrument, till exempel PAWSS, som är konstruerat för att identifiera patienter med förhöjd risk innan symtom uppstår [6].

Den låga specificiteten vid standardiserade gränsvärden är en viktig begränsning [2]. I praktiken innebär det att GMAWS vid sina angivna trösklar tenderar att klassificera flertalet patienter som behovande medicinering, vilket kan leda till högre total bensodiazepindos än nödvändigt. Detta står i kontrast till BAWS, som i en implementeringsstudie medförde signifikant lägre total diazepamdos utan ökad frekvens av kramper eller delirium [3].

Valideringen av GMAWS är hittills begränsad till en huvudsaklig extern studie [2] på en population med lindrig till måttlig abstinens vid en specialiserad beroendeavdelning. Skalan har inte systematiskt utvärderats på patienter med samtidig somatisk sjukdom, på intensivvårdsavdelningar eller i akutmottagningar, där abstinensspektret kan vara bredare och allvarlighetsgraden högre. Den interna konsistensen är låg, vilket väcker frågor om huruvida de fem objekten mäter en gemensam latent konstruktion.

Källor

1. McPherson A, Benson G, Forrest EH. Appraisal of the Glasgow assessment and management of alcohol guideline: a comprehensive alcohol management protocol for use in general hospitals. QJM 2012;105(7):649-56. PMID: 22328545
2. Holzman SB, Rastegar DA. AST: A Simplified 3-item Tool for Managing Alcohol Withdrawal. J Addict Med 2016;10(3):190-5. PMID: 27159343
3. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH m.fl. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
4. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A m.fl. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
5. Amato L, Minozzi S, Vecchi S m.fl. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD005063. PMID: 20238336
6. Maldonado JR, Sher Y, Ashouri JF m.fl. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014;48(4):375-90. PMID: 24657098