Generaliserat ångestsyndrom (GAD): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Generaliserat ångestsyndrom, GAD, kännetecknas av överdriven, svårkontrollerad oro inom flera livsområden under minst sex månader, tillsammans med kroppslig och kognitiv spänning samt kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning. Diagnosen är klinisk. GAD-7 och GAD-2 kan stödja upptäckt och uppföljning men kan varken bekräfta eller utesluta diagnosen på egen hand. Vid GAD-7 på minst 10 poäng är specificiteten hög, omkring 91 procent, men sensitiviteten endast omkring 64 procent [1].

Utredningen ska klargöra orons innehåll, varaktighet och kontrollerbarhet, funktionspåverkan, samsjuklighet, suicidrisk, substansbruk och läkemedelsexponering. Somatisk undersökning och laboratorieprov riktas av anamnes och status, framför allt mot hypertyreos, arytmi, läkemedelsutlöst ångest och andra tillstånd som kan förklara symtomen. Depression, paniksyndrom, social ångest, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, sjukdomsångest, adhd och bipolär sjukdom är viktiga differentialdiagnoser.

Kognitiv beteendeterapi, KBT, är förstahandsval bland psykologiska behandlingar. I en nätverksmetaanalys av 65 randomiserade studier minskade KBT GAD-symtom jämfört med sedvanlig behandling, och var den enda psykoterapin med säkerställd effekt även 3 till 12 månader efter avslutad behandling [2]. Terapeutledd internet-KBT är ett väl underbyggt alternativ [3]. Vid läkemedelsbehandling är SSRI eller SNRI förstahandsval. Escitalopram, sertralin, duloxetin och venlafaxin är rimliga alternativ, valda utifrån samsjuklighet, biverkningsprofil, tidigare behandlingssvar och interaktioner. Pregabalin kan övervägas när SSRI eller SNRI inte tolereras eller inte ger tillräcklig effekt. Bensodiazepiner bör normalt undvikas som långtidsbehandling. Efter remission fortsätter effektiv läkemedelsbehandling vanligen minst 6 till 12 månader. Utsättning ska ske gradvis och individualiserat eftersom behandlingsavbrott ökar återfallsrisken [4].

Bakgrund och epidemiologi

GAD är ett vanligt och ofta långvarigt ångestsyndrom. Europeiska uppskattningar har varierat, men ettårsprevalensen har i studier legat omkring 1 till 2 procent och livstidsprevalensen omkring 4 till 6 procent [5]. Skillnader mellan undersökningar beror bland annat på diagnostiska kriterier, åldersfördelning, intervjumetod och vårdkontext.

Tillståndet debuterar ofta i yngre eller mellersta vuxenålder, men både tidigare och senare debut förekommer. En stor metaanalys av ålder vid debut av psykiska sjukdomar uppskattade medianåldern vid debut av GAD till omkring 30 till 35 år. Endast omkring en tredjedel hade insjuknat före 25 års ålder, vilket innebär att GAD i genomsnitt debuterar senare än exempelvis social ångest och specifik fobi [6].

Kvinnor diagnostiseras oftare än män. GAD förekommer i primärvård, somatisk specialistvård och psykiatri, men identifieras inte alltid eftersom patienten kan söka för sömnstörning, muskelspänning, huvudvärk, gastrointestinala symtom, yrsel, trötthet eller återkommande oro för kroppslig sjukdom. I primärvården kompliceras diagnostiken ofta av depression, långvarig smärta, kardiovaskulär sjukdom och annan samsjuklighet [7].

Samsjuklighet är regel snarare än undantag. Depression, andra ångestsyndrom och substansbrukssyndrom är särskilt vanliga. Samsjuklighet är förknippad med större funktionsnedsättning, högre vårdkonsumtion, mer kroniskt förlopp och ökad återfallsrisk. Subtröskel-GAD, där oron och funktionspåverkan är tydlig men fullständiga diagnoskriterier inte uppfylls, är ungefär dubbelt så vanligt som syndromet och kan medföra betydande arbetsmässig och social belastning [8].

GAD har ofta ett fluktuerande förlopp. Perioder av förbättring kan följas av återfall i samband med belastning, kroppslig sjukdom eller utsättning av behandling. Äldre långtidsdata talar för att färre än hälften uppnår full och varaktig remission inom fem år [5]. Prognosen försämras av hög initial svårighetsgrad, lång sjukdomsduration, kvarstående depressiva symtom, flera samtidiga psykiatriska diagnoser och pågående psykosocial belastning.

Klinisk bild

Kärnsymtom

Kärnan i GAD är ihållande oro och förväntansångest inom flera områden, exempelvis arbete, ekonomi, familj, hälsa, prestation och vardagliga beslut. Oron uppfattas som svår att kontrollera och är oproportionerlig i förhållande till den faktiska risken.

Patienten kan beskriva ett ständigt behov av att förutse problem, planera för alla eventualiteter eller söka försäkringar från omgivningen. Orosprocessen kan upplevas som hjälpsam eller ansvarsfull, vilket gör att patienten samtidigt vill bli av med oron och fruktar att minskad oro ska leda till oaktsamhet eller katastrof.

Vanliga associerade symtom är:

• rastlöshet eller känsla av att vara på helspänn
• lätt uttröttbarhet
• koncentrationssvårigheter eller upplevelse av att tankarna blockeras
• irritabilitet
• muskelspänning, ofta i nacke, skuldror eller käkar
• insomningssvårigheter, fragmenterad sömn eller icke återhämtande sömn
• autonom aktivering, exempelvis hjärtklappning, svettning, tremor eller gastrointestinal oro

Till skillnad från paniksyndrom är ångesten vanligen mer kontinuerlig och mindre tydligt episodisk. Panikattacker kan dock förekomma även vid GAD.

Funktionspåverkan

Funktionsnedsättningen kan bestå i långsamhet, kontrollbeteenden, uppskjutande, undvikande av osäkra situationer, svårighet att delegera och upprepad försäkringssökning. Patienten kan arbeta eller studera trots betydande symtom men till priset av lång arbetstid, utmattning och minskad återhämtning.

Bedöm särskilt:

• arbetsförmåga och sjukfrånvaro
• familje- och relationspåverkan
• sömn och återhämtning
• undvikanden och säkerhetsbeteenden
• alkohol, cannabis, sedativa och självmedicinering
• fysisk aktivitet och daglig struktur
• om patienten avstår från medicinskt motiverade aktiviteter på grund av oro

Diagnostisk operationalisering

Följande sammanfattar DSM-5-baserade kriterier för vuxna [1,9]:

Hos barn krävs endast ett associerat symtom, men behandling av barn och ungdomar ligger utanför artikelns huvudsakliga avgränsning.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Börja med en öppen beskrivning av patientens problem. Fråga därefter strukturerat om:

1. Vad handlar oron om?
2. Förekommer den inom flera områden?
3. Hur många dagar per vecka finns den?
4. Hur länge har detta pågått?
5. Kan patienten avbryta eller skjuta upp oron?
6. Vilka kroppsliga och kognitiva symtom följer?
7. Vilka undvikanden, kontrollbeteenden eller försäkringssökanden förekommer?
8. Hur påverkas sömn, arbete, studier, relationer och fritid?
9. Finns depressivitet, anhedoni, panikattacker, tvång, trauma eller hypomana symtom?
10. Förekommer alkohol, cannabis, centralstimulantia eller sedativa?
11. Finns dödstankar, suicidtankar, planer eller tidigare suicidförsök?

Fråga även om tidigare psykoterapi och läkemedelsbehandling, dos, behandlingstid, följsamhet, effekt, biverkningar och utsättningssymtom.

Skattningsskalor

GAD-7 innehåller sju frågor som skattas 0 till 3 och ger 0 till 21 poäng. Vanliga svårighetsgränser är 5, 10 och 15 poäng för lindriga, måttliga respektive uttalade symtom. Dessa intervall beskriver symtombörda, inte diagnostisk säkerhet.

Vid gränsen minst 10 poäng uppskattades sensitiviteten för GAD till 64 procent och specificiteten till 91 procent i en Cochraneöversikt av 48 studier. GAD-2 med gränsen minst 3 poäng hade sensitivitet 68 procent och specificitet 86 procent. Resultaten varierade avsevärt mellan populationer [1].

GAD-7 används därför bäst för att:

• identifiera patienter som behöver diagnostisk intervju
• kvantifiera initial symtombörda
• följa förändring under behandling
• underlätta gemensamma behandlingsbeslut

Ett lågt värde utesluter inte GAD, särskilt inte när anamnesen är typisk. Det finns inte heller tillräckligt stöd för att populationsscreening för ångest i sig förbättrar kliniska utfall [10].

Somatisk och psykiatrisk undersökning

Gör allmänt somatiskt status med vikt, puls och blodtryck. Bedöm tyreoidea, hjärtrytm, tremor, tecken på intoxikation eller abstinens och neurologiska avvikelser när anamnesen motiverar det. Psykiskt status bör omfatta grundstämning, psykomotorik, tankeförlopp, psykotiska symtom, kognition, sjukdomsinsikt och suicidrisk.

Provtagning ska vara riktad, inte rutinmässigt omfattande. Rimliga prover vid nydebuterade eller kroppsligt framträdande symtom kan vara:

• TSH och fritt T4 vid misstanke om tyreoideasjukdom
• blodstatus vid trötthet, blödning eller misstänkt anemi
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus inför läkemedel där organfunktion påverkar val eller dos
• glukos vid autonoma symtom eller metabol risk
• EKG vid hjärtklappning, synkope, känd hjärtsjukdom, hög ålder eller planerad behandling med QT-påverkande läkemedel
• toxikologisk analys endast när resultatet kan påverka handläggningen

Läkemedel och substanser som kan orsaka ångest

Efterfråga särskilt:

• koffein och energidrycker
• nikotin
• centralstimulantia
• cannabis och andra droger
• beta-2-agonister
• tyreoideahormon
• systemiska glukokortikoider
• avsvällande sympatomimetika
• vissa antiepileptika
• abrupt utsättning av alkohol, bensodiazepiner, pregabalin eller antidepressiva

Suicidrisk och vårdnivå

GAD i sig kräver sällan slutenvård, men risken förändras vid depression, substansbruk, svår sömnbrist, agitation eller hopplöshet. Akut psykiatrisk bedömning är motiverad vid suicidavsikt, konkret plan, snabbt försämrat tillstånd, psykos, mani, allvarlig självförsummelse eller komplicerad substansabstinens.

flowchart TD
A["Misstänkt GAD<br>anamnes och GAD-7"] --> B["Bedöm duration, kontroll<br>och funktionspåverkan"]
B --> C["Kartlägg depression, mani,<br>suicidrisk och substansbruk"]
C -->|"Akut risk"| D["Akut psykiatrisk<br>bedömning"]
C -->|"Ingen akut risk"| E["Riktat somatiskt status<br>och selektiva prover"]
E --> F["GAD bäst förklaring<br>efter differentialdiagnostik"]
F --> G["Psykoedukation och<br>gemensamt behandlingsval"]
G --> H["KBT eller internet-KBT"]
G --> I["SSRI eller SNRI"]
H --> J["Utvärdera efter<br>8 till 12 veckor"]
I --> J
J -->|"God effekt"| K["Fortsätt och planera<br>återfallsprevention"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| L["Kontrollera diagnos, dos,<br>följsamhet och samsjuklighet"]
L --> M["Byt eller kombinera<br>evidensbaserad behandling"]

Differentialdiagnoser

Normal oro är proportionerlig, situationsbunden och möjlig att lägga åt sidan. Vid GAD är oron mer ihållande, generaliserad, svårkontrollerad och funktionsnedsättande. Påfrestande livsomständigheter utesluter inte GAD, men diagnosen ska inte användas när reaktionen är proportionerlig och övergående.

Behandling

Behandlingsmål och vårdnivå

Målet är remission eller så låg symtombörda som möjligt, återställd funktion och minskad risk för återfall. Förbättring av GAD-7 utan förbättrad sömn, arbetsförmåga eller minskade undvikanden är inte ett fullständigt behandlingssvar.

De flesta patienter kan behandlas i primärvård. Psykiatrisk specialistvård bör övervägas vid:

• svår funktionsnedsättning eller långvarig arbetsoförmåga
• betydande suicidrisk
• bipolär sjukdom, psykos eller svår depression
• komplicerat substansbruk
• flera misslyckade adekvata behandlingar
• diagnostisk osäkerhet
• behov av avancerad psykoterapeutisk eller farmakologisk kombinationsbehandling

Vid lindriga symtom kan strukturerad psykoedukation, aktiv uppföljning och lågintensiv KBT vara tillräckligt. Vid måttligt eller svårt GAD erbjuds KBT, läkemedel eller båda utifrån patientens preferenser och kliniska behov.

Psykoedukation och egenvård

Förklara att ångestreaktionen i sig inte är farlig men att ihållande oro, undvikande och säkerhetsbeteenden kan vidmakthålla tillståndet. Diskutera skillnaden mellan problemlösning, som leder till en konkret handling, och hypotetisk oro, som kretsar kring möjliga framtida katastrofer utan att leda till lösning.

Råd som kan stödja annan behandling är:

• regelbundna sömn- och uppstigningstider
• successiv normalisering av fysisk aktivitet
• minskning av koffein, nikotin och alkohol
• planerade måltider och vardagsstruktur
• gradvis återgång till undvikna aktiviteter
• minskat försäkringssökande och kontrollbeteende

Dessa åtgärder ersätter inte KBT eller läkemedel vid uttalat GAD. Evidensen är starkare för strukturerad psykoterapi än för enskilda livsstilsinterventioner.

Kognitiv beteendeterapi

KBT är förstahandsval bland psykoterapier. Behandlingen ges ofta under cirka 10 till 15 sessioner, men upplägg och intensitet anpassas till svårighetsgrad och format. Vanliga komponenter är:

• psykoedukation och individuell beteendeanalys
• registrering av oro, utlösare och konsekvenser
• kognitiv omprövning
• exponering för oro och osäkerhet
• minskning av undvikande, kontroll och försäkringssökande
• problemlösning vid realistiskt lösbara problem
• tillämpad avslappning som del av ett bredare program
• återfallsprevention

En nätverksmetaanalys av 65 randomiserade studier med 5 048 deltagare visade effekt för traditionell KBT, tredje vågens KBT och avslappningsbehandling jämfört med sedvanlig behandling. Efter exklusion av studier med hög risk för bias kvarstod säkrast stöd för KBT och tredje vågens behandlingar. Vid uppföljning efter 3 till 12 månader var endast traditionell KBT fortfarande tydligt bättre än sedvanlig behandling [2].

Äldre Cochraneunderlag visade också att KBT-baserad psykoterapi ökade sannolikheten för kliniskt svar och minskade oro och depressiva symtom jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling [11]. Evidensen är däremot otillräcklig för att rutinmässigt föredra psykodynamisk eller stödjande psykoterapi framför KBT.

Tillämpad avslappning kan vara effektiv, men ren progressiv muskelavslappning tycks mindre verksam än en fullständig KBT-behandling. Avslappning bör därför främst användas som en integrerad komponent och inte som enda behandling vid uttalat GAD [9].

Tredje vågens behandlingar

Acceptansbaserad KBT, metakognitiv terapi, mindfulnessbaserade program och behandling inriktad mot intolerans för osäkerhet har visat lovande resultat. Metakognitiv terapi och osäkerhetsinriktad KBT har i enskilda studier gett stora effekter, men jämförelserna är färre än för traditionell KBT. De kan erbjudas när kompetens finns, särskilt när behandlingen behåller aktiva beteendemässiga moment och inte reduceras till allmän stresshantering [9].

Internet-KBT

Internetförmedlad behandling förbättrar tillgången och är särskilt relevant vid geografiska hinder, begränsad terapeutkapacitet eller önskemål om flexibel behandling. En GAD-specifik metaanalys av 20 randomiserade studier visade stora effekter på både ångest och oro, med standardiserade effektstorlekar på 0,79 respektive 0,75. Effekter sågs även på depressiva symtom och funktion [3].

Terapeutledd internet-KBT har i bredare ångestmaterial varit klart bättre än väntelista. Direkta jämförelser har inte visat någon säker skillnad mot KBT ansikte mot ansikte, men evidensens säkerhet har varit låg och patienturvalet selekterat [12]. Patienten behöver kunna arbeta självständigt med moduler och hemuppgifter. Uttalad suicidrisk, mani, psykos, svårt substansbruk eller kognitiv svikt talar för annan vårdform.

Läkemedelsbehandling

SSRI och SNRI är förstahandsläkemedel. Skillnaderna i genomsnittlig effekt är relativt små, medan biverkningar, utsättningsproblem, samsjuklighet och patientens tidigare erfarenheter ofta är avgörande.

En nätverksmetaanalys av 89 studier med 25 441 patienter fann att duloxetin, pregabalin, venlafaxin och escitalopram var effektivare än placebo och hade relativt god acceptabilitet. Sertralin, fluoxetin och buspiron framstod också som effektiva, men underlaget var mindre [13]. I en senare analys var escitalopram, duloxetin, venlafaxin och paroxetin associerade med högre remission än placebo [14].

Starta ofta i nedre delen av dosintervallet. Informera om att illamående, rastlöshet, sömnpåverkan eller tillfällig ångestökning kan uppstå under de första veckorna. Kliniskt svar bedöms normalt efter 6 till 8 veckor på tolererad terapeutisk dos, ibland först efter 10 till 12 veckor. För tidig utsättning är en vanlig orsak till skenbar behandlingsresistens.

Tabellen anger vanligt använda vuxendoser i internationell praxis. Godkänd indikation, styrkor och dosrekommendationer kan skilja sig i Sverige och ska kontrolleras i aktuell svensk produktinformation.

SSRI kan ge gastrointestinala besvär, huvudvärk, sömnstörning, emotionell avtrubbning och sexuell dysfunktion. SNRI kan dessutom höja puls och blodtryck. Hos äldre bör hyponatremi, fallrisk, polyfarmaci och blödningsrisk beaktas. Fråga aktivt efter hypomani eller mani före insättning av antidepressiva.

Pregabalin

Pregabalin kan ha snabbare symtomeffekt än antidepressiva och påverkar både psykiska och somatiska ångestsymtom. En metaanalys av åtta studier med 2 299 patienter visade en liten till måttlig effekt jämfört med placebo, Hedges g 0,37, utan högre total avbrottsfrekvens [15]. En senare metaanalys av 14 studier fann högre sannolikhet för behandlingssvar och lägre total avbrottsfrekvens, men flera analyser hade mycket hög heterogenitet och författargruppen hade industrikopplingar [16].

Beakta yrsel, somnolens, dimsyn, perifera ödem, viktökning och kognitiv påverkan. Pregabalin utsöndras renalt och dosen ska anpassas efter njurfunktion. Felanvändning, tolerans och utsättningssymtom förekommer, särskilt vid tidigare substansbruk. Avsluta därför gradvis.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan minska ångest snabbt men bör inte användas som rutinmässig långtidsbehandling vid GAD. Riskerna omfattar sedering, kognitiv påverkan, trafik- och fallolyckor, tolerans, fysiologiskt beroende och abstinens. De behandlar inte samtidig depression och kan försvåra exponering och färdighetsinlärning.

Ett kortvarigt tillägg kan i undantagsfall övervägas vid mycket svår ångest medan annan behandling etableras. Det kräver en tydlig tidsgräns, en förutbestämd utsättningsplan och bedömning av substansbruk, sömnapné, fallrisk och samtidig opioidbehandling. I nätverksanalyser har bensodiazepiner varit effektiva men sämre tolererade än placebo [13,14].

Hydroxizin och buspiron

Hydroxizin har i fem äldre studier varit effektivare än placebo, men studierna hade hög risk för bias och gav inte tillräckligt underlag för förstahandsbehandling [17]. Sedering, antikolinerga effekter och QT-förlängning begränsar användningen, särskilt hos äldre. Det bör inte användas som en till synes ofarlig långtidslösning.

Buspiron kan vara ett alternativ när SSRI eller SNRI inte tolereras. Effekten kommer gradvis och läkemedlet ska tas regelbundet, inte vid behov. Underlaget är mindre omfattande än för SSRI och SNRI, och effekten kan vara sämre hos patienter som nyligen använt bensodiazepiner [5].

Antipsykotiska läkemedel

Quetiapin har anxiolytisk effekt, men ska inte användas rutinmässigt vid okomplicerat GAD. I en metaanalys var quetiapin effektivare än placebo, med ungefär ett ytterligare behandlingssvar per nio behandlade, men avbrott på grund av biverkningar var betydligt vanligare än med placebo [18]. Metabol påverkan, sedering, ortostatism och extrapyramidala symtom gör nytta-riskförhållandet ogynnsamt. Eventuell användning bör ske inom psykiatrisk specialistvård efter att säkrare alternativ prövats.

Kombination och otillräckligt behandlingssvar

Direkt stöd för att kombinationen KBT och läkemedel alltid är bättre än endera behandlingen ensam vid GAD är begränsat. Kombination är ändå kliniskt rimlig vid svåra symtom, partiellt svar, betydande samsjuklig depression eller när en behandling möjliggör deltagande i den andra.

Vid otillräcklig effekt:

1. Ompröva diagnosen.
2. Bedöm bipolär sjukdom, depression, adhd, trauma, tvång och substansbruk.
3. Kontrollera följsamhet och faktisk behandlingstid.
4. Säkerställ terapeutisk dos och att biverkningar inte begränsar intaget.
5. Identifiera koffein, alkohol, cannabis och andra vidmakthållande faktorer.
6. Erbjud evidensbaserad KBT om sådan inte genomförts.
7. Byt till ett annat SSRI eller till SNRI.
8. Överväg pregabalin eller buspiron beroende på riskprofil.
9. Remittera till psykiatri efter flera adekvata behandlingsförsök.

Polyfarmaci med flera sederande läkemedel bör undvikas. Partiell lindring av sömnlöshet är inte tillräckligt skäl för långvarig behandling med bensodiazepin, hydroxizin eller antipsykotikum.

Äldre patienter

Både läkemedel och psykoterapi kan vara effektiva hos äldre. En metaanalys av kontrollerade GAD-studier hos personer från 55 års ålder fann liknande övergripande effekt för farmakologiska och psykoterapeutiska interventioner [19]. Nyare Cochraneunderlag talar för en liten till måttlig korttidseffekt av KBT, men säkerheten är låg och långtidsfördelen osäker [20].

Hos äldre bör behandlingen anpassas med långsammare dostitrering, aktiv läkemedelsgenomgång och kontroll av kognition, balans, njurfunktion, natrium och blodtryck. Bensodiazepiner, hydroxizin och andra antikolinerga eller sederande läkemedel är särskilt problematiska.

Graviditet och amning

Vid graviditet eller amning bör obehandlad sjukdom vägas mot läkemedelsrisk. KBT är ett naturligt förstahandsalternativ när tillståndets svårighetsgrad tillåter det. SSRI kan vara motiverat vid måttligt eller svårt tillstånd, tidigare gott behandlingssvar eller otillräcklig effekt av psykoterapi [21].

Paroxetin bör om möjligt undvikas som nyinsättning tidigt i graviditeten eftersom observationsdata visar en association med medfödda missbildningar, särskilt hjärtmissbildningar. Evidensen är dock inte tillräcklig för att abrupt avbryta en fungerande behandling. En paraplyöversikt fann ingen övertygande evidens för stora riskökningar för psykofarmaka som grupp, men flera möjliga associationer och betydande metodproblem kvarstod [22]. Individuell specialistbedömning rekommenderas.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ upp 1 till 3 veckor efter insatt läkemedel, tidigare vid ung ålder, suicidrisk, uttalad aktivering eller betydande samsjuklighet. Därefter är intervall på 4 till 6 veckor rimliga under titrering.

Vid varje uppföljning bedöms:

• oro och kroppsliga symtom
• GAD-7 eller annan konsekvent skattningsskala
• sömn, funktion och undvikanden
• depression och suicidrisk
• biverkningar och sexuell funktion
• följsamhet och dos
• alkohol, droger och sedativa
• deltagande i KBT och hemuppgifter

Ett kliniskt meningsfullt svar definieras ofta som minst 50 procents minskning på HAM-A i läkemedelsstudier, medan remission ofta motsvarar HAM-A högst 7 [14]. I rutinsjukvård bör symtomskattning alltid vägas samman med funktionsåterhämtning.

Fortsättningsbehandling

Efter tydligt svar fortsätter samma dos tills stabil remission uppnåtts. Läkemedelsbehandling bör vanligen fortsätta minst 6 till 12 månader efter remission, och längre vid:

• flera tidigare återfall
• kvarstående restsymtom
• långvarigt eller svårt GAD
• samsjuklig depression
• flera andra ångestsyndrom
• pågående betydande belastning
• återfall efter tidigare utsättningsförsök

I en metaanalys av 28 återfallspreventionsstudier vid ångestsyndrom, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom var återfallsprevalensen 36,4 procent efter byte till placebo och 16,4 procent vid fortsatt antidepressiv behandling under upp till ett års uppföljning. Utsättning ökade oddsen för återfall ungefär tre gånger [4]. Resultaten ska inte tolkas som att alla måste fortsätta behandling permanent, men beslutet om utsättning bör vara gemensamt och riskbaserat.

Utsättning

Planera utsättning när patienten varit stabil, har återfått funktion och har förutsättningar att hantera eventuella tidiga symtom. Minska dosen stegvis under minst flera veckor. Efter lång behandling, tidigare svåra utsättningssymtom eller läkemedel med kort halveringstid kan flera månader behövas.

Utsättningssymtom kan innefatta yrsel, elektriska stötliknande förnimmelser, illamående, influensakänsla, sömnstörning, irritabilitet och snabbt insättande ångest. Debut inom dagar efter dosminskning och atypiska kroppsliga symtom talar för utsättningsreaktion snarare än återfall. Vid svåra symtom återgår man ofta till senast tolererade dos och fortsätter långsammare.

Även pregabalin och bensodiazepiner ska trappas ned gradvis. Nedtrappning av bensodiazepiner efter långvarigt bruk kräver ofta särskild planering och ibland specialiststöd.

Psykoterapeutisk långtidsprognos

KBT har kvarstående effekter efter avslutad behandling. En metaanalys av ångestrelaterade tillstånd fann att effekten vid GAD kvarstod efter mer än 12 månader, även om den genomsnittliga skillnaden mot kontroll var liten [23]. Internetbaserad behandling har också visat kvarstående förbättring, men kontrollerade långtidsdata är färre [3].

Evidensen för särskilda psykologiska återfallspreventionsprogram vid remitterade ångestsyndrom är otillräcklig. En systematisk översikt fann endast två relevanta studier med motstridiga resultat [24]. Det är ändå kliniskt rimligt att avsluta KBT med en skriftlig vidmakthållandeplan som anger:

• patientens tidiga varningstecken
• återkommande undvikanden och säkerhetsbeteenden
• strategier som tidigare fungerat
• plan för självhjälpsövningar
• när och var patienten ska söka hjälp
• hur återfall ska skiljas från tillfällig normal oro

Källor

1. Aktürk Z m.fl. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) and 2-item (GAD-2) scales for detecting anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40130828
2. Papola D m.fl. Psychotherapies for Generalized Anxiety Disorder in Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry 2024. PMID: 37851421
3. Eilert N m.fl. The effectiveness of Internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder: An updated systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2021. PMID: 33225589
4. Batelaan NM m.fl. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ 2017. PMID: 28903922
5. Gale CK, Millichamp J. Generalised anxiety disorder. BMJ Clin Evid 2011. PMID: 22030083
6. Solmi M m.fl. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry 2022. PMID: 34079068
7. Parmentier H m.fl. Comprehensive review of generalized anxiety disorder in primary care in Europe. Curr Med Res Opin 2013. PMID: 23356728
8. Haller H m.fl. The prevalence and burden of subthreshold generalized anxiety disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 2014. PMID: 24886240
9. Newman MG m.fl. Psychotherapeutic treatments for generalized anxiety disorder: cognitive and behavioral therapies, enhancement strategies, and emerging efforts. Expert Rev Neurother 2022. PMID: 36107159
10. O'Connor EA m.fl. Anxiety Screening: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2023. PMID: 37338868
11. Hunot V m.fl. Psychological therapies for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007. PMID: 17253466
12. Olthuis JV m.fl. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26968204
13. Slee A m.fl. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019. PMID: 30712879
14. Kong W m.fl. Comparative Remission Rates and Tolerability of Drugs for Generalised Anxiety Disorder: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Double-Blind Randomized Controlled Trials. Front Pharmacol 2020. PMID: 33343351
15. Generoso MB m.fl. Pregabalin for generalized anxiety disorder: an updated systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 2017. PMID: 27643884
16. Cardoner N m.fl. Does pregabalin offer potential as a first-line therapy for generalized anxiety disorder? A meta-analysis of efficacy, safety, and cost-effectiveness. Front Pharmacol 2025. PMID: 39989902
17. Guaiana G m.fl. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010. PMID: 21154375
18. Maneeton N m.fl. Quetiapine monotherapy in acute treatment of generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther 2016. PMID: 26834458
19. Gonçalves DC, Byrne GJ. Interventions for generalized anxiety disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord 2012. PMID: 21907538
20. Hendriks GJ m.fl. Cognitive behavioural therapy and third-wave approaches for anxiety and related disorders in older people. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38973756
21. Marchesi C m.fl. Clinical management of perinatal anxiety disorders: A systematic review. J Affect Disord 2016. PMID: 26571104
22. Fabiano N m.fl. Safety of psychotropic medications in pregnancy: an umbrella review. Mol Psychiatry 2025. PMID: 39266712
23. van Dis EAM m.fl. Long-term Outcomes of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety-Related Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2020. PMID: 31758858
24. Krijnen-de Bruin E m.fl. Psychological interventions to prevent relapse in anxiety and depression: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35960783