Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS)

Klinisk bakgrund

Symtomstyrd behandling av alkoholabstinens med bensodiazepiner är etablerad standard och bygger på återkommande skattning av abstinenssvårighetsgrad, där doseringen anpassas efter aktuell symtomnivå. Det dominerande instrumentet för detta är CIWA-Ar, en 10-postig skala från 1989 [3]. CIWA-Ar har dock välkända svagheter: flera poster bygger på självskattning och subjektiva bedömningar (ångest, huvudvärk, takykaki av patienten rapporterad typ), skattningen tar tid att genomföra och interbedömarreliabiliteten är endast måttlig. I en studie av två oberoende sjuksköterskorkor som skattade samma patient var korrelationen för CIWA-Ar r = 0,68, och i 34 procent av observationerna gick minst en post inte att bedöma, vilket gjorde totalsumman ogiltig [4]. Prestandan försämrades dessutom när abstinensen blev svårare, alltså just när skattningen är mest kritisk.

Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS) togs fram för att erbjuda ett snabbare och mer objektivt alternativ. Skalan reducerar antalet poster till fem och eliminerar de poster som kräver patientens självskattning, vilket gör att den kan administreras på under en minut även hos patienter med begränsad samarbetsförmåga.

Beräkning av Brief Alcohol Withdrawal Scale

BAWS består av fem kliniska observationer, var och en poängsatt 0 till 3:

$$\text{BAWS} = \text{Agitation} + \text{Grumlat sensorium} + \text{Hallucinationer} + \text{Paroxysmala svettningar} + \text{Tremor}$$

Varje variabel bedöms på en fyrgradig skala: Ingen (0), Lindrig (1), Måttlig (2), Svår (3). Totalpoängen spänner från 0 till 15. Alla fem poster är ren klinisk observation och kräver inga självskattade symtom från patienten.

Härledningsstudien genomfördes vid Johns Hopkins Bayview Medical Center i Baltimore och publicerades 2017 [1]. BAWS utvecklades genom att en sexpostig skala från ett annat sjukhus piloterades och sedan anpassades till fem poster baserat på jämförelse med CIWA-Ar. Ett symtomstyrt behandlingsprotokoll med BAWS implementerades på en inpatientavdelning specialiserad på substansabstinens. Data samlades under de första tre månaderna efter implementering och jämfördes med en retrospektiv kontrollperiod tre månader dessförinnan.

Härledningskohorten omfattade 664 vårdtillfällen. Medelåldern var 45,9 år, 70,6 procent var män, 30,9 procent fick samtidig behandling för opioidabstinens och 14,2 procent stod på metadonunderhållsbehandling [1]. Det modellerade utfallet var en CIWA-Ar-poäng på 8 eller högre, vilket motsvarar den tröskel där bensodiazepinbehandling traditionellt sätt sätt in eller ökas.

Tolkning i praktiken

BAWS används som ett symtomstyrt doseringsverktyg, inte som en engångsbedömning. Poängen tas med regelbundna intervaller (typiskt varje till varannan timme under aktiv abstinens) och bensodiazepindosen anpassas efter aktuell poäng.

Tröskeln BAWS 3 valdes eftersom den förutsäger en CIWA-Ar på 8 eller mer, alltså den poäng vid vilken CIWA-Ar-baserade protokoll rekommenderar bensodiazepin. En patient som ligger under 3 kan med rimlig säkerhet hållas utan farmakologisk behandling för stunden, förutsatt att observationen upprätthålls.

Validering och prestanda

I härledningsstudien förutsagde BAWS 3 eller högre en CIWA-Ar på 8 eller mer med en sensitivitet på 85,3 procent och en specificitet på 65,8 procent [1]. Den låga specificiteten innebär att en andel patienter kommer att behandlas med bensodiazepin även om de enligt CIWA-Ar skulle ha legat under tröskeln, vilket är en acceptabel avvägning i en säkerhetsorienterad kontext men medför risk för overtreatment.

En extern psykometrisk studie genomfördes i en psykiatrisk population vid Johns Hopkins 2016 [2]. Trettiofem konsekutiva patienter bedömdes oberoende av två examinatorer, en med CIWA-Ar och en med BAWS. Referensstandarden var en DSM-5-diagnos av alkoholabstinens satt av två blindade psykiater efter journalgranskning. Vid tröskeln BAWS 3 var sensitiviteten 79 procent (95 procent KI 54 till 94) och specificiteten 88 procent (95 procent KI 62 till 98). Motsvarande siffror för CIWA-Ar vid tröskeln 8 var sensitivitet 47 procent och specificitet 88 procent. AUC var 0,76 för BAWS och 0,77 för CIWA-Ar, utan signifikant skillnad (p = 0,86) [2]. BAWS var alltså numeriskt mer sensitivt än CIWA-Ar i denna lilla kohort, med likartad specificitet.

Administreringstiden var median 65 sekunder (IQR 50 till 75) för BAWS jämfört med 120 sekunder (IQR 60 till 180) för CIWA-Ar [2], alltså ungefär hälften så lång.

I implementeringsfasen av härledningsstudien minskade den genomsnittliga diazepamdosen från 81,4 mg till 60,3 mg (p < 0,001) när BAWS-protokollet infördes, utan att vårdtiden förlängdes och utan att någon patient drabbades av krampanfall, delirium eller behövde förflyttas till högre vårdnivå under 664 vårdtillfällen [1].

Kalibrering har inte rapporterats separat i någon tillgänglig studie. Båda publicerade studierna kommer från samma institution (Johns Hopkins), vilket begränsar den oberoende valideringen.

Begränsningar

BAWS är utvecklat och testat vid ett enda akademiskt centrum, på en specialiserad avdelning för substansabstinens. Härledningskohorten utgjordes av patienter utan samtidig allvarlig somatisk sjukdom, och författarna poängterar att användningen i andra kontexter, särskilt hos patienter med samtidig medicinsk sjukdom eller mer svår abstinens, behöver utforskas vidare [1].

Den psykiatriska valideringsstudien omfattade endast 35 patienter och var designad som ett kvalitetsförbättringsprojekt, inte en formell valideringsstudie [2]. Konfidensintervallen är breda, särskilt för sensitivitet (54 till 94 procent), och resultaten kan inte generaliseras utan vidare.

Följande patientgrupper omfattas inte av befintligt evidensunderlag:

• Patienter med samtidig svår somatisk sjukdom (sepsis, leversvikt, traumatisk hjärnskada), där symtom som agitation och grumlat sensorium kan ha andra orsaker än abstinens.
• Patienter på intensivvårdsavdelning, särskilt mekaniskt ventilerade, där flera BAWS-poster inte kan bedömas på ett meningsfullt sätt.
• Patienter med samtidig sedativ- eller opioidabstinens, där symtombilden överlappar. Härledningskohorten inkluderade patienter med samtidig opioidabstinensbehandling, men andelen var begränsad och ingen separat subgruppsanalys rapporterades.

Ett specifikt fel som kan uppstå är att förväxla BAWS-posten "grumlat sensorium / desorientering" med delirium av annan orsak. Hos patienter med metabol rubbning, infektion eller struktural hjärnskada kan poängen bli missvisande hög och leda till onödig bensodiazepinbehandling, vilket i sig kan förvärra en confusional state. Det har beskrivits i fallrapporter att symtomstyrda protokoll kan inducera iatrogent delirium när bensodiazepiner ges reflexmässigt vid förhöjda poäng utan att differentialdiagnostik görs [5].

BAWS ersätter inte CIWA-Ar:s validering och bör inte användas som enda instrument i populationer där det inte är testat. Vid osäkerhet om symtomens etiologi, eller när abstinensen progredierar trots adekvat behandling enligt protokoll, bör CIWA-Ar eller specialistkonsult övervägas.

Källor

1. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH m.fl. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
2. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A m.fl. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
3. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J m.fl. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84(11):1353-7. PMID: 2597811
4. Kane SP, Cebrij SM, Hanson KL. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025;36(2):99-103. PMID: 40455631
5. Park AC, Goodrich L, Hedayati B m.fl. Iatrogenic delirium on symptom-triggered alcohol withdrawal protocol. Ment Illn 2020;12(1):11-15. PMID: 32742628