Hiv och graviditet: behandling och prevention av vertikal smitta

Sammanfattning

Vertikal hivöverföring kan ske intrauterint, under förlossningen eller via bröstmjölk. Utan intervention är den sammanlagda risken ungefär 15 till 40 procent, men med tidig diagnos, kontinuerlig effektiv antiretroviral behandling, anpassad förlossningshandläggning, neonatal profylax och ersättningsnäring kan risken i praktiken reduceras till nära noll [1,2]. En aktuell metaanalys visar en perinatal överföringsrisk på 0,2 procent vid hiv-RNA under 50 kopior/ml nära förlossningen, 1,3 procent vid 50 till 999 kopior/ml och 5,1 procent vid minst 1 000 kopior/ml. Bland kvinnor som hade påbörjat behandling före graviditeten och hade hiv-RNA under 50 kopior/ml nära förlossningen observerades ingen överföring [1].

Alla gravida med hiv ska behandlas med fullvärdig antiretroviral kombinationsbehandling (ART), oberoende av CD4-tal och gestationsålder. En väl tolererad behandling som redan ger virologisk suppression bör i regel fortsätta, medan otillräcklig, toxisk eller farmakokinetiskt olämplig behandling ska bytas skyndsamt. Vid ny diagnos under graviditet är en dolutegravirbaserad kombination med två nukleosid- eller nukleotidanaloger ett vanligt förstahandsalternativ eftersom virusmängden sjunker snabbt [2,3]. Behandlingsmålet enligt RAV 2024 är hiv-RNA under 20 kopior/ml, som bör uppnås så snart som möjligt (rekommendationsgrad B vid behandlingsstart under graviditeten). Påvisbar låggradig viremi under 200 kopior/ml behöver inte betraktas som behandlingssvikt om behandling och följsamhet bedöms helt adekvata [4].

Enligt RAV 2024 väljs förlossningssätt enligt ordinarie obstetriska rutiner hos välbehandlad kvinna med hiv-RNA under 200 kopior/ml [4]. Kejsarsnitt har inte visats minska överföringsrisken hos kvinnor med effektiv kombinationsbehandling och låg virusmängd, men medför ökad maternell morbiditet [5]. Vid hiv-RNA 200 kopior/ml eller högre rekommenderas planerat kejsarsnitt och intravenöst zidovudin under förlossningen [4]. Internationellt används andra gränser, till exempel 1 000 kopior/ml i USA [1].

Alla exponerade nyfödda ska få antiretroviral profylax snarast efter födelsen. Intensitet och behandlingstid styrs av moderns virusmängd, behandlingstid, följsamhet och resistens. Barn till kvinnor med hiv-RNA 200 kopior/ml eller högre inför förlossningen får enligt RAV 2024 kombinationsprofylax i 4 veckor, och alla exponerade barn provtas med hiv-RNA vid 0–3 dagars ålder [4]. Moderns hivantikroppar kan kvarstå hos barnet i upp till 18 månader, varför tidig diagnostik kräver hiv-RNA eller hiv-DNA [2].

Ersättningsnäring innebär ingen risk för hivöverföring via bröstmjölk och är den strategi som ger lägst total överföringsrisk när säker ersättningsnäring finns. Amning under effektiv behandling innebär mycket låg, men inte säkerställt noll, risk. Enligt RAV 2024 avråds kvinnor som lever med hiv från att amma (rekommendationsgrad A) [4]. Om kvinnan trots noggrann information önskar amma krävs fördjupat gemensamt beslutsfattande, dokumenterad långvarig suppression, tät kontroll av modern och barnet samt en i förväg fastställd plan vid viremi, mastit eller bristande följsamhet [1,6].

Bakgrund och epidemiologi

Globalt blir omkring 1,3 miljoner personer med hiv gravida varje år. Utan behandling uppskattas risken för överföring till 5 till 10 procent intrauterint, 10 till 20 procent intrapartalt och ytterligare 5 till 15 procent under amning [2]. Kombinerade preventionsprogram har förhindrat flera miljoner pediatriska hivinfektioner, men omkring 130 000 barn smittades fortfarande vertikalt under 2022 [2].

Kombinationsbehandling under graviditeten är den viktigaste enskilda interventionen. Äldre randomiserade studier visade att zidovudin till modern under graviditet och förlossning, följt av zidovudin till barnet, minskade överföringen med omkring två tredjedelar. Senare studier visade att fullständig kombinationsbehandling är effektivare än mono- eller korttidsprofylax [7]. I höginkomstländer är dagens överföringsfrekvens vanligen under 0,5 procent, förutsatt att kvinnan diagnostiseras i tid, står kvar i vård och uppnår virologisk suppression [2,6].

Överföringsrisken följer moderns virusmängd. I en metaanalys med fler än 82 000 par av mor och barn var risken 0,2 procent vid hiv-RNA under 50 kopior/ml nära förlossningen, 1,3 procent vid 50 till 999 kopior/ml och 5,1 procent vid minst 1 000 kopior/ml. Justerad relativ risk var 6,3 gånger högre vid 50 till 999 kopior/ml och 22,5 gånger högre vid minst 1 000 kopior/ml jämfört med under 50 kopior/ml [1].

Primär hivinfektion under graviditet eller amning är särskilt riskfylld på grund av hög virusmängd i blod, genitalsekret och bröstmjölk. Risken att smittas med hiv kan också vara förhöjd under graviditet och postpartum. Gravida utan hiv men med betydande pågående exponering ska därför erbjudas upprepad testning och preexpositionsprofylax (PrEP) efter individuell bedömning [2,8].

Överföringsmekanismer och riskfaktorer

Intrauterin överföring

Intrauterin överföring sker genom passage av fritt eller cellbundet virus över placenta. Placental inflammation, korioamnionit, hög maternell virusmängd, primärinfektion och avancerad obehandlad hiv ökar risken. Ett positivt nukleinsyratest hos barnet under de första levnadsdygnen talar för intrauterin infektion.

Antiretrovirala läkemedel minskar risken genom att undertrycka moderns virusreplikation. Flera läkemedel passerar dessutom placenta och ger fostret en farmakologisk exponering före födelsen. Denna överföring är särskilt värdefull om barnet föds prematurt eller inte kan ta enterala läkemedel direkt [2].

Intrapartal överföring

Under förlossningen exponeras barnet för blod och genitalsekret. Risken påverkas främst av hiv-RNA nära förlossningen, men även av långvarig vattenavgång, korioamnionit och invasiva ingrepp som skadar barnets hud. När modern har varaktigt hiv-RNA under 50 kopior/ml är den kvarvarande intrapartala risken mycket låg [1].

Överföring via bröstmjölk

Både cellfritt och cellbundet hiv kan förekomma i bröstmjölk. Hög plasma- eller mjölkvirusmängd, nytillkommen hivinfektion, mastit, blödande bröstvårtor och skadad tarmslemhinna hos barnet kan öka risken [6]. Moderns plasma-hiv-RNA är den viktigaste kliniskt användbara riskmarkören, men ett odetekterbart plasmavärde utesluter inte säkert cellbundet virus eller korta episoder av viremi mellan provtagningarna.

Den uppskattade månatliga risken under amning var omkring 0,1 procent när moderns senaste hiv-RNA var under 50 kopior/ml. Underlaget är betydligt mindre än för perinatal överföring och baseras delvis på äldre behandlingar och gles provtagning [1]. Principen U=U (undetectable equals untransmittable, det vill säga att omätbar virusmängd innebär att hiv inte överförs) kan därför tillämpas på graviditet och förlossning under väl definierade förutsättningar, men ännu inte säkert på amning.

Kliniskt viktiga riskfaktorer

Handläggning under graviditeten

flowchart TD
A["Hiv påvisat eller känt<br>hos gravid"] --> B["Omedelbar kontakt med<br>hivspecialist och obstetriker"]
B --> C["hiv-RNA, CD4-tal,<br>resistens och basprover"]
C --> D["Starta eller fortsätt<br>fullvärdig ART"]
D --> E["Kontrollera hiv-RNA efter<br>4 veckor, sedan var 4:e vecka"]
E --> F["hiv-RNA sjunker<br>som förväntat"]
E -->|"Nej"| G["Bedöm följsamhet,<br>interaktioner och resistens"]
G --> H["Optimera behandling<br>utan dröjsmål"]
F --> I["hiv-RNA 2 till 4 veckor<br>före förlossningen"]
H --> I
I -->|"Under 200"| J["Förlossningssätt på<br>obstetrisk indikation"]
I -->|"200 eller högre"| K["Multidisciplinär plan:<br>förlossning och barnprofylax"]
K --> L["Planerat kejsarsnitt,<br>iv zidovudin och nevirapin"]
J --> M["Neonatal profylax och<br>virologisk provtagning"]
L --> M

Organisation

Graviditeten bör handläggas gemensamt av hivspecialist, obstetriker, barnläkare och vid behov infektionsfarmakolog, psykolog, kurator och beroendevård. En skriftlig plan för behandling, förlossning, neonatal profylax, provtagning och uppfödning ska finnas i journalen före beräknad förlossning.

Sekretess och risken för oavsiktligt röjande av diagnosen behöver diskuteras. Fråga aktivt om våldsutsatthet, psykisk ohälsa, substansbruk, ekonomi, boende, migrationsrelaterade svårigheter och möjlighet att hämta och ta läkemedel. Dessa faktorer kan vara viktigare för överföringsrisken än valet mellan två i övrigt likvärdiga läkemedelsregimer.

Initial utredning

Vid känd eller nyupptäckt hiv bör följande bedömas:

• aktuell och tidigare antiretroviral behandling
• tidigare behandlingssvikt och resistensmutationer
• hiv-RNA och CD4-tal
• fullständigt blodstatus
• kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• ALAT, ASAT, bilirubin och alkaliskt fosfatas
• hepatit B-serologi och hepatit C-prov
• serologi eller annan riktad utredning för samtidiga infektioner enligt klinik och lokal rutin
• graviditetslängd, fostertillväxt och obstetriska riskfaktorer
• samtliga läkemedel, kosttillskott och naturpreparat
• följsamhet, doseringstidpunkter och tillgång till läkemedel
• planerad uppfödning av barnet.

Genotypisk resistensanalys bör tas vid ny diagnos, vid viremi trots behandling och efter misstänkt behandlingssvikt. Behandlingsstart får inte fördröjas i väntan på resultatet. Regimen kan justeras när resistenssvaret kommer.

Virologisk monitorering

hiv-RNA bör kontrolleras vid första bedömningen. Enligt RAV 2024 tas hiv-RNA 4 veckor efter insatt eller ändrad behandling och därefter var 4:e vecka tills behandlingsmålet nås. Inleds behandlingen sent i graviditeten tas provet 1–2 veckor efter start. Hos välbehandlade tas hiv-RNA minst en gång per trimester, cirka 3 veckor före planerat kejsarsnitt och vid förlossningen. Vid planerad vaginal förlossning tas hiv-RNA dessutom 1–2 gånger i månaden från graviditetsvecka 32 [4]. Provet 2–4 veckor före förlossningen är centralt för beslut om förlossningssätt och neonatal profylax.

Vid detekterbart hiv-RNA ska följande omedelbart värderas:

1. missade doser och praktiska hinder
2. illamående, kräkningar eller malabsorption
3. interaktioner, särskilt med järn, kalcium, antacida eller enzyminducerande läkemedel
4. felaktig dos eller otillräcklig läkemedelsexponering under graviditet
5. resistens
6. nytillkommen infektion eller annan orsak till tillfällig viremi.

CD4-tal styr inte indikationen för behandling men är viktigt för att bedöma immunstatus, opportunistiska infektioner och behov av profylax.

Antiretroviral behandling

Grundprinciper

Alla gravida med hiv ska få livslång kombinationsbehandling. En vanlig regim består av en integrashämmare och två nukleosid- eller nukleotidanaloger. Behandlingen ska vara fullt verksam mot kvinnans virus, tolereras och vara farmakokinetiskt tillförlitlig under graviditeten.

En person som blir gravid under väl tolererad, suppressiv behandling bör vanligen fortsätta samma behandling. Ett rutinmässigt byte kan orsaka biverkningar, försämrad följsamhet eller virologisk svikt. Byte bör däremot övervägas vid känd graviditetsrelaterad underexponering, kontraindikation, betydande interaktion, toxicitet eller otillräcklig resistensbarriär.

Dolutegravirbaserad behandling

Dolutegravir ger snabb minskning av hiv-RNA och har hög genetisk resistensbarriär. I VESTED-studien hade 98 procent av deltagarna i de dolutegravirbaserade grupperna hiv-RNA under 200 kopior/ml vid förlossningen, jämfört med 91 procent med efavirenz. hiv-RNA under 50 kopior/ml uppnåddes hos 95 respektive 80 procent [3]. Dolutegravir plus emtricitabin och tenofoviralafenamid hade dessutom lägre frekvens av ett sammansatt negativt graviditetsutfall än de två jämförelseregimerna.

Uppföljning till 50 veckor postpartum visade likvärdig virologisk suppression efter tillåtna behandlingsbyten, men virologisk svikt och resistensrelaterade byten var vanligare i efavirenzgruppen [9].

Den tidiga signalen om neuralrörsdefekter vid dolutegravirexponering kring konception har inte bekräftats som en stor risk i senare och större material. Den virologiska nyttan överväger den eventuella lilla kvarvarande risken. Folsyra ska ges enligt obstetrisk rutin och med högre dos när det finns andra etablerade riskfaktorer för neuralrörsdefekt.

Nukleosid- och nukleotidanaloger

Tenofoviralafenamid (TAF) eller tenofovirdisoproxil (TDF) kombineras vanligen med emtricitabin eller lamivudin. TAF ger lägre systemisk tenofovirexponering och högre intracellulär koncentration av den aktiva metaboliten än TDF. Graviditetsstudier visar lägre plasmakoncentrationer än postpartum, men nivåerna ligger inom ett effektivt intervall [10].

TDF har omfattande erfarenhet under graviditet och är särskilt värdefullt vid samtidig hepatit B. En systematisk översikt fann ingen ökning av missfall, kongenitala missbildningar, låg födelsevikt eller maternella allvarliga biverkningar med TDF-baserad behandling, men underlaget för långsiktiga ben- och tillväxteffekter hos barnet var begränsat. Översikten fann dock ökad neonatal mortalitet före 14 dagars ålder vid TDF-exponering (RR 5,64; 95 % KI 1,70–18,79), baserat på begränsade data, och författarna efterlyser fler studier av just neonatal mortalitet [11].

Abakavir plus lamivudin kan användas om HLA-B*57:01 är negativt, viruset är känsligt och övriga patientfaktorer är gynnsamma.

Bictegravir

Det farmakokinetiska underlaget för bictegravir, emtricitabin och TAF under graviditet växer. I en studie av 33 redan virologiskt supprimerade gravida var bictegravirexponeringen lägre under graviditeten än postpartum, men dalvärdena låg över den effektiva koncentrationen. Samtliga förblev supprimerade och ingen vertikal överföring inträffade [12]. En stabil suppressiv bictegravirbaserad behandling kan därför ofta fortsätta efter specialistbedömning, men erfarenheten är mindre omfattande än för dolutegravir.

Proteashämmare och andra regimer

Ritonavirförstärkt darunavir kan vara värdefullt vid resistens eller när en regim med hög resistensbarriär behövs. Proteashämmarbaserad behandling har i vissa analyser associerats med prematuritet och mycket låg vikt för gestationsåldern. Resultaten är heterogena och påverkade av indikation och samsjuklighet [13,14]. Den möjliga obstetriska risken får inte leda till att en nödvändig aktiv regim ersätts med en virologiskt svagare behandling.

Kobicistatkoncentrationerna sjunker under graviditeten. Kobicistatförstärkt elvitegravir, darunavir eller atazanavir bör därför undvikas som ny behandling under graviditet, och enligt RAV 2024 bör kobicistat bytas ut av farmakokinetiska skäl även om regimen tidigare fungerat [4,10]. Dubbelterapi bör på grund av otillräckliga data under graviditet utökas till trippelterapi [4].

Långverkande kabotegravir och rilpivirin har ännu ett begränsat graviditetsunderlag. Enligt RAV 2024 bör kabotegravir bytas ut vid konstaterad graviditet på grund av otillräckliga säkerhetsdata [4]. Den långa farmakokinetiska svansen innebär att ett avbrott utan omedelbart effektiv ersättningsbehandling kan skapa både viremi och resistensrisk.

Vanliga doser till modern

Doserna måste kontrolleras mot aktuell produktinformation, njur- och leverfunktion, resistensprofil och nationell rekommendation.

Obstetrisk handläggning och förlossning

Förlossningssätt

Enligt RAV 2024 rekommenderas vaginal förlossning för välbehandlade kvinnor med hiv-RNA under 200 kopior/ml i prov taget inom 2–4 veckor före partus, om inte obstetrisk indikation för kejsarsnitt föreligger (rekommendationsgrad B) [4]. Instrumentell förlossning kan genomföras när den är obstetriskt motiverad, men invasiva moment bör minimeras, särskilt vid detekterbart hiv-RNA.

Äldre studier visade att planerat kejsarsnitt före värkstart och vattenavgång minskade överföringen när effektiv kombinationsbehandling saknades. I dagens behandlingsera har någon säker nytta inte visats hos kvinnor på kombinationsbehandling och med låg virusmängd. En systematisk översikt fann att planerat kejsarsnitt var associerat med ökad maternell morbiditet, oddskvot 3,12 jämfört med vaginal förlossning, medan minskad hivöverföring inte var statistiskt säkerställd hos kvinnor som stod på kombinationsbehandling [5].

Enligt RAV 2024 rekommenderas planerat kejsarsnitt vid hiv-RNA 200 kopior/ml eller högre [4]. Internationella gränser skiljer sig: i USA rekommenderas planerat kejsarsnitt före värkstart och vattenavgång vid hiv-RNA minst 1 000 kopior/ml, och i Storbritannien övervägs kejsarsnitt vid 50–399 kopior/ml och rekommenderas vid 400 kopior/ml eller mer [1]. Beslutet individualiseras efter hiv-RNA-nivå, trend, behandlingstid, följsamhet, resistens, obstetriska faktorer och kvinnans preferenser.

Intrapartalt zidovudin

Intravenöst zidovudin ger en ytterligare skyddsbarriär när modern är viremisk eller behandlingseffekten är osäker. I den franska perinatalkohorten var överföringen vid hiv-RNA minst 1 000 kopior/ml 7,5 procent utan intravenöst zidovudin och 2,9 procent med zidovudin. Vid hiv-RNA under 400 kopior/ml sågs ingen signifikant nytta [15].

Enligt RAV 2024 ges intravenöst zidovudin när kvinnan har eller misstänks ha hiv-RNA över 200 kopior/ml vid förlossningen [4], till exempel vid:

• hiv-RNA över 200 kopior/ml
• okänd virusmängd nära förlossningen
• utebliven eller mycket kort antiretroviral behandling
• misstänkt bristande följsamhet
• akut hivinfektion
• virologisk svikt.

Laddningsdosen är 2 mg/kg under 1 timme, därefter 1 mg/kg/timme tills avnavling skett. Vid planerat kejsarsnitt startas infusionen 4 timmar före ingreppet. När förlossningen väntas inom en timme, eller vid akut kejsarsnitt, kan laddningsdosen ges på 30 minuter. Kvinnan får dessutom nevirapin 200 mg peroralt som engångsdos 4–12 timmar före beräknad födelse, som preexpositionsprofylax till barnet. Vid känd NNRTI-resistens ges även dolutegravir 50 mg om kvinnan inte redan står på preparatet [4].

Obstetriska procedurer

Vid full suppression kan vanliga obstetriska rutiner i huvudsak följas. Vid detekterbart eller okänt hiv-RNA bör man om möjligt undvika:

• skalpelektrod
• fetal skalpprovtagning
• onödig tidig amniotomi
• långvarig vattenavgång
• episiotomi utan tydlig obstetrisk indikation
• invasiva ingrepp som inte ändrar handläggningen.

Akut obstetrisk säkerhet har alltid företräde. Kejsarsnitt eller instrumentell förlossning ska inte fördröjas om modern eller barnet behöver snabb förlossning.

Barnets handläggning

Riskklassificering

Barnläkare med hivkompetens bör kontaktas före förlossningen. Riskklassificeringen ska göras utifrån moderns högsta och senaste hiv-RNA, tidpunkt för behandlingsstart, följsamhet, resistens och eventuell akut infektion.

Alla läkemedel bör startas så snart som möjligt, senast vid 4 timmars ålder [4]. Doser måste anpassas efter gestationsålder, postnatal ålder och vikt. Prematura barn kräver särskilda doseringsscheman.

Neonatal profylax

Zidovudin är standard vid låg risk. För barn födda efter gestationsvecka 35 ges 4 mg/kg peroralt två gånger dagligen i 2 veckor [4]. Vid intravenös administrering används 75 procent av motsvarande perorala dos. Prematura barn får lägre dos med oförändrat intervall. Vid födelse i gestationsvecka 30–34 ges 2 mg/kg × 2 peroralt eller 1,5 mg/kg × 2 intravenöst dag 1–14, därefter 3 mg/kg × 2 peroralt eller 2,3 mg/kg × 2 intravenöst. Vid födelse före vecka 30 ges 2 mg/kg × 2 peroralt eller 1,5 mg/kg intravenöst. Total behandlingstid är 4 veckor i båda grupperna [4].

Vid maternellt hiv-RNA 200 kopior/ml eller högre inför förlossningen ges enligt RAV 2024 kombinationsprofylax med start senast vid 4 timmars ålder [4]:

• zidovudin i dos efter gestationsålder och lamivudin 2 mg/kg × 2 peroralt, totalt i 4 veckor
• nevirapin 2 mg/kg peroralt som engångsdos vid 48–72 timmars ålder
• ytterligare nevirapin 2 mg/kg direkt efter födelsen om modern inte fått nevirapin mer än 2 timmar före förlossningen.

Vid maternell behandlingssvikt under amning ges zidovudin, lamivudin och dolutegravir i 6 veckor [4]. Internationellt, bland annat i USA, används vid hög risk i stället ofta presumtiv behandling som också fungerar som tidig behandling om barnet redan är infekterat. Vanliga alternativ är:

• zidovudin, lamivudin och nevirapin i behandlingsdos
• zidovudin, lamivudin och raltegravir.

Valet ska ta hänsyn till moderns resistens. Pediatrisk hivspecialist bör konsulteras vid multiresistens, prematuritet, lever- eller njursjukdom eller läkemedelsinteraktioner. Det finns inte säkert stöd för att individuellt resistensanpassad neonatal profylax alltid är effektivare än standardregimer, men känd maternell resistens måste vägas in [16].

Nevirapin, zidovudin och lamivudin har längst erfarenhet hos nyfödda. Raltegravirdosen ändras snabbt under de första levnadsveckorna på grund av mognande metabolism. I ett publicerat fall med ett fullgånget barn användes 1,5 mg/kg en gång dagligen till 7 dagars ålder, 3 mg/kg två gånger dagligen från 1 till 4 veckor och 6 mg/kg två gånger dagligen från 4 veckor [16]. Detta illustrerar behovet av specialiststyrd, åldersspecifik dosering och ska inte användas som generellt ordinationsschema utan kontroll mot aktuell neonatal rekommendation.

Virologisk diagnostik

Maternella hivantikroppar passerar placenta och kan ge positiv serologi hos ett barn utan hiv upp till 18 månaders ålder. Tidig diagnostik ska därför göras med nukleinsyratest, hiv-RNA eller hiv-DNA [2].

Enligt RAV 2024 provtas barn med obestämbart eller negativt infektionsstatus enligt följande [4]:

• hiv-RNA vid 0–3 dagars ålder hos alla barn, inte i navelsträngsblod; provet kan tas i samband med PKU-provet efter 48 timmars ålder
• hiv-RNA vid 4–6 veckors ålder
• hiv-RNA efter 4 månaders ålder
• hiv-RNA 2 veckor efter avslutad antiretroviral profylax
• hivantikroppar vid 20–24 månaders ålder, för att bekräfta att moderns antikroppar har försvunnit
• under amning hiv-RNA varje månad och 2 månader efter avslutad amning.

Ett positivt test ska omedelbart verifieras med ett nytt prov, men behandling får inte fördröjas om infektion är sannolik. Två separata positiva nukleinsyratest bekräftar hivinfektion. Två eller flera negativa virologiska prov vid adekvata tidpunkter krävs för att hiv presumtivt ska kunna uteslutas. Definitiv uteslutning förutsätter att barnet inte ammas, att tillräcklig tid gått efter sista möjliga exponering och att virologiska eller serologiska kriterier är uppfyllda.

Blodstatus bör kontrolleras vid längre zidovudinbehandling eller kombinationsbehandling eftersom anemi och neutropeni kan förekomma. Leverstatus och andra prover styrs av valda läkemedel och barnets kliniska tillstånd.

Uppfödning och amning

Ersättningsnäring

När rent vatten, tillräcklig ekonomi och säker tillgång till modersmjölksersättning finns ger ersättningsnäring den lägsta hivöverföringsrisken eftersom den eliminerar all exponering via bröstmjölk. Kvinnan ska få praktiskt stöd, inklusive information om säker tillredning, hjälp att avbryta mjölkproduktionen med stabil sport-bh, vid behov i kombination med farmakologisk laktationshämning, och stöd för att hantera frågor från omgivningen. Kostnadsfri modersmjölksersättning och stöd till flaskuppfödning bör erbjudas [4].

Amning under antiretroviral behandling

Dagens ART minskar överföringsrisken kraftigt men eliminerar den inte säkert. I PROMISE-studien var överföringen under amning 0,57 procent med maternell ART och 0,58 procent med långvarig nevirapinprofylax till barnet. Medianamningstiden var 16 månader [17]. Förlängd nevirapinprofylax skyddade medan den gavs, men skillnaden minskade efter att profylaxen avslutats trots fortsatt exponering [18].

Europeiska rekommendationer har under senare år gått från kategoriskt amningsförbud till stöd för gemensamt beslutsfattande hos noggrant selekterade kvinnor med varaktig suppression. Praxis varierar dock betydligt mellan länder och kliniker [19]. Den svenska rekommendationen, RAV 2024, avråder från amning (rekommendationsgrad A); välbehandlade kvinnor som trots avrådan och noggrann information väljer att amma erbjuds stöd och tät uppföljning [4]. Ersättningsnäring är fortsatt alternativet med lägst överföringsrisk.

Om amning övervägs bör följande förutsättningar vara uppfyllda:

• stabil effektiv ART sedan före eller tidigt i graviditeten
• upprepade hiv-RNA under 50 kopior/ml
• mycket god dokumenterad följsamhet
• ingen aktuell eller förväntad läkemedelsbrist
• möjlighet till täta kontroller av både mor och barn
• förståelse för att risken är mycket låg men inte noll
• plan för omedelbar kontakt vid mastit, blödande bröstvårtor, sjukdom eller missade doser
• dokumenterad plan för åtgärd vid detekterbart hiv-RNA.

Moderns hiv-RNA bör kontrolleras ungefär månadsvis under amningen. Barnet ska provtas regelbundet under hela exponeringen och efter avslutad amning. Vid bekräftad maternell viremi bör amningen pausas eller avslutas, barnet omedelbart testas och postexpositionsbehandling övervägas. Utpumpad mjölk är inte riskfri om den ges till barnet. Pastörisering i hemmet är inte en etablerad rutin i svensk specialistvård.

Prevention hos gravida utan hiv

Alla gravida ska erbjudas hivtest tidigt i graviditeten. Upprepad testning bör göras under tredje trimestern och vid förlossningen om det finns nytillkommen eller kvarstående risk, till exempel:

• partner med hiv utan dokumenterad virologisk suppression
• ny eller flera sexuella partner
• partner från område med hög hivförekomst och okänd teststatus
• injektionsbruk
• sex mot ersättning
• annan sexuellt överförbar infektion
• symtom förenliga med akut retroviralt syndrom.

Vid misstänkt akut hivinfektion ska både kombinerat antigen- och antikroppstest och hiv-RNA tas. Ett negativt antikroppstest utesluter inte mycket tidig infektion.

Daglig oral PrEP med TDF och emtricitabin kan användas under graviditet och amning vid betydande fortgående risk. Säkerhetsdata är i huvudsak betryggande, utan tydligt ökad risk för negativa graviditetsutfall i genomförda studier [8]. PrEP ska kombineras med regelbunden hivtestning, njurfunktionskontroll, provtagning för sexuellt överförbara infektioner och stöd till följsamhet.

Uppföljning och prognos

Modern

Antiretroviral behandling ska fortsätta livslångt utan avbrott efter förlossningen. Postpartumperioden är en känd riskperiod för uteblivna besök, försämrad följsamhet och virologisk rebound. I en aktuell amerikansk kohort var 99,4 procent supprimerade vid förlossningen, men endast 67 procent vid 12 månader postpartum [20].

Planera därför redan före förlossningen:

• recept och läkemedel för de första månaderna
• hivbesök tidigt postpartum
• hiv-RNA inom 2 till 6 veckor efter förlossningen
• samordning med barnets besök
• preventivmedel och framtida graviditetsönskemål
• bedömning av depression, våld, substansbruk och social utsatthet
• tydlig överföring från mödrahälsovård till ordinarie hivmottagning.

Integrerad mödra- och hivvård kan förbättra behandlingstäckningen. En systematisk översikt fann högre sannolikhet för ART-användning under graviditet när vården integrerades, men effekten på långvarig retention var mer osäker [21].

Barnet

Ett hivexponerat barn ska följas tills hiv säkert har uteslutits. Kontrollera tillväxt, utveckling, vaccinationer, infektioner och läkemedelsbiverkningar. Barn som förblir hivnegativa har generellt god prognos, men studier från högprevalensområden har visat ökad infektionsrelaterad morbiditet hos hivexponerade barn jämfört med helt oexponerade barn. Pneumoni, diarré och bakteriell sepsis dominerar, med en särskild ökning av invasiva streptokockinfektioner i vissa material [22].

Metaanalyser har också beskrivit små genomsnittliga skillnader i kognitiv och motorisk utveckling mellan hivexponerade, oinfekterade barn och helt oexponerade barn. Sambanden påverkas starkt av prematuritet, socioekonomi, maternell hälsa och andra exponeringar, och bevisar inte att antiretrovirala läkemedel är orsaken [23]. Sedvanlig barnhälsovård räcker för de flesta, men låg tröskel bör finnas för utvecklingsbedömning vid prematuritet, tillväxtavvikelse eller neurologiska symtom.

Prognos vid konstaterad infektion

Barn med positivt hiv-RNA eller hiv-DNA ska omedelbart få fullständig kombinationsbehandling. Tidig behandling minskar risken för snabb immunologisk försämring, opportunistiska infektioner, neurologisk skada och död. Den neonatala profylaxen ska då omvandlas till en komplett behandlingsregim anpassad efter barnets vikt, ålder och resistensresultat.

Källor

1. Dugdale CM m.fl. Estimating the effect of maternal viral load on perinatal and postnatal HIV transmission: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2025. PMID: 40652949
2. Cockbain B, Fidler S, Lyall H. Preventing perinatal HIV acquisition; current gaps and future perspectives. Current Opinion in HIV and AIDS 2024. PMID: 39196368
3. Lockman S m.fl. Efficacy and safety of dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide fumarate or tenofovir disoproxil fumarate, and efavirenz, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate HIV antiretroviral therapy regimens started in pregnancy. Lancet 2021. PMID: 33812487
4. Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV). Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet, 2024. https://forening.sls.se/media/gp1jdi1t/rekommendation_profylax_och_behandling_av_hivinfektion_vid_graviditet-2024-1.pdf
5. Kennedy CE m.fl. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS 2017. PMID: 28481770
6. Bamford A, Foster C, Lyall H. Infant feeding: emerging concepts to prevent HIV transmission. Current Opinion in Infectious Diseases 2024. PMID: 37889586
7. Siegfried N m.fl. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21735394
8. Joseph Davey DL m.fl. Emerging evidence from a systematic review of safety of pre-exposure prophylaxis for pregnant and postpartum women: where are we now and where are we heading? Journal of the International AIDS Society 2020. PMID: 31912985
9. Chinula L m.fl. Efficacy and safety of three antiretroviral therapy regimens started in pregnancy up to 50 weeks post partum. Lancet HIV 2023. PMID: 37167996
10. Eke AC m.fl. Tenofovir alafenamide use in pregnant and lactating women living with HIV. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2020. PMID: 32125906
11. Nachega JB m.fl. Safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate-Based Antiretroviral Therapy Regimens in Pregnancy for HIV-Infected Women and Their Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28291053
12. Zhang H m.fl. A study of the pharmacokinetics, safety, and efficacy of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide in virologically suppressed pregnant women with HIV. AIDS 2024. PMID: 37939141
13. Mesfin YM, Kibret KT, Taye A. Is protease inhibitors based antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm birth? Systematic review and a meta-analysis. Reproductive Health 2016. PMID: 27048501
14. Saint-Lary L m.fl. Adverse perinatal outcomes associated with prenatal exposure to protease-inhibitor-based versus non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based antiretroviral combinations in pregnant women with HIV infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth 2023. PMID: 36717801
15. Briand N m.fl. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23728147
16. Al Yazidi LS m.fl. Post-Natal Anti-Retroviral Prophylaxis for Neonates Born to Mothers Living with Resistant HIV Infection. Sultan Qaboos University Medical Journal 2023. PMID: 37655070
17. Flynn PM m.fl. Prevention of HIV-1 Transmission Through Breastfeeding: Efficacy and Safety of Maternal Antiretroviral Therapy Versus Infant Nevirapine Prophylaxis for Duration of Breastfeeding. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2018. PMID: 29239901
18. Fowler MG m.fl. Efficacy and safety of an extended nevirapine regimen in infants of breastfeeding mothers with HIV-1 infection for prevention of HIV-1 transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2014. PMID: 24189151
19. Keane A m.fl. Guidelines and practice of breastfeeding in women living with HIV: Results from the European INSURE survey. HIV Medicine 2024. PMID: 38031396
20. Latham AH m.fl. Toward improving retention in HIV care after pregnancy: lessons from a post-pandemic cohort in the United States. Frontiers in Medicine 2025. PMID: 40655100
21. Puchalski Ritchie LM m.fl. What interventions are effective in improving uptake and retention of HIV-positive pregnant and breastfeeding women and their infants in prevention of mother to child transmission care programmes in low-income and middle-income countries? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019. PMID: 31362959
22. Slogrove AL m.fl. Pattern of Infectious Morbidity in HIV-Exposed Uninfected Infants and Children. Frontiers in Immunology 2016. PMID: 27199989
23. McHenry MS m.fl. Neurodevelopment in Young Children Born to HIV-Infected Mothers: A Meta-analysis. Pediatrics 2018. PMID: 29374109