Kärlskador vid trauma: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Traumatiska kärlskador ska misstänkas vid penetrerande trauma nära ett kärlstråk, högenergetiskt trubbigt trauma, luxation eller fraktur nära knä, armbåge eller bäcken, samt vid oförklarad blödning, ischemi eller neurologiskt bortfall. Handläggningen styrs först av fysiologi. Okontrollerad yttre blödning behandlas omedelbart med direkt kompression, sårtamponad och vid behov tourniquet. En instabil patient med uppenbar kärlskada eller pågående blödning ska direkt till operation, hybridrum eller angiografisk behandling utan diagnostik som fördröjer hemostas [1].

Vid extremitetstrauma är pulserande blödning, expanderande hematom, blåsljud eller vibration över skadan, distal ischemi och pulsbortfall hårda tecken som vanligen motiverar omedelbar exploration eller intervention [2]. Normala palpabla pulsar utesluter inte kärlskada. Hos stabila patienter utan hårda tecken kompletteras undersökningen med ankel-armindex eller motsvarande armindex. Ett index under 0,9, asymmetriska pulsar eller andra mjuka tecken motiverar DT-angiografi. DT-angiografi är förstahandsmetod för anatomisk kartläggning av kärlskador hos patienter som inte behöver omedelbar operation.

Målet vid extremitetsskada är att snabbt återställa perfusion, bevara venöst avflöde när detta är rimligt, reparera associerade skelett- och mjukdelsskador samt förebygga kompartmentsyndrom. Temporär intravaskulär shunt är värdefull vid fysiologisk utmattning, samtidig komplex ortopedisk skada eller fördröjd definitiv rekonstruktion. Fasciotomi ska göras frikostigt vid långvarig ischemi, kombinerad artär- och venskada, omfattande krosskada eller uttalad svullnad.

Vid trubbig thorakal aortaskada behandlas grad I vanligen konservativt med puls- och blodtryckskontroll samt upprepad bilddiagnostik. Grad III och IV kräver i regel thorakal endovaskulär aortareparation, ofta när andra omedelbart livshotande skador har stabiliserats. Trubbig cerebrovaskulär kärlskada handläggs med tidig antitrombotisk behandling när blödningsrisken medger detta samt DT-angiografisk kontroll efter cirka 7 dagar och 3 månader.

Bakgrund och avgränsning

Kärlskador omfattar intimal skada, dissektion, trombos, partiell eller komplett kärlväggsruptur, pseudoaneurysm och traumatisk arteriovenös fistel. Artikeln behandlar akuta traumatiska skador på aorta, halskärl, buk- och bäckenkärl samt perifera artärer och vener hos vuxna. Principerna är ofta tillämpliga även på äldre barn, men kärldiameter, blodvolym, tillväxt och läkemedelsdosering kräver pediatrisk specialistkompetens.

Blödning och traumatisk koagulopati är viktiga orsaker till potentiellt förebyggbar död. Ungefär en tredjedel av svårt skadade patienter har koagulopati redan vid ankomst till sjukhus [1]. Perifera artärer och vener är bland de kärl som oftast skadas vid både civil och militär trauma. Trubbigt våld dominerar i många civila material, medan penetrerande trauma står för en större andel i konflikter och i områden med hög förekomst av skjutvapen [2].

Akut traumatisk aortaskada förekommer hos ungefär 1 till 2 procent av patienter vid större traumacentrum. Mellan 80 och 90 procent av alla thorakala aortaskador beräknas vara omedelbart dödliga, varför sjukhuspopulationen är starkt selekterad [3]. Trubbig cerebrovaskulär kärlskada, det vill säga skada på karotis- eller vertebralartär, påvisas hos cirka 1 till 2 procent av inneliggande traumapatienter och hos upp till 9 procent av patienter med svår skallskada [4].

Evidensen inom kärltrauma består huvudsakligen av retrospektiva kohorter, registerstudier och expertkonsensus. Randomiserade studier är sällsynta. Rekommendationerna måste därför alltid anpassas till patientens fysiologi, skadeanatomi och lokala resurser.

Skademekanismer och patofysiologi

Penetrerande trauma

Kniv-, skott- och splitterskador kan orsaka partiell laceration, komplett transektion, intimal skada eller samtidig artär- och venskada. En komplett avskärning av en mindre artär kan initialt blöda mindre än en partiell skada eftersom kärländarna retraheras och kontraheras. Det innebär att frånvaro av kraftig yttre blödning inte utesluter en allvarlig skada.

Skottenergin påverkar skadezonens omfattning. Högenergetiska projektiler och splitter ger ofta en längre zon av intimaskada, kontusion och vävnadsdevitalisering än vad hudöppningarna antyder. Kärlet kan därför behöva reseceras utanför den synliga perforationen.

Trubbigt trauma

Trubbiga kärlskador uppkommer genom sträckning, skjuvning, direkt kompression, krossning eller skada från frakturfragment. Intimal ruptur kan följas av trombos och successivt försämrad perfusion. Kliniken kan därför vara fördröjd.

Särskilt riskfyllda kombinationer är:

• knäluxation och poplitealartärskada
• suprakondylär humerusfraktur och brachialartärskada
• bäckenfraktur och skada på iliacakärl eller bäckenartärernas grenar
• klavikel- eller förstarevbensfraktur och subklavia- eller axillär kärlskada
• cervikal hyperextension, rotation eller distraktion och skada på karotis- eller vertebralartär
• högenergetisk deceleration och thorakal aortaskada
• kotfraktur med närliggande thorakal eller abdominal aortaskada.

Vid trubbig thorakal aortaskada uppstår skadan vanligen vid aortaisthmus, nära ligamentum arteriosum. Aortans rörliga segment förskjuts i förhållande till fixerade delar, vilket ger skjuv- och dragkrafter. Skadan varierar från liten intimaflik till komplett ruptur [3].

Ischemi, trombos och reperfusion

Efter artärocklusion försämras muskel- och nervfunktion successivt. Kollateralcirkulation, temperatur, systemtryck, skadegrad och vävnadskrossning påverkar toleransen. Sex timmar används ofta som en praktisk gräns för ökad risk, men det finns ingen säker tidsgräns. En varm, känsellös och paralytisk extremitet kan vara irreversibelt skadad betydligt tidigare, medan en extremitet med god kollateralcirkulation kan vara räddningsbar senare.

Reperfusion efter längre ischemi kan orsaka vävnadsödem, kompartmentsyndrom, acidos, hyperkalemi, myoglobinuri, akut njurskada och cirkulationspåverkan. Kärlreparationen är därför bara en del av behandlingen.

Klinisk bild

Hårda och mjuka tecken

De klassiska tecknen på akut extremitetsischemi är smärta, blekhet, pulsbortfall, parestesier, paralys och kyla. Paralys och uttalad känselförlust är sena och prognostiskt ogynnsamma fynd.

Palpabla pulsar utesluter inte en partiell artärskada, intimaflik eller pseudoaneurysm. Pulsstatus ska dokumenteras bilateralt före och efter reposition, frakturfixation, gipsning, operation och transport.

Central kärlskada

Thorakal aortaskada kan ge bröst- eller interskapulär smärta, dyspné, heshet, hypotension eller skillnad i puls och blodtryck mellan extremiteter. Många patienter saknar specifika symtom på grund av samtidiga skador. Normal lungröntgen utesluter inte aortaskada [3].

Buk- och bäckenkärlskador ger ofta hemorragisk chock, buksmärta, peritonit, retroperitonealt hematom eller extremitetsischemi. Vid penetrerande buktrauma kan operationsindikationen vara klar innan det skadade kärlet har identifierats.

Halskärl

Penetrerande halsskada kan ge aktiv blödning, expanderande hematom, cirkulatorisk påverkan, pulsbortfall, blåsljud, fokalneurologi, hematemes, hemoptys eller luftvägspåverkan. Instabilitet, okontrollerad blödning eller hotad luftväg motiverar omedelbar kirurgisk handläggning.

Trubbig cerebrovaskulär kärlskada är ofta initialt asymtomatisk. Senare manifestationer är transitorisk ischemisk attack, stroke, Horners syndrom, fokalneurologi eller neurologiska fynd som inte förklaras av DT hjärna.

Initial handläggning

Stoppa katastrofal blödning först

Patienten bedöms enligt principen katastrofal blödning, luftväg, andning, cirkulation, neurologi och helkroppsundersökning. Tiden till definitiv hemostas ska minimeras [1].

Extern extremitetsblödning behandlas stegvis:

1. Direkt manuell kompression mot blödningskällan.
2. Sårtamponad med kompress eller hemostatiskt förband, följt av tryckförband.
3. Tourniquet proximalt om skadan vid livshotande extremitetsblödning som inte snabbt kontrolleras.
4. Omedelbar transport till definitiv kirurgisk eller endovaskulär hemostas.

Tourniqueten ska placeras direkt mot huden när detta är möjligt, dras åt tills blödningen upphör och distal puls försvinner samt lämnas synlig. Tidpunkten dokumenteras. En korrekt placerad tourniquet ska inte lossas periodiskt. Konvertering till tryckförband kan övervägas i kontrollerad miljö om blödningskällan kan bedömas, patienten inte är i chock och definitiv vård inte är nära förestående. Tourniquet ska annars kvarstå till kirurgisk kontroll [1].

Blind klampning i ett blödande sår ska undvikas eftersom nerver och närliggande kärl kan skadas. Instrumentell kärlkontroll förutsätter adekvat friläggning.

Hemostatisk resuscitering

Aktivera lokalt protokoll för massiv transfusion tidigt vid chock eller pågående större blödning. Värm patient, blodprodukter och infusionsvätskor. Följ blodgas, laktat eller basöverskott, hemoglobin, trombocyter, fibrinogen, protrombintid och viskoelastisk koagulationsanalys när den finns tillgänglig.

Vid blödande trauma bör tranexamsyra ges så snart som möjligt och inom 3 timmar efter skadan. En vanlig evidensbaserad regim är 1 g intravenöst under 10 minuter, följt av 1 g under 8 timmar [1]. Tranexamsyra ska inte fördröja kirurgisk hemostas.

Permissiv hypotension kan användas före blödningskontroll hos utvalda patienter utan svår skallskada. Målet är tillräcklig central perfusion snarare än normalisering av blodtrycket. Vid traumatisk hjärnskada måste cerebral perfusion prioriteras.

Parallell organisation

Kontakta tidigt traumakirurg, kärlkirurg, ortoped, anestesiolog och interventionell radiolog. Skador vid thoraxaperturen, bäckenet och aorta bör om möjligt handläggas i hybridoperationssal. Förbered patienten brett så att åtkomst till hals, thorax, buk, ljumskar och drabbad extremitet är möjlig.

flowchart TD
A["Misstänkt traumatisk kärlskada"] --> B["Kontrollera yttre blödning<br>och påbörja blodresuscitering"]
B --> C["Bedöm fysiologi och<br>hårda kärltecken"]
C -->|"Instabil eller hårda tecken"| D["Omedelbar operation,<br>hybridåtgärd eller embolisering"]
C -->|"Stabil utan hårda tecken"| E["Pulsstatus, neurologi<br>och tryckindex"]
E -->|"Normalt och låg risk"| F["Seriella kontroller<br>och utskrivningsinformation"]
E -->|"Avvikande eller mjuka tecken"| G["DT-angiografi"]
G --> H["Observation, endovaskulär<br>eller öppen behandling"]
D --> I["Kontrollera rekonstruktion<br>och bedöm fasciotomi"]
H --> I
I --> J["Övervakning och<br>planerad bildkontroll"]

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Undersökningen ska göras efter att omedelbart livshotande blödning har kontrollerats och ska omfatta:

• hudfärg, temperatur och kapillär återfyllnad
• palpation av samtliga relevanta pulsar och jämförelse med motsatt sida
• handhållen dopplersignal distalt om skadan
• motorik och sensibilitet
• hematomets storlek och förändring
• blåsljud eller palpabel vibration
• fraktur, luxation och mjukdelsskada
• tecken på kompartmentsyndrom.

Dokumentera före och efter varje intervention. Upprepad undersökning är avgörande eftersom trombos och kompartmentsyndrom kan utvecklas över tid.

Tryckindex

Ankel-armindex beräknas som högsta systoliska trycket i fotleden dividerat med högsta systoliska armtrycket. Vid skada i övre extremiteten används motsvarande arteriella tryckindex mellan skadad och oskadad arm.

Ett index på minst 0,9 tillsammans med normal kärlundersökning talar starkt mot behandlingskrävande artärskada. Index under 0,9 motiverar vanligen DT-angiografi. Indexet blir mindre tillförlitligt vid chock, uttalad hypotermi, bilateral extremitetsskada, känd perifer artärsjukdom eller inkompressibla kärl. En metaanalys av penetrerande extremitetstrauma visade att ett normalt index ensamt inte säkert uteslöt skada, medan kombinationen normal klinisk undersökning och normalt index hade mycket låg kvarvarande sannolikhet för artärskada [5].

DT-angiografi

DT-angiografi är förstahandsundersökning hos en stabil patient med misstänkt kärlskada som saknar indikation för omedelbar intervention [6]. För perifer artärskada har metaanalys visat sensitivitet 96,2 procent och specificitet 99,2 procent. Omkring 4 procent av undersökningarna var inte diagnostiska [7].

Relevanta fynd är:

• aktiv kontrastläckage
• abrupt kärlavbrott
• ocklusion eller trombos
• intimal flik eller dissektion
• fokal kärlförträngning
• pseudoaneurysm
• tidig venfyllnad vid arteriovenös fistel
• distal embolisering
• perivaskulärt hematom.

Undersökningen ska omfatta hela det skadade kärlsegmentet samt inflöde och utflöde. Vid multitrauma bör extremitetsangiografi integreras i helkropps-DT när det kan göras utan fördröjning eller försämrad bildkvalitet. Kontrastförstärkt helkropps-DT kan samtidigt påvisa central blödning och kärlskada [8].

Ultraljud och kateterangiografi

Duplexultraljud kan identifiera trombos, flödesstörning, pseudoaneurysm och arteriovenös fistel. Metoden är operatörsberoende och begränsas av öppna sår, förband, luft, smärta, fetma och komplex anatomi. Ett negativt ultraljud utesluter inte ensamt kärlskada vid kvarstående klinisk misstanke [5].

Kateterangiografi används främst när diagnostik och behandling kan kombineras, exempelvis vid bäckenblödning, pseudoaneurysm eller skada i svåråtkomligt kärl. Den kan också användas när DT-angiografi är inkonklusiv och den kliniska misstanken kvarstår.

Penetrerande halstrauma

En stabil patient utan hårda tecken handläggs anatomiskt och fysiologiskt, inte enbart efter den traditionella indelningen i halszoner. DT-angiografi av hals och thoraxapertur har hög diagnostisk träffsäkerhet för kärlskada och stödjer en selektiv så kallad no-zone-strategi [9]. Misstänkt esofagusskada kräver dock kompletterande utredning, eftersom DT-angiografi ensam kan missa sådan skada [10].

Trubbig cerebrovaskulär kärlskada

DT-angiografi från aortabågen genom halsen och skallbasen till intrakraniell cirkulation görs vid symtom eller riskfaktorer enligt utvidgade Denverkriterier [4].

Viktiga indikationer är:

• arteriell halsblödning, cervikalt blåsljud eller expanderande hematom
• fokalneurologi, stroke på sekundär DT eller neurologi som inte förklaras av skallskadan
• cervikal kotfraktur, subluxation eller ligamentskada
• skallbasfraktur som engagerar karotiskanalen
• komplex ansiktsfraktur
• nära hängning med anoxisk hjärnskada
• säkerhetsbältesmärke på halsen med betydande svullnad, smärta eller påverkat medvetande
• högenergetiskt trauma med svår thoraxskada.

Skadan graderas vanligen enligt Biffl:

Differentialdiagnoser och diagnostiska fallgropar

Behandling

Öppen artärrekonstruktion i extremitet

Öppen operation är förstahandsval vid okontrollerad blödning, komplett kärlavskärning, lång ocklusion, kontaminerad öppen skada, behov av samtidig sårrevision eller olämplig endovaskulär anatomi [2].

Grundprinciper är:

1. Proximal och distal kärlkontroll.
2. Resektion av devitaliserat och dissekerat kärl.
3. Trombekomi proximalt och distalt när detta behövs.
4. Spolning med hepariniserad koksaltlösning.
5. Spänningsfri rekonstruktion.
6. Mjukdelstäckning av rekonstruktionen.
7. Kontroll av inflöde, utflöde och distal perfusion.

En liten lateral skada kan sutureras direkt om detta inte förtränger kärlet. Efter begränsad segmentresektion kan primär ända-till-ända-anastomos användas om den blir spänningsfri. Vid större substansdefekt föredras ofta reverserad autolog vena saphena. Syntetiskt graft kan användas i större kärl när autolog ven saknas, men är mindre attraktivt i kraftigt kontaminerade sår.

Rekonstruktionen kontrolleras med palpation, doppler och vid tveksamhet angiografi. Frånvaro av tillfredsställande distalt flöde ska leda till kontroll av anastomoser, kvarvarande tromb, distal embolisering, kinking, spasm eller kompartmentsyndrom.

Temporär intravaskulär shunt

En shunt återställer perfusion innan definitiv kärlrekonstruktion och är särskilt användbar vid:

• fysiologisk utmattning och behov av skadekontrollkirurgi
• samtidig livshotande skada som måste prioriteras
• komplex fraktur eller luxation som kräver stabilisering
• masskadesituation eller transport till högre vårdnivå
• kombinerad artär- och venskada
• osäker möjlighet till omedelbar definitiv rekonstruktion.

I en multicenterstudie användes shunt främst för skadekontroll eller etappvis ortopedisk och vaskulär behandling. Shunttrombos förekom hos 5,6 procent och extremitetsbevarandet var 96,3 procent [11]. En senare matchad multicenteranalys fann lägre tidig amputationsrisk när shunt användes, trots svårare skador i shuntgruppen [12].

Shunten ska fixeras noggrant, kontrolleras med distal dopplersignal och ersättas med definitiv rekonstruktion så snart patientens tillstånd tillåter. Kommersiellt avsedda shuntar bör användas när de finns.

Ordningsföljd vid kombinerad fraktur och artärskada

Ordningen individualiseras:

• Vid uttalad ischemi återställs perfusion först, ofta med temporär shunt, därefter extern fixation och slutlig kärlrekonstruktion.
• Vid instabil fraktur som kan skada en färdig anastomos kan snabb extern fixation göras först om ischemigraden och tidsförloppet tillåter detta.
• Definitiv intern fixation före kärlrekonstruktion bör undvikas om den medför betydande fördröjning.

Fasciotomi

Fasciotomi är behandling vid etablerat kompartmentsyndrom och ska övervägas profylaktiskt vid hög risk:

• långvarig varm ischemi
• kombinerad artär- och venskada
• poplitealartärskada
• omfattande kross- eller mjukdelsskada
• uttalad svullnad eller venös stas
• hypotension och massiv transfusion
• fördröjd revaskularisering
• behov av ligering av större ven.

Vid underbensrisk krävs fullständig avlastning av samtliga fyra muskelloger. Ofullständig fasciotomi är inte adekvat. I en registerstudie var fasciotomi inom 8 timmar associerad med lägre amputationsfrekvens än senare fasciotomi, 8,5 jämfört med 24,6 procent [13]. Indikationsbias kan inte uteslutas, men fyndet stödjer tidig åtgärd hos högriskpatienter.

Venskador

Okontrollerad venös blödning kräver kompression, proximal och distal kontroll samt sutur eller ligatur. Större proximala vener bör repareras när detta kan göras snabbt och utan att äventyra patientens överlevnad. Möjliga tekniker är lateral venorafi, patch, ända-till-ända-anastomos och interpositionsgraft.

Ligering är acceptabel vid fysiologisk utmattning, svår kontamination eller tekniskt komplicerad skada. Den kan dock ge uttalat ödem, venös hypertension, kompartmentsyndrom och ökad trombosrisk. Efter ligering används högläge, kompression när den är säker, täta kontroller och trombosprofylax när blödningsrisken medger detta. För isolerad poplitealvenskada är evidensen motsägelsefull. En metaanalys fann mer lungemboli efter ligering men mer djup ventrombos efter reparation [14].

Antikoagulation efter perifer kärlreparation

Systemisk intraoperativ heparinisering kan övervägas vid isolerad kärlskada utan pågående större blödning, svår skallskada eller annan kontraindikation. Vid polytrauma måste beslutet individualiseras. En metaanalys av enbart retrospektiva studier fann association mellan antikoagulation och färre amputationer, rekonstruktionstromboser och reoperationer, men underlaget definierar inte en säker standarddos eller optimal behandlingstid [15].

Rutinmässig full postoperativ antikoagulation eller trombocythämning efter varje perifer kärlreparation kan inte rekommenderas på nuvarande evidens. Ge däremot venös tromboemboliprofylax så snart hemostasen tillåter och anpassa ytterligare antitrombotisk behandling till rekonstruktionstyp, kärlbädd och samtidig skada.

Endovaskulär behandling

Endovaskulär behandling lämpar sig särskilt för:

• pseudoaneurysm
• arteriovenös fistel
• fokal intimaskada eller dissektion
• blödning från bäcken- eller organartär
• svåråtkomliga kärl vid thoraxapertur eller bäcken
• aortaskada
• utvalda stabila patienter där öppen exponering medför stor morbiditet.

Embolisering används när det skadade kärlet kan offras utan oacceptabel ischemi. Stentgraft används när kärlets kontinuitet måste bevaras. Vid komplett transektion, kraftig kontamination, olämplig landningszon eller uttalad kärlspasm är öppen operation ofta säkrare. För kärlskador vid thoraxaperturen är jämförande evidens svag, men endovaskulär behandling kan förkorta operationstiden och undvika thorakotomi hos selekterade patienter [16].

Buk- och bäckenkärl

En instabil patient med penetrerande bukskada och misstänkt exsanguination ska genomgå omedelbar laparotomi. Prioriteten är temporär blödningskontroll med kompression, packning och selektiv kärlavstängning, därefter anatomisk identifiering och snabb definitiv eller temporär åtgärd.

Skadekontrollalternativ är:

• kärlligatur när detta är anatomiskt acceptabelt
• temporär shunt i aorta, iliaca eller mesenterialartär
• lateral sutur av begränsad kärlskada
• packning av lågtrycksblödning
• temporär bukförslutning och planerad reoperation.

Vid skada på gemensamma eller externa iliacaartären bör extremitetsperfusion återställas med reparation eller shunt. Interna iliacakärl kan vanligen ligeras eller emboliseras. Vid skada på vena cava inferior är reparation önskvärd när den kan göras snabbt, men ligering kan vara livräddande vid fysiologisk utmattning. Ligering ökar risken för benödem, kompartmentsyndrom, njurskada och venös tromboembolism [17].

Vid bäckenfraktur stabiliseras bäckenringen tidigt med bäckengördel eller extern fixation. Instabil patient kan behöva preperitoneal packning, angiografisk embolisering eller båda. Aktiv arteriell kontrastläckage på DT talar för angiografi och embolisering. Valet och ordningsföljden styrs av fysiologi, samtidig bukskada och hur snabbt respektive metod kan genomföras [8].

Trubbig thorakal aortaskada

Antiimpulsbehandling minskar belastningen på den skadade aortaväggen. Målet är vanligen systoliskt blodtryck under 100 till 120 mmHg och hjärtfrekvens under 100 per minut, men målen måste höjas vid samtidig hjärn- eller ryggmärgsskada för att upprätthålla organperfusion [3,18].

Grad I läker eller förblir ofta stabil. I en systematisk översikt av konservativt handlagda aortaskador sågs läkning eller förbättring hos 34 procent, progression eller senare behov av TEVAR hos 7,6 procent och aortarelaterad död hos 1 procent av grad I och II, jämfört med 18 procent av grad III och IV [19].

TEVAR föredras framför öppen reparation när anatomin är lämplig. En metaanalys fann 30-dagarsmortalitet på 7,9 procent efter TEVAR och 20 procent efter öppen reparation. TEVAR medförde samtidigt fler reinterventioner under det första året [20]. Vid stabil grad III kan interventionen ofta skjutas upp tills andra livshotande skador har behandlats. Fri ruptur eller hemodynamisk instabilitet kräver omedelbar åtgärd.

Trubbig cerebrovaskulär kärlskada

Antitrombotisk behandling inleds så snart den bedöms säker. Skandinaviska riktlinjer rekommenderar terapeutisk lågmolekylär heparinbehandling inom 24 till 48 timmar efter diagnos, följd av acetylsalicylsyra 75 mg dagligen när detta är lämpligt. Behandlingen fortsätter i minst 3 månader [4]. Exakt heparinregim anpassas till vikt, njurfunktion, blödningsrisk och lokalt protokoll.

Tilltagande pseudoaneurysm, uttalad stenoserande skada med trombotiska eller ischemiska händelser samt grad V-skada kräver diskussion med neurointerventionist och kärl- eller neurokirurg. Stentbehandling innebär ofta behov av dubbel trombocythämning, vilket kan vara problematiskt hos en multitraumapatient.

REBOA

Resuscitativ endovaskulär ballongocklusion av aorta kan användas som en kortvarig brygga till definitiv hemostas vid utvald icke komprimerbar blödning nedanför diafragma. Metoden stoppar inte blödningsorsaken och får inte fördröja laparotomi, packning eller embolisering.

REBOA bör endast användas inom ett etablerat system med utbildade operatörer, omedelbar tillgång till definitiv blödningskontroll och övervakning av aortans ocklusionstid. Komplikationerna omfattar extremitetsischemi, kärlskada, trombos, pseudoaneurysm, reperfusionsskada och amputation. En metaanalys fann lägre mortalitet jämfört med resuscitativ thorakotomi, men ingen säker skillnad jämfört med behandling utan REBOA. Evidensen var låg och starkt påverkad av selektionsbias [21].

Läkemedelsdoser

Uppföljning och prognos

Tidig postoperativ övervakning

Efter kärlreparation eller endovaskulär behandling ska följande följas tätt:

• pulsar och dopplersignaler
• hudtemperatur, kapillär återfyllnad och färg
• motorik och sensibilitet
• muskellogernas spänning och smärta
• sår, hematom och dränage
• hemoglobin, laktat, syra-basstatus, kalium, kreatinin och kreatinkinas
• urinproduktion och tecken på myoglobinuri.

Plötsligt bortfall av puls eller dopplersignal efter rekonstruktion är akut tills motsatsen bevisats. Misstänk grafttrombos, anastomosproblem, distal embolisering, kinking eller kompartmentsyndrom. Snabb reoperation eller endovaskulär revision kan rädda extremiteten.

Efter fasciotomi inspekteras muskulaturen och såret lämnas öppet. Planerad revision görs vanligen inom 24 till 48 timmar. Fördröjd primärslutning eller hudtransplantation avgörs av svullnad och vävnadsviabilitet.

Bilddiagnostisk uppföljning

Uppföljningen individualiseras efter skada och behandling:

• Liten icke opererad perifer intimaskada eller pseudoaneurysm: duplex eller DT-angiografi inom dagar till veckor, därefter tills stabilitet eller läkning dokumenterats.
• Stentgraft i perifer artär: tidig kontroll och därefter regelbunden duplexkontroll av stentöppenhet, stenoser och ändläckage.
• Trubbig cerebrovaskulär kärlskada: DT-angiografi efter cirka 7 dagar för att bekräfta diagnosen och efter 3 månader för att styra fortsatt behandling [4].
• Konservativt behandlad aortaskada: DT-angiografi före utskrivning eller enligt lokalt protokoll, därefter tills läkning eller varaktig stabilitet.
• Efter TEVAR eller EVAR: långsiktig bildkontroll av stentläge, migration, kollaps, ändläckage och aortatillväxt. MRT kan övervägas för att minska stråldosen hos unga patienter.

Sena komplikationer

Sena följder omfattar:

• rekonstruktionstrombos eller stenos
• pseudoaneurysm
• arteriovenös fistel
• kronisk extremitetsischemi
• venös insufficiens och posttrombotiskt syndrom
• neuropatisk smärta och funktionsnedsättning
• graftinfektion
• ändläckage eller stentmigration efter endovaskulär behandling
• stroke efter cerebrovaskulär skada.

Patienten ska instrueras att omedelbart söka vid nytillkommen kyla, blekhet, smärta, känselbortfall, svaghet, pulserande svullnad, blödning, feber eller neurologiska symtom.

Prognostiska faktorer

Prognosen påverkas starkt av:

• fysiologiskt tillstånd vid ankomst
• tid till blödningskontroll och reperfusion
• kärlets anatomiska nivå
• komplett ocklusion eller transektion
• omfattningen av muskel-, nerv-, ben- och mjukdelsskada
• samtidig venös skada
• hypotension och koagulopati
• infektion och kontamination
• utveckling av kompartmentsyndrom.

Beslut om primär amputation ska baseras på helheten. Skadepoäng kan ge struktur men får inte ensamma avgöra beslutet. Irreversibel muskelnekros, långvarig komplett ischemi med paralys och anestesi, extrem krosskada, okontrollerbar infektion eller en rekonstruktion som äventyrar patientens liv talar för amputation. Vid osäkerhet bör beslutet fattas multidisciplinärt efter snabb exploration och bedömning av vävnadsviabilitet, när patientens tillstånd tillåter.

Källor

1. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
2. Kobayashi L m.fl. American Association for the Surgery of Trauma-World Society of Emergency Surgery guidelines on diagnosis and management of peripheral vascular injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 33230048
3. Brown SR m.fl. Acute traumatic injury of the aorta: presentation, diagnosis, and treatment. Annals of Translational Medicine 2021. PMID: 34430634
4. Brommeland T m.fl. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2018. PMID: 30373641
5. deSouza IS m.fl. Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28493614
6. Patterson BO m.fl. Imaging vascular trauma. British Journal of Surgery 2012. PMID: 22190106
7. Jens S m.fl. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial injury due to trauma: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2013. PMID: 23726770
8. Wagner HJ m.fl. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
9. Ibraheem K m.fl. Computed tomography angiography in the no-zone approach era for penetrating neck trauma: A systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 32890346
10. Paladino L m.fl. Computed tomography angiography for aerodigestive injuries in penetrating neck trauma: A systematic review. Academic Emergency Medicine 2021. PMID: 34021515
11. Inaba K m.fl. Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016. PMID: 26713968
12. Polcz JE m.fl. Temporary intravascular shunt use improves early limb salvage after extremity vascular injury. Journal of Vascular Surgery 2021. PMID: 32987146
13. Farber A m.fl. Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank. Injury 2012. PMID: 21719009
14. Zadeh RH m.fl. Impact of ligation versus repair of isolated popliteal vein injuries on Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism incidence in trauma patients: a meta-analysis. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39145795
15. Khan S m.fl. A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020. PMID: 32067052
16. Sinha S m.fl. Systematic review and meta-analysis of open surgical and endovascular management of thoracic outlet vascular injuries. Journal of Vascular Surgery 2013. PMID: 23337863
17. García A m.fl. Damage control in abdominal vascular trauma. Colombia Medica 2021. PMID: 35027780
18. Isselbacher EM m.fl. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022. PMID: 36322642
19. Jacob-Brassard J m.fl. A systematic review of nonoperative management in blunt thoracic aortic injury. Journal of Vascular Surgery 2019. PMID: 31126762
20. Harky A m.fl. A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical repair for the traumatic ruptured thoracic aorta. Journal of Vascular Surgery 2020. PMID: 31327611
21. Castellini G m.fl. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452