Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)

Klinisk bakgrund

Trötthet är ett av de vanligaste och mest funktionshindrande symtomen vid multipel skleros (MS), med en prevalens som uppskattas till 53 till 92 procent. Svårigheten ligger inte i att konstatera att tröttheten finns, utan i att kvantifiera dess konsekvenser för fysisk, kognitiv och social funktion på ett sätt som går att följa över tid och jämföra mellan patienter. Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) fyller den funktionen: den fångar patientens egen skattning av hur tröttheten har påverkat dagliga aktiviteter under de senaste fyra veckorna, uppdelat på tre funktionsdomäner. Instrumentet används både för att bedöma behandlingsbehov och för att följa effekten av interventioner, och är det mest rekommenderade instrumentet för omfattande trötthetsmätning vid MS enligt en aktuell systematisk översikt [5].

Beräkning av Modified Fatigue Impact Scale

MFIS består av 21 frågor, var och en skattad på en Likertskala från 0 ("Aldrig") till 4 ("Nästan alltid") baserat på de föregående fyra veckorna. Frågorna fördelas på tre delskalor som summeras separat:

$$\text{MFIS}$${\text{total}} = \text{MFIS}{\text{fysisk}} + \text{MFIS}{\text{kognitiv}} + \text{MFIS}{\text{psykosocial}}

där den fysiska delskalan omfattar 9 frågor (intervall 0 till 36), den kognitiva delskalan 10 frågor (0 till 40) och den psykosociala delskalan 2 frågor (0 till 8). Totalpoängen spänner från 0 till 84, där högre värde indikerar större påverkan av trötthet.

MFIS är en förkortad version av det ursprungliga Fatigue Impact Scale (FIS), som utvecklades av Fisk med flera 1994 [1]. FIS bestod av 40 frågor och härleddes ur intervjuer med patienter om hur trötthet påverkar deras dagliga liv. Ursprungliga valideringsstudien omfattade 145 patienter remitterade för utredning av kronisk trötthet, 105 patienter med MS och 34 patienter med lindrig hypertoni som kontroller. Intern konsistens översteg 0,87 för samtliga skalor. Diskriminantanalys klassificerade 80,0 procent av kronisktrötthetsgruppen och 78,1 procent av MS-gruppen korrekt [1]. År 1998 reducerade Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines FIS till 21 frågor och rekommenderade den resulterande MFIS för kliniskt bruk och forskning vid MS [2].

Tolkning i praktiken

En totalpoäng på 38 eller högre har vanligen använts som tröskel för att skilja personer med och utan uttalad trötthet vid MS. Poängen under denna gräns innebär inte frånvaro av trötthet, men den funktionella påverkan bedöms som måttlig. För patienter som hamnar över tröskeln bör man överväga strukturerade interventioner, exempelvis energihanteringsstrategier, kognitiv beteendeterapi eller farmakologisk behandling, och följa upp med en ny MFIS efter 3 till 6 månader.

Den kliniskt väsentliga förändringen (minimal important difference, MID) har uppskattats till cirka 4 poäng på totalpoängen, baserat på en ankarmetodstudie med 365 MS-patienter där en förändring på 3,86 till 8,11 poäng förutsade en signifikant effekt på livskvalitet [4]. En förändring på mindre än 4 poäng bör alltså inte tolkas som en kliniskt meningsfull förbättring eller försämring, även om den är statistiskt mätbar.

Delskalorna ger ytterligare information om var tröttheten slår hårdast. En patient med hög fysisk delskala men låg kognitiv kan behöva andra insatser (fysisk aktivitetsanpassning, energikonservering) än en patient med dominans i den kognitiva delskalan (kognitiv rehabilitering, arbetsplatsanpassning). Den psykosociala delskalan bör dock tolkas med försiktighet, se nedan under Begränsningar.

Validering och prestanda

MFIS har genomgått omfattande extern validering. I en amerikansk populationsbaserad kohort med 1271 MS-patienter (80 procent kvinnor, medelålder 50,7 år, medelsjukdomsduration 13,2 år) uppmättes en medelpoäng på 44,2 (SD 18,2) [3]. Cronbachs alfa var 0,93 eller högre för totalpoängen och samtliga delskalor, vilket indikerar hög intern konsistens men också viss objektredundans. Golv- och takeffekter var låga: 1,1 procent respektive 0,7 procent för totalpoängen, jämfört med 0,9 och 6,8 procent för Fatigue Severity Scale (FSS) i samma kohort [3]. Kända-grupper-validiteten stöddes av att MFIS-poängen skilde sig signifikant mellan EDSS-grupper, med högre trötthet vid högre grad av rörelsehinder [3].

En jämförande IRT-analys visade att MFIS mäter med högre precision än FSS vid höga trötthetsnivåer, medan båda instrumenten presterar likvärdigt vid lindrig till måttlig trötthet [3]. Detta talar för att MFIS är att föredra när patienter förväntas ha uttalad trötthet eller när kognitiv påverkan ska fångas, eftersom FSS huvudsakligen mäter fysisk trötthet.

I en dansk valideringsstudie med 424 MS-patienter, utförd enligt COSMIN-riktlinjerna, uppvisade MFIS god strukturell validitet med acceptabel passform i både faktoranalytiska och Rasch-modeller [6]. McDonalds ω var 0,96. Tvärkulturell validitet mellan danska och europeiska MS-populationer stöddes. Responsiviteten var god efter en månads multidisciplinär rehabilitering, med måttliga till stora effektstorlekar [6]. Den psykosociala delskalan uppvisade dock låg specifik reliabilitet och otillräcklig divergens från övriga delskalor, varför författarna rekommenderar försiktighet vid tolkning av denna [6].

En systematisk översikt från 2024, som utvärderade 17 patientrapporterade trötthetsinstrument för MS, rekommenderade MFIS för omfattande trötthetsmätning baserat på utmärkt reliabilitet, tillgänglig responsivitetsdata, avsaknad av påtagliga golv- och takeffekter samt hög klinisk användbarhet [5].

MFIS har också validerats utanför MS. I en brasiliansk studie av 90 patienter med Parkinsons sjukdom uppmättes Cronbachs alfa till 0,878 och test-retest-ICC över 0,80 [7]. I denna population föreslogs en annan tröskel: en totalpoäng över 29 indikerade trötthet med en noggrannhet på 0,835. Detta understryker att tröskelvärdet 38 är specifikt för MS och inte kan överföras direkt till andra diagnoser.

Begränsningar

Den psykosociala delskalan omfattar endast två frågor och har genomgående visat svagare psykometriska egenskaper än övriga delskalor, med högre golv- och takeffekter samt låg specifik reliabilitet [3, 6]. Den bör inte tolkas separat i kliniskt beslutsstöd, och vid forskning bör man överväga att redovisa totalpoäng och de fysiska och kognitiva delskalorna separat.

MFIS mäter patientens upplevelse av trötthetens konsekvenser, inte objektiv trötthet eller fysiologisk fatigabilitet. Poängen påverkas av depression, ångest och smärta, som alla kan öka skattad trötthet utan att den underliggande neurologiska fatigabiliteten förändras [3]. I den amerikanska kohorten korrelerade MFIS måttligt med PHQ-9 (depression) och BPI (smärta), vilket innebär att en förändring i MFIS-poäng inte entydigt kan tillskrivas förändrad MS-relaterad trötthet.

Instrumentet är inte validerat för akut trötthet eller för patienter med kognitiv svikt som försvårar självskattning. Tidsramen på fyra veckor gör det olämpligt för att fånga snabba förändringar, exempelvis i samband med en skovbehandling. För sådana syften behövs instrument med kortare referensperiod.

Tröskelvärdet 38 är härlett från MS-populationer och gäller inte för andra diagnoser. Som nämnts föreslogs en gräns på 29 för Parkinsons sjukdom [7], och för andra populationer saknas etablerade trösklar.

Källor

1. Fisk JD m.fl. Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the Fatigue Impact Scale. Clin Infect Dis. 1994;18(Suppl 1):S79-83. PMID: 8148458
2. Larson RD. Psychometric properties of the modified fatigue impact scale. Int J MS Care. 2013;15(1):15-20. PMID: 24453758
3. Amtmann D m.fl. Comparison of the psychometric properties of two fatigue scales in multiple sclerosis. Rehabil Psychol. 2012;57(2):159-166. PMID: 22686554
4. Rooney S m.fl. Minimally important difference of the fatigue severity scale and modified fatigue impact scale in people with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2019;35:158-163. PMID: 31400557
5. Cohen ET m.fl. Self-report measures of fatigue for people with multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Phys Ther. 2024;48(1):6-14. PMID: 37406155
6. Riemenschneider M m.fl. Multimethodological validation of the modified fatigue impact scale in a Danish population of people with Multiple Sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:104012. PMID: 35820358
7. Lopes J m.fl. Fatigue in Parkinson's disease: Brazilian validation of the modified fatigue impact scale. Arq Neuropsiquiatr. 2020;78(8):473-480. PMID: 32725051