Muntorrhet: orsaker och behandling

Sammanfattning

Muntorrhet, xerostomi, är patientens subjektiva upplevelse av torr mun. Salivkörtelhypofunktion innebär objektivt nedsatt salivsekretion. Tillstånden överlappar, men är inte synonyma. Globalt rapporterar omkring 23 procent av vuxna muntorrhet, medan objektiv hyposalivation förekommer hos ungefär en tredjedel av personer över 60 år [1,2].

Läkemedel är den vanligaste orsaken, särskilt antikolinerga läkemedel, antidepressiva, antipsykotika, opioider, antihistaminer och läkemedel mot överaktiv blåsa. Risken ökar med antalet läkemedel och den sammanlagda antikolinerga belastningen [3,4]. Andra viktiga orsaker är dehydrering, munandning, dåligt reglerad diabetes, Sjögrens sjukdom, strålbehandling mot huvud och hals, radiojodbehandling, kronisk graft-versus-host-sjukdom och lokal spottkörtelsjukdom [5].

Utredningen ska skilja subjektiv muntorrhet från objektiv hypofunktion och samtidigt identifiera behandlingsbara orsaker. Anamnesen omfattar debut, dygnsvariation, måltidsrelaterade besvär, torra ögon, läkemedel, vätskeintag, munandning, systemsymtom och tidigare cancerbehandling. Munhåla och spottkörtlar undersöks, tandstatus bedöms och salivflödet mäts vid ihållande eller komplicerade besvär. Hyposalivation definieras vanligen som ostimulerat helsalivflöde högst 0,1 ml/min eller stimulerat flöde under 0,7 ml/min [5].

Behandlingen består av korrigering av bakomliggande orsaker, läkemedelsgenomgång, regelbunden tandvård, daglig fluoridbehandling, sockerfri salivstimulering och lokal fuktning. Pilokarpin kan prövas vid kvarvarande salivkörtelfunktion, särskilt vid Sjögrens sjukdom eller efter strålbehandling, men kolinerga biverkningar är vanliga [6,7]. Nytillkommen ensidig spottkörtelsvullnad, palpabel knöl, facialispares, var från utförsgång, uttalad dehydrering eller snabbt progredierande siccasymtom kräver skyndsam riktad utredning.

Bakgrund och epidemiologi

Saliv produceras av parotis, submandibularis, sublingualis och omkring tusen små spottkörtlar. De stora körtlarna svarar för cirka 90 procent av volymen. I vila kommer merparten från submandibularis, medan parotis bidrag dominerar efter tuggning eller smakstimulering. Normal ostimulerad sekretion är i genomsnitt cirka 0,3 till 0,4 ml/min, men variationen mellan individer är stor. Den sammanlagda dygnsproduktionen är omkring 600 ml [5].

Saliven har flera kliniskt viktiga funktioner:

• smörjer slemhinna och matbolus
• möjliggör tal, tuggning, sväljning och smakupplevelse
• buffrar syra genom framför allt bikarbonat
• tillför kalcium och fosfat för remineralisering av tänder
• sköljer bort födorester
• bidrar till kontroll av bakterier, svamp och virus genom immunglobuliner, lysozym, laktoferrin, peroxidaser och andra antimikrobiella komponenter.

Muntorrhet kan uppstå både när den absoluta salivmängden minskar och när salivens viskositet, mucininnehåll eller fördelning över slemhinnan förändras. En person kan därför vara uttalat torr trots ett uppmätt flöde inom referensområdet. Omvänt kan låg sekretion förekomma utan tydliga subjektiva symtom. Hos en individ kan en minskning på 40 till 50 procent från den personliga baslinjen ge xerostomi även om det kvarvarande flödet fortfarande ligger över den konventionella gränsen för hyposalivation [3,5].

I populationsstudier varierar prevalensen av muntorrhet beroende på ålder, definition och mätmetod. En metaanalys redovisade en global prevalens på 23 procent, med 95 procents konfidensintervall 18 till 28 procent [1]. Bland personer över 60 år var prevalensen av objektiv hyposalivation 33,4 procent, med liknande skattningar för ostimulerad och stimulerad saliv [2]. Åldrande i sig kan minska vissa komponenter av salivsekretionen, men den höga förekomsten hos äldre förklaras till stor del av multisjuklighet, polyfarmaci och antikolinerg belastning.

Konsekvenserna är mer omfattande än obehag. Kronisk salivkörtelhypofunktion ökar risken för snabbt progredierande karies, demineralisering, tandkänslighet, oral candidos, dysgeusi, dysfagi, sömnstörning, svårigheter att bära protes och försämrat nutritionsintag [1,5]. Patienter med xerostomi har omkring 2,5 gånger högre odds för klinisk oral candidos och drygt 3 gånger högre odds för Candida-kolonisation än kontroller, även om studierna är heterogena [8].

Orsaker och patofysiologi

Läkemedel

Läkemedelsorsakad muntorrhet är vanligast. En systematisk genomgång identifierade 56 substanser med stark och 50 med måttlig evidens för salivkörteldysfunktion eller xerostomi [3]. Nervsystemets läkemedel var överrepresenterade, men xerogena effekter förekommer inom nästan alla större läkemedelsområden.

Antikolinerga läkemedel blockerar framför allt muskarina M1- och M3-receptorer och hämmar den parasympatiska stimuleringen av acinära celler. Andra läkemedel kan påverka autonoma centra, kärltonus, vätskebalans eller patientens vakenhetsgrad. Opioider och sederande läkemedel kan dessutom försämra sväljfrekvensen och öka munandningen.

Risken ökar med antalet preparat och dosen. Bland äldre har studier funnit en tydlig association mellan antikolinerg behandling eller hög antikolinerg belastning och xerostomi [4]. En läkemedelslista ska därför bedömas samlat. Ett enskilt preparat med måttlig xerogen effekt kan bli kliniskt betydelsefullt tillsammans med flera andra.

Vätskebrist, munandning och metabola orsaker

Dehydrering vid feber, diarré, kräkning, otillräckligt vätskeintag eller diuretikabehandling kan minska salivproduktionen. Dåligt reglerad diabetes kan ge törst och subjektiv muntorrhet genom osmotisk diures. Vissa, men inte alla, studier visar samtidigt nedsatt salivflöde vid diabetes [5].

Munandning ger ofta mest besvär nattetid och vid uppvaknande. Vanliga orsaker är nästäppa, sömnapné, anatomiskt hinder och låg luftfuktighet. Ångest och akut stress kan minska salivsekretionen genom autonom påverkan utan strukturell spottkörtelsjukdom.

Patienter med avancerad njursvikt, särskilt dialyspatienter med vätskerestriktion, kan ha både törst, läkemedelsrelaterade besvär och objektivt nedsatt salivflöde.

Sjögrens sjukdom och andra immunmedierade tillstånd

Sjögrens sjukdom är den viktigaste systemiska sjukdomen vid kombinerad mun- och ögontorrhet. Omkring 90 procent av patienter med Sjögrens sjukdom rapporterar muntorrhet, men objektiv salivkörtelhypofunktion förekommer hos en mindre andel, omkring 62 procent i en stor internationell kohort [5]. Sjukdomen kännetecknas av fokal lymfocytär sialadenit och kan även ge fatigue, artralgier, perifer neuropati, lung-, njur- och hudmanifestationer.

Misstanken stärks av:

• ihållande mun- och ögontorrhet
• behov av dryck för att svälja torr mat
• återkommande eller bestående parotissvullnad
• snabbt ökande karies
• anti-SSA/Ro-antikroppar
• hypergammaglobulinemi, reumatoid faktor eller låg komplementnivå
• samtidiga systemmanifestationer.

Sjögrens sjukdom är förenad med ökad lymfomrisk. Bestående ensidig eller asymmetrisk parotissvullnad, nytillkommen fast knöl, lymfadenopati, purpura, viktnedgång eller nattsvettningar ska därför utredas skyndsamt. B-cellslymfom utvecklas hos omkring 5 procent av patienterna i kliniska serier [9].

Liknande siccabild kan förekomma vid reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och systemisk skleros. Andra ovanligare orsaker är IgG4-relaterad sjukdom, sarkoidos och amyloidos. IgG4-relaterad sjukdom ger ofta uttalad, ibland tumörliknande, förstoring av submandibularis eller parotis och kräver histopatologisk diagnostik [5].

Cancerbehandling

Extern strålbehandling mot huvud och hals kan skada spottkörtlarnas acinära celler och ge snabb, uttalad och ofta permanent hypofunktion. Mer än 90 procent utvecklar någon grad av salivkörtelhypofunktion när större körtlar exponeras, och en majoritet kan ha kvarstående besvär flera år senare [5,10].

Radioaktivt jod tas upp i spottkörtlarnas gångceller och kan ge sialadenit, gångobstruktion, smärta, svullnad och senare hypofunktion. Risken ökar med kumulativ aktivitet. Även radionuklidbehandling riktad mot prostataspecifikt membranantigen kan ge svår xerostomi.

Efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation kan kronisk graft-versus-host-sjukdom angripa spott- och tårkörtlar. Immuncheckpoint-hämmare kan utlösa en akut eller subakut immunmedierad sialadenit. Nytillkommen uttalad muntorrhet under sådan behandling ska rapporteras till behandlande onkolog och handläggas som möjlig immunrelaterad biverkan [5].

Lokal spottkörtelsjukdom och övriga orsaker

Sten, gångstriktur, bakteriell sialadenit och tumör ger oftare lokaliserade symtom än generell muntorrhet. Måltidsutlöst smärta och svullnad talar för avflödeshinder. Feber, rodnad, ömhet och var från utförsgång talar för akut infektion. En fast, vanligen oöm knöl ska betraktas som tumörmisstänkt tills motsatsen visats.

HIV, hepatit C och andra virusinfektioner kan påverka spottkörtlarna. Parkinsons sjukdom kan paradoxalt ge både muntorrhet och dregling. Dreglingen beror ofta på ineffektiv sväljning snarare än ökad produktion. Autonom neuropati och posturalt ortostatiskt takykardisyndrom kan också ge muntorrhet [5].

Vid burning mouth syndrome är torrhetskänsla vanlig trots normalt salivflöde. Neuropatisk eller sensorisk dysreglering bör övervägas när undersökning och sialometri är normala och brännande smärta dominerar.

Klinisk bild

Vanliga symtom är:

• klibbig eller torr känsla i mun och svalg
• behov av att dricka nattetid eller vid tal
• behov av vätska för att svälja bröd, kex och annan torr mat
• tugg- och sväljsvårigheter
• heshet eller svårighet att tala längre stunder
• sveda, ömhet eller brännande tunga
• dysgeusi, metallsmak eller minskad smakupplevelse
• halitos
• torra och spruckna läppar
• dålig retention och skav från tandprotes
• snabbt nytillkommen karies.

Tre anamnesfrågor är särskilt användbara för att identifiera sannolik salivkörtelhypofunktion: om munnen känns torr under måltid, om patienten har svårt att svälja mat och om dryck behövs för att svälja torr mat [5].

Typiska statusfynd är frånvaro av salivpool under tungan, seg eller skummig saliv, torr och blank slemhinna, att munspegeln fastnar mot kinden, fissurerad eller lobulerad tunga och atrofi av tungpapiller. Karies på rotytor, incisalkanter och cervikalt på annars ovanliga lokaler är karakteristiskt. Erytematös candidos kan ge en röd, avpapillerad tunga, gomerytem, sveda och angulär keilit.

Spottkörtelfynd ska beskrivas avseende sida, storlek, konsistens, ömhet, hudrodnad och nodularitet. Vid massage bedöms om klar saliv, seg saliv, slempluggar eller var tömmer sig ur Stensens eller Whartons gång.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningens omfattning styrs av duration, svårighetsgrad och komplikationer. Kortvarig nattlig torrhet vid en luftvägsinfektion kräver vanligen ingen omfattande provtagning. Ihållande besvär, objektiva fynd, karies, candidos, ögontorrhet eller spottkörtelsvullnad motiverar strukturerad utredning.

flowchart TD
A["Ihållande muntorrhet"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>munstatus och körtelstatus"]
B --> C["Uppenbar reversibel orsak"]
C -->|"Ja"| D["Korrigera orsak,<br>lokal behandling och tandprofylax"]
C -->|"Nej"| E["Sialometri och<br>riktad provtagning"]
E --> F["Objektiv hyposalivation"]
F -->|"Nej"| G["Överväg munandning,<br>ångest eller oral dysestesi"]
F -->|"Ja"| H["Torra ögon, systemsymtom<br>eller körtelsvullnad"]
H -->|"Ja"| I["Utred Sjögrens sjukdom<br>eller annan körtelsjukdom"]
H -->|"Nej"| J["Fördjupad läkemedelsgenomgång<br>och odontologisk uppföljning"]
I --> K["Reumatologi, ÖNH,<br>oral medicin eller ögonläkare"]
D --> L["Utvärdera symtom,<br>salivflöde och komplikationer"]
J --> L
K --> L

Anamnesen bör omfatta:

• debut och tidsförlopp
• kontinuerliga eller nattliga besvär
• relation till läkemedelsinsättning eller dosökning
• komplett läkemedelslista, inklusive receptfria preparat och inhalationer
• vätskeintag, koffein, alkohol, nikotin och andra substanser
• munandning, nästäppa, snarkning och sömnapné
• ögontorrhet, gruskänsla och användning av tårsubstitut
• artralgier, Raynauds fenomen, hudutslag, neuropatisymtom och uttalad fatigue
• diabetes, njursjukdom och autoimmun sjukdom
• strålbehandling, radiojod, stamcellstransplantation eller immunterapi
• återkommande körtelsvullnad och måltidsrelaterad smärta
• kariesutveckling, candidos, sväljsvårigheter och viktförlust.

Sialometri

Sialometri är den viktigaste metoden för att objektivera spottkörtelfunktionen. Mätningen bör om möjligt göras vid standardiserad tidpunkt, utan födointag, rökning, tuggummi eller tandborstning den närmast föregående tiden. Patienten sitter upprätt och låter saliven rinna eller spottar i ett graderat kärl under 5 till 15 minuter. Vikten kan omräknas till volym eftersom 1 gram saliv approximativt motsvarar 1 ml [5].

Stimulerat helsalivflöde mäts under tuggning av smaklöst paraffin eller motsvarande standardiserat stimulus. Resultatet påverkas av metod, läkemedel, vätskestatus och dygnsvariation och ska tolkas kliniskt.

En tydlig ökning efter stimulering visar kvarvarande funktion och ökar sannolikheten för nytta av salivstimulerande behandling. Mycket låg både ostimulerad och stimulerad sekretion talar för avancerad körtelskada, exempelvis efter högdosstrålning eller långt framskriden Sjögrens sjukdom.

Laboratorieutredning

Provtagningen ska vara riktad. Vid misstänkt Sjögrens sjukdom ingår vanligen blodstatus, kreatinin, leverstatus, CRP eller SR, ANA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, reumatoid faktor, immunglobuliner, serumelfores och komplement C3 och C4. Anti-SSA/Ro är den relevanta antikroppen i 2016 års ACR/EULAR-kriterier. Isolerad anti-SSB/La utan anti-SSA/Ro ger inte motsvarande stöd för diagnosen [11].

Beroende på anamnes kan glukos eller HbA1c, TSH, elektrolyter, HIV-test och hepatit C-prov vara motiverade. Svampodling behövs sällan vid typisk candidos men kan övervägas vid behandlingssvikt eller atypiska lesioner.

Sjögrens sjukdom

ACR/EULAR-kriterierna är klassifikationskriterier och ersätter inte klinisk diagnos. De kan ändå strukturera utredningen. En sammanlagd poäng på minst 4 klassificerar primär Sjögrens sjukdom hos en patient med relevant klinisk misstanke och utan specificerade exklusionsdiagnoser [11].

Läppbiopsi av små spottkörtlar är särskilt värdefull vid seronegativ sjukdomsmisstanke. Provet måste innehålla tillräcklig körtelvävnad och bedömas av erfaren patolog eftersom ospecifik kronisk sialadenit inte är liktydig med Sjögrens sjukdom.

Bilddiagnostik

Ultraljud av parotis och submandibularis är icke-invasivt och kan visa inhomogenitet, hypoekogena områden, cystor, konkrement och fokala tumörmisstänkta förändringar. I en metaanalys av 54 studier med 6 087 patienter var sensitiviteten för Sjögrens sjukdom 80 procent och specificiteten 90 procent, men metoder och poängsystem varierade [12]. Ett normalt ultraljud utesluter därför inte tidig eller seronegativ sjukdom.

Datortomografi är särskilt användbar vid misstänkt sten, abscess eller akut djup infektion. Magnetresonanstomografi ger god mjukdelskarakterisering och används vid tumörmisstanke eller komplicerad körtelsjukdom. Ensidig knöl eller persisterande asymmetri ska bedömas med bilddiagnostik och vanligen finnåls- eller mellannålsprov.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är att:

1. korrigera reversibla orsaker
2. lindra symtomen
3. stimulera kvarvarande salivsekretion
4. förhindra karies, infektion och nutritionsproblem
5. behandla bakomliggande system- eller spottkörtelsjukdom.

Subjektiv förbättring, kariesutveckling, sömn, förmåga att tala och äta samt patientens egen behandlingspreferens är ofta viktigare utfall än en liten förändring i uppmätt salivflöde.

Korrigera bakomliggande orsaker

Behandla dehydrering, hyperglykemi, nästäppa och annan identifierad grundorsak. Uppmuntra regelbundet vätskeintag anpassat till samsjuklighet, men undvik råd om överdriven vätsketillförsel vid hjärt- eller njursvikt.

Läkemedelsgenomgången bör göras tillsammans med ansvarig förskrivare. Överväg om ett xerogent preparat kan:

• sättas ut
• dosminskas
• tas vid annan tidpunkt
• bytas till mindre antikolinergt alternativ
• ersättas med annan beredningsform
• undvikas i kombination med ytterligare antikolinerga preparat.

Viktiga läkemedel ska inte sättas ut enbart på grund av muntorrhet utan riskbedömning. Evidensen för att depreskribering alltid återställer salivflödet är begränsad, men behandlingen är rationell när tidsrelationen är tydlig [3,4].

Egenvård och lokal behandling

Patienten kan pröva:

• små mängder vatten ofta, särskilt vid måltid och tal
• sockerfritt tuggummi eller sockerfria sugtabletter om körtlarna är stimulerbara
• saliversättningsmedel som spray, gel, sköljvätska eller sugtablett
• gel eller annan mer långverkande fuktning inför natten
• läppbalsam baserat på vax eller lanolin
• luftfuktare och åtgärder mot nattlig munandning
• alkoholfria och milt smaksatta munvårdsprodukter.

Sockerfria produkter bör helst innehålla xylitol eller annat icke-kariogent sötningsmedel. Sura sugtabletter, citron och frekvent användning av organiska syror kan stimulera saliv men ökar risken för dental erosion och bör inte rekommenderas regelbundet vid låg salivsekretion.

Saliversättningsmedel ger framför allt kortvarig smörjning. En systematisk översikt av tio kliniska studier fann symtomlindring med flera olika produkter, men studierna var små, heterogena och hade ofta hög risk för bias [13]. Äldre Cochrane-data ger inte stöd för att någon viss beredning generellt är överlägsen. Tuggummi ökar salivproduktionen hos patienter med reservkapacitet, men har inte visats vara säkert bättre än saliversättning [14]. Valet bör därför styras av effekt hos den enskilda patienten, smak, duration, kostnad och möjlighet att använda produkten nattetid.

Kariesprofylax och tandvård

Patienter med objektiv hyposalivation ska betraktas som högriskpatienter för karies. De bör bedömas av tandläkare och vid behov tandhygienist. Vid uttalad hypofunktion efter strålbehandling eller vid Sjögrens sjukdom behövs ofta kontroll två till fyra gånger per år [15].

Basåtgärder är:

• tandborstning två gånger dagligen med fluoridtandkräm
• individuellt ordinerad högkoncentrerad neutral fluorid vid hög kariesrisk
• rengöring mellan tänderna
• begränsning av sockerintagets frekvens
• undvikande av söta drycker och nattligt småätande
• försiktighet med sura drycker och sur salivstimulering
• tidig behandling av initiala kariesskador.

Topikal fluorid rekommenderas starkt till patienter med Sjögrens sjukdom och muntorrhet [15]. Klorhexidin eller icke-fluorbaserade remineraliserande produkter kan i utvalda fall användas som tillägg, men evidensen är svagare. Exakt fluoridprodukt och behandlingsfrekvens bör ordineras odontologiskt utifrån kariesaktivitet, tandstatus och lokala svenska rekommendationer.

Pilokarpin och andra muskarinagonister

Systemisk salivstimulering är aktuell vid uttalade besvär och dokumenterad kvarvarande körtelfunktion. Pilokarpin har bäst stöd vid Sjögrens sjukdom. En metaanalys av 36 studier och 3 274 patienter fann evidens av hög kvalitet för förbättring av muntorrhet jämfört med placebo och måttlig evidens för ökat salivflöde [6]. Äldre kontrollerade studier rapporterade symtomförbättring hos 61 till 70 procent med pilokarpin jämfört med 24 till 31 procent med placebo [16].

Börja lågt och utvärdera först efter en tillräcklig behandlingsperiod. Effekten kan dröja upp till 12 veckor [7]. Svettning är vanligast. Andra biverkningar är flush, täta miktioner, illamående, diarré, huvudvärk, ökat tårflöde, bronkospasm, bradykardi och blodtryckspåverkan.

Pilokarpin bör undvikas vid okontrollerad astma, okontrollerad kroniskt obstruktiv lungsjukdom och akut irit. Försiktighet krävs vid betydande hjärt-kärlsjukdom, gall- eller njursten och läkemedel som påverkar puls eller kolinerg transmission.

Cevimelin har stöd vid Sjögrens sjukdom och ger i studier förbättring av muntorrhet och salivflöde, men är inte rutinmässigt tillgängligt i Sverige. Svenska förskrivnings- och tillgänglighetsförhållanden kan därför avvika från internationella riktlinjer [7,16].

Systemiska glukokortikoider, hydroxiklorokin, konventionella immunsuppressiva läkemedel eller biologiska läkemedel ska inte sättas in enbart för muntorrhet vid Sjögrens sjukdom. Större randomiserade studier av bland annat hydroxiklorokin och rituximab har inte visat tillförlitlig effekt på siccasymtom som primärt utfall [7,17]. Sådan behandling reserveras för specifika systemmanifestationer och styrs av reumatolog.

Oral candidos och slemhinnebesvär

Candidos ska misstänkas vid nytillkommen sveda, smakförändring, angulär keilit, avpapillerad röd tunga eller gomerytem. Risken är tydligt förhöjd vid xerostomi och hyposalivation [8]. Behandlingen omfattar antimykotiskt läkemedel, rengöring och desinfektion av avtagbara proteser samt korrigering av bidragande faktorer såsom inhalationssteroider, antibiotika och dåligt reglerad diabetes. Val av preparat och dos anpassas till sjukdomens utbredning, immunstatus, interaktioner och aktuell svensk produktinformation.

Vid kvarstående brännande symtom efter korrigerad torrhet och behandlad candidos bör oral lichen planus, kontaktreaktion, näringsbrist, neuropati och burning mouth syndrome övervägas.

Strålbehandlingsrelaterad muntorrhet

Den mest effektiva preventiva strategin är att redan vid behandlingsplaneringen minska dosen till spottkörtlarna. Vävnadssparande stråltekniker, framför allt intensitetsmodulerad strålbehandling, rekommenderas när tumörlokalisation och onkologisk säkerhet tillåter det [18]. Protonterapi kan ytterligare minska dosen till normalvävnad i vissa situationer, men indikationen avgörs onkologiskt [10].

Efter strålbehandling kan lokal fuktning, sockerfri tuggstimulering och pilokarpin eller cevimelin prövas om reservfunktion finns [18]. Cancerpatienter med muntorrhet behöver tät tandvård, neutral högkoncentrerad fluorid och aktiv kontroll av candidos [19].

Amifostin kan minska akut muntorrhet, men långtidsnyttan är osäker och behandlingen kan ge illamående, kräkning, hypotension och allergiska reaktioner. En Cochrane-översikt fann lågkvalitativ evidens för minskad måttlig eller svår xerostomi vid avslutad strålbehandling och upp till tre månader senare, men ingen säker effekt vid tolv månader [20]. Amifostin är därför en onkologisk specialistfråga och inte rutinbehandling av etablerad muntorrhet.

Akupunktur kan ge viss förbättring av patientrapporterad strålningsrelaterad xerostomi, men har inte visat säker förbättring av objektivt salivflöde. Studierna har hög risk för bias och evidensen är låg [21]. Metoden kan övervägas i selekterade fall där etablerade åtgärder är otillräckliga, men bör inte ersätta tandprofylax eller medicinsk utredning.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska anpassas till orsaken. Läkemedelsutlöst eller dehydreringsrelaterad xerostomi kan förbättras efter korrigering, medan körtelskada efter strålbehandling och avancerad Sjögrens sjukdom ofta är bestående. Symtomlindring är ändå möjlig även när salivflödet inte normaliseras.

Vid återbesök bör följande bedömas:

• xerostomins intensitet och dygnsvariation
• förmåga att äta, svälja, tala och sova
• vikt och nutritionsstatus
• användning och tolerans av lokala produkter
• kolinerga biverkningar vid pilokarpin
• slemhinna, tunga, läppar och tecken på candidos
• karies, erosion och parodontal hälsa
• salivflöde när det påverkar diagnostik eller behandlingsval
• nytillkommen spottkörtelsvullnad eller systemmanifestation.

Tandvårdsintervallet är vanligen tre till sex månader vid uttalad hypofunktion, aktiv karies eller genomgången huvud- och halsstrålning. Patienter med stabila milda besvär kan följas glesare, men behöver fortsatt fluoridprofylax.

Vid Sjögrens sjukdom krävs långsiktig multidisciplinär uppföljning. Nytillkommen bestående parotissvullnad, körtelknöl, lymfadenopati, palpabel purpura, cytopeni, låg komplementnivå eller allmänsymtom ska föranleda bedömning av sjukdomsaktivitet och lymfomrisk. Enbart muntorrhet motiverar däremot inte upprepad omfattande laboratorie- eller bilddiagnostik om kliniken är stabil.

Källor

1. Stoopler ET m.fl. Common Oral Conditions: A Review. JAMA 2024. PMID: 38530258
2. Pina GMS m.fl. Prevalence of hyposalivation in older people: A systematic review and meta-analysis. Gerodontology 2020. PMID: 32965067
3. Wolff A m.fl. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D 2017. PMID: 27853957
4. Prado-Mel E m.fl. Association between anticholinergic activity and xerostomia and/or xerophthalmia in the elderly: systematic review. BMC Pharmacol Toxicol 2022. PMID: 36539885
5. Khavandgar Z m.fl. Evaluation and management of dry mouth and its complications in rheumatology practice. Expert Rev Clin Immunol 2024. PMID: 37823475
6. Al Hamad A m.fl. Interventions for dry mouth and hyposalivation in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2019. PMID: 30086205
7. Brito-Zerón P m.fl. Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome. RMD Open 2019. PMID: 31749986
8. Molek M m.fl. Xerostomia and hyposalivation in association with oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Dent 2022. PMID: 35075251
9. Stefanski AL m.fl. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int 2017. PMID: 28610655
10. Jensen SB m.fl. Salivary Gland Hypofunction and Xerostomia in Head and Neck Radiation Patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2019. PMID: 31425600
11. Shiboski CH m.fl. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Rheumatol 2017. PMID: 27785888
12. Ramsubeik K m.fl. Diagnostic accuracy of salivary gland ultrasound in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020. PMID: 33281953
13. Assery MKA. Efficacy of Artificial Salivary Substitutes in Treatment of Xerostomia: A Systematic Review. J Pharm Bioallied Sci 2019. PMID: 30923424
14. Furness S m.fl. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 22161442
15. Zero DT m.fl. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren disease: Dental caries prevention. J Am Dent Assoc 2016. PMID: 26762707
16. Ramos-Casals M m.fl. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010. PMID: 20664046
17. Ramos-Casals M m.fl. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020. PMID: 31672775
18. Mercadante V m.fl. Salivary Gland Hypofunction and/or Xerostomia Induced by Nonsurgical Cancer Therapies: ISOO/MASCC/ASCO Guideline. J Clin Oncol 2021. PMID: 34283635
19. Hong C m.fl. MASCC/ISOO Clinical Practice Statement: Management of salivary gland hypofunction and xerostomia in cancer patients. Support Care Cancer 2024. PMID: 39048728
20. Riley P m.fl. Pharmacological interventions for preventing dry mouth and salivary gland dysfunction following radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28759701
21. Ni X m.fl. Acupuncture for Radiation-Induced Xerostomia in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Integr Cancer Ther 2020. PMID: 33307864