IMPROVE-blödningsriskpoäng

Klinisk bakgrund

Hos medicinska inneliggande patienter är venöst tromboemboli en ledande orsak till morbiditet och mortalitet, men rädsla för blödningskomplikationer avhåller ofta läkare från att förskriva farmakologisk profylax. IMPROVE-blödningsriskpoäng syftar till att kvantifiera den intrainnehospitala blödningsrisken vid inskrivning, så att beslut om farmakologisk VTE-profylax kan ställas mot en uppskattad blödningsrisk snarare än mot en obestämd oro. Poängen kompletterar trombosriskbedömningar (exempelvis Padua) och är särskilt användbar när den sammanvägda bilden är oklar: patienter med måttlig trombosrisk men hög blödningsrisk, eller tvärtom.

Beräkning av IMPROVE-blödningsriskpoäng

Poängen är en viktad summa av elva variabler som bedöms vid inläggning:

$$\text{Poäng} = R_{\text{njur}} + S_{\text{kön}} + A_{\text{ålder}} + C_{\text{cancer}} + R_{\text{reuma}} + V_{\text{CVK}} + I_{\text{IVA}} + L_{\text{lever}} + T_{\text{tromb}} + B_{\text{blödning}} + U_{\text{sår}}$$

där varje variabel tilldelas vikter enligt följande:

• $R_{\text{njur}}$: njurfunktion (GFR) $\geq 60$ mL/min ger 0 poäng, 30–59 mL/min ger 1, $< 30$ mL/min ger 2,5
• $S_{\text{kön}}$: kvinna ger 0, man ger 1
• $A_{\text{ålder}}$: $< 40$ år ger 0, 40–84 år ger 1,5, $\geq 85$ år ger 3,5
• $C_{\text{cancer}}$: aktiv cancer ger 2 poäng, frånvarande ger 0
• $R_{\text{reuma}}$: reumatisk sjukdom ger 2 poäng, frånvarande ger 0
• $V_{\text{CVK}}$: central venkateter ger 2 poäng, frånvarande ger 0
• $I_{\text{IVA}}$: inläggning på IVA eller HIA ger 2,5 poäng, frånvarande ger 0
• $L_{\text{lever}}$: leversvikt (INR >1,5) ger 2,5 poäng, frånvarande ger 0
• $T_{\text{tromb}}$: trombocytantal $< 50 \times 10^9\text{/L}$ ger 4 poäng, frånvarande ger 0
• $B_{\text{blödning}}$: blödning de senaste 3 månaderna före inläggning ger 4 poäng, frånvarande ger 0
• $U_{\text{sår}}$: aktivt gastroduodenalt sår ger 4,5 poäng, frånvarande ger 0

Härledningskohorten utgjordes av 15 156 medicinska inneliggande patienter i den multinationella observationsstudien IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) [1]. Den modellerade utfallsvariabeln var major eller kliniskt relevant blödning under inneliggvården, inom 14 dagar från inläggning, med en kumulativ incidens på 3,2 % i kohorten. De starkaste oberoende riskfaktorerna var aktivt gastroduodenalt sår (OR 4,15), blödning inom 3 månader före inläggning (OR 3,64) och lågt trombocytantal (OR 3,37) [1]. Poängvikterna härleddes från oddskvoter i en multivariat regressionsmodell och en totalsumma $\geq 7$ definierade hög blödningsrisk enligt den tröskel som föreslogs i härledningsstudien [1].

Tolkning i praktiken

Poängen är ett stöd, inte en regel. En patient med hög blödningsrisk och låg trombosrisk bör generellt inte erhålla farmakologisk profylax, medan en patient med hög blödningsrisk men mycket hög trombosrisk kan behöva en individualiserad avvägning där reducerad dosprofylax eller mekanisk profylax kan vara lämpligt [2,3]. Ensidig hänvisning till blödningspoängen för att avstå profylax hos en patient med uttalad trombosrisk är den vanligaste felanvändningen.

Validering och prestanda

Extern validering i kinesiska medicinska inneliggande patienter (DissolVE-2): I en retrospektiv multicenterstudie vid 60 kinesiska sjukhus inkluderades 5 076 medicinska patienter med fullständiga data för poängberäkning [2]. Den kumulativa incidensen av kliniskt relevant blödning inom 14 dagar var 2,6 % (95 % KI 2,3–3,4). AUC under ROC-kurvan var 0,73 ($p < 0{,}001$) för kliniskt relevant blödning. Patienter med poäng $\geq 7$ hade en hazardkvot på 7,17 (95 % KI 5,05–10,18) för kliniskt relevant blödning och 13,95 (95 % KI 7,28–26,73) för majorblödning, jämfört med patienter med poäng $< 7$. Känsligheten var 44,1 % och det positiva prediktiva värdet 10,9 %, vilket återspeglar att blödning är ett relativt sällsynt utfall och att falskt positiva är vanliga [2].

Extern validering vid COVID-19: I en prospektiv multicenterstudie omfattande 3 886 inneliggande COVID-19-patienter vid sex kinesiska universitetssjukhus (december 2022 till januari 2023) uppmättes en AUC på 0,84 (95 % KI 0,77–0,91) för majorblödning vid 90 dagar, med god kalibrering enligt kalibreringsplotter [3]. Patienter med poäng $\geq 7$ hade en justerad hazardkvot på 6,63 (95 % KI 3,62–12,15) för majorblödning efter justering för LMWH-profylax. I subgruppsanalysen ökade LMWH-profylax majorblödningsrisken specifikt hos äldre patienter med hög blödningsrisk (justerad HR 5,45 vid 14 dagar, 95 % KI 1,15–25,94), vilket understryker att poängen kan vägleda val av profylaxstrategi hos äldre svårt sjuka patienter [3].

Amerikansk extern validering: I en prospektiv kohort vid Walter Reed Army Medical Center (1 668 medicinska inneliggande patienter) bekräftades att en poäng $\geq 7$ var associerad med ökad majorblödningsrisk efter justering för farmakologisk profylax, men associationen för det sammansatta utfallet major och kliniskt relevant blödning nådde inte fullt statistisk signifikans [4].

Systematisk bedömning av riskfaktorer: En expertpanel använde GRADE-metodik och Delphi-process för att systematiskt bedöma vilka variabler som bör ingå i en blödningsriskmodell för medicinska inneliggande patienter [5]. Panelen identifierade ålder $\geq 65$ år, njursvikt, trombocytopeni, aktivt gastroduodenalt sår, leversjukdom, nyligen genomgången blödning och kritisk sjukdom som variabler med starkast evidens [5]. Däremot exkluderades reumatisk sjukdom, och manligt kön, aktiv cancer och central venkateter ansågs kräva ytterligare forskning för att bekräfta deras betydelse [5]. Detta innebär att IMPROVE-blödningsriskpoängen kan överskatta vikten av dessa tre variabler hos enskilda patienter.

Begränsningar

Poängen gäller endast medicinska inneliggande patienter med akut sjukdom. Den är inte validerad för kirurgiska patienter, patienter som redan står på terapeutisk antikoagulation, eller patienter med traumatisk sjukdom. Graviditet och långvarig kronisk sjukdom utan akut försämring exkluderades i härledningskohorten [1].

Känsligheten vid tröskeln $\geq 7$ är låg, omkring 44 % i den största externa valideringen [2], vilket betyder att merparten av patienterna som faktiskt blöder inte identifieras som hög risk. Det positiva prediktiva värdet är likaså lågt, omkring 11 % [2], så de flesta patienter med poäng $\geq 7$ kommer inte att blöda. Poängen flaggar en risknivå, inte en prognos, och ska inte användas som ensamt skäl att avstå farmakologisk profylax hos en patient med hög trombosrisk.

Flera variabler i poängen, särskilt reumatisk sjukdom, manligt kön och central venkateter, har ifrågasatts av en expertpanel och kan bidra till felklassificering [5]. Poängen mäter vidare risk vid inläggning och fångar inte komplikationer eller behandlingar som tillkommer under inneliggvården.

Källor

1. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, m.fl. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011;139(1):69–79. PMID: 20453069
2. Zhang Z, Zhai Z, Li W, m.fl. Validation of the IMPROVE bleeding risk score in Chinese medical patients during hospitalization: findings from the DissolVE-2 study. Lancet Reg Health West Pac 2020;4:100054. PMID: 34327391
3. Tao Y, Xu F, Han J, m.fl. External validation of the IMPROVE risk score for predicting bleeding in hospitalized COVID-19 patients. J Gen Intern Med 2025;40(9):1995–2004. PMID: 39979703
4. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, m.fl. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest 2016;149(2):372–9. PMID: 26867833
5. Darzi AJ, Karam SG, Spencer FA, m.fl. Risk models for VTE and bleeding in medical inpatients: systematic identification and expert assessment. Blood Adv 2020;4(12):2557–2566. PMID: 32542391