Palpitationer

Palpitationer är medvetenhet om den egna hjärtverksamheten. De flesta har extraslag eller sinustakykardi, men samma symtom kan vara första tecknet på förmaksflimmer eller på en potentiellt malign arytmi. Den avgörande frågan är inte vad patienten beskriver utan om det finns ett EKG registrerat under pågående symtom eller inte — hela utredningen syftar till att få fram just det. En patient som utretts med vilo-EKG, ekokardiografi och blodprover men aldrig fått rytmen dokumenterad är inte färdigutredd, oavsett hur normala svaren är.

Röda flaggor

• Synkope eller presynkope i samband med palpitationerna — den enskilt viktigaste flaggan
• Palpitationer som debuterar under ansträngning eller kvarstår efter avslutat arbete
• Bröstsmärta, dyspné eller hemodynamisk påverkan samtidigt
• Känd strukturell hjärtsjukdom, tidigare infarkt eller nedsatt ejektionsfraktion
• Ärftlighet för plötslig död före 50 års ålder eller för drunkning, oförklarad singelolycka eller plötslig spädbarnsdöd
• Patologiskt vilo-EKG: preexcitation, förlängd eller förkortad QT-tid, Brugadamönster, epsilonvåg, patologiska Q-vågor, hypertrofitecken
• Bredkomplextakykardi hos patient med känd hjärtsjukdom

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

flowchart TD
  A[Patient med palpitationer] --> B{Pågår symtomen just nu?}
  B -- Ja --> C[EKG med 12 avledningar omedelbart, monitor och infart]
  B -- Nej --> D[Vilo-EKG, anamnes, status och basala prover]
  C --> E{Cirkulatoriskt instabil? Hypotoni, medvetandepåverkan, lungödem, ischemismärta}
  E -- Ja --> F[Synkroniserad elkonvertering utan dröjsmål]
  E -- Nej --> G{Breda eller smala QRS?}
  G -- Breda --> H[Handlägg som ventrikeltakykardi tills motsatsen visats]
  G -- Smala och regelbundna --> I[Vagala manövrar, därefter adenosin]
  G -- Smala och oregelbundna --> J[Förmaksflimmer eller fladder med varierande blockering]
  D --> K{Röd flagga eller patologiskt vilo-EKG?}
  K -- Ja --> L[Kardiologremiss och ekokardiografi, rytmregistrering parallellt]
  K -- Nej --> M[Rytmregistrering vald efter symtomfrekvens]

Differentialdiagnoser

Vanligt och farligt sammanfaller sällan. Tabellen visar båda dimensionerna.

Sekundära orsaker att systematiskt gå igenom

Anemi, feber, hypertyreos, hypovolemi, hypoglykemi, lungemboli, smärta, graviditet, sömnbrist och obstruktiv sömnapné, alkohol och abstinens, koffein, nikotin, kokain och amfetamin. Bland läkemedlen: betastimulerare inklusive inhalerade, levotyroxin i för hög dos, teofyllin, avsvällande nässpray, antikolinergika, tyreostatika under insättning, antidepressiva och abrupt utsatt betablockad. Fråga särskilt om kosttillskott och energidryck — patienter räknar dem sällan som läkemedel.

Anamnes

Anamnesen ska klara två uppgifter: att sortera bort de röda flaggorna och att avgöra hur ofta symtomen kommer, eftersom symtomfrekvensen bestämmer vilken registreringsmetod som är meningsfull.

Be patienten knacka takten på bordet. Det skiljer regelbundet från oregelbundet betydligt bättre än ord, och en patient som knackar en jämn snabb takt med tvär början och tvärt slut har i praktiken redan berättat att det rör sig om reentry.

Kartlägg därutöver: duration av en typisk episod, hur ofta de kommer (dagligen, veckovis, någon gång i månaden, mer sällan), utlösande faktorer, effekt av vagusstimulering som krystning eller kallt vatten i ansiktet, associerade symtom, läkemedel, alkohol och droger, samt hereditet för plötslig död, pacemaker eller ICD i unga år.

Status

Puls och rytm med palpation under minst 30 sekunder, blodtryck, temperatur, saturation och vikt. Tyreoideapalpation och tecken på tyreotoxikos. Hjärtauskultation med särskild uppmärksamhet på blåsljud — utflödesobstruktion vid hypertrof kardiomyopati hörs bäst vid Valsalva eller när patienten reser sig. Tecken på hjärtsvikt, anemi och hypovolemi. Ortostatiskt prov vid misstanke om POTS eller ortostatisk intolerans.

Utredning

Vilo-EKG hos alla

Även ett symtomfritt vilo-EKG bär information: leta preexcitation (kort PQ-tid med deltavåg), QT-tid, Brugadamönster, epsilonvåg och T-negativitet i V1–V3, patologiska Q-vågor efter genomgången infarkt samt hypertrofitecken. Se EKG-parametrar för gränsvärden. Ett normalt vilo-EKG utesluter ingenting, men ett patologiskt ändrar hela handläggningen.

Blodprover

Blodstatus, TSH, natrium, kalium, kreatinin, kalcium och magnesium samt glukos. Kalium och magnesium hänger ihop — hypokalemi som inte låter sig korrigeras beror ofta på en samtidig magnesiumbrist som måste åtgärdas först. hCG hos fertila kvinnor. D-dimer bara efter föregående sannolikhetsbedömning för lungemboli.

Symtom–rytmkorrelation: utredningens kärna

Målet är EKG under pågående symtom. Valet av registreringsmetod styrs av hur ofta symtomen kommer, inte av hur oroliga patienten eller läkaren är. En 24-timmars Holter på en patient med besvär en gång i månaden är nästan alltid bortkastad, och ett normalt svar riskerar då att felaktigt avfärda arytmimisstanken.

flowchart TD
  A[Hur ofta kommer symtomen?] --> B[Dagligen]
  A --> C[Några gånger per vecka]
  A --> D[Ungefär en gång per månad]
  A --> E[Mer sällan än en gång per månad]
  B --> F[Holter 24 timmar]
  C --> G[Holter 48 till 72 timmar eller 7 dygns registrering]
  D --> H[Tum-EKG eller händelseregistrator under 2 till 4 veckor]
  E --> I{Åtföljs symtomen av synkope eller finns strukturell hjärtsjukdom?}
  I -- Ja --> J[Implanterbar loop recorder, registrerar upp till 3 år]
  I -- Nej --> K[Tum-EKG vid behov och förnyad bedömning om besvären ändrar karaktär]
  F --> L{Hade patienten sina typiska symtom under registreringen?}
  G --> L
  H --> L
  L -- Nej --> M[Frågan är obesvarad - förläng eller byt metod, avskriv inte misstanken]
  L -- Ja, med samtidig arytmi --> N[Symtom-rytmkorrelation påvisad, behandla arytmin]
  L -- Ja, utan arytmi --> O[Värdefullt negativt fynd, utred annan orsak]

Figur 2. Utredningstrappan vid palpitationer. Praktiska detaljer kring montering, symtomdagbok och tolkning finns i Ambulatorisk blodtrycksmätning och Holter-EKG. Tillgången till händelseregistrator och implanterbar loop recorder skiljer sig mellan regioner; i flera regioner krävs kardiologbedömning för det senare.

Övriga undersökningar

• Ekokardiografi vid patologiskt EKG, blåsljud, hjärtsviktstecken, synkope, ansträngningsutlösta symtom eller dokumenterad ventrikulär arytmi. Även vid VES-börda 10 procent eller mer på Holter, som kan ge VES-inducerad kardiomyopati.
• Arbetsprov vid ansträngningsutlösta symtom — dels för att provocera fram arytmin, dels för att bedöma ischemi och för att avdemaskera katekolaminerg polymorf VT och vissa former av långt QT-syndrom.
• Esofagus-EKG när en dokumenterad takykardi inte går att klassificera på ytEKG. Elektroden ligger direkt bakom vänster förmak och gör förhållandet mellan förmaks- och kammarkomplex avläsbart, vilket ofta avgör frågan bred SVT mot VT och skiljer AVNRT från förmakstakykardi.
• Invasiv elektrofysiologisk undersökning vid dokumenterad eller starkt misstänkt reentrytakykardi där ablation är aktuell, vid preexcitation med symtom, och vid oklar synkope hos patient med strukturell hjärtsjukdom.

Handläggning

Pågående regelbunden smalkomplex takykardi

1. Vagala manövrar först. Modifierad Valsalva är effektivare än den klassiska — i den randomiserade REVERT-studien konverterade omkring 43 procent mot 17 procent med standardmanöver.
2. Karotismassage kan prövas hos yngre, men aldrig vid blåsljud över karotiderna eller efter TIA eller stroke de senaste tre månaderna, och aldrig bilateralt samtidigt.
3. Adenosin när vagala manövrar inte bryter arytmin: 6 mg som mycket snabb bolus i proximal ven, omedelbart följt av 10–20 ml natriumklorid och höjd arm; vid utebliven effekt 12 mg. Svensk produktresumé anger 5 mg följt av 10 mg — samma princip. Registrera EKG under injektionen: bryts inte takykardin men kammarfrekvensen bromsas kortvarigt, demaskeras förmaksfladder eller förmakstakykardi och du har fått diagnosen på köpet.
4. Vid utebliven effekt: frekvensreglerande alternativ som verapamil, diltiazem eller metoprolol intravenöst — inte i kombination med varandra och inte vid nedsatt vänsterkammarfunktion eller misstänkt VT.
5. Vid instabilitet: synkroniserad elkonvertering utan dröjsmål.

Preexcitation och breda komplex

Vid preexciterat förmaksflimmer — oregelbunden, snabb och bredkomplex takykardi — är AV-nodalt blockerande läkemedel kontraindicerade. Adenosin, verapamil, diltiazem, digoxin och betablockad kan öka överledningen via den accessoriska banan och utlösa ventrikelflimmer. Elkonvertera i stället. Samma försiktighet gäller varje oregelbunden bredkomplex takykardi av oklar genes.

Regelbunden bredkomplex takykardi hos patient med känd hjärtsjukdom är ventrikeltakykardi tills motsatsen bevisats och handläggs därefter, oavsett hur välmående patienten verkar.

Extraslag och godartade palpitationer

Information är den viktigaste behandlingen: att extraslag i ett strukturellt normalt hjärta inte förkortar livet, och att uppmärksamheten på dem ofta ökar när patienten är trött eller stressad. Reducera koffein, alkohol och nikotin, åtgärda sömnbrist och behandla eventuell sömnapné. Metoprolol eller bisoprolol i låg dos vid uttalade besvär, med realistisk förväntan: symtomen dämpas, extraslagen försvinner sällan. Vid hög VES-börda med samma morfologi kan ablation vara aktuellt.

Recidiverande supraventrikulär takykardi

Lär ut vagala manövrar för egenbruk. Vid täta eller handikappande recidiv är ablation förstahandsalternativet och överlägset läkemedel i effekt — remiss till arytmienhet. Betablockad eller kalciumantagonist som överbryggande behandling. Preexcitation med symtom ska alltid bedömas av arytmolog.

Nyupptäckt förmaksflimmer

Ställningstagandet till antikoagulation styrs av CHA₂DS₂-VA — inte av om rytmen konverterat eller av hur symtomatisk patienten är. Frekvenskontroll med betablockad eller kalciumantagonist, rytmkontroll efter individuell bedömning. Vid säkert debutögonblick inom 48 timmar kan tidig elkonvertering övervägas; i övrigt krävs adekvat antikoagulation i minst tre veckor eller transesofageal ekokardiografi före konvertering.

Sinustakykardi

Behandla orsaken, inte frekvensen. Vid inadekvat sinustakykardi efter att sekundära orsaker uteslutits kan betablockad eller ivabradin prövas. Vid POTS — hjärtfrekvensstegring på minst 30 slag per minut inom tio minuters uppresning utan blodtrycksfall — är grunden ökat salt- och vätskeintag, kompressionsstrumpor och gradvis upptrappad fysisk träning.

Särskilda grupper

• Graviditet: palpitationer är mycket vanliga och oftast sinustakykardi till följd av ökad blodvolym och sänkt perifer resistens. Förmaksflimmer och SVT kan debutera eller förvärras. Vagala manövrar och adenosin kan användas; metoprolol är det betablockadalternativ som har mest dokumentation, medan atenolol undviks. Elkonvertering är säkert i alla trimestrar. Uteslut anemi och hypertyreos.
• Barn och ungdomar: AVRT och preexcitation dominerar bland de patologiska orsakerna. Ansträngningsutlöst svimning eller palpitationer hos en ung person ska utredas innan idrott återupptas. Fråga alltid om hereditet för plötslig död.
• Äldre: förmaksflimmer är den vanligaste orsaken och kan presentera sig som trötthet eller nedsatt gångsträcka snarare än som hjärtklappning. Sjuk sinusknuta ger ofta växlande takykardi och bradykardi — takybradysyndrom — där behandling av det ena förvärrar det andra.

När patienten kan gå hem

Utan inläggning kan den patient gå hem som uppfyller samtliga punkter:

1. Symtomen har upphört och patienten är cirkulatoriskt stabil.
2. Ingen röd flagga, särskilt ingen synkope och ingen ansträngningsutlösning.
3. Vilo-EKG utan preexcitation, QT-avvikelse, ischemitecken eller andra patologiska fynd.
4. Ingen känd eller misstänkt strukturell hjärtsjukdom.
5. Elektrolyter och TSH kontrollerade, eller planerade med säkerställd uppföljning.
6. En rytmregistrering är beställd och metoden är vald efter symtomfrekvensen — inte "återkom vid behov".
7. Patienten vet vad som ska göras vid symtom: söka akut vid synkope, bröstsmärta eller dyspné, i övrigt registrera tum-EKG eller trycka på händelseknappen.

Vanliga fallgropar

• Att avsluta utredningen utan symtom–rytmkorrelation. Ett normalt Holter under ett dygn då patienten inte hade några besvär besvarar ingen fråga. Ange alltid i svaret om patienten hade sina typiska symtom.
• Att välja registreringsmetod efter tillgänglighet i stället för efter symtomfrekvens. Det är den vanligaste orsaken till att utredningen behöver göras om.
• Att ge AV-nodalt blockerande läkemedel vid oregelbunden bredkomplex takykardi. Det är det misstag som kan döda patienten på minuter.
• Att kalla det ångest innan arytmi uteslutits. Panikattack och paroxysmal SVT beskrivs likartat, och en betydande andel av patienterna med SVT har fått en psykiatrisk förklaring först — särskilt yngre kvinnor.
• Att avfärda ansträngningsutlöst palpitation hos en ung, vältränad person. Det är precis den situation där katekolaminerg polymorf VT och långt QT-syndrom presenterar sig.
• Att glömma frågan om hereditet. Plötslig död före 50 års ålder hos en förstagradssläkting ändrar utredningströskeln för hela familjen.
• Att behandla sinustakykardi med betablockad utan att ha letat efter anemi, hypovolemi, feber, hypertyreos eller lungemboli bakom den.